TÌNH HÌNH UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC Ở CÁC TỈNH PHÍA NAM VÀ HƯỚNG PHÁT HIỆN SỚM Nguyễn Công Kiệt* TÓM TẮT Mục đích: Khảo sát tình hình ung thư ngun bào võng mạc ở các tỉnh phía nam và hướng phát hiện bệnh sớm. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mơ tả, cắt dọc hàng loạt ca khơng so sánh Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 11 năm 2003 đến tháng 11 năm 2005 trên 61 bệnh nhi. Kết quả: 61 ca UTNBVM tại bệnh viện Mắt Tp HCM trong 2 năm 2003-2005 cho thấy UTNBVM xuất hiện ở 22 tỉnh thành phía Nam Việt Nam, có ở 5 dân tộc phổ biến, với tần suất 2 bệnh nhân/1 triệu dân/2năm. Khoảng 40% là UTNBVM di truyền. Tất cả đều đến điều trị muộn mà ngun nhân chủ là do cha me. Kết luận: Hướng phát hiện sớm là sàng lọc đối tượng nguy cơ (anh chị em ruột của bệnh nhi có bệnh sử gia đình, UTNBVM hai mắt, một mắt nhiều u, dưới 7 tuổi và con cái sau nầy của chúng) và tun truyền về UTNBVM cho nhân dân. ABSTRACT : Mục đích: Khảo sát tình hình ung thư nguyên bào võng mạc ở các tỉnh phía nam và hướng phát hiện bệnh sớm. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt dọc hàng loạt ca không so sánh Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 11 năm 2003 đến tháng 11 năm 2005 trên 61 bệnh nhi. Kết quả: 61 ca UTNBVM tại bệnh viện Mắt Tp HCM trong 2 năm 2003-2005 cho thấy UTNBVM xuất hiện ở 22 tỉnh thành phía Nam Việt Nam, có ở 5 dân tộc phổ biến, với tần suất 2 bệnh nhân/1 triệu dân/2năm. Khoảng 40% là UTNBVM di truyền. Tất cả đều đến điều trò muộn mà nguyên nhân chủ là do cha me.ï Kết luận: Hướng phát hiện sớm là sàng lọc đối tượng nguy cơ (anh chò em ruột của bệnh nhi có bệnh sử gia đình, UTNBVM hai mắt, một mắt nhiều u, dưới 7 tuổi và con cái sau nầy của chúng) và tuyên truyền về UTNBVM cho nhân dân. ABSTRACT RETINOBLASTOMA SITUATION IN THE SOUTH OF VIET NAM AND EARLY DIAGNOSIS STRATEGY Nguyen Cong Kiet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 265 – 269 Purposes: Accessment of retinoblastoma situation in the south of viet nam and early diagnosis strategy. Methods: The longitudinal prospective study with the description of the cases without comparison. We studied over 61 patients from nov, 2003 to nov, 2005. Results: Study of 61 case of retinoblastoma at Eye hospital of HCMC during 2003-2005 showed that: retinoblastoma was in 22 provinces of south of VietNam, in 5 popular races, with prevalence of 2patients/1million/2years. There are about 40% hereditary retinoblastoma. All patients were treated lately due to their parent. Conclusion: Screen risk objects (patient , s brothers and sisters with family history, bilateral retinoblastoma, multitumor retinoblastoma, under 7 years old and their offsing) and communicate about retinoblastoma to people. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) là một bệnh bẩm sinh, ác tính, có tính di truyền (5,8) . Trong những năm qua, ở các tỉnh phía nam Việt Nam, hầu hết, bệnh nhi đến điều trò ở giai đoạn muộn, xâm lấn nhiều, có nguy cơ đến tính mạng bệnh nhi, nên tất cả đều phải cắt bỏ nhãn cầu (1,2) . Trong khi đó, ở các nước phát triển, tỉ lệ điều trò thành công 95% do được phát hiện ở giai đoạn sớm. Như vậy, việc tìm hiểu thực trạng UTNBVM ở các tỉnh phía Nam, đề xuất các biện pháp nhằm phát hiện sớm để nâng cao hiệu quả điều trò UTNBVM của chúng ta là điều cần thiết. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ tì nh hình UTNBVM ở các tỉnh phía Nam và hướng phát hiện sớm” với các mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm dòch tễ học lâm sàng của UTNBVM ở các tỉnh phía Nam Việt Nam. Phân độ lâm sàng UTNBVM Phân loại di truyền UTNBVM Xác đònh các đối tượng nguy cơ cần sàng lọc để phát hiện sớm ĐỐI TƯNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 61 bệnh nhi và cha mẹ bệnh nhi UTNBVM điều trò tại bệnh viện Mắt Tp. HCM từ tháng 11 năm 2003 đến tháng 11 năm 2005 thỏa các điều kiện: Bệnh nhi được chẩn đoán xác đònh UTNBVM dựa vào kết quả khám lâm sàng, CT, siêu âm và giải phẫu bệnh sau khi đã cắt bỏ nhãn cầu. Loại trừ các trường hợp: không cùng huyết thống như con nuôi, cha dượng, mẹ kế, cha mẹ không đầy đủ, trẻ IVF. Các biến số nghiên cứu Giới tính, dân tộc, đòa dư, thời gian đến muộn, lí do đến muộn, phân độ bệnh, phân loại di truyền. Phương pháp thống kê Mô tả, dùng bảng phân bố tần suất để mô tả các đặc điểm về dòch tễ, lâm sàng của các biến số. Dựa vào tần suất nguy cơ thực tế để phân loại bệnh di truyền, qua đó xác đònh các đối tượng nguy cơ cần khám sàng lọc. KẾT QUẢ Dòch tễ học lâm sàng Bảng 1. Phân bố giới tính. Giới tính Số ca Tỉ lệ % Nam 33 57,54 Nữ 28 42,46 Tổng 61 100 p = 0,24 > 0,05. Tỉ lệ nam/nữ khác biệt không có ý nghóa thống kê. Bảng 2. Phân bố dân tộc. Dân tộc Số ca Tỉ lệ % KINH 54 88,55 HOA 2 3,27 Dân tộc Số ca Tỉ lệ % KHỜ ME 2 3,27 CHĂM 1 1,64 ÊĐÊ 2 3,27 TỔNG 61 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhi là dân tộc kinh (88,55%). Bảng 3. Phân bố theo đòa dư. Tỉnh thành Dân số/triệu Số bn Tỉ lệ/ triệu 1 TP. HCM 5.5548 11 1.9803 2 Long An 1.3923 2 1.5884 Tiền giang 1.6602 2 Đồng tháp 1.6261 1 Sóc trăng 1.2343 2 Cần thơ 1.1143 3 Kiên giang 1.6066 4 Cà mau 1.1811 2 An giang 2.1468 3 3 Đồng Nai 2.1427 3 2.0940 Bình Dương 0.8511 2 Tây Ninh 1.0171 3 Bình Phước 0.7646 2 4 Ninh Thuận 0.5461 3 2.0504 Phú Yên 0.8367 3 Khánh Hòa 1.0966 1 QuảngNam 1.4388 2 Bình Đònh 1.5303 2 Bình Thuận 1.1202 2 Đà Nẳng 0.7471 2 5 Lâm Đồng 1.1201 3 2.1608 Đắc Lắk 1.6567 3 Bệnh trải đều ở các tỉnh thành thuộc 5 vùng đòa dư Vùng 1 (1,9803), vùng 2 (1,5884), vùng 3 (2,0940), vùng 4 (2,0504), vùng 5 (2,1608). Tỉ lệ mắc bệnh từ 1,58 đến 2,16 trên 1 triệu dân trong 2 năm. Thời gian từ lúc cha/mẹ phát hiện bệnh đến khi trẻ được điều trò Bảng 4. Thời gian lúc cha/mẹ phát hiện bệnh đến khi trẻ được điều trò. <1th 1-3 3-6 6-9 9-12 > 12 Tổng 10 ca 16 ca 13 ca 2 ca 10 ca 10 ca 61 ca Thời gian đến điều trò muộn trung bình: 5 tháng (1tuần – 18 tháng). Bảng 5. Lý do điều trò muộn. Lý do điều trò muộn Số ca Tỉ lệ (%) Cha mẹ nghó rằng bệnh không nguy hiểm 38 62,12 Gia đình không có điều kiện khám chữa 12 19,67 bệnh Chẩn đoán sai bởi bác só khám đầu tiên 4 6,55 Gia đình không đồng ý với quyết đònh điều trò ban đầu 3 4,91 Điều trò không đúng 4 6,55 Tổng 61 100 Tổng số ca điều trò muộn: 61 ca (100%). Điều trò muộn hoàn toàn do cha/mẹ bệnh nhi: 53 ca (86,88%). Đến điều trò muộn do điều trò sai bởi người không chuyên môn: 4 ca (6,55). Điều trò muộn do bác só: 4 ca (6,55). Phân độ bệnh Bảng 6. Phân độ bệnh theo Reese-Ellsworth. Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5 Tổng A:0B:0A:0B:0A:0 B: 1 A: 8 B: 6 A: 26 B: 20 61 ca 0% 0% 0% 0% 0% 1,68%13,13%9,90%42,65%32,64% 100% Đa số các bệnh nhi (60 ca) ở độ Reese-Ellsworth 4 và 5. Bảng 7. Phân độ bệnh theo A, B, C, D, E, F. Độ A B C D E F TỔNG Số ca 0 0 ca 0 ca 8 ca 22 ca 31 ca 61 ca Tỉ lệ 0% 0% 0% 13,13% 36,06% 50,81% 100% Tất cả bệnh nhi ở độ D, E, F; trong đó đa số ở độ E và F (86,87%). Bảng 8. Phân độ bệnh theo Reese-Ellsworth của UTNBVM 2 mắt. Độ I II III IV V Tổng Mắt khoét 6 12 18 Mắt còn lại 3 4 5 4 2 18 Bảng 9. Tuổi bệnh nhi lúc điều trò. Ngay sau sinh ≤ 12 th 13-24 th 25-36 th 37-48 th 49-60 th > 60 th Tổng 0 ca 17 ca 21 ca 13 ca 5 ca 4 ca 1 ca 61 ca 0% 27,87% 34,42% 21,31% 8,19 6,54 1,67 100% Tuổi trung bình là 23,64 ±17,63 tháng. Có 83,6% bệnh nhi <48 tháng, không có ca được chẩn đoán bệnh ngay sau sinh. Bảng 10. Tuổi bệnh nhi lúc phát hiện bệnh (hầu hết do cha mẹ phát hiện). Ngay sau sinh ≤ 12 th 13-24 th 25-36 th 37-48 th 49-60 th > 60 th Tổng 8 ca 21 ca 20 ca 8 ca 2 ca 2 ca 0 ca 61 ca 13,13% 34,52% 32,68% 13,13% 3,27% 3,27% 0% 100% Số bệnh nhi được phát hiện bệnh ngay sau sinh là: 8 ca, phát hiện bệnh ≤ 12 tháng tuổi là 29 ca (chiếm đa số). Phân loại bệnh di truyền Ước lượng tỉ lệ di truyền Trong 61 ca UTNBVM quan sát có 24 ca di truyền (2 mắt, nhiều u) (tỉ lệ quan sát: 24/61=39,35%), như vậy tỉ lệ UTNBVM di truyền của các tỉnh phía nam VN là 39,35% ± 5% với độ tin cậy là 95%. Xác đònh loại bệnh di truyền Sơ đồ 1. Xác đònh loại bệnh di truyền của 61 ca UTNBVM theo bệnh sử gia đình, số mắt bò bệnh và số lượng u (72) . Phân loại UTNBVM theo cơ chế di truyền Sơ đồ 2: Phân loại 61 ca UTNBVM theo cơ chế di truyền Đối tượng sàng lọc dựa vào tần suất nguy cơ thực tế Đối tượng cần khám sàng lọc ngay: Tất cả anh chò em ruột của bệnh nhi có bệnh sử gia đình, UTNBVM hai mắt, một mắt nhiều u, dưới 7 tuổi (16 ca trong 61 ca nghiên cứu). Các đối tượng khám sàng lọc trong tương lai: Tất cả con cái sau này của trẻ bò UTNBVM. BÀN LUẬN Qua 61 trường hợp UTNBVM, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ nam/nữ là 33/28 (bảng 1), không có sự khác biệt về thống kê (p > 0,05),phù hợp với y văn (5) . Về dân tộc, có sự hiện diện của các dân tộc phổ biến sinh sống ở các tỉnh phía Nam như Hoa, Khơme, Chăm và Ê đe; trong đó dân tộc Kinh chiếm đa số (Bảng 2) do cơ cấu trong dân số chung người Kinh chiếm phần lớn. Về đặc điểm đòa dư, bệnh xuất hiện ở cả 5 vùng đòa dư phân bố đều theo dân số từ 1,5884 đến 2,1608 (Bảng 3) với khoảng 2 bệnh nhi/1 triệu dân/ 2 năm. Thành phố Hồ Chí Minh là nơi có tỉ lệ cao hơn nhiều do có dân số đông gấp nhiều lần các tỉnh thành khác. Ở Hoa Kỳ, hằng năm có khoảng 300 ca UTNBVM/290 triệu dân số (4) . Thời gian đến muộn trung bình là 5 tháng (1tuần – 18 tháng), với lí do chủ yếu là do cha mẹ bệnh nhi 86,9% còn lại là do lỗi của bác só ban đầu (bảng 5). Vì vậy, vấn đề tuyên truyền giáo dục để trang bò kiến thức cho nhân dân và cán bộ y tế cấp cơ sở là hết sức cần thiết, góp phần vào việc phát hiện sớm UTNBVM. Theo nghiên cứu của Lueder Greg và Sheild Carol và cs, vai trò của bác só nhi khoa quan trọng trong việc phát hiện UTNBVM (6,9) . Về lâm sàng, hầu hết bệnh nhi (98,36%) ở độ 4, 5 và E, F (86,87%). (Bảng 6,7), với tuổi trung bình 23,64 ±17,63 tháng, phù hợp với những nghiên cứu trước đây của các tác giả tại bệnh viện Mắt TP. HCM (1,2) . Điều này cho thấy nếu không có biện pháp làm cho bệnh nhi đến sớm hơn thì việc bảo tồn mắt của bệnh nhi UTNBVM của chúng ta là rất ít có cơ hội, chưa kể việc tính mạng bệnh nhi cũng bò đe doạ. Dòch tễ học di truyền và lâm sàng di truyền có ý nghóa hỗ trợ trong việc xác đònh bệnh UTNBVM là di truyền hay không di truyền và góp phần tư vấn di truyền. Vì nhiều nghiên cứu trên các quần thể lớn đã thống nhất đưa ra tần suất nguy cơ thực tế (empirical risk): UTNBVM 2 mắt/nhiều u/có bệnh sử gia đình hầu hết là bệnh di truyền; UTNBVM 1 mắt + 1 u hầu hết là bệnh không di truyền (3,5,8) nên trong lô nghiên cứu của mình, chúng tôi phân loại bệnh UTNBVM di truyền hay không di truyền dựa tiêu chí này (sơ đồ 1, 2). Theo đó có 60,65% UTNBVM không di truyền, 39,35% là UTNBVM di truyền, và xác đònh 16 đối tượng cần khám sàng lọc ngay (Tất cả anh chò em ruột của bệnh nhi có bệnh sử gia đình, UTNBVM hai mắt, một mắt nhiều u). KẾT LUẬN UTNBVM xuất hiện hầu hết ở các tỉnh thành phía Nam Việt Nam, các dân tộc phổ biến, với tần suất 2 bệnh nhân/1 triệu dân/2năm. Khoảng 40% là UTNBVM di truyền. Tất cả đều đến điều trò muộn mà nguyên nhân chủ là do cha me.ï Hướng phát hiện sớm là sàng lọc đối tượng nguy cơ và tuyên truyền về UTNBVM cho nhân dân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Abramson D.H., Servodidio C.A. (1997) A Parent’s Giude to Understanding Retinoblastoma, Iris Medical Education. 2 Khan Arif O., Al-Mesfer S., Lack of efficacy of dilated screening for retinoblastoma. Journal of Pediatric Ohthalmology and Strabismus. July/ August 2005/ vol 42. No 4. pp 205-209. 3 La-ongsri Atchaneeyasakul, Murphree L.A., Retina (2001), Tumors of retina. Retinoblastoma, Mosby, pp 513-570 4 Lueder G.T.R. The Effect of Initial Reconition of Abnormalities by Physicians Outcome of Retinoblastoma. Journal of AAPOS. Vol 9 August 2005. pp383-386. 5 Nguyễn Công Kiệt (1997), Nghiên cứu đối chiếu giữa siêu âm và giải phẫu bệnh trong ung thư nguyên bào vong mạc, Luận văn Thạc só Y học Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh. 6 Phạm Thò Chi Lan (1998), Chẩn đoán và điều trò UTNBVM trong điều kiện Việt Nam, Phụ bản chuyên đề ung bướu học, Hội Y học Tp Hồ Chí Minh, tr 119-125. 7 Pizzo Philip A., Poplack D.G. (1997), Principles and Practice of Pediatric Oncology, Lipincott – Raven, third edition, pp 699-713. 8 Roarty J.D. (2004). Clinical Ophthalmology. Duane’s Ophthalmology. Vol 6. Chapter 75. Lippincott William and Wilkins. pp 1- 30. Shield Carol L., Thomasine Gorry. Outcome of Eyes with Unilateral Sporadid Retinoblastoma Based on the Initial External Findings by The Family and The Pediatrician. Journal Pediatric Ophthalmology and Strabismus. May/June 2005/Vol 41. No 3. pp 143-173. . TÌNH HÌNH UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC Ở CÁC TỈNH PHÍA NAM VÀ HƯỚNG PHÁT HIỆN SỚM Nguyễn Công Kiệt* TÓM TẮT Mục đích: Khảo sát tình hình ung thư ngun bào võng mạc ở các tỉnh phía nam và hướng. sát tình hình ung thư nguyên bào võng mạc ở các tỉnh phía nam và hướng phát hiện bệnh sớm. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt dọc hàng loạt ca không so sánh Nghiên cứu được thực hiện. cứu đề tài “ tì nh hình UTNBVM ở các tỉnh phía Nam và hướng phát hiện sớm với các mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm dòch tễ học lâm sàng của UTNBVM ở các tỉnh phía Nam Việt Nam. Phân độ lâm sàng