CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU ************ BS Phạm thọ Tuấn Anh Khoa Ngoại Lồng ngực Tim mạch BVCR TỔNG QUAN : Theo dòng lòch sử, việc chẩn đoán và xử trí vết thương mạch máu đã có nhiều thay đổi. Trước kia các vết thương mạch máu đều điều trò bằng phương pháp cột mạch máu với hậu quả là phải đoạn chi. Sau đó, các phương pháp khâu nối mạch máu cùng việc sử dụng tónh mạch tự thân đã trở thành phổ biến. Công tác điều trò chú trọng đến việc phục hồi mạch máu sớm, giảm thời gian từ khi bò thương cho đến lúc phẫu thuật. Việc phát hiện ra Heparin cũng như siêu âm mạch máu đã thúc đẩy phẫu thuật mạch máu phát triển. Gần đây các phương pháp can thiệp trong lòng mạch đã đạt được nhiều tiến bộ. Tác nhân gây tổn thương mạch máu gồm có : hoả khí ( đạn, trái nổ), bạch khí ( dao, vật sác nhọn), tai nạn (giao thông, té ngã), các dụng cụ thủ thuật y khoa( kim, ống thông). Nguyên nhân có thể là : vết thương hoả khí hay bạch khí, chấn thương kín do tai nạn giao thông hay té cao, thủ thuật y khoa ( tai biến phẫu thuật hay phương pháp can thiệp nội mạch). CHẨN ĐOÁN Thường gặp trường hợp tổn thương mạch máu tứ chi. Bệnh nhân nhập viện cấp cứu sau khi bò chấn thương hoặc vết thương xuyên thấu chi. Cần xác đònh thời điểm bò thương, nguyên nhân , tác nhân gây thương tích, biện pháp sơ cứu ban đầu . Các biểu hiện lâm sàng bao gồm : Triệu chứng cơ năng : - Đau tại chỗ chấn thương và phần chi phía dưới. - Cảm giác tê, lạnh và giảm vận động chi bò thương. Triệu chứng thực thể : - Máu chẩy xòt ra từ vết thương - Ổ máu tụ tại chỗ chấn thương. - Dấu hiệu thiếu máu nuôi chi cấp tính bao gồm mất mạch dưới chỗ bò thương, chi lạnh, tê, mất cảm giác vận động, tái nhạt, tónh mạch xẹp. Triệu chứng toàn thân : choáng mất máu, mạch tăng, huyết áp tụt. Các phương tiện cận lâm sàng giúp xác đònh chẩn đoán : Siêu âm Doppler mạch máu : - Ưu điểm : phương pháp không xâm lấn, rẻ tiền, có thể thực hiện tại giường bệnh, làm được nhiều lần, cho thấy hình ảnh mạch máu ( vò trí, loại tổn thương) và các thông số huyết động học ( tốc độ máu chẩy, áp lực). - Hạn chế : tuỳ thuộc vào người làm siêu âm, cần được đào tạo. Chụp X quang động mạch : thông thường hay điện toán xóa nền. - Ưu điểm : tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng mạch máu, xác đònh vò trí, loại tổn thương, tuần hoàn phụ, mạch máu đầu gần và đầu xa. - Hạn chế : phương pháp xâm lấn, tốn tiền, mất nhiều thời gian, chỉ thực hiện khi tình trạng toàn thân bệnh nhân ổn đònh và không có nguy cơ thiếu máu nuôi chi cấp tính Chụp cắt lớp điện toán có cản quang : áp dụng trong chấn thương mạch máu nội tạng ngực hay bụng. Các xét nghiệm đánh giá các cơ quan khác cũng như chuẩn bò mổ : - Xét nghiệm về tim ( ECG), phổi ( Khí máu, Xquang phổi), gan ( SGOT, SGPT, Bilirubin, Glycemie), thận ( BUN, Creatinin, tổng phân tích nước tiểu), sọ não ( X quang sọ, Chụp cắt lớp), xương khớp (X quang ) - Xét nghiệm máu : công thức máu, dung tích hồng cầu, nhóm máu, chức năng đông máu. Chẩn đoán xác đònh phân biệt 2 tình huống : ( Bảng 1) - Trường hợp tổn thương mạch máu có biểu hiện lâm sàng rõ ràng ( dấu hiệu cứng) như : máu chẩy thành tia ra ngoài vết thương, ổ máu tụ lớn dần, dấu hiệu thiếu máu nuôi chi cấp tính (mất mạch ngoại biên, chi lạnh, tái nhạt, cảm giác đau , tê, mất vận động ) . Cần phải can thiệp phẫu thuật ngay. Nếu cần xác đònh vò trí và mức độ tổn thương mạch máu, có thể chụp động mạch tại bàn mổ . Tránh kéo dài thời gian thiếu máu nuôi chi. - Trường hợp tổn thương mạch máu có biểu hiện lâm sàng không điển hình ( dấu hiệu mềm ). Đối với vết thương do hoả khí xuyên thấu gần bó mạch thần kinh, nên thám sát trên bàn mổ. Không nên chỉ đònh mổ thám sát hoặc chụp động mạch một cách hệ thống đối với mọi trường hợp khác. Lý do là tốn tiền, tỉ lệ chẩn đoán âm tính cao và gây thêm thương tổn hoặc tai biến do tiêm chất cản quang. Dấu hiệu mất mạch ngoại biên cùng với thăm dò siêu âm Doppler giúp đònh hướng trường hợp nào cần chụp động mạch hay là không. - Ngoài ra, cần đánh giá tình trạng toàn thân ( mạch huyết áp ổn đònh hay choáng mất máu) và các cơ quan khác : hô hấp, tim, nội tạng bụng, sọ não, xương khớp. Bảng 1 : Biểu hiện lâm sàng tổn thương mạch máu ở chi Dấu hiệu cứng Mất hay giảm mạch đập Máu chẩy thành dòng ra khỏi vết thương Ổ máu tụ lớn dần Sờ thấy rung miu Nghe thấy âm thổi Dấu thiếu máu nuôi ngoại biên Dấu hiệu mềm Ổ máu tụ nhỏ, ổn đònh Tổn thương thần kinh đi kèm Tụt huyết áp không rõ lý do Tổn thương gần bó mạch máu Tiền sử chẩy máu không còn nữa Gẫy xương phức tạp ( Nguồn : Penetrating trauma to the extremities, Emergency medecine McGraw-Hill, 2000 : 1719- 1722) ĐIỀU TRỊ A. Sơ cứu ban đầu : Đặt ga rôt hay băng ép có trọng điểm. B. Điều trò phẫu thuật : - Bảo đảm sự thông khí hô hấp , bồi phụ dung tích máu, kiểm soát cầm máu , đánh giá toàn diện các tổn thương khác là những bước khởi đầu cần thiết - Chuẩn bò trường mổ rộng rãi bao gồm toàn thể chi bò tổn thương cũng như chi đối diện. - Đường mổ dọc theo đường đi của động mạch cần can thiệp. - Kiểm soát đầu gần và đầu xa động mạch trước khi phẫu tích đến đoạn thương tổn. - Cắt lọc phần động mạch bò tổn thương đến mô lành. - Dùng ống thông Fogarty lấy hết máu cục trong lòng mạch. Bơm rửa lòng mạch với dung dòch heparin. Có thể dùng heparin toàn thân ( đặc biệt với động mạch khoeo hay trong chấn thương dập động mạch ) nếu không có chống chỉ đònh. - Các phương pháp phục hồi động mạch gồm có :  Khâu thành bên hay khâu lỗ thủng động mạch.  Vá thành bên động mạch bằng 1 miếng tónh mạch.  Khâu nối trực tiếp động mạch tận tận.  Ghép động mạch bằng 1 đoạn tónh mạch tự thân lộn ngược đầu khi động mạch bò cắt lọc dài quá 2 cm  Cầu nối động mạch khi dập nát mô mềm nhiều. - Nguyên tắc khâu nối mạch máu cần tôn trọng :  Khâu lộn nội mạc ra ngoài.  Miệng nối phải kín, không chẩy máu.  Miệng nối không căng.  Miệng nối thông tốt.  Mạch máu phải được che phủ bởi mô lành sau mổ. - Tónh mạch tự thân được dùng để thay thế đoạn động mạch bò thương tổn hoặc làm cầu nối. Thường sử dụng tónh mạch hiển trong ở chân lành. ng nhân tạo PTFE dùng khi tónh mạch tự thân không đủ độ dài và không có nhiễm trùng vết thương. Tỉ lệ tắc ống PTFE cao khi sử dụng ở cẳng chân dưới gối. - Khâu nối mạch máu bằng chỉ không tan Prolen 5.0 hay 6.0 , khâu vắt liên tục. - Xử trí vết thương tónh mạch kèm theo tùy thuộc tình trạng tổn thương tónh mạch và toàn thân bệnh nhân. Nếu tổn thương đơn giản và bệnh nhân ổn đònh , phục hồi lại tónh mạch. Ngược lại, trong đa số trường hợp có thể cột tónh mạch. Điều trò phù nề sau mổ bằng kê cao chi và băng thun. - Chụp kiểm tra động mạch tại bàn mổ khi điều kiện cho phép. - Nếu chi bò chấn thương phức tạp gồm tổn thương mạch máu, gẫy xương, dập nát phần mềm thần kinh cơ hay phối hợp chấn thương các cơ quan quan trọng khác, sử dụng ống nối tắt mạch máu tạm thời để tưới máu nuôi chi trước . Cắt lọc mô dập nát, cố đònh xương. Sau đó tiến hành phục hồi lưu thông mạch máu. - Tổn thương thần kinh ảnh hưởng đến chức năng lâu dài của chi. Nối thần kinh kỳ đầu nếu tổn thương sắc gọn. Nếu thần kinh dập nát nhiều, đánh dấu 2 đầu bằng chỉ không tan chuẩn bò phục hồi kỳ sau. - Chỉ đònh đoạn chi kỳ đầu :  Chấn thương dập nát nhiều , xương , phần mềm, thần kinh, cơ, mạch máu đều bò tổn thương. Dù có phục hồi lại mạch máu, khả năng mất chức năng sử dụng của chi rất cao.  Tình trạng toàn thân nguy kòch , choáng nặng, đa chấn thương. Phục hồi mạch máu kéo dài thời gian phẫu thuật ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân C. Phương pháp điều trò nội mạch : Là phương pháp sử dụng ống thông, dây dẫn và một số dụng cụ khác can thiệp trong lòng mạch máu dưới sự hướng dẫn của X quang . Dùng để điều trò các thương tổn thủng rách động mạch, giả phình động mạch hay dò động tónh mạch lưu lượng thấp ở những động mạch không quan trọng, nằm ngoại vi. Phương pháp thực hiện là bít lòng mạch hoặc đặt khung chống ( stent ) trong lòng mạch. KẾT LUẬN Vết thương mạch máu là 1 cấp cứu thường gặp. Chẩn đoán và xử trí theo sơ đồ sau : Bảng 2 : Sơ đồ chẩn đoán và xử trí vết thương mạch máu Chụp động mạch Diễn tiến tốt Phẫu thuật Dấu hiệu mềm Dấu hiệu cứng Chấn thương hay vết thương ở chi Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, siêu âm Dương tính m tính Theo dõi Diễn tiến xấu . chi. Bệnh nhân nhập viện cấp cứu sau khi bò chấn thương hoặc vết thương xuyên thấu chi. Cần xác đònh thời điểm bò thương, nguyên nhân , tác nhân gây thương tích, biện pháp sơ cứu ban đầu . Các biểu. Đau tại chỗ chấn thương và phần chi phía dưới. - Cảm giác tê, lạnh và giảm vận động chi bò thương. Triệu chứng thực thể : - Máu chẩy xòt ra từ vết thương - Ổ máu tụ tại chỗ chấn thương. - Dấu. 5.0 hay 6.0 , khâu vắt liên tục. - Xử trí vết thương tónh mạch kèm theo tùy thuộc tình trạng tổn thương tónh mạch và toàn thân bệnh nhân. Nếu tổn thương đơn giản và bệnh nhân ổn đònh , phục hồi