Tên bài giảng BỆNH LÝ THỰC QUẢN- DẠ DÀY- TÁ TRÀNG & HP Đối tượng: Y5 và Chuyên tu 4 Giảng viên : ThS BS Đào Xuân Lãm Muïc tieâu: 1. Nắm được chẩn đoán và điều trị co thắt tâm vị 2. Nắm được chẩn đoán và điều trị GERD. 3. Nêu được căn nguyên và cách chẩn đoán xác định loét DDTT. 4. Biết các phương pháp điều trị loét DDTT và các biến chứng của loét. 5. Nắm được các phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori. Phương tiện giảng dạy: 1. Projector 2. Laptop. Nội dung bài giảng: I. Bệnh lý thực quản 1. Bất thường cấu trúc và các rối lọan hỗn hợp. 2. Rối lọan vận động thực quản: achalasia…. 3. GERD và nhiễm trùng thực quản. 4. U thực quản. Bất thường cấu trúc: đa số là các bất thường bẩm sinh như dò thực quản – khí quản, hẹp thực quản bẩm sinh, tịt thực quản ( esophageal atresia)… Các rối lọan hỗn hợp: - Túi thừa thực quản. - Thóat vị hòanh. - Tổn thương thực quản do chất ăn mòn. - Tổn thương thực quản do thuốc. - Dị vật thực quản. - Bệnh hệ thống ảnh hương đến thực quản. - Tổn thương thực quản do chấn thương. A. Co thắt tâm vị (Achalasia): 1. Chẩn đóan: a/ Biểu hiện lâm sàng: có thể bao gồm nuốt khó, trớ, đau ngực, sụt ký và viêm phổi hít. b/ Cận lâm sàng: Đo áp lực thực quản (E. manometry): là khuôn vàng cho chẩn đóan bệnh. Dấu hiệu đặc trưng là cơ vòng thực quản dưới không dãn và không có nhu động ở thân thực quản. Chụp thực quản cản quang (Barium radiograph):dãn thực quản trong lòng ngực, mất bóng hơi dạ dày, và hẹp đọan xa thực quản với đặc điểm hình mỏ chim (bird’s peak). Nội soi (Endoscopy): giúp lọai trừ chích hẹp hay khối u ở đọan xa thực quản, thân thực quản dãn và chứa đầy thức ăn củ, nhưng vẫn có thể đưa ống soi vào dạ dày 2. Điều trị: a/ Nội khoa: Các chất dãn cơ trơn (smooth muscle relaxants) như Nitrates và các thuốc chẹn calci được cho ngay trước bữa ăn có thể làm giảm triệu chứng một thời gian ngắn. Nói chung, điều trị nội khoa thường không hiệu quả và chỉ được chỉ định như là giải pháp tạm thời. Botulium toxin được tiêm trực tiếp vào LES lúc nội soi sẽ làm giảm triệu chứng của bệnh mà có thể kéo dài nhiều tuần đến vài tháng. Rất có ích đối với bệnh nhân lớn tuổi hay bệnh nhân yếu mà khó chịu đựng được phẩu thuật . Có thể gây ra xơ hóa vùng LES, tạo trở ngại cho phẩu thuật về sau. b/ Ngọai khoa: Nong thực quản bằng hơi có thể làm giảm triệu chứng. Tuy nhiên GERD sẽ xảy ra sau thủ thuật cần sử dụng thuốc ức chế lâu dài và thủng thực quản xảy ra # 3-5% đòi hỏi phải can thiêp phẩu thuật . Phẩu thuật Heller ( surgical myotomy) qua phẩu thuật nội soi ổ bụng . Thường kết hợp cắt cơ với kỹ thuật chống trào ngược để ngăn ngừa các triệu chứng từ trào ngược acid B. GERD: 1. Chẩn đóan: a/ Triệu chứng lâm sàng:  Triệu chứng nổi bật là ợ nóng và trớ.  Các triệu chứng không điển hình : ho, suyễn, khàn giọng, đau ngực, nấc cục….  Đáp ứng với điều trị thử bằng PPIs . b/ Nội soi: khi có các dấu hiệu báo động như nuốt khó, nuốt đau, đầy bụng sớm, sụt ký hay chảy máu; hoặc các triệu chứng không điển hình. Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị chuẩn ức chế tiết acide hay phải dùng thuốc kéo dài cũng nên nội soi. c/ Ambulatory pH monitoring: khuôn vàng để chẩn đoán xác định 2. Điều trị: a/ Thay đổi lối sống - Ăn thành nhiều bữa, cố nhịn ăn trước khi nằm 2-3 giờ, nâng đầu cao 10-15 cm so với mặt giường; giảm ăn đồ mỡ, chocolate, café, cola và rượu. Ngưng thuốc lá. - Tránh các thuốc như ức chế calci, theophylline, an thần, anticholinergics vì làm tăng trào ngược Có thể giải quyết triệu chứng ở phần lớn bệnh nhân GERD, nhưng được khuyến cáo nên được kết hợp với thuốc. b/ Nội khoa: - Nếu bệnh nhân nhẹ hay trung bình, antacid và H 2 RA được dùng cách khỏang hay phòng ngừa khi cần thiết. - PPIs được chứng minh có hiệu quả hơn so với placebo và H 2 RA liều chuẩn trong việc giảm triệu chứng cũng như việc lành vết thương qua nội soi. Liều cao như Omeprazole 20-40 mg b.i.d hay các họat chất tương đương ở những cas nặng và các triệu chứng kéo dài. Việc dùng lâu dài PPI an tòan và hiệu quả trong việc duy trì bệnh tái phát, được khuyến cáo nên dùng ở tình huống viêm chợt thực quản, Barrette thực quản và triệu chứng nặng. - Liều chuẩn H 2 RA ( bảng 1) giảm triệu chứng lên đến 60% và dấu hiệu lành/ nội soi # 50%. Liều cao H 2 RA ( tương đương ranitidine 600 mg/ ngày) làm cải thiện tỷ lệ lành lên đến 75% nhưng chi phí tốn kém. Ở bệnh nhân suy thận phải chỉnh liều. c/ Ngọai khoa: Phẩu thuật tái tạo phình vị (Fundoplication). Được chỉ định: - Điều trị nội khoa kéo dài và tăng liều cao nhưng cải thiện rất ít. - Bệnh nhân khơng tn thủ điều trị và mong muốn phẩu thuật. d/ Biến chứng: Lóet và chích hẹp thực quản.Thiếu máu thiếu sắt hiếm gặp. Gây ra viêm thanh quản, lóet thanh quản, suyễn và sâu răng. Barrette thực quản: Niêm mạc bình thường chuyển thành biểu mơ chuyển sản ruột do tiếp xúc lâu dài với acid dịch vị. Nguy cơ cao chuyển thành adenocarcinoma. Nên thám sát bằng nội soi ở bệnh nhân Barrette thực quản có triệu chứng kéo dài trên 5 năm. Liều lương các thuốc kháng tiết acde (Dosage of Acid-Suppressive Agents) Thuốc Peptic ulcer disease GERD Tiêm mạch Cimetidine a 300 mg ngày 4 lần 400 mg ngày 4 lần 300 mg q6h 400 mg ngày 2 lần 800 mg ngày 2 lần 800 mg lúc đi ngủ Ranitidine a 150 mg ngày 2 lần 150-300 mg ngày 2 lần or ngày 4 lần 50 mg q8h 300 mg lúc đi ngủ Famotidine a 20 mg ngày 2 lần 20- 40 mg ngày 2 lần 20 mg q12h 40 mg lúc đi ngủ Nizatidine a 150 mg ngày 2 lần 150 mg ngày 2 lần 300 mg lúc đi ngủ Omeprazole 20 mg hàng ngày 20- 40 mg hàng ngày or ngày 2 lần Esomeprazol e 40 mg hàng ngày 20 - 40 mg hàng ngày or ngày 2 lần 20 - 40 mg q24h Lansoprazole 15 - 30 mg hàng ngày 15 - 30 mg hàng ngày or ngày 2 lần 30 mg q12 - 24h Pantoprazole 20 mg hàng ngày 20 - 40 mg hàng ngày or ngày 2 lần 40 mg q12 -24h hay 80 mg IV, sau đó 8 mg/hr truyền TM GERD, gastroesophageal reflux disease. a Chænh lieàu khi beänh nhaân suy thaän. II. Bệnh lóet dạ dày tá tràng ( Peptic ulcer disease) 1/ Căn nguyên - HP chịu trách nhiệm cho ít nhất 50% lóet DDTT và phần lớn loét DDTT không do NSAIDs. Khoảng 10 – 15% bệnh nhân bị nhiễm Hp mạn tính sẽ bị loét DDTT. - Dùng NSAIDs và aspirin lâu dài thì khoảng 15 – 25% là nguyên nhân gây bệnh lóet DDTT không do HP - U tiết gastrine ( gastrinoma) chiếm < 1% - Khi không có các nguyên nhân kể trên thì lóet được xem là vô căn. - Hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ bị lóet DD TT 2/ Chẩn đóan a. Biểu hiện lâm sàng - Đau thượng vị và khó tiêu, tuy nhiên triệu chứng này không phải luôn luôn tiên đóan được sự hiện diện của lóet. - Đau tăng khi ấn chẩn. - 10% biểu hiện biến chứng của bệnh. - Cần lưu ý các triệu chứng báo động: sụt ký, chậm tiêu sớm, xuất huyết, thiếu máu, không đáp ứng với thuốc ức chế tiết acid thì nội soi được chỉ định để đánh giá biến chứng hay chẩn đóan khác. b. Cận lâm sàng Nội soi tiêu hóa trên: là khuôn vàng để chẩn đóan xác định. Chụp dạ dày cản quang: có độ nhạy cao để chẩn đóan PUD, nhưng các ổ lóet nhỏ hay vết chợt dễ bỏ qua, vả lại không thực hiện được sinh thiết. 3/ Điều trị a. Nội khoa + Bất kể nguyên nhân gì, ức chế tiết acid là thuốc đặc hiệu để điều trị PUD Lóet DD: thời gian điều trị là 12 tuần Lóet TT: thời gian điều trị là 8 tuần + PPIs & H 2 RA * Qua đường uống là thuốc lựa chọn hàng đầu cho hầu hết các trường hợp. * Đường tiêm truyền cần thiết khi có sự hiện diện của XHTHóa không dùng được qua đường miệng hay không thể. Đối với H 2 RA thì nên chỉnh liều khi bệnh nhân suy thận. Tác dụng phụ ít - Đối với H 2 RA: nhức đầu , bất thường trạng thái tâm thần (mệt mỏi, lú lẫn, trầm cảm, ảo giác). Rất hiếm gây độc cho gan, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu nhưng đã có báo cáo đối với H 2 RA. Cimetidine làm giảm chuyển hóa nhiều thuốc gồm: chất chống đông warfarine, theophylline, phenytoin - Đối với PPIs: đau bụng và tiêu chảy. + Sucrafate: tác dụng như lớp bao bề mặt niêm mạc mà không ức chế tiết acid và có hiệu quả tương tự như H 2 RA hay antacid liều cao. Tác dụng phụ: táo bón và làm giảm độ khả dụng sinh học một số thuốc:cimetidine, digoxin, fluoquinolone, phenytoin và tetracycline khi được cho đồng thời. + Antacids: hiếm được sử dụng như là điều trị đầu tay trong bệnh lý lóet DD TT nhưng hữu ích khi điều trị hỗ trợ để giảm đau. Chọn lựa antacid phụ thuộc vào khả năng trung hòa có trong công thức và tác dụng phụ. Liều chuẩn: mỗi lần 30 ml dịch antacid được cho 4-6 lần trong ngày. Chú ý: antacid chứa magnesium nên tránh cho người suy thận. + Kháng sinh: được cho thêm vào để điều trị tiệt trừ HP + Phương cách khơng dùng thuốc: - Tránh những thức ăn gây ra triệu chứng khó tiêu - Ngưng thuốc lá. - Rượu dùng với số lượng lớn có thể gây tổn hại hàng rào niêm mạc dạ dày, chưa có bằng chứng giữa rượu và lóet tiêu hóa tái phát. - NSAIDs và aspirin nên tránh khi có thể. b. Ngọai khoa: Phẩu thuật khi có biến chứng hay khi triệu chứng kéo dài. Chọn lựa phẩu thuật phụ thuộc vào vị trí của ổ lóet và hiện diện của biến chứng đi kèm Giải quyết tốt các biến chứng sau phẩu thuật. c. Theo dõi Nội soi kiểm tra lại sau 8-12 tuần ở bệnh nhân lóet dạ dày để chứng tỏ sự lành vết lóet ; sinh thiết lập lại đối với vết lóet khơng lành để lọai trừ khả năng của lóet ác tính. Lóet tá tràng khơng bao giờ ác tính và do đó nội soi kiểm tra là khơng cần thiết ở bệnh nhân khơng có triệu chứng. d. Biến chứng. Xuất huyết tiêu hóa Hẹp mơn vị. Thủng dạ dày tá tràng Viêm tụy cấp. Các phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori Thuốc Liều lượng Ghi chú Clarithromyci n Amoxicillin PPI a 500 mg ngày 2 lần 1 g ngày 2 lần Ngày 2 lần Phác đồ đầu tay Metronidazole Amoxicillin PPI a 500 mg ngày 2 lần 1 g ngày 2 lần Ngày 2 lần Sử dụng đầu tay khi trong tiền sử có dùng Clarithromycin Pepto-Bismol Metronidazole Tetracycline PPI a or H 2 RA b 524 mg ngày 4 lần 250 mg ngày 4 lần 500 mg ngày 4 lần Ngày 2 lần Phác đồ đầu tay khi bn dò ứng với PNC Phác đồ thay thế khi kháng với phác đồ 3 thuốc Clarithromyci n Metronidazole PPI a 500 mg ngày 2 lần 500 mg ngày 2 lần Ngày 2 lần Phác đồ thay thế khi kháng với phác đồ 4 thuốc không dung nạp Levofloxacin Amoxicillin PPI a 250 mg ngày 2 lần 1 g ngày 2 lần Ngày 2 lần Phác đồ thay thế Rifabutin Amoxicillin PPI a 300 mg hàng ngày 1 g ngày 2 lần Ngày 2 lần Phác đồ thay thế Furazolidine 200-400 mg/ ngày Phác đồ thay thế Amoxicillin PPI a 1 g ngày 2 lần Ngày 2 lần PPI, proton pump inhibitor : Ức chế bơm proton. Thời gian điều trò: 10 -14 ngày. Khi sử dụng phác đồ thay thế, nên chọn phác đồ có thuốc chưa được sử dụng trước đây. a Liều chuẩn của PPI: omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg, rabeprazole 20 mg, dùng 2 lần trong một ngày. Esomeprazole 40-mg liều dùng một lần trong ngày. b Liều chuẩn của H 2 RA: ranitidine 150 mg, famotidine 20 mg, nizatidine 150 mg, cimetidine 400 mg, dùng 2 lần trong một ngày. Tài liệu tham khảo: 1. Texbook of Gastroenterology, 5 th edition, Yamada, 2009. 2. Principle of Clinical Gastroenterology, Tadataka Yamada, 2008 3. Gastrointestinal Emergency, 2 nd edition, 2009 4. Harrison’s principle of medicin, 17 th edition, 2008 5. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33 rd edition . Tên bài giảng BỆNH LÝ THỰC QUẢN- DẠ DÀY- TÁ TRÀNG & HP Đối tượng: Y5 và Chuyên tu 4 Giảng viên : ThS BS Đào Xuân Lãm Muïc. giảng dạy: 1. Projector 2. Laptop. Nội dung bài giảng: I. Bệnh lý thực quản 1. Bất thường cấu trúc và các rối lọan hỗn hợp. 2. Rối lọan vận động thực quản: achalasia…. 3. GERD và nhiễm trùng thực. Thóat vị hòanh. - Tổn thương thực quản do chất ăn mòn. - Tổn thương thực quản do thuốc. - Dị vật thực quản. - Bệnh hệ thống ảnh hương đến thực quản. - Tổn thương thực quản do chấn thương. A.