BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ NGUYÊN KHÔI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN BẰNG PHẪU THUẬT NỐI MẬT-DA VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP VÀ NỐI MẬT-RUỘT-DA Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh - 2015 Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN TẤN CƢỜNG Phản biện 1: PGS.TS. NGUYỄN CƢỜNG THỊNH Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Phản biện 2: PGS.TS. LÊ LỘC Bệnh viện Trung ương Huế Phản biện 3: PGS.TS. LÊ VĂN QUANG Bệnh viện Thống Nhất TP HCM Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào ……. giờ …… ngày …… tháng ……. năm ……… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Sỏi trong gan là bệnh lý phổ biến và có thể nói là đặc trưng của các quốc gia Đông Á, trong đó có Việt Nam. Ở nước ta, tỉ lệ sỏi trong gan trong sỏi đường mật nói chung đã có chiều hướng giảm nhưng vẫn còn khá cao: 27,7 % - 44,5 %. Tuy đã có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng nhưng do cơ chế bệnh sinh sỏi trong gan chưa được chứng minh rõ ràng nên kết quả điều trị còn hạn chế với một tỷ lệ tái phát vẫn khá cao: 20-50%. Năm 1977, Fang và Chou đã đề xuất phẫu thuật nối mật-ruột kiểu Roux-Y với quai ruột đính ra da (Nối mật-ruột-da: NMRD) với mục tiêu tạo một ngõ vào đường mật lâu dài, thường trực và thuận lợi để lấy sỏi tái phát mà không phải phẫu thuật lại. Mặc dù đã chứng minh được vai trò tích cực trong điều trị sỏi trong gan nhưng NMRD vẫn có một số bất lợi liên quan đến diễn tiến lâu dài của miệng nối mật- ruột như: trào ngược thức ăn/dịch tiêu hóa vào đường mật, nhiễm trùng ngược dòng, hẹp miệng nối, thay đổi cấu trúc và chức năng sinh lý của đường mật và ống tiêu hoá. Thực tế, sỏi trong gan có tỉ lệ hẹp đường mật trong gan cao (40- 96%) nhưng lại rất ít khi hẹp ở đoạn cuối ống mật chủ (OMC) và lỗ cơ vòng Oddi (3,4%). Như vậy, nếu không có hẹp OMC/Oddi, để có được ngõ vào đường mật lâu dài thì có nhất thiết phải tạo ra một miệng nối mật-ruột kèm theo những bất lợi như trên không? Với suy nghĩ đó, Tian FZ (2003) đã đề xuất phẫu thuật nối phễu túi mật với OMC đồng thời đính đáy túi mật ra da và Li Y (2005) đã thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật với kỹ thuật mở ống mật chủ ra da bằng đoạn hỗng tràng biệt lập (Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập: NĐRBL) để tạo ngõ vào đường mật lâu dài mà 2 không có miệng nối mật-ruột. Cùng thời gian này, năm 2004-2006, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cũng đã tiến hành “Nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật tạo đường hầm da-mật bằng đoạn ruột biệt lập trên chó” với kết luận: “Đoạn ruột biệt lập là một ngõ vào tồn tại lâu dài và ổn định từ da vào đường mật”. Từ đó, vấn đề nghiên cứu đã được đặt ra: “Phẫu thuật NĐRBL có hiệu quả như thế nào trong điều trị sỏi trong gan, đồng thời có hạn chế được những vấn đề còn tồn tại của phẫu thuật NMRD?” 2. Tính cấp thiết của đề tài Sỏi trong gan với tỷ lệ tái phát còn cao cùng những biến chứng cấp tính và lâu dài nặng nề vẫn đang là một thách thức lớn đối với y học. Phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật lâu dài để xử lý sỏi trong gan tái phát đồng thời bảo tồn được chức năng cơ vòng Oddi đang là quan điểm điều trị được nhiều tác giả đồng thuận nhằm tránh phẫu thuật lại cũng như hạn chế trào ngược. Với mong muốn góp thêm một giải pháp trong điều trị sỏi trong gan, nghiên cứu đã được thực hiện với những mục tiêu như sau: 1. Hoàn thiện quy trình kỹ thuật của 2 phương pháp NĐRBL và NMRD trong điều trị sỏi trong gan: chỉ định, kỹ thuật, tỷ lệ tai biến, biến chứng và tử vong sau mổ 2. Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi trong gan của phẫu thuật NĐRBL và NMRD: tỷ lệ sạch sỏi, tìm lại ngõ vào để lấy sỏi tái phát và diễn tiến lâu dài của đoạn ruột, miệng nối mật-ruột và đường mật 3. Những đóng góp mới của luận án Ở Việt Nam, đã có các nghiên cứu về NMRD nhưng chưa có nghiên cứu về NĐRBL. Và với các mục tiêu đề ra, kết luận của nghiên cứu sẽ mô tả và phân tích kỹ thuật NĐRBL để có thể triển khai áp dụng tại các cơ sở y tế nước ta với khả năng lấy sỏi qua các ngõ vào của 3 NĐRBL và NMRD về lâu dài khi sỏi tái phát. NĐRBL có thể khắc phục được những hạn chế của NMRD liên quan đến miệng nối mật- ruột. Đây là một giải pháp giúp các phẫu thuật viên có thêm một chọn lựa và có thể phối hợp với các phương pháp khác trong điều trị bệnh lý sỏi trong gan. 4. Bố cục luận án: Luận án gồm 116 trang. Ngoài phần mở đầu 3 trang, kết luận và kiến nghị 4 trang, luận án có 4 chương. Chương 1: Tổng quan 27 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 24 trang; Chương 4: Bàn luận 38 trang. Luận án có: 45 bảng, 36 hình, 4 biểu đồ và 135 tài liệu tham khảo gồm: 22 tài liệu tiếng Việt và 113 tài liệu tiếng Anh. Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh lý sỏi trong gan Sỏi trong gan là một bệnh lý rất phổ biến ở khu vực Đông Nam Á. Những năm gần đây, tỷ lệ sỏi đường mật ở Việt Nam đã có chiều hướng giảm và theo một số nghiên cứu là 0,1-1,18%, nhưng tỷ lệ sỏi trong gan trong sỏi đường mật vẫn còn khá cao: 27,7 % - 44,5 %. Cơ chế sinh bệnh học sỏi trong gan vẫn còn là giả thuyết nên chưa có biện pháp phòng ngừa sỏi tái phát hữu hiệu. Sỏi thường đi kèm hẹp đường mật trong gan và gây ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị và sỏi tái phát. Cơ chế hẹp đường mật trong bệnh lý sỏi trong gan vẫn chưa rõ, hẹp có thể là nguyên nhân hoặc hậu quả hoặc là yếu tố song hành của sỏi trong gan. Đa số nghiên cứu sử dụng phân loại sỏi trong gan theo tổn thương hẹp đường mật của Tsunoda và phân loại hẹp đường mật dựa vào đường kính ống soi của Lee SK. Về lâu dài, với bệnh cảnh sỏi tái phát và viêm đường mật tái diễn, không ít trường hợp dẫn đến gan xơ teo, suy gan và ung thư đường 4 mật. Đây là những biến chứng lâu dài nặng nề và có tiên lượng rất xấu của sỏi trong gan. 1.2. Điều trị sỏi trong gan 1.2.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị Trước kia, mục tiêu điều trị sỏi đường mật nói chung bao gồm: lấy sỏi và tái lập lưu thông dịch mật. Nguyên tắc điều trị hiện nay được các tác giả mở rộng hơn và hướng tới kết quả lâu dài như sau: Lấy sạch sỏi Lấy hết tổn thương gan và đường mật Chống tái phát Ngừa ung thư đường mật 1.2.2. Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật Hiện nay, phương pháp điều trị chủ yếu sỏi trong gan vẫn là phẫu thuật, có thể PTNS hoặc mở bụng và gồm nhiều kỹ thuật khác nhau. Phẫu thuật lấy sỏi: Là những phẫu thuật kinh điển như: mở OMC, mở nhu mô gan lấy sỏi. Sau mổ, sỏi sót được tiếp tục xử lý qua đường hầm dẫn lưu Kehr. Những phẫu thuật này thường giới hạn ở mức độ giải quyết sỏi và dẫn lưu tạm thời đường mật mà không ngăn được nguy cơ tái phát. Tỷ lệ lấy hết sỏi có thể đạt 94-95% nếu ứng dụng các kỹ thuật nội soi mềm, nong chỗ hẹp đường mật và tán sỏi. Phẫu thuật cắt gan: Về hiệu quả, đây là một phương pháp được xem là lý tưởng với tỷ lệ tái phát rất thấp (9-16%) nếu sỏi và hẹp chỉ khu trú ở một hạ phân thùy hoặc một phân thùy, nhất là ở gan (T) (vì cắt thùy gan (P) thường khó khăn và nhiều nguy cơ hơn). Theo Fan ST và Li X, số trường hợp có chỉ định cắt gan chỉ chiếm khoảng 20%. Phẫu thuật nối mật-ruột: Các phẫu thuật thường được thực hiện là: nối ống mật chủ-tá tràng và nối ống gan chung hoặc ống mật chủ với hỗng tràng. “Viêm đường mật do trào ngược được coi là nhược điểm 5 lớn nhất của nối ống gan-hỗng tràng”, có thể làm tăng nguy cơ tái phát sỏi, viêm ống mật mạn tính và có thể dẫn đến ung thư. Phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật lâu dài Nối mật-ruột-da (NMRD): Hình 1.1- Nối mật-ruột-da (NMRD) Trước khả năng tái phát cao của sỏi trong gan và tổn thương hẹp đường mật, năm 1977, Fang K và Chou TC đã khởi xướng phẫu thuật nối mật-ruột với đầu ruột đặt dưới da đối với sỏi trong gan 2 bên, nhằm tạo một ngõ vào lâu dài để xử lý sỏi và hẹp tái phát (Hình 1.1). Tuy nhiên, diễn biến lâu dài của miệng nối mật-ruột có thể dẫn đến những biến chứng như: trào ngược và viêm đường mật ngược dòng (27%), hẹp miệng nối (1-13%), rối loạn tiêu hóa, giun lên đường mật (12%), loét dạ dày-tá tràng (1-10%), ung thư đường mật (5,5%), hội chứng túi cùng, … Nối mật-da với túi mật: Từ 1994 đến 2003, nhóm nghiên cứu của Tian FZ đã thực hiện 46 trường hợp phẫu thuật cắt một phần gan, sau đó nối phễu túi mật với ống mật chủ, đồng thời đính đáy túi mật vào thành bụng nhằm tạo ngõ vào đường mật dự phòng để xử lý sỏi trong gan tái phát. Tác giả đã chứng minh được nhiều ưu điểm như: giữ được chức năng sinh lý bình thường của túi mật, của cơ vòng Oddi và ống tiêu hóa, đồng thời có thể can thiệp nội soi qua ngõ vào túi mật và miệng nối một cách thuận lợi để giải quyết sỏi sót và sỏi tái phát (Hình 1.2). 6 Hình 1.2- Nối mật-da với túi mật Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL): Li Y đã đề xướng và thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật đồng thời nối mật-da với một đoạn hỗng tràng biệt lập (Hình 1.3). Hình 1.3- Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL) Trong khoảng thời gian 15 năm (1988-2003), tác giả đã báo cáo 163 trường hợp với kết quả như sau: tỷ lệ sỏi tái phát 9,2%, tỷ lệ xử lý sạch sỏi tái phát 96%; đồng thời không ghi nhận những biến chứng như loét dạ dày tá tràng, viêm đường mật ngược dòng,…Về chức năng của đoạn ruột biệt lập, Li Y cũng cho thấy có hoạt động dự trữ và tống xuất mật tương tự như túi mật. 1.2.3. Các phƣơng pháp điều trị không phẫu thuật Nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da: Là một giải pháp được chọn trong những tình huống khó như: Sỏi tái phát, OMC không giãn, nguy cơ phẫu thuật cao hoặc đã nối mật-ruột. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật khác như ERCP, tán sỏi ngoải cơ thể, làm tan sỏi bằng hóa chất chưa chứng minh được hiệu quả đối với sỏi trong gan. 7 1.2.4. Cơ sở thực nghiệm Từ 2004 đến 2006, Bệnh viện Trưng Vương đã phối hợp với Chi cục thú y TPHCM thực hiện đề tài: "Nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật tạo đường hầm da-mật bằng đoạn ruột biệt lập trên chó" nhằm khảo sát diễn tiến lâu dài của đoạn ruột. Với tổng cộng 8 chó được phẫu thuật, kết luận của nghiên cứu thực nghiệm như sau: Đoạn ruột biệt lập là một ngõ vào tồn tại lâu dài và ổn định từ da vào đường mật. Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi trong gan được chọn lựa và phân nhóm không ngẫu nhiên theo các tiêu chí chọn bệnh để được thực hiện hai phương pháp can thiệp khác nhau. 2.1.1. Nhóm nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (nhóm NĐRBL) Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán sỏi trong gan và có thêm hai tiêu chuẩn sau đây: 1. Sỏi phức tạp: Nếu có một trong hai đặc điểm sau: - Sỏi có nguy cơ tái phát cao: Sỏi trong gan đã xác định tái phát và/hoặc sỏi kèm hẹp đường mật trong gan dưới sỏi - Tiên lượng nếu sỏi tái phát thì phẫu thuật lại sẽ có nhiều khó khăn và nguy cơ, ví dụ: đã phẫu thuật sỏi mật nhiều lần ( ≥ 2 lần ), đã được thực hiện phẫu thuật phức tạp như cắt gan hoặc có bất thường giải phẫu vùng cuống gan 2. OMC giãn (>12 mm) và thông thương tốt với tá tràng : Tiêu chuẩn “thông thương tốt” là nội soi thấy cơ vòng Oddi co bóp mềm mại và ống thông đường kính 3mm đưa xuống tá tràng dễ dàng. Tiêu chuẩn loại trừ: Nếu có một trong những tiêu chuẩn sau: - Đã làm ERCP và cắt cơ vòng Oddi - Ung thư đường mật hoặc ung thư quanh bóng Vater 8 - Tiên lượng sống ngắn do những bệnh lý: ung thư, AIDS, … - Có nguy cơ phẫu thuật cao: ASA > 3 - Bệnh nhân không đồng ý can thiệp 2.1.2. Nhóm nối mật-ruột-da (nhóm NMRD) Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán sỏi trong gan và có thêm một trong ba tiêu chuẩn sau: 1. Đã nối mật-ruột Roux-Y 2. Viêm đường mật do trào ngược thức ăn từ tá tràng sau làm ERCP 3. Hẹp OMC/Oddi, tiêu chuẩn hẹp OMC/Oddi của chúng tôi là: - Có chỗ thắt hẹp của OMC ống soi không qua được - Hoặc Oddi không co giãn mềm mại và không đưa được ống thông đường kính 3 mm xuống tá tràng. Tiêu chuẩn loại trừ : Nếu có một trong những tiêu chuẩn sau: - Ung thư đường mật hoặc ung thư quanh bóng Vater - Tiên lượng sống ngắn do những bệnh lý: ung thư, AIDS, … - Có nguy cơ phẫu thuật cao: ASA > 3 - Bệnh nhân không đồng ý can thiệp 2.2. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Cỡ mẫu: Để so sánh tỷ lệ biến chứng lâu dài là trào ngược giữa 2 nhóm, chúng tôi sử dụng công thức: Z(1- /2)  2 P*(1- P*) + Z(1- )  [P 1 (1- P 1 ) + P 2 (1- P 2 )]  2 N = = 39 (P 1 - P 2 ) 2 P 1 : Tỉ lệ trào ngược của NMRD = 0,25 (theo các tác giả) P 2 : Tỉ lệ trào ngược dự đoán của NĐRBL = 0,01 (theo Li Y là 0%) P* = (P 1 + P 2 ) / 2 = 0,13 Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm trong nghiên cứu là: 39 [...]... pháp nối mật- da với đoạn ruột biệt lập và nối mật- ruột -da, thời gian sống còn tương đương nhau 24 2 Hiệu quả điều trị sỏi của 2 phương pháp: - Ngõ vào qua nối mật- da với đoạn ruột biệt lập và nối mật- ruột -da có hiệu quả lấy sỏi tương đương nhau với tỷ lệ sạch sỏi lần lượt là 82,3 % và 88,4 % - Tỷ lệ sỏi tái phát không khác nhau (Nối mật- da với đoạn ruột biệt lập là 38,1% và nối mật- ruột -da là 55,5%) và. .. trường hợp với 2 phương pháp tạo ngõ vào đường mật gồm 51 trường hợp nối mật- da với đoạn ruột biệt lập và 52 trường hợp nối mật- ruột -da, chúng tôi có thể kết luận như sau: 1 Quy trình kỹ thuật của phẫu thuật nối mật- da với đoạn ruột biệt lập và nối mật- ruột -da được thực hiện và hoàn thiện như sau: ● Về chỉ định: Nối mật- da với đoạn ruột biệt lập được chỉ định cho những trường hợp sỏi trong gan nguy cơ... xét kết quả sớm của phẫu thuật nối mật da bằng túi mật và bằng đoạn hỗng tràng biệt lập trong điều trị sỏi đường mật trong gan , Y Học TP Hồ Chí Minh, 12, 4, tr 109-113 2 Lê Nguyên Khôi, Nguyễn Thị Phương Mai, Đoàn Văn Trân, Võ Ngọc Phương, Trần Quang Huân, Nguyễn Lê Viên (2010), Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật bằng túi mật và bằng đoạn ruột biệt lập trong điều trị sỏi trong gan ,... thư đường mật) KIẾN NGHỊ 1 Xây dựng phân loại sỏi trong gan nhằm đáp ứng được yêu cầu thực hành lâm sàng và nghiên cứu 2 Nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm liên quan sỏi tái phát và các biến chứng lâu dài của phẫu thuật nối mật- da với đoạn ruột biệt lập 3 Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi vào phẫu thuật nối mật- da với đoạn ruột biệt lập và nối mật- ruột -da DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN... tràng) và các biến chứng sớm (nhiễm trùng vết mổ, bục thành bụng, áp-xe tồn lưu, rò mật, tắc ruột sớm) có tỷ lệ thấp (1,1%-19,5%), không khác nhau giữa hai phương pháp nối mật- da với đoạn ruột biệt lập và nối mật- ruột -da - Biến chứng muộn viêm đường mật ngược dòng thường gặp với phương pháp nối mật- ruột -da (36%) hơn là phương pháp nối mật- da với đoạn ruột biệt lập (0%) - Không có tử vong liên quan với. .. quả xử lý sỏi tái phát cũng tương đương, tỷ lệ sạch sỏi tái phát lần lượt là 80% và 91,6% - Với thời gian theo dõi 29,9 tháng, đoạn ruột biệt lập vẫn bảo tồn được kích thước, trương lực và nhu động co bóp, miệng nối mật- ruột không hẹp giúp thao tác nội soi lấy sỏi thuận lợi - Nối mật- da với đoạn ruột biệt lập thuận lợi hơn nối mật- ruột -da trong việc tìm ngõ vào đường mật (tỉ lệ thành công 100% so với. .. với 93,2%) - Đoạn ruột biệt lập là ngõ vào đường mật dễ dàng, dẫn lưu giải áp đường mật nhanh và thuận tiện, hạn chế được những nhược điểm của nối mật- ruột -da như: trào ngược, viêm đường mật, hẹp miệng nối - Ngõ vào qua nối mật- da với đoạn ruột biệt lập chưa chứng minh được ưu điểm trong việc hạn chế sỏi tái phát và các biến chứng lâu dài liên quan (viêm đường mật, xơ gan, ung thư đường mật) KIẾN NGHỊ... nội soi mật tụy ngược dòng cắt cơ vòng - Những trường hợp đã nối mật- ruột Roux-Y cần tạo ngõ vào bằng cách mở quai Roux ra da ● Về kỹ thuật, nối mật- da với đoạn ruột biệt lập và nối mậtruột -da không quá phức tạp, có thể thực hiện thành công và phổ biến đến các cơ sở y tế với các điểm lưu ý sau đây: - Trang thiết bị cần thiết gồm: ống soi mềm đường mật và thiết bị lấy sỏi như rọ và máy tán sỏi điện... thủy lực - Chuẩn bị ruột đối với trường hợp được phẫu thuật lại - Thực hiện nội soi đường mật để chẩn đoán và xử lý sỏi, đồng thời đánh giá tổn thương đường mật, ống mật chủ cũng như cơ vòng Oddi - Cần bảo tồn mạch máu và làm dài mạc treo, nhất là trong nối mậtda với đoạn ruột biệt lập - Độ dài đoạn ruột không quá dài (5-8cm), đầu xa nối với đường mật - Đầu ruột được khâu đính vào phúc mạc thành bụng... chứng muộn liên quan bệnh lý sỏi như: suy gan, ung thư đường mật, - Kết quả xử lý sỏi gồm: tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ sỏi tái phát - Đánh giá sạch sỏi dựa trên nội soi đường mật, X quang và siêu âm - Kỹ thuật tìm lại ngõ vào đường mật - Diễn tiến lâu dài liên quan đoạn ruột, miệng nối mật- ruột, tình trạng đường mật, trào ngược thức ăn 2.6 Xử lý kết quả: Các số liệu được xử lý bằng chương trình SPSS 11.5 . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ NGUYÊN KHÔI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN BẰNG PHẪU THUẬT NỐI MẬT-DA VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP VÀ. mổ 2. Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi trong gan của phẫu thuật NĐRBL và NMRD: tỷ lệ sạch sỏi, tìm lại ngõ vào để lấy sỏi tái phát và diễn tiến lâu dài của đoạn ruột, miệng nối mật -ruột và đường. pháp điều trị phẫu thuật Hiện nay, phương pháp điều trị chủ yếu sỏi trong gan vẫn là phẫu thuật, có thể PTNS hoặc mở bụng và gồm nhiều kỹ thuật khác nhau. Phẫu thuật lấy sỏi: Là những phẫu thuật