BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 *** NGUYỄN THỊ THANH HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO ACINETOBACTER BAUMANNII (2011 – 2012) LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – NĂM 2015 Cơng trình hồn thành tại: Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Trọng Chính TS Phan Quốc Hoàn Phản biện 1: PGS.TS Trần Viết Tiến Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Vũ Trung Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Xuân Thành Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Vào hồi 09 ngày 08 tháng 03 năm 2015 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện BV TWQĐ 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Nhiễm khuẩn huyết (NKH) 10 nguyên nhân thường gặp bệnh nhân nằm viện Chi phí điều trị từ 10.000 - 50.000 đô la/ca bệnh lên đến 17 tỷ la/năm, thời gian nằm viện trung bình tăng thêm 19,6 ngày Tác nhân gây NKH lên vi khuẩn Gram âm, với bệnh cảnh lâm sàng nặng, tử vong cao đa kháng kháng sinh (KS) Acinetobacter baumannii (A baumannii) vi khuẩn Gram âm biết đến khả gây bệnh nặng, đa kháng KS, chi phí điều trị, thời gian nằm viện tử vong cao so với NKH tác nhân khác A baumannii mang nhiều gen kháng KS, quan trọng gen oxacillinase (OXA), gen có khả thủy phân ly giải KS nhóm β-lactam, làm giảm tác dụng, gia tăng kháng KS, khơng với nhóm βlactam mà cịn với nhóm KS khác Ở Việt Nam có nghiên cứu đầy đủ vi khuẩn lâm sàng vi sinh học Ý nghĩa đề tài Việc nhận biết sớm lâm sàng, cận lâm sàng, kháng thuốc A baumannii góp phần tiếp cận chẩn đốn sớm, điều trị hiệu Mục tiêu đề tài • Mơ tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết A.baumannii, • Đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh chủng A baumannii phân lập từ máu bệnh nhân, • Phát gen OXA kháng nhóm carbapenem tìm mối tương đồng kiểu gen chủng A baumannii phân lập Cấu trúc luận án Luận án gồm 113 trang, với chương: Đặt vấn đề: 02 trang, Chương 1-Tổng quan: 32 trang, Chương 2-Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 14 trang, Chương 3-Kết nghiên cứu: 35 trang, Chương 4-Bàn luận: 26 trang, Kết luận kiến nghị: 04 trang Luận án có 28 bảng, biểu đồ, hình vẽ, sơ đồ, 146 tài liệu tham khảo có 19 tài liệu tiếng Việt 127 tài liệu tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm dịch tễ NKH A baumannii Thế giới, Châu Á Việt Nam Nghiên cứu Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc NKH chiếm 1,3% cho tất trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, thường gặp khoa Hồi sức tích cực (HSTC) khoa khác Tỷ lệ tử vong cao nằm ở khoa HSTC dao động từ 34 - 43%, khoa khác 16% Nghiên cứu Israel năm có 219 trường hợp NKH A baumanii tỷ lệ tử vong 36,5% tỷ lệ BN sử dụng thủ thuật xâm lấn (TTXL) chiếm đến 50%, vi khuẩn khác 26% Nghiên cứu (NC) Malaysia cho thấy NKH A baumannii chiếm 6,11% có tỷ lệ cao HSTC khoa khác (53,4% so với 46,6%), thời gian xuất NKH A baumannii trung bình 16,6 ngày Ở Việt Nam năm gần đây, nhiều báo cáo báo động tình trạng gia tăng lây nhiễm vi khuẩn này, NC Phạm Hùng Vân (2010), thực 16 bệnh viện cho thấy tỷ lệ cấy máu (+) với A baumannii 9,5% Đoàn Mai Phương (2012), nhiễm A baumannii tăng từ 24,9% (2002) lên 42% (2009) NKH 11,8% gia tăng tỷ lệ kháng với KS điều trị cách nhanh chóng 1.2 Đặc điểm lâm sàng NKH A baumannii Hiệp hội lồng ngực Nội khoa Mỹ đưa định nghĩa NKH với Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) chứng NK sau: - Cấy máu lần dương tính với A.baumannii, - Có SIRS: 2/4 tiêu chuẩn, tiêu chuẩn bắt buộc có bất thường thân nhiệt bạch cầu máu ngoại vi: + Nhiệt độ tăng > 38°C < 36 °C + Tần số tim > 90 lần/phút người lớn độ lệch chuẩn (2SD) so với giá trị bình thường theo tuổi trẻ em + Tần số thở > 20 lần/phút PaCO < 32 mmHg (tự thở) người lớn độ lệch chuẩn (2SD) so với giá trị bình thường theo tuổi trẻ em + Bạch cầu >12 000 < 4000/mm 3, > 10% bạch cầu non máu ngoại vi 1.3 Đặc điểm cận lâm sàng NKH A baumannii: Có nhiều rối loạn kèm từ huyết học, đơng máu sinh hóa như: • Huyết học: Bạch cầu trung tính thường tăng >12.000/mm giảm < 4.000/mm3 có > 10% bạch cầu non máu ngoại biên Hồng cầu, Hemoglobin bình thường giảm NKH nặng, SNK Tiểu cầu bình thường giảm 30 % giá trị bình thường có NKH nặng SNK • Chức đông máu: bị rối loạn giảm tỷ lệ Prothrombin < 70%, Thời gian máu đông > 15 giây, aPTT > 60 giây, INR > 1.5 • Sinh hóa máu: CRP bình thường nồng độ 2,0 mg/dl NKH có suy thận, NKH nặng SNK Lactate bình thường tăng cao gấp lần bình thường có giá trị tiên lượng NKH SNK • Procalcitonin đặc hiệu cho chẩn đốn NKH, bình thường PCT < 0,5 ng/ml PCT 2,0-10 ng/ml tương ứng với SIRS nghiêm trọng • Các xét nghiệm khác: XQ tim phổi, siêu âm giúp ích truy tìm ổ nhiễm khuẩn tiên phát, thứ phát… 1.4 Một số yếu tố nguy dễ nhiễm A baumannii Một số đối tượng dễ mắc bệnh: trẻ sơ sinh, người lớn > 65 tuổi, bệnh nhân mạn tính đặc biệt bệnh nhân phải chịu thủ thuật xâm lấn (đặt catheter lòng mạch, đặt thông tiểu, thở máy, phẫu thuật) phải điều trị khoa Hồi sức tích cực kéo dài 1.5 Vấn đề kháng kháng sinh A.baumannii Có bốn chế thường gây tượng đa kháng thuốc A.baumannii: (i) Thay đổi vị trí đích tác động (thay đổi đích PBP) (ii) Đột biến kênh porin khơng cho KS qua màng vào bên vi khuẩn, (iii) Bất hoạt KS qua bơm đẩy KS (iv) tiết enzyme để phá hủy KS Trong chế bơm đẩy đóng vai trị quan trọng Tính kháng thuốc mã hóa plasmid nhiễm sắc thể, giúp A baumannii di truyền phát tán yếu tố kháng thuốc cùng, khác loài nguy gây dịch 1.5.1 Đặc điểm gen kháng nhóm β- lactam củaA.baumannii Sự kháng KS A baumannii chủ yếu gen có chứa gen mã hóa enzyme thuộc lớp D (viết tắt CHLDs - carbapenem-hydrolyzing class D beta-lactamases) vi khuẩn có khả thủy phân ly giải KS nhóm β_lactam Men β-lactamase thuộc lớp D kháng với nhóm carbapenem A baumannii phát Scottland đặt tên OXA_23, nhiều gen khác phát OXA_23, OXA_24/40 OXA_58, OXA_143, OXA_51,… 1.5.2 Nghiên cứu gen kháng thuốc A baumannii giới Có nhiều nghiên cứu kháng KS A.baumannii nhiều quốc gia giới Các gen OXA_51, OXA_23 OXA_58 phát nhiều quốc gia giới Trong đó, gen OXA_51, gen kháng nội tự nhiên gắn nhiễm sắc thể A.baumannii Gen OXA_23 mã hóa nhiễm sắc thể plasmid, phát nhiều quốc gia giới, gần tìm thấy nhiều quốc gia Châu Á Trung Quốc, Hàn Quốc, Thái Lan, Đài Loan Gen OXA_58 gen kháng thuốc mã hóa nhiễm sắc thể, plasmid có khả kháng thuốc cao, thường tìm thấy nước châu Âu, Mỹ, Kuwait, Afganistant mối đe dọa đến công tác điều trị bệnh viện 1.5.3 Nghiên cứu gen kháng KS A baumannii nước Hiện chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ lâm sàng, kháng kháng sinh nhiễm khuẩn huyết A.baumanniii phát gen OXA kháng carbapenem (OXA_51, OXA_23, OXA_58) quy mô nhiều bệnh viện Việt Nam 1.6 Kỹ thuật đánh giá tính kháng kháng sinh A baumannii Khoanh giấy khuyếch tán Đo nồng độ ức chế tối thiểu kỹ thuật E-test 1.7 Kỹ thuật sinh học phân tử xác định yếu tố dịch tễ • • Kỹ thuật Multiplex –PCR (Polymerase Chain Reaction): giúp phát gen kháng kháng sinh vi khuẩn Kỹ thuật điện xung trường (Pulse field gel electrophoresis-PFGE): tìm mức tương đồng kiểu gen vi khuẩn, thành lập phả hệ, phát yếu tố dịch tễ, giúp điều trị ngăn ngừa lây nhiễm Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện miền Việt Nam: Trung ương Quân đội 108 (BVTW108), Bạch Mai (BM), Trung ương Huế (TWH), Chợ Rẫy (CR), Trưng Vương (TV), Nhi Đồng 1(ND) 2.2 Đối tượng nghiên cứu: 287 bệnh nhân chẩn đốn NKH cấy máu dương tính với A baumannii bệnh viện 2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Theo Hội nghị Hiệp hội thầy thuốc lồng ngực Mỹ, Hội Hồi sức cấp cứu người lớn nhi khoa: - Cấy máu lần dương tính với A.baumannii, - Và có SIRS: có 2/4 tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ Loại khỏi nghiên cứu bệnh nhân NKH có kết cấy máu dương tính với nhiều loại vi khuẩn khơng theo dõi, thực đầy đủ liệu chấp nhận hội đồng khoa học 2.5 Thiết kế nghiên cứu: mơ tả, tiến cứu có theo dõi dọc 2.6 Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2011 – 30/6/2012 2.7 Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy mẫu thuận tiện, - Cỡ mẫu mục tiêu 1: thu 287 bệnh nhân NKH có cấy máu dương tính với A baumannii - Cỡ mẫu mục tiêu 2: 81 chủng A baumannii từ 287 bệnh nhân NKH để đo MIC từ bệnh nhân NKH A baumannii - Cỡ mẫu mục tiêu 3: 62 chủng A baumannii để phát gien OXA, 73 chủng A baumannii tìm mối tương đồng kiểu gen (80 chủng đo MIC) 2.8 Nội dung nghiên cứu liệu nghiên cứu 2.8.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng NKH A baumannii Nghiên cứu đặc điểm chung NKH A.baumannii: Giới tính, tuổi, khoa lâm sàng, bệnh viện, ngày nằm viện, tự đến hay chuyển viện, ổ nhiễm khuẩn ban đầu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng NKH A.baumannii: Lâm sàng: Từ lúc nhập viện đến cấy máu dương tính với A baumannii, có SNK viện Tất đánh giá theo nhóm BN trẻ em người lớn Bao gồm nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở (hỗ trợ hô hấp thở máy, đặt nội khí quản bóp bóng, mở khí quản), huyết áp động mạch BN người lớn, mức độ nặng: hôn mê, SIRS APACHE II Các thủ thuật xâm lấn: thở máy, mở khí quản, catheter mạch máu trung tâm, thận nhân tạo, lọc máu, đặt thông tiểu, phẫu thuật Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng NKH A.baumannii: xét nghiệm theo diễn tiến lâm sàng: - Huyết học: Hồng cầu, Bạch cầu, Hemoglobin (g/l), Tiểu cầu (G/l) - Rối loạn đông máu: Prothrombin (%), thời gian máu đông (giây), aPTT (giây), INR - Sinh hóa máu: Creatinin máu (mg/dl), Lactate (mmol/l), CRP (mg/dl), Procalcitonin (ng/dl) Diễn tiến điều trị: bệnh nhân sống hay tử vong, 2.8.2 Nghiên cứu tính kháng kháng sinh A.baumannii • Kỹ thuật nuôi cấy định danh vận chuyển lưu trữ: Kỹ thuật nuôi cấy thường qui WHO Môi trường nuôi cấy: Blood Agar hãng BioRad môi Mac conkey Lưu mẫu tủ (-70 0C) chuyển BV108 Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương Hà nội (VSDTTWHN) • Kỹ thuật đo MIC: đo tự động máy Phoenix 100 Điểm gẫy MIC, MIC50 MIC90 xác định theo CLSI 2012 WHONET 5.6 2.8.2 Phát gen kháng OXA tìm mối tương đồng kiểu gen chủng A baumannii phân lập • Kỹ thuật PCR-Multiplex phát gen kháng OXA: thực Viện Quốc gia bệnh truyền nhiễm Nhật Bản Viện VSDTTWHN, sử dụng đoạn mồi có trình tự theo trình tự Woodford CS (2006), chứng dương ADN khuôn mẫu tách chiết từ chủng A Baumannii mang gen OXA nghiên cứu từ Viện Quốc gia bệnh truyền nhiễm Nhật Bản Bảng 2.5: Trình tự đoạn mồi phát gen OXA Tên mồi Trình tự mồi (5’ – 3’) OXA_58-F 5’-AAG TAT TGG GGC TTG TGC TG-3’ OXA_58-R 5’-CCC CTC TGC GCT CTA CAT AC-3’ OXA_51-F 5’-TAA TGC TTT GAT CGG CCT TG-3’ OXA_51-R 5’-TGG ATT GCA CTT CAT CTT GG-3’ OXA_23-F 5’-GAT CGG ATT GGA GAA CCA GA-3’ OXA_23-R Kỹ thuật 5’-ATT TCT GAC CGC ATT TCC AT-3’ • Kỹ thuật PFGE tìm mối tương đồng chủng A baumannii phân lập được: thực Viện VSDTTWHN Vi khuẩn cố định thạch ly giải Protein K, cắt enzym XbaI, điện di máy điện trường xung (PFGE), chụp máy GelDoc (BIO-RAD) phân tích phần mềm Fingerprinting II (BIO-RAD) Kiểu gen tương đồng ≥ 90% có quan hệ di truyền chặt chẽ 2.9 Phương pháp xử lý số liệu 2.9.1 Phương pháp thu nhập thông tin: Tất huấn luyện thu thập theo phiếu điều tra thiết kế thơng qua 2.9.2 Quản lý, phân tích liệu: Bằng phần mềm Microsoft Excel 2010, Epidata, STATA 10 Quản lý tài liệu tham khảo Endnote X4 2.10 Vấn đề y đức: nghiên cứu có xin phép đồng ý Ban Gíam Đốc bệnh viện nơi tiến hành nghiên cứu 1.1 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKH 3.1.1 Đặc điểm chung NKH A baumannii Biểu đồ 3.1: Phân bố theo bệnh viện Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới lứa tuổi Có 287 BN NKH A.baumannii, phân bố BVNĐ1, BVCR, BVTV (54,7%, 21,6%, 6,62%); BVTWH (6,97%); BV BM (5,23%) BV108 (4,88%) Trong 167 trẻ em (58,2%), 120 người lớn (41,8%) Nam nhiều nữ hai lứa tuổi Bảng 3.1: Phân bố NKH A baumannii theo diễn tiến điều trị Nhóm tuổi (n=287) Trẻ em Người lớn Sống n =192 (%) 133 (79,64) 59 (49,17) Chết n = 95 (%) 34 (20,36) 61 (50,83) Tổng cộng n (%) 167 120 Tỷ lệ tử vong người lớn (50,83%) cao trẻ em (20,36%) Bảng 3.2: Ổ nhiễm khuẩn ban đầu Ổ nhiễm khuẩn ban đầu Trẻ em n (%) Từ đường hô hấp 41 (24,55) Từ đường tiêu hóa 15 (8,98) Từ đường tiết niệu (1,2) Từ nhiễm khuẩn thần kinh (5,39) NKH tiên phát 22 (13,17) Sau phẫu thuật (3,59) Nhiễm khuẩn vết 12 (7,2) Không rõ đường vào 60 (35,93) Người lớn n (%) 31 (25,83) 11 (9,17) (6,67) (0,0) (1,67) 21 (17,5) 24 (20,0) 23 (19,17) Tổng cộng n (%) 72 (25,09) 26 (9,06) 10 (3,48) (3,14) 24 (8,36) 27 (9,41) 36 (12,54) 83 (28,92) Ổ nhiễm khuẩn ban đầu chiếm tỷ lệ cao trẻ em người lớn từ đường hơ hấp, đường tiêu hóa Ở trẻ em 35% không rõ ổ nhiễm khuẩn ban đầu 12 Đối tượng NKH A baumannii Trẻ em Người lớn n (%) n (%) Prothrombin (%) n = 104 Mean ± SD 62,9 ± 28,54 55,7 ± 20,49 < 50 26 (31,71) 10 (45,45) ≥ 50 56 (68,29) 12 (54,55) Máu đông (giây) n =135 Mean ± SD 19,7 ± 11,05 17,0 ± 4,5 < 15 28 (34,15) 24 (45,28) ≥ 15 54 (65,85) 29 (54,72) aPTT (giây) n = 124 Mean ± SD 50,0 ± 29,3 36,6 ± 15,8 < 60 61 (74,39) 40 (95,24) ≥ 60 21 (25,61) (4,76) INR n = 125 Mean ± SD 1,84 ± 1,61 1,62 ± 0,73 < 1,5 47 (64,38) 31 (59.62) ≥ 1,5 26 (35,62) 21 (40,38) (a) p Khi có sốc nhiễm khuẩn Trẻ em Người lớn p n (%) 0,18a 0,22* 0,02a 0,19* 0,00a 0,00* 0,35a 0,58* n (%) n = 48 40,5 ± 21,23 47,2 ± 16,24 21 (65,63) 10 (62,50) 11 (34,37) (37,5) n = 65 31,3 ± 26,9 20,5 ± 7,6 (3,03) (18,75) 32 (96,97) 26 (81,25) n = 54 77,2 ± 35,1 44,9 ± 23,2 (30,0) 21 (87,50) 21 (70,00) (12,50) n = 61 9,3 ± 35,7 2,12 ± 1,1 (24,14) 11 (34,38) 22 (75,86) 21 (65,62) 0,24a 0,81* 0,01a 0,04* 0,00a 0,00* 0,14a 0,38* t-test; *Chi square test, p 0,05 Bảng 3.16: Giá trị sinh hóa máu NKH A baumannii theo tuổi Giá trị* Media CRP (mg/dl) Creatinin (mg/dl) Lactat (mmol/l) Procalcitonin NKH A baumannii Trẻ em Người lớn n = 123 n = 48 23,3 (0,1-200) 49,5 (13-146) n = 103 n = 94 0,6 (0,1-4,7) 1,2 (0,1-10,1) n = 28 n =28 3,5 (0,9-16,6) (1,0-110) n = 30 Có sốc nhiễm khuẩn Trẻ em Người lớn n = 19 n = 38 25,6 (8,3-103) 36 (16,6-195) n = 43 n = 53 0,6 (0,3-5,1) 2,2 (0,6-10,1) n=8 n = 28 5,2 (2,1-21,6) 5,2 (1,0-18,0) n = 14 13 (ng/dl) 4,2 (0,1-117) 19,1 (0,2-117) * Giá trị sinh hóa tính theo trung vị với bách phân vị từ 1% - 99% Trung vị CRP người lớn cao trẻ em (49,5 mg/l 36 mg/l so với 23,3 mg/l 25,6 mg/l) Creatinin người lớn cao trẻ em (1,2 2,2 so với 0,6 0,6) Lactat NKH tăng lên SNK (3,5 mmol/l mmol/l) so với 5,2 mmol/l 5,2 mmol/l) Procalcitonin người lớn tăng NKH SNK tăng cao (4,2 ng/dl 19,1 ng/dl) 3.2 Đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh A baumannii 3.2.1 Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) KS với A baumannii Bảng 3.23: MIC kháng sinh với A baumannii phân lập Kháng KS (%) Loại KS Imipenem Meronem Ceftazidine Cefepim Amikacin Ciprofloxacin Colistin MIC µg/ml (n=81) 0,5 - >16 0,25 - >16 - 32 32 - >64 0,25- >2,5 0,5 - Điểm gãy µg/ml (n=81) S=8 S=8 S=32 S=32 S=64 S=4 S=8 MIC50 µg/ml (n=81) 8 16 32 0.5 MIC90 µg/ml (n=81) 16 16 16 32 32 Mức độ nhạy cảm KS theo MIC R I S 56,2 51,2 75,0 35,0 48,8 60,0 0,0 10,0 11,2 23,8 7,5 2,5 0,0 33,8 37,5 25,0 41,2 43,8 37,5 100 14 MIC KS carbapenem (0,25->16 µg/ml), điểm gãy µg/ml, nhạy với imipenem (33,8%) meronem (37,5%); cefalosporin (1-≥32µg/ml), điểm gãy µg/ml, nhạy ceftazidin 25%, cefepim 41%; amikacin (4->64 µg/ml), điểm gãy 16 µg/ml, nhạy 43%; ciprofloxacin (0,25->2,5 µg/ml), điểm gãy µg/ml, nhạy (37%) colistin (0,5-1 µg/ml), điểm gãy µg/ml nhạy 100% Đặc biệt MIC 50 MIC 90 với ceftazidin (16 µg/ml), amikacin (32 µg/ml), ciprofloxacin (3 µg/ml) Ngoại trừ, imipenem meronem MIC 50 (8 µg/ml), MIC 90 (16 µg/ml), cefepim MIC 50 (8 µg/ml) MIC 90 (16 µg/ml) 3.3 Phát gen OXA, tìm mối tương đồng kiểu gen 3.3.1 Phát gen Oxacillinase A baumannii Bảng 3.24: Phân bố gen OXA ba miền Bắc, Trung, Nam Miền (n = 62) OXA_51 n (%) OXA_23 n (%) OXA_58 n (%) Bắc (n=27) 27 (43,5) 16 (44,4) (71,4) Nam (n=24) 24 (38,7) 13 (36,1) (28,6) Trung (n=11) 11 (17,7) (19,4) Tổng 62 (100) 36 (100) (100) Phát 100% (62) chủng A baumannii mang gen OXA_51, 36 chủng A baumannii mang gen OXA_23 nằm miền (Bắc, Trung, Nam) chủng A baumannii mang gen OXA_58 BV miền Bắc miền Nam Miền Trung chưa có chủng mang gen OXA_58 15 Hình 3.4: Hình ảnh đại diện gen Oxacillinase phát PCR (P1 P2: Chứng dương ADN A, baumannii mang gen OXA_58, OXA_51 OXA_23 mang gen OXA_51 OXA_58; Neg: chứng âm; M: thang chuẩn 100 bp) 3.3.2 Mức độ kháng KS A.baumanii mang gen OXA với MIC Bảng 3.25: Mức độ kháng KS A baumannii mang gen OXA** Vùng Miền Bắc Miền Miền Nam Tổng mẫu n (%) Trung n (%) n (%) KS (n = 62) n (%) Imipenem 21 (77,78) (63,64) 17 (70,83) 45 (70,8) Meronem 17 (63,96) (54,55) 17 (70,83) 40 (63,1) Ceftazidin 21 (77,80) (72,73) 15 (62,50) 44 (71,0) Cefepim (22,22) (45,45) (29,17) 18 (32,3) Amikacin (18,52) (63,64) 10 (41,67) 22 (48,1) Ciprofloxaci (18,52) (72,73) 17 (29,2) 30 (40,5) n Colistin * 27 (100) 11 (100) 24 (100) 62 (100) *Mức độ nhạy với KS, ** OXA chung bao gồm (OXA_51, OXA_23 OXA_58) Tỷ lệ kháng KS khác ba miền (Bắc, Trung, Nam) Đặc biệt với colistin nhạy 100% miền Bảng 3.22: Mức độ kháng nhóm β-lactam A baumannii với gen OXA Gen OXA OXA _23 OXA _58 16 Imipenem Meronem Ceftazidin Cefepim I R S I R S I R S I R S Có n = 36 (%) (2,77) 24 (66,67) 11 (30,56) (13,8) 20 (55,6) 11 (30,6) (2,78) 33 (91,67) (5,56) 19 (52,77) 11 (30,56) (16,67) Không n = 26 (%) (0) 21 (80,77) (19,23) (3,8) 20 (76,9) (19,3) (7,69) 11 (42,31) 13 (50,00) (30,77) (23,08) 12 (46,15) Có n = (%) (100) 0 (100) 0 (100) (42,86) (57,14) Không n = 55 (%) (1,82) 38 (69,09) 16 (29,09) (10,91) 33 (60,00) 16 (29,09) (5,45) 37 (67,27) 15 (27,27) 24 (43,64) 13 (23,64) 18 (32,72) Các chủng mang gen OXA_23 có mức kháng KS thấp chủng mang gen OXA_58: imipenem (66,6% so với 100%), meronem (53% so với 100%), ceftazidin (91% so với 100%), cefepim (30% so với 57%) 17 3.3.3 Tìm mối tương quan kiểu gen chủng A baumannii Hình 3.5: Sơ đồ hình kiểu gen chủng A.baumanii Bằng kỹ thuật PFGE, phân tích 73 chủng A baumannii từ bệnh viện: 16 chùm gen (I - XVI) có tương đồng kiểu ADN từ 89,5% - 100% Trong chùm (II, III, X, XII, XV) kiểu gen tương đồng 100% Đặc 18 biệt chùm IV (13 chủng) tương đồng 96,8% 8/13 chủng từ BVTWH, Chùm XVI tương đồng 92% có 4/5 chủng phân lập BVTWH Hình 3.7: Phân bố chùm gen kháng carbapenem khoa HSTC Các chủng A baumannii kháng carbapenem gặp tất khoa HSTC bệnh viện với kiểu gen kháng carbapenem có mức tương đồng khác Đặc biệt, chùm D (9 chủng) có kiểu gen tương đồng 96,5% có chủng từ BVTWH, từ BVBM, từ BVCR 4/7 chủng BVTWH tương đồng kiểu gen lên đến 100% Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng NKH A baumannii 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết A baumannii Với 287 bệnh nhân NKH A baumannii từ tất khoa phịng BV, cho thấy NKH A baumannii có mặt miền BV nghiên cứu Việt nam, có 167 (58,2%) BN trẻ em 120 (41,8%) BN người lớn, cho thấy NKH vi khuẩn gặp đối tượng BV Trên giới Việt nam có nghiên cứu đầy đủ NKH vi khuẩn này, đặc biệt trẻ em NC cho thấy tỷ lệ mắc trẻ em cao song tỷ lệ tử vong chiếm 20,4%, người lớn lên đến 50,8%, BN người lớn tuổi cao, nhiều bệnh mạn tính kèm nên sức đề kháng suy giảm dễ bị nhiễm khuẩn tử vong cao, trẻ em thể trưởng thành dễ phục hồi NC cho thấy tình trạng lâm sàng lúc nhập viện 19 người lớn nặng trẻ em với hôn mê chiếm 26,6% so với 13,7% tăng lên BN tử vong hai nhóm tuổi (32,7% 41,1%) Tình trạng có SIRS trẻ em cao người lớn (66,4% so với 48%) tăng lên tử vong hai nhóm (91% 83,6%%) SNK gặp nhiều người lớn trẻ em (45,8% so với 22,3%), tử vong tăng cao (85,2% 75,4%), với p < 0,05 Như tình trạng có SIRS SNK trẻ em người lớn khởi đầu khác nhau, nặng có nguy tử vong Tuy nhiên, trẻ em khả hồi phục tốt nên tiên lượng tốt người lớn Những thay đổi lâm sàng thường gặp NKH A.baumannii người lớn trẻ em là: hạ thân nhiệt (< 36 0C) gặp trẻ em tăng thân nhiệt (> 38,5 0C) gặp người lớn nhiều trẻ em (55% so với 28%) Ở người lớn tình trạng phải hơ hấp hỗ trợ cao trẻ em (40% so với 22%) tử vong phải hỗ trợ hô hấp trẻ em cao (64,7% 59%) với p < 0,05, trẻ em khả đáp ứng với tình trạng thiếu oxy nên thường phải hô hấp hỗ trợ sớm nhiều có SNK NC chúng tơi tương tự nhiều tác giả khác, Kim CS năm 2012, phải thở máy chiếm đến 30,5% thấp NC Alicia CS năm 2011, thở máy lên tới 93% mở khí quản 67% Rối loạn tim mạch thường gặp NC nhịp tim nhanh, gặp người lớn nhiều SNK (52,9% 86,8% so với 25,5% 62,7%; với p < 0,05) Suy đa tạng (> tạng) gặp trẻ em lúc đầu có 31% tử vong lên đến 100%, người lớn lúc đầu 45.8% tử vong 78,6%; tất với p < 0,05 Và tình trạng phải sử dụng TTXL người lớn cao trẻ em (77,5% so với 40%) tử vong lên đến (79% 95%) tất có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 NKH A baumannii thường nặng, nhiều TTXLviệc nhận biết sớm dấu hiệu lâm sàng giúp tiếp cận chẩn đoán sớm định điều trị kịp thời, giúp cứu sống bệnh nhân 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết A baumannii 20 Rối lọan huyết học NC cho thấy có tượng giảm tăng BC đa nhân trung tính trẻ em người lớn tử vong gần (26,4% 38,4% so với 22,9% 39,3%) có SNK giảm tăng BC gặp hai lứa tuổi này, với p >0,05 Thiếu máu với Hemoglobin < 100 g/l gặp trẻ em người lớn tử vong gần (47% 54%) SNK tỷ lệ người lớn tử vong tăng cao trẻ em tử vong (66,7% 41%) p > 0,05 Tiểu cầu giảm < 100 G/l trẻ em người lớn tử vong gần (41% 40,9%), NKH tiểu cầu giảm < 100 G/l trẻ em tử vong có tỷ lệ tăng cao so với trẻ sống (41% so với 19%, với p < 0,05) NC Alicia CS (2011) Hb < 100 g/l chiếm 93% BN người lớn, tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết khác chiếm 76% Harrison CS (2006) cho thấy 10 năm NC NKH cho thấy lượng tiểu cầu trung bình 182.103/mm3 Về rối loạn đơng máu, tỉ lệ Prothrombin trung bình giảm rõ rệt có SNK hai nhóm tuổi (40,5 ± 21,2 47,2 ± 16,2) Prothrombin trung bình nhóm BN tử vong thấp so với nhóm BN cịn sống Prothrombin giảm < 50% BN tử vong cao nhóm có Prothrombin ≥ 50% (61,1% so với 38,8%, với p < 0,05) Thời gian máu đơng trung bình NKH có SNK trẻ em người lớn > 15 giây (19,7 ± 11,05 31,3 ± 26,9 so với 17,0 ± 4,5 20,5 ± 7,6, với p < 0,05) Tuy nhiên, SNK BN người lớn trẻ em có đơng máu kéo dài ≥ 15 giây có tỷ lệ cao so với nhóm < 15 giây (96,9% 81,2% so với 3% 18,7%; p < 0,05) INR có khác hai nhóm bệnh nhân người lớn trẻ em khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Katsaragakis CS (2010), NKH A baumannii có DIC BN tử vong cao cịn sống (42,8% so với 9,3%) Jason Phua CS (2011), NKH tác nhân khác từ 150 khoa HSTC 16 quốc gia Châu Á, cho thấy rối loạn đông máu (28%) giảm tiểu cầu (30,4%) BN tử vong NC thực hai đối tượng BN người lớn trẻ em, cảnh báo nhà lâm sàng tình trạng rối loạn đông máu thường xảy điều trị sớm, kịp thời giúp ngăn ngừa tử vong 21 Về sinh hóa máu cho thấy CRP, creatinin, lactat procalcitonin trung bình, trung vị cao bình thường có SNK Tuy nhiên có creatinin có giá trị tiên lượng điều chứng tỏ NKH A baumannii thường có tổn thương thận tổn thương gia tăng có SNK 4.2 Đánh giá mức độ nhạy cảm KS chủng A baumannii Nghiên cứu cho thấy MIC điểm gãy nhạy cảm đo nghiên cứu không cao so với tác giả nước thê giới với carbapenem (0,25->16 µg/ml), điểm gãy µg/ml, cephalosporin (1>=32µg/ml), điểm gãy µg/ml, amikacin (4->64 µg/ml), điểm gãy 16 µg/ml, ciprofloxacin (0,25->2,5), điểm gãy µg/ml, colistin (0,5-1 µg/ml), điểm gãy µg/ml Do mức độ nhạy cảm KS thấp, nhạy với imipenem (33,8%), meronem (37,5%), ceftazidin (25%), cefepim (41%); amikacin (43%); ciprofloxacin ( 37%) colistin nhạy 100% Đặc biệt NC cho thấy MIC 50 MIC 90 với ceftazidin (16 µg/ml), amikacin (32 µg/ml), ciprofloxacin (3 µg/ml) Ngoại trừ, imipenem meronem MIC 50 (8 µg/ml), MIC 90 (16 µg/ml), cefepim MIC 50 (8 µg/ml) MIC 90 (16 µg/ml), nhóm carbapenem có 50% MIC nồng độ µg/ml có nhậy cảm với A baumannii mà thơi Đây thực vấn đề khó khăn cho nhà lâm sàng chọn lựa KS điều trị Hiện việc chọn lựa colistin chọn lựa thay tốt Tuy nhiên, KS độc với thận suy thận lại thường gặp NKH, khuyến cáo sử dụng KS an toàn nên phối hợp colistin với KS nhóm khác (imipenem, rifapim, sulbactam,…), để giảm liều, giảm độc tính gia tăng hiệu điều trị 4.3 Phát gen OXA kháng carbapenem tìm mối tương đồng kiểu gen chủng A baumannii phân lập 4.3.1 Phát gen OXA kháng carbapenem A baumannii Phát 62 chủng A baumannii mang gen OXA, 100% mang OXA_51, 36 (58,1%) mang gen OXA_23 (11,3%) mang gen OXA_58 19 (30,6%) mang gen OXA_51 BV ba miền Bắc, Trung, Nam NC quy mô nhiều BV phát 22 gen kháng thuốc A Baumannii giúp cho nhà lâm sàng cảnh giác điều trị ngăn ngừa lây nhiễm Hơn NC cho thấy chủng mang gen OXA_23 có tỷ lệ kháng KS với nhóm carbapenem cao ba miền với imipenem (77,7%, 63,8% 70,8%), với meronem (63,9%, 54,5% 70,8%) Tuy nhiên gen kháng KS khác nguy hiểm gen OXA_58, chủng mang gen có tỷ lệ kháng KS với carpbapenem 100% chủng thường phát châu Âu, châu Mỹ có hai miền Bắc Nam Việt Nam Đây thực nỗi lo lắng cho nhà quản lý, nhà lâm sàng, vi sinh KSNK đưa biện pháp nhằm giảm mức độ kháng KS thấp nhất, hạn chế phát tán chủng A baumannii mang gen kháng thuốc BV 4.3.2 Tìm mối liên quan kiểu gen chủng A baumannii Phát 16 chùm gen (I - XVI) có tương đồng kiểu ADN từ 89,5% - 100% nằm rải rác bệnh viện Trong chùm (II, III, X, XII, XV) kiểu gen tương đồng 100%; Chùm IV (13 chủng) tương đồng 96,8%, có 8/13 chủng từ BVTWH, Chùm XVI tương đồng 92% có 4/5 chủng phân lập BVTWH Đặc biệt, khoa HSTC bệnh viện có kiểu gen kháng carbapenem tương đồng > 90% Trong chùm D gồm chủng có kiểu gen tương đồng 96,5% chủng từ BVTWH, từ BVBM, từ BVCR 4/7 chủng A baumannii BVTWH tương đồng kiểu gen lên đến 100% Như việc phát kiểu gen có mức độ tương đồng cao BV cho thấy có phát tán chủng vi khuẩn với gen kháng KS nhiều BV nước có lưu hành chủng A.baumannii có độ tương đồng lên đến 96,5% BVTWH suốt thời gian nghiên cứu, chủng mang gen OXA_23 nằm khoa HSTC Kỹ thuật sinh học phân tử giúp phát gen kháng thuốc, phát tán nguy lây lan chủng vi khuẩn giúp nhà lâm sàng tiếp cận chẩn đốn, lựa chọn KS điều trị thích hợp đặc biệt giúp đưa biện 23 pháp điều trị hiệu ngăn chặn kịp thời phát tán chủng mang gen đa kháng thuốc KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 287 bệnh nhân (167 trẻ em 120 người lớn) chẩn đoán NKH A.baumannii điều trị bệnh viện từ 1/1/2011 đến 31/6/2012), chúng tơi có kết luận sau: Nghiên cứu lâm sàng 287 bệnh nhân NKH A.baumannii cho thấy: gặp nhiều trẻ em, tử vong cao (33,1%), lâm sàng thường nặng diễn tiến nặng gặp người lớn nhiều trẻ em với tỷ lệ tử vong cao (50,8% so với 20,4%), hôn mê sớm (26,6% 13,7%), phải hô hấp hỗ trợ nhiều (40% 22,1%), tỷ lệ SNK cao (45,8% 26,3%), suy đa tạng nhiều (45,8% 31,7%), phải sử dụng thủ thuật xâm lấn nhiều (77,5% 40,1%), tất với p < 0,05 người lớn có nguy tử vong cao trẻ em với OR=4 (KTC 95%: 2,3 – 7,04; p < 0,05) Các rối loạn chức hô hấp, tim mạch, suy đa tạng, SNK, nhiều thủ thuật xâm lấn yếu tố nguy tiên lượng nặng tử vong cho hai nhóm bệnh người lớn trẻ em Xét nghiệm cận lâm sàng NKH A baumannii người lớn cho thấy nặng trẻ em, nhóm bệnh tử vong: thiếu máu với Hb < 100 g/l NKH SNK nhiều (47,5% 62,7% so với 33,9% 40,1%, p < 0,05), tiểu cầu < 100 G/l người lớn cao (51,8% so với 48,1%, p < 0,05) Rối loạn đông máu NKH SNK BN người lớn tử vong có INR trung bình cao hơn, INR ≥ 1,5 người lớn tử vong cao (54,3% so với 24,5%, với p < 0,05) Ngược lại, thời gian máu đông ≥ 15 giây trẻ em SNK cao người lớn (96,9% so với 81,2%, p < 0,05), aPTT kéo dài > 60 giây trẻ em nhiều người lớn ( 25,6% 70% so với 4,7% 12,5%, p < 0,05) Nghiên cứu cho thấy MIC kháng sinh điều trị A.baumannii không cao so với nước khu vực Song, A baumannii kháng với nhiều loại kháng sinh thử nghiệm độ nhạy cảm 24 kháng sinh thấp với imipenem (33,8%), meronem (37,5%); Kém nhóm cephalosporin với độ nhạy cảm ceftazidin 25%; Amikacin độ nhạy 43,8%; Ciprofloxacin (37,5%) quan trọng colistin nhạy 100% Phát MIC 50 90 độ nhạy kháng sinh ceftazidin, amikacin, ciprofloxacin Ngoại trừ, nhóm carbapenem có MIC 50 (8 µg/ml) MIC 90 (16 µg/ml) Bằng kỹ thuật sinh học phân tử Multiplex-PCR phát gen OXA 62 chủng A baumannii từ BN chẩn đoán NKH: 62 chủng mang gen OXA_51 (100%); 36 chủng mang gen OXA_23 rải rác bệnh viện miền Bắc, Trung Nam, chủng mang gen OXA_58 gặp miền Bắc Nam Đặc biệt, chủng A baumannii mang gen OXA_58 kháng kháng sinh lên đến 100% với nhóm carbapenem, 100% với ceftazidin Các chủng mang gen OXA_23 có mức kháng thấp với imipenem (66,7%), meronem (55,6%) kháng cao với ceftazidine (91,6%) thấp với cefepim (30,5%) Với kỹ thuật sinh học phân tử PFGE, phát 16 chùm A baumannii kiểu gen tương đồng từ 90-100% có mặt bệnh viện; 18 chủng A baumannii kháng carbapenem nằm khoa Hồi sức tích cực có kiểu gen tương đồng > 90% mang gen OXA-23 Phát tồn chủng A baumannii có kiểu gen tương đồng 96,5% BVTWH suốt thời gian nghiên cứu KIẾN NGHỊ Nhiễm khuẩn huyết A baumannii có đặc điểm lâm sàng giống trường hợp NKH khác Diễn tiến lâm sàng thường nặng hai lứa tuổi, mức độ nhạy cảm với kháng sinh nhóm carbapenem cephalosporin giảm Do vậy, nghĩ đến NKH A baumannii cần tiếp cận chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời phối hợp kháng sinh với nhóm colistin giúp gia tăng hiệu giảm độc tính thuốc, góp phần làm giảm tử vong 25 Nghiên cứu phát chủng A baumannii mang gen kháng nhóm β-lactam miền Việt Nam gen OXA_23, OXA_ 58, gen OXA_58 kháng 100% với carbapenem ceftazidin Do vậy, nhà lâm sàng, dịch tễ kiểm soát nhiễm khuẩn cần tăng cường kiểm soát phát tán, lây lan chủng Cần thiết phải triển khai tăng cường hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu tất bệnh viện tối cần thiết thực vệ sinh tay, vệ sinh mơi trường, kỹ thuật vơ trùng chăm sóc bệnh nhân thực hành hiệu góp phần làm giảm lây nhiễm phát tán lây nhiễm A.baumannii nói riêng vi khuẩn khác nói chung Cần có hướng dẫn kiểm sốt lây nhiễm A baumannii vi khuẩn đa kháng thuốc yêu cầu cấp thiết cho tất bệnh viện NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu đầy đủ lâm sàng vi sinh A baumannii Việt Nam, góp phần giúp nhà lâm sàng, vi sinh, kiểm sốt nhiễm khuẩn nhà quản lý có nhìn mầm bệnh có thái độ tích cực tiếp cận chẩn đốn, điều trị phòng ngừa Đây nghiên cứu quy mô nhiều bệnh viện miền Việt Nam, phát chủng A baumannii mang gen kháng nhóm β-lactam OXA_23, OXA_58 máu Các kỹ thuật sinh học phân tử PFGE góp phần tìm thấy mối liên quan dịch tễ chủng A baumannii phân lập quy mơ khoa phịng, bệnh viện, liên bệnh viện qua giúp phát nguy dịch có lưu hành dịch chủng đưa biện pháp kiểm sốt phịng ngừa thích hợp Làm tiền đề cho nhiều nghiên cứu sâu kháng kháng sinh khả phát tán gen kháng kháng sinh A baumannii bệnh nhân bệnh viện vùng Việt Nam 26 ... Nội dung nghiên cứu liệu nghiên cứu 2.8.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng NKH A baumannii Nghiên cứu đặc điểm chung NKH A.baumannii: Giới tính, tuổi, khoa lâm sàng, bệnh vi? ??n, ngày nằm vi? ??n, tự... 2.10 Vấn đề y đức: nghiên cứu có xin phép đồng ý Ban Gíam Đốc bệnh vi? ??n nơi tiến hành nghiên cứu 8 1.1 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKH 3.1.1 Đặc điểm chung NKH A... với nhóm βlactam mà cịn với nhóm KS khác Ở Vi? ??t Nam có nghiên cứu đầy đủ vi khuẩn lâm sàng vi sinh học Ý nghĩa đề tài Vi? ??c nhận biết sớm lâm sàng, cận lâm sàng, kháng thuốc A baumannii góp phần