BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ TRẦN QUANG MINH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẤY ỐC TAI ĐIỆN TỬ LOẠI ĐA KÊNH Chuyên ngành: Tai- Mũi- Họng Mã số: 62720155 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015 Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG PGS.TS. PHẠM NGỌC CHẤT Phản biện 1: PGS.TS. Võ Thanh Quang Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Hà Nội. Phản biện 2: PGS.TS. Đặng Thanh Trường Đại Học Y Huế Phản biện 3: PGS.TS. Lê Hành Trường Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại: Đại Học Y Dược TP. HCM Vào hồi…. giờ…. ngày …. tháng …. năm ………… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam. - Thư viện khoa học Tổng hợp TP. HCM. - Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 1. Lê Trần Quang Minh, Nguyễn Thò Ngọc Dung, Phạm Ngọc Chất (2012), “Kỹ thuật mở ốc tai trong phẫu thuật cấy ốc tai điện tử đa kênh”. Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam. Vol (57- 11). No 5, tr.5-9. 2. Lê Trần Quang Minh, Nguyễn Thò Ngọc Dung, Phạm Ngọc Chất (2013), “Kỹ thuật mổ ít xâm lấn trong phẫu thuật cấy ốc tai điện tử đa kênh”. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh. Tập 17, Phụ bản số 1, tr.183-187. 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Nghe kém là khiếm khuyết về giác quan thường gặp nhất, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt xã hội, sự phát triển tâm sinh lý của bệnh nhân, đặc biệt là ảnh hưởng rất nhiều đến tương lai của trẻ em. Tại Mỹ, nghe kém ảnh hưởng đến 28 triệu người và từ 1- 3/1000 trẻ em sinh ra bò nghe kém, khoảng 40-50% nghe kém ở người > 75 tuổi. Ở Việt Nam chưa có số liệu chính thức báo cáo về tỷ lệ nghe kém bẩm sinh cũng như mắc phải trong toàn cộng đồng. Đối với bệnh nhân nghe kém dạng tiếp nhận nặng và sâu, đặc biệt cả hai tai và không hiệu quả khi đeo máy trợ thính, cấy ốc tai điện tử loại đa kênh là chọn lựa tốt nhất giúp bệnh nhân nghe nói được và giao tiếp với xã hội. Phẫu thuật cấy ốc tai điện tử bắt đầu vào những năm thập niên 60 của thế kỷ hai mươi, nhờ vào sự phát triển của các thiết bò ốc tai điện tử đơn kênh. Từ những năm thập niên 70 của thế kỷ hai mươi, phẫu thuật cấy ốc tai điện tử phát triển rộng rãi hơn nhờ vào sự phát triển của các thiết bò ốc tai điện tử đa kênh và những trung tâm cấy ốc tai điện tử ở Úc, Mỹ, Pháp, Thụy só. Ngày 1/8/1978, Graeme Clark đã cấy ghép thiết bò ốc tai điện tử đa kênh đầu tiên trên thế giới cho một bệnh nhân tại Úc. Cấy ốc tai điện tử đa kênh là phẫu thuật đặt một thiết bò có khả năng biến những âm thanh thành các tín hiệu điện thông qua các điện cực đặt bên trong ốc tai, từ đó các tín hiệu này được chuyển đến các tế bào của hạch xoắn rồi theo dây thần kinh thính giác đến vỏ não. Đây là kỹ thuật giúp bệnh nhân có được cơ hội 2 phát triển ngôn ngữ gần như bình thường, hội nhập với đời sống xã hội, giải tỏa tâm lý tự ti, mặc cảm mà những người khiếm khuyết về một giác quan nào đó thường gặp phải. Tại Việt Nam, các kỹ thuật phẫu thuật tai nhằm mục đích phục hồi chức năng nghe ngày càng phát triển rộng rãi, trong đó phẫu thuật cấy ốc tai điện tử cũng được thực hiện rãi rác tại các bệnh viện đầu ngành chuyên khoa Tai Mũi Họng ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh với sự hỗ trợ của các chuyên gia nước ngoài. Tuy nhiên những khó khăn, tai biến như nguy cơ liệt mặt, chảy dòch não tủy, thương tổn tai trong thậm chí tổn thương động mạch cảnh … cũng như căng thẳng tâm lý khi không đặt được điện cực vào ốc tai là những áp lực lớn mà phẫu thuật viên thường phải đối mặt khi thực hiện phẫu thuật này. Vì vậy, chúng tôi đã nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật cấy ốc tai điện tử loại đa kênh” với các mục tiêu: 1/ Đánh giá sự thành công của phẫu thuật dựa trên các tiêu chí xác đònh về mặt kỹ thuật phẫu thuật. 2/ Xác đònh tỉ lệ các loại biến chứng thường gặp phải trong và sau khi phẫu thuật cấy ốc tai điện tử đa kênh. 3/ Xác đònh các yếu tố cải tiến kỹ thuật đưa đến thành công của phẫu thuật. 4/ Đề xuất qui trình phẫu thuật cấy ốc tai điện tử loại đa kênh với các cải tiến kỹ thuật. 2. Tính cấp thiết của đề tài Thính giác là một trong 5 loại giác quan giúp con người hội nhập với xã hội. Sự khiếm khuyết bất kỳ loại giác quan nào cũng làm bệnh nhân thiếu tự tin, mặc cảm, không hòa nhập dễ dàng 3 vào cộng đồng trong đó khiếm thính cũng là một khiếm khuyết nặng nề cho bệnh nhân. Với sự phát triển của y học thế giới thì việc hồi phục lại tổn thương nghe kém nặng nề này bằng thiết bò ốc tai điện tử là một bước tiến rất quan trọng. Tính đến cuối năm 2012 trên thế giới đã có 324 ngàn người được cấy ốc tai điện tử. Tuy nhiên phẫu thuật cấy ốc tai điện tử vẫn còn thấp ở các quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam do các khó khăn từ chi phí cao, phẫu thuật khó khăn và cả những khó khăn trong huấn luyện ngôn ngữ sau cấy ốc tai điện tử. Vì vậy việc nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cấy ốc tai điện tử loại đa kênh và xây dựng qui trình phẫu thuật sẽ giúp các phẫu thuật viên Việt Nam có được sự chọn lựa quy trình tối ưu khi thực hiện phẫu thuật này. Đề tài cũng rất cần thiết vì góp phần giải quyết một khó khăn trong mở rộng phẫu thuật cấy ốc tai điện tử ở Việt Nam. 3. Những đóng góp mới của luận án (1) Đánh giá sự thành công của phẫu thuật dựa trên các tiêu chí xác đònh về phẫu thuật: - Điện cực được đặt vào đúng trong ốc tai cho đến vòng đánh dấu. - Đáp ứng thần kinh đầy đủ tất cả các điện cực khi kiểm tra bằng phần mềm Maestro. - Trở kháng của các điện cực thấp < 5 kOhm. (2) Xác đònh các yếu tố cải tiến kỹ thuật đưa đến thành công của phẫu thuật: đường rạch da nhỏ can thiệp tối thiểu, túi cốt mạc và đường hầm xương giúp cố đònh bộ phận tiếp nhận trong và dây điện cực. 4 (3) Đề xuất qui trình phẫu thuật cấy ốc tai điện tử loại đa kênh với các cải tiến kỹ thuật. 4. Bố cục luận án Luận án gồm 131 trang: Phần đặt vấn đề 2 trang, mục tiêu nghiên cứu 1 trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 43 trang, kết luận 2 trang, kiến nghò 1 trang. Có 54 hình, 7 biểu đồ, 21 bảng và 95 tài liệu tham khảo (8 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 87 tài liệu tham khảo tiếng nước ngoài). CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.3 Lòch sử phát triển của ốc tai điện tử Năm 1963 Doyle đã có những thực nghiệm cấy ghép trên vòn nhó và năm 1972 ông đã cấy thiết bò ốc tai điện tử đơn kênh House/3M đầu tiên. Ngày 1/8/1978, Graeme Clark đã cấy ghép thiết bò ốc tai điện tử đa kênh đầu tiên trên thế giới cho bệnh nhân Rod Saunder. Đến tháng 12/1984 FDA đã chấp thuận cho phép cấy thiết bò ốc tai điện tử đa kênh được sản xuất tại Úc cho các người lớn bò điếc sâu tại Mỹ. Năm 1990, FDA cho phép cấy ốc tai điện tử ở trẻ em 2 tuổi , ở trẻ em 18 tháng vào năm 1998 và trẻ em 12 tháng vào năm 2002. 1.4.1 Khái niệm và phân loại ốc tai điện tử 1.4.1.1 Khái niệm ốc tai điện tử Ốc tai điện tử gồm có hai phần chính: + Bộ phận tiếp nhận trong được đặt vào xương thái dương, gồm có: bộ phận tiếp nhận và dây điện cực đặt vào trong ốc tai. 5 + Bộ phận tiếp nhận ngoài gồm có: một microphone, một bộ phận xử lý âm thanh, một cuộn truyền dẫn có nam châm để dính vào bộ phận tiếp nhận trong. 1.4.1.2 Phân loại ốc tai điện tử - Ốc tai điện tử đơn kênh: Là ốc tai điện tử chỉ có một điện cực. - Ốc tai điện tử đa kênh: Là ốc tai điện tử có từ 15-24 điện cực tùy hãng sản xuất. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu  Kỹ thuật chọn mẫu Chọn toàn bộ những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chỉ đònh phẫu thuật cấy ốc tai điện tử trong vòng 3 năm (2009 - 2012) tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh. Số mẫu thu thập được là 54 bệnh nhân.  Tiêu chuẩn chọn mẫu (Chỉ đònh phẫu thuật) Bệnh nhân > 12 tháng. Nghe kém nặng đến sâu hai tai. (có thể là nghe kém trước ngôn ngữ hay nghe kém sau ngôn ngữ) Chức năng thần kinh thính giác bình thường.  Tiêu chuẩn loại ra (Chống chỉ đònh phẫu thuật) Chức năng thần kinh thính giác không bình thường. Không phát triển tâm sinh lý bình thường. Đối với trẻ nhỏ, cha mẹ không đồng ý phối hợp huấn luyện các kỹ năng nghe, nói sau phẫu thuật cấy ốc tai điện tử. Có bệnh lý nội khoa nặng như rối loạn đông máu, bệnh lý nội khoa không đảm bảo gây mê trong thời gian phẫu thuật. 6 2.2. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp tiến cứu mô tả hàng loạt ca. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc tính chung của mẫu nghiên cứu Tổng số 54 bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật cấy ốc tai điện tử loại đa kênh tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh từ tháng 7/2009 đến tháng 12/2012. 52 bệnh nhân là trẻ em, 2 bệnh nhân là người lớn. Các bệnh nhân được chia thành 4 nhóm: < 2 tuổi, từ 2-5 tuổi, từ 6- 15 tuổi, > 15 tuổi, trong đó nhóm từ 2- 5 tuổi chiếm đa số. Nam chiếm 46,3%, nữ chiếm 53,7%. 3.1.2 Tuổi bệnh nhân Bảng 3.1: Nhóm tuổi bệnh nhân Nhóm tuổi Số trường hợp Tỷ lệ % < 2 tuổi 2 3,7 2-5 tuổi 44 81,5 6-15 tuổi 6 11,1 >15 tuổi 2 3,7 Tổng cộng 54 100 3.1.4. Tiền sử bệnh của mẹ trong thai kỳ Bảng 3.2: Tiền sử mẹ trong thai kỳ Bệnh lý trong thai kỳ Số trường hợp Tỷ lệ % Sốt phát ban 3 5,6 Nhiễm Rubela 2 3,7 Bình thường 49 90,7 Tổng cộng 54 100 7 3.1.5. Tiền sử bệnh nhân Bảng 3.3: Tiền sử của bệnh nhân. Bệnh sử Số trường hợp Tỷ lệ % Viêm màng não 2 3,7 Vàng da nhân 1 1,8 Nghe kém đột ngột 2 tai 1 1,8 Bình thường 50 92,7 Tổng cộng 54 100 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu 3.2.1. Loại nghe kém Phân loại nghe kém trước và sau ngôn ngữ có ý nghóa trong việc tiên lượng đánh giá khả năng nghe nói của bệnh nhân. - Trước ngôn ngữ (nghe kém bẩm sinh): 51 (94,4 %) - Sau ngôn ngữ (nghe kém mắc phải) : 3 (5,6 %) 3.2.2. Mức độ nghe kém (Thính lực đồ) Dựa theo phân loại mức độ nghe kém của Graeme Clark, chúng tôi có kết quả như sau: - Nghe kém nặng ghi nhận trong 4 trường hợp (7,4%). - Nghe kém sâu (điếc đặc) ghi nhận trong 50 trường hợp (92,6%). 3.2.3. ABR Trong cả 54 trường hợp không ghi nhận bất kỳ tổn thương sau ốc tai nào trên ABR, các sóng đều trong giới hạn bình thường. 3.2.4. CT Scan trước phẫu thuật Chúng tôi khảo sát CT Scan ở hai tư thế axial và coronal, ghi nhận các kết quả như sau: - CT Scan trước mổ bình thường trong 52 trường hợp (96,3%). [...]... và dây điện cực Các cải tiến về kỹ thuật này giúp giảm tỷ lệ biến chứng tụ máu, bầm máu cũng như loại bỏ hoàn toàn biến chứng 19 hoại tử vạt cốt mạc (do không cần bóc tách tạo vạt cốt mạc) đồng thời giảm thời gian phẫu thuật rất nhiều 4.8 Đề xuất quy trình phẫu thuật cấy ốc tai điện tử đa kênh Từ 54 trường hợp trong nghiên cứu, chúng tôi đề xuất quy trình phẫu thuật cấy ốc tai điện tử loại đa kênh như... Van de Heyning 4.3.2 Kết quả phẫu thuật 4.3.2.1 Vò trí tai phẫu thuật Việc chọn lựa vò trí tai phẫu thuật thường dựa trên hình ảnh CT Scan trước phẫu thuật, số bệnh nhân phẫu thuật bên phải 14 nhiều hơn gấp ba lần số bệnh nhân phẫu thuật bên trái do đa số thuận tay phải (khi hình ảnh CT Scan 2 bên giống nhau) Trong năm 2011 có 6 bệnh nhân được phẫu thuật cấy ốc tai điện tử 2 bên cùng lúc Các tác giả... của phẫu thuật 4.3.2.5 Kích thước lỗ mở ốc tai Dây điện cực của ốc tai điện tử có kích thước khoảng 1mm Với 52 bệnh nhân, chúng tôi có kích thước lỗ mở vào ốc tai: trung bình 1,1mm với độ lệch chuẩn ± 0,08, đủ đặt được dây điện cực vào ốc tai Với 2 bệnh nhân dò dạng ốc tai phải đặt điện cực thẳng, lỗ mở vào khoang chung có kích thước là 1,2 mm Susan Waltzman, J Roland cho rằng kích thước lỗ mở ốc tai. .. độ khó của phẫu thuật) Tùy thuộc các bất thường mà phẫu thuật viên sẽ có phương án chuẩn bò phù hợp, nếu vôi hóa ốc tai ở vòng xoắn 1, phải chuẩn bò loại điện cực ngắn hơn để có thể mở ốc tai ở vòng xoắn 2; Nếu có dò dạng ốc tai thì sẽ tùy loại dò dạng mà chuẩn bò loại điện cực và có phương án chuẩn bò phù hợp * MRI xác đònh sự hiện diện của dây thần kinh ốc tai (có giá trò chỉ đònh phẫu thuật)  Nội... kỹ thuật cải tiến trên đã rút ngắn thời gian, giảm tổn thương phần mềm, giảm đau cho bệnh nhân tạo sự thuận lợi và thoải mái khi nằm 4 Kết quả phẫu thuật đặt điện cực đúng vò trí đã được đánh giá là 64,8% nghe nói được đạt xuất sắc và tốt Chúng tôi đề xuất quy trình phẫu thuật cấy ốc tai điện tử đa kênh với một số cải tiến như sau: Qui trình phẫu thuật kinh Qui trình phẫu thuật cải tiến kỹ điển thuật. .. quả phẫu thuật 3.3.1 Vò trí tai phẫu thuật Phẫu thuật tai trái trong 10 trường hợp (18,5%); tai phải trong 37 trường hợp (68,5%); hai tai trong 7 trường hợp (13%) 3.3.4 Vò trí lỗ mở ốc tai Ở vò trí cách phía trước dưới gờ cửa sổ tròn 1mm: 52 trường hợp (96,3%) Mở vào khoang chung (trong trường hợp dò dạng ốc tai) đặt điện cực thẳng: 2 trường hợp (3,7%) 3.3.5 Kích thước lỗ mở ốc tai Kích thước lỗ mở ốc. .. xương bàn đạp càng dễ và ngược lại 4.3 Bàn luận về phẫu thuật 4.3.1 Chỉ đònh và quan điểm phẫu thuật Phẫu thuật cấy ốc tai điện tử hiện nay đã được thực hiện rộng rãi trên thế giới, tất cả các phẫu thuật viên đều có quan điểm chung về chỉ đònh phẫu thuật: nghe kém dạng tiếp nhận nặng và sâu hai bên, chức năng thần kinh thính giác bình thường Chỉ đònh phẫu thuật của chúng tôi cũng giống với nhiều tác giả... (1987) đề xuất một bảng phân loại đánh giá mức độ vôi hóa ốc tai: * C0: Ốc tai bình thường * C1: Không nhìn thấy rõ nội mạc ốc tai, màng xương phần đáy ốc tai dày lên * C2: Có sự hẹp rõ ràng ở phần đáy ốc tai * C3: Vôi hóa tắc nghẽn ở phần đáy, giữa hoặc toàn bộ ốc tai R.F Gray và A.Chaturvedi trong các công trình nghiên cứu cũng nhận thấy khoảng 20% các bệnh nhân có sự cốt hóa ốc tai ở một mức độ mà CT... thành công của phẫu thuật Tổng hợp các tiêu chí của nhiều tác giả kinh nghiệm (Graeme Clark, Briggs, John Niparko, Hough, Van de Heyning…) cũng như qua nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên 4 tiêu chí đã nêu: Tốt, Khá, Trung bình, Kém, từ đó xác đònh kết quả thành công của phẫu thuật cấy ốc tai điện tử là: - Điện cực được đặt vào đúng trong vòn nhó của ốc tai cho đến... nhận dò dạng ốc tai là dạng khoang chung (common cavity) Một số tác giả cũng báo cáo các dò dạng ốc tai trong nghiên cứu như Craig A Buchman có 28 ca/ 315 trường hợp cấy ốc tai điện tử (8,8%) 52 trường hợp (96,3%) trong nghiên cứu của chúng tôi có các cấu trúc bình thường: tình trạng thông bào xương chũm, độ 12 dày vỏ xương sọ, trần xương thượng nhó, dây VII, xoang tónh mạch bên, ốc tai, ống tai trong . nhận trong. 1.4.1.2 Phân loại ốc tai điện tử - Ốc tai điện tử đơn kênh: Là ốc tai điện tử chỉ có một điện cực. - Ốc tai điện tử đa kênh: Là ốc tai điện tử có từ 15-24 điện cực tùy hãng sản xuất sau khi phẫu thuật cấy ốc tai điện tử đa kênh. 3/ Xác đònh các yếu tố cải tiến kỹ thuật đưa đến thành công của phẫu thuật. 4/ Đề xuất qui trình phẫu thuật cấy ốc tai điện tử loại đa kênh với. cấy ốc tai điện tử ở Úc, Mỹ, Pháp, Thụy só. Ngày 1/8/1978, Graeme Clark đã cấy ghép thiết bò ốc tai điện tử đa kênh đầu tiên trên thế giới cho một bệnh nhân tại Úc. Cấy ốc tai điện tử đa kênh