1 Tổng quan về các loại thiết kế nghiên cứu" PGS.TS. L!u Ngọc Hoạt Vin YHDP v YTCC Trng HY H Ni Mục tiêu! Sau khoá học, học viên có khả năng:! ! ! Phân biệt đ!ợc một số đặc điểm chính của nghiên cứu định tính và định l!ợng ! Nêu đ!ợc 1 số !u, nh!ợc điểm chính và chỉ định của 1 số loại thiết kế nghiên cứu dịch tễ học th!ờng dùng ! Lựa chọn đ!ợc 1 thiết kế nghiên cứu thích hợp cho 1 đề tài nghiên cứu cụ thể Loại thiết kế nào là phù hợp nhất với các vấn đề NC d!ới đây? 1.Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ tiêu thụ coffee trung bình/đầu ng!ời/năm và tỷ lệ mắc bệnh tim mạch của ng!ời dân tại các quốc gia khác nhau? 2.Thay đổi mô hình bệnh tật của các bệnh nhân bị chấn th!ơng do tai nạn giao thông vào BV Việt Đức trong vòng 10 năm qua. 3.Những ng!ời hút thuốc lá có nguy cơ cao huyết áp hơn những ng!ời không hút thuốc lá hay không? 4.Giáo dục các bà mẹ kiến thức nuôi con tốt có hiệu quả nh! thế nào trong việc giảm tỷ lệ SDD của trẻ? 5.Hiệu quả của mổ đẻ bằng ph!ơng pháp mới. Loại thiết kế nào là phù hợp nhất với các vấn đề NC d!ới đây? 6. Làm thế nào để ng!ời bác sỹ có thể t! vấn tốt nhất cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS về cách họ thông báo bệnh tật của họ với gia đình, bạn bè và đồng nghiệp? 7. Tỷ lệ trẻ em d!ới 5 tuổi bị suy dinh d!ỡng tại cộng đồng A là bao nhiêu? 8. Giải pháp nào là thích hợp nhất để hạn chế tỷ lệ nhiễm sán lá gan với ng!ời dân có thói quen ăn gỏi? 9. Thiết kế nào là thích hợp để NC tác hại của ô nhiễm không khí do khí thải của nhà máy xi măng đến khu dân c! ở cuối h!ớng gió chủ đạo so với nhà máy? 10.Đánh giá tác hại của môi tr!ờng lao động trong phân x!ởng đúc lên sức khỏe của công nhân nhà máy A. 2 Nghiên cứu và mối liên quan với phơi nhiễm và bệnh tật Phơi nhiễm! Bệnh! A! B! C! D! ! Loại thiết kế nghiên cứu nào thích hợp tại từng thời điểm A, B, C, D? Hóy in du tr hoc t 1-3 du cng vo bng di õy tựy theo tớnh phự hp ca loi thit k NC trong tng trng hp. T!ơng quan" Cắt ngang" Bệnh Chứng" Thuần tập" " Điều tra bệnh hiếm " Điều tra các nguy cơ hiếm " Kiểm định ảnh h!ởng nhiều mặt của yếu tố nguy cơ " Xem xét liên quan giữa bệnh, phơi nhiễm theo thời gian " Tính trực tiếp tỷ lệ mới mắc " Điều tra các bệnh có thời gian ủ bệnh kéo dài Phân loại thiết kế nghiên cứu Theo loại hình NC! Theo bản chất NC! Theo loại thiết kế NC! Hai phng phỏp tip cn thng gp trong nghiờn cu ! Phng phỏp suy din, ngoi suy (deductive) ! Phng phỏp quy np (inductive) 3 Phương pháp ngoại suy (chủ nghĩa thực chứng - positivistic) !  Vấn đề NC là hiện hữu (có thật) !  Mục đích của NC là quan sát và đo lường tầm cỡ của vấn đề NC, !  NC thường bắt đầu bằng việc hình thành giả thuyết sau đó chứng minh giả thuyết bằng các test TK thích hợp. # Nghiên cứu định lượng •  Tất cả những gì không thể quan sát và đo lường trực tiếp (như- sự xúc cảm) là không thích hợp với phương pháp nghiên cứu này. Phương pháp quy nạp (chủ nghĩa tự nhiên - naturalistic) !  Sự hiện hữu của vấn đề NC chỉ là tương đối. !  Mỗi người có thể có cách nhìn nhận khác nhau về sự tồn tại và độ lớn của vấn đề này. !  Mục đích của NC là phát hiện những nhận thức khác nhau này và lý giải tại sao có sự khác biệt đó. !  Hình thành kết luận, giả thuyết từ các phát hiện này # Nghiên cứu định tính Khác nhau về chọn mẫu Quần thể Mẫu Lựa chọn ngẫu nhiên Ngoại suy ra quần thể NC thông qua các tham số mẫU Quần thể Mẫu Lựa chọn có chủ đích Kết luận về quần thể thông qua ý kiến của đối tượng NC Định lượng Định tính (Bao nhiêu? Bằng nào?) Cái gì? Như thế nào? Tại sao? QUẦN THỂ ĐÍCH Quần thể nghiên cứu Mẫu Tham số quần thể (µ, σ, P ) Mẫu xác suất $  Ngẫu nhiên đơn $  Ngẫu nhiên hệ thống $  Mẫu phân tầng $  Mẫu chùm $  Mẫu nhiều bậc Mẫu không xác suất $  Mẫu kinh nghiệm $  Mẫu thuận tiện $  Mẫu chỉ tiêu $  Mẫu có mục đích. Chọn mẫu Ước lượng •  Điểm •  Khoảng Kiểm định giả thuyết Suy luận thống kê (chỉ áp dụng cho mẫu xác suất với cỡ mẫu đủ lớn) Kết luận ngoại suy Các test thống kê Gía trị p Lựa chọn Mô tả các tham số mẫu ( trình bày kết quả nghiên cứu) Tham số mẫu ( , s, p ) Biến số Thống kê mô tả Thống kê suy luận 4 Mẫu trong nghiên cứu định tính Quần thể Vấn đề Mẫu 1 Mẫu 4 Mẫu 2 Mẫu 3 Kiểm tra chéo để hiểu sâu sắc về vấn đề và ý kiến của các đối tượng NC Tại sao? Phương pháp kiểm tra chéo thông tin Quần thể Vấn đề Phỏng vấn Vẽ bản đồ Quan sát Thảo luận Kiểm tra tính trung thực của thông tin Tại sao? Đinh nghĩa NC định tính !  Là sự hiểu biết về thế giới phức tạp thông qua quan điểm của những con người sống trong đó !  Quan tâm đến sự hiểu biết của những đối tượng được nghiên cứu !  Tôn trọng bản chất tự nhiên của sự vật (Jones R. Why do qualitative research? BMJ 1995; 311:2) Các điểm cơ bản về NC định tính !  Nó thừa nhận có các cách lý giải khác nhau về thế giới, về một hiện tượng. !  Nghiên cứu được dẫn dắt bởi kinh nghiệm của đối tượng nghiên cứu hơn là của người nghiên cứu, vì vậy câu hỏi nghiên cứu thường dưới dạng mở. !  Thường kết hợp nhiều phương pháp nghiên cứu thích hợp với từng câu hỏi nghiên cứu !  Là phương pháp chặt chẽ và có hệ thống !  Kết quả nghiên cứu có thể kết luận cho những tr- ường hợp tương tự như-ng không thể ngoại suy cho quần thể. 5 Mối liên quan giữa NC Định tính và nghiên cứu định lượng Nghiên cứu Định lượng Nghiên cứu Định tính Phê phán Nhận xét Phân tích Giải thích Thực chứng Bằng chứng Phân biệt TLN trọng tâm và PV nhóm ? ? NC định lượng NC định tính Định nghĩa -  Đo lường kích thước, độ lớn, sự phân bố, kết hợp của các biến số -  Xác định, thăm dò một số yếu số giúp ta hiểu sâu sắc về bản chất, nguyên nhân, các yếu tố ảnh hưởng của vấn đề Câu hỏi -  Bao nhiêu? Bằng nào? -  Cái gì? Tại sao? Như thế nào? Ưu điểm -  Độ chính xác có thể cao hơn do có các công cụ đo lường chuẩn xác -  Có các phương pháp phân tích chuẩn, do đó có vẻ thuyết phục hơn -  Thường áp dụng cho các nghiên cứu, đánh giá có sự tham gia của cộng đồng, do vậy nghiên cứu thường sát thực tế hơn. -  Thường là bước thăm dò cho nghiên cứu định lượng, hoặc kết hợp với nghiên cứu định lượng. Nhược điểm -  Phức tạp cần phải chọn mẫu ngẫu nhiên, cỡ mẫu đại diện -  Chọn mẫu và cỡ mẫu không quan trọng lắm nếu là NC thăm dò, tuy nhiên phải chọn đúng đối tượng. Nghiên cứu định lượng và định tính NC định lượng NC định tính Loại kỹ thuật thu thập SL -  Đo lường, thăm khám, xét nghiệm, số liệu có sẵn, dùng bộ câu hỏi -  Phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm, vẽ bản đồ, quan sát, chụp ảnh, ghi nhật ký Công cụ cần thiết -  Phương tiện kỹ thuật, Bệnh án, bộ câu hỏi -  Được thiết kế chuẩn, thường có cấu trúc sẵn -  Phiếu hỏi, bảng hướng dẫn thảo luận, máy ảnh, máy ghi âm -  Chỉ thiết kế ý chính, người thu thập số liệu dựa vào đó để khai thác số liệu Người thu thập số liệu -  Có thể sử dụng người ít có kinh nghiệm nghiên cứu sau đó tập huấn và giám sát tốt. -  Phải là người có kinh nghiệm thu thập số liệu định tính do phải có khả năng điều hành thảo luận, phỏng vấn và khai thác thông tin. Nghiên cứu định lượng và định tính 6 ti no di õy nờn ỏp dng phng phỏp nghiờn cu nh tớnh? ! Thc trng v mt s yu t nh hng n tỡnh trng dinh dng ca tr em di 5 tui ti huyn A nm 2009. ! No phỏ thai ca tr em v thnh niờn: thc trng v gii phỏp. ! ỏnh giỏ hiu qu ca mt phỏc iu tr lao mi trờn bnh nhõn mc lao. ! ỏnh giỏ tỡnh trng ụ nhim mụi trng ti khu vc dõn c xung quanh nh mỏy X. Phân loại thiết kế nghiên cứu KH cơ bản NC ứng dụng Theo loại hình NC! Theo bản chất NC! Theo loại thiết kế NC! Định tính Định l!ợng Dọc Ngang Quan sát Can thiệp Bệnh chứng Thuần tập Mô tả Phân tích Lâm sàng Cộng đồng NC hành động Giá trị của test chẩn đoán Nghiên cu dch t hc! NC quan sát! NC can thip! Thông tin quần thể ! Thông tin cá thể! NC t$ơng quan ! NC mô tả ! NC phân tích ! NC ! t$ơng quan ! Ví dụ về NC T!ơng quan (thông tin quần thể) Hàm l$ợng muối tiêu thụ (kg/ng$ời/năm)! Tỷ lệ chết/100.000 dân! 7 Ví dụ khác về Nghiên cứu T$ơng quan! 1. L!ợng thuốc lá tiêu thụ/đầu ng!ời dân/năm và tỷ lệ ung th! phổi của dân trong cộng đồng đó. 2. Số l!ợng hồng cầu trung bình/ml máu liên quan đến độ cao nơi sống của họ so với mặt biển. 3. Hàm l!ợng thịt tiêu thụ/đầu ng!ời dân/năm và tỷ lệ bệnh ung th! trực tràng của ng!ời dân trong đất n!ớc đó Bệnh hiếm! Bệnh phổ biến! 1 ca bệnh hiếm! Chùm bệnh hiếm! Loạt bệnh nhân! NC cắt ngang! Nghiên cu dch t hc! NC quan sát! NC can thip! Thông tin quần thể ! Thông tin cá thể! NC ! t$ơng quan ! NC mô tả ! NC phân tích ! NC cắt ngang! Nghiên cứu Cắt ngang! n!b+d!a+c! c+d!d!c!E! a+b!b!a!E! D!D! a: phơi nhiễm và có bệnh b: phơi nhiễm nh!ng không có bệnh c: không phơi nhiễm nh!ng có bệnh d: không phơi nhiễm và không bệnh N Chọn mẫu ngẫu nhiên n E E! D D D D ED! ED! ED! ED! D D! E E E E ED! DE! DE! ED! Phân biệt giữa nghiên cứu Loạt bệnh và nghiên cứu Cắt ngang! * o *o* o*oo * * o * o *o* o* *o*o o o*oo*o**o*o* o* oo * o * oo* o Nghiên cứu cắt ngang * * * * * * * ** * ** * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ** * * * * * Nghiên cứu loạt bệnh * Ng!ời có bệnh o Ng!ời bình th!ờng Tính đ!ợc tỷ lệ bệnh Không tính đ!ợc tỷ lệ bệnh 8 Ví dụ khác về Nghiên cứu Cắt ngang! % Xác định tỷ lệ mắc bệnh phụ khoa và 1 số yếu tố nguy cơ ảnh h!ởng đến mắc bệnh phụ khoa cho phụ nữ vùng Đồng Tháp M!ời năm 2003 % Nhận thức và thực hành về nuôi con bằng sữa mẹ của các bà mẹ có con d!ới 5 tuổi tại huyện Tuần Giáo, Lai Châu trong năm 2002. Ưu, nh$ợc điểm của Nghiên cứu Cắt ngang! 1. Cho biết đ!ợc tỷ lệ của 1 hiện t!ợng quan tâm, hoặc giá trị trung bình của 1 tham số trong 1 quần thể (ví dụ tỷ lệ suy dinh d!ỡng, chiều cao trung bình) 2. Không cho phép nghiên cứu tỷ lệ mới mắc 3. Cả yếu tố nhân và quả đ!ợc quan sát cùng 1 lúc nên đôi khi không phân biệt rõ đâu là nhân, đâu là quả, 4. Chỉ giúp cho việc hình thành giả thuyết 5. Với bệnh hiếm, cỡ mẫu nghiên cứu phải rất lớn Thuần tập! Bệnh chứng! Bệnh hiếm! Bệnh phổ biến! 1 ca bệnh hiếm! Chùm bệnh hiếm! Loạt bệnh nhân! NC cắt ngang! Nghiên cu dch t hc! NC quan sát! NC can thip! Thông tin quần thể ! Thông tin cá thể! NC! t$ơng quan ! NC mô tả ! NC phân tích ! Bệnh chứng! Quần thể nghiên cứu Nghiên cứu Bệnh - Chứng Nhóm bệnh Nhóm chứng E E ED! ED! ED! ED! E Quá khứ (hồi cứu) Thời điểm nghiên cứu E Quần thể nghiên cứu Quần thể đối chứng 9 Phân tích số liệu trong NC Bệnh - Chứng! a: có bệnh và có phơi nhiễm b: không bệnh nh!ng có phơi nhiễm c: có bệnh nh!ng không phơi nhiễm d: không bệnh và không phơi nhiễm Chứng!Bệnh! n!b+d!a+c! c+d!d!c!E! a+b!b!a!E! Tỷ suất chênh: OR = a b : c d a.d b.c = Ưu, nh$ợc điểm của Nghiên cứu Bệnh Chứng! ! Thực hiện t!ơng đối nhanh, ít tốn kém ! Là nghiên cứu dọc vì có thể hỏi về nhiều mốc thời gian trong quá khứ, ! Thích hợp khi nghiên cứu các bệnh hiếm, ! Cho phép kiểm định một giả thuyết đã đ!ợc hình thành từ nghiên cứu cắt ngang, ! Khó lựa chọn nhóm đối chứng và dễ gặp sai số nhớ lại ! Không tính đ!ợc tỷ lệ mắc bệnh ! Không thích hợp với các phơi nhiễm hiếm Hồi cứu! T$ơng lai! Bệnh hiếm! Bệnh phổ biến! 1 ca bệnh hiếm! Chùm bệnh hiếm! Loạt bệnh nhân! NC cắt ngang! Thuần tập! Bệnh chứng! Nghiên cu dch t hc! NC quan sát! NC can thip! Thông tin quần thể ! Thông tin cá thể! NC ! t$ơng quan ! NC mô tả ! NC phân tích ! Thuần tập T$ơng lai! E E D D D D ED! ED! ED! ED! Đánh giá kết quả NC (2000) Thời điểm nghiên cứu (1990) Ng!ời không có bệnh Quần thể Theo dõi dọc =# Theo dõi dọc =# 10 Thuần tập Hồi cứu! &=== Hồi cứu Thời điểm nghiên cứu Đánh giá kết quả NC E E D D D D ED! ED! ED! ED! Ng!ời không có bệnh Quần thể Phân tích số liệu trong NC Thuần tập! a: có bệnh và có phơi nhiễm b: không bệnh nh!ng có phơi nhiễm c: có bệnh nh!ng không phơi nhiễm d: không bệnh và không phơi nhiễm Nguy cơ t!ơng đối: RR = a c : a+b c+d D!D! n!b+d!a+c! c+d!d!c!E! a+b!b!a!E! Ưu, nh$ợc điểm của Nghiên cứu Thuần tập! ' Có giá trị khi nghiên cứu ảnh h!ởng của các phơi nhiễm hiếm gặp. ' Làm sáng tỏ mối quan hệ về thời gian giữa phơi nhiễm và bệnh vì là nghiên cứu theo dõi dọc các đối t!ợng ch!a bị bệnh. ' Cho phép tính toán trực tiếp tỷ lệ mới mắc bệnh ở cả hai nhóm có và không phơi nhiễm. ' Không có hiệu quả khi đánh giá các bệnh hiếm gặp, ' Rất tốn kém về kinh phí và thời gian nếu là thuần tập t! ơng lai. ' Hay gặp sai số do đối t!ợng bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu. Lâm sàng! Cộng đồng! Thử nghiệm ! Bệnh hiếm! Bệnh phổ biến! 1 ca bệnh hiếm! Chùm bệnh hiếm! Loạt bệnh nhân! NC cắt ngang! Thuần tập! Bệnh chứng! Hồi cứu! T$ơng lai! Nghiên cu dch t hc! NC quan sát! NC can thip! Thông tin quần thể ! Thông tin cá thể! NC ! t$ơng quan ! NC mô tả ! NC phân tích ! Phòng bệnh ! [...]... can thip) Nghiên cứu và mối liên quan với phơi nhiễm và bệnh tật C: Thích hợp để làm NC cắt ngang, bệnh chứng và cả thuần tập hồi cứu, tương lai hoặc kết hợp hồi cứu và tương lai vì cả yếu tố nguy cơ và bệnh đều đã xuất hiện D: Thích hợp để làm nghiên cứu bệnh chứng Tuy nhiên, sai số nhớ lại rất hay gặp trong trường hợp này Nhúm chng (sau can thip) áp dụng của các thiết kế quan sát Tương quan" Cắt... nên còn gọi là can thiệp cộng đồng ỉ Đối tượng nghiên cứu là tất cả cư dân sinh sống trong cộng đồng được quan tâm không kể là có bệnh hay không có bệnh nghiên cứu ỉ Có nhiều cách tiến hành thiết kế nghiên cứu như ng có giá trị và phổ biến nhất là can thiệp cộng đồng có đối chứng, tuy nhiên đơn giản và dễ thực hiện nhất là can thiệp trước - sau ỉ Nghiên cứu thường được tiến hành trong bệnh viện nhằm... sau ỉ Nghiên cứu thường được tiến hành trong bệnh viện nhằm so sánh hiệu quả điều trị của 2 hay nhiều phương án điều trị Đây cũng là nghiên cứu về mối quan hệ nhân quả mà nhân ở đây là phương án điều trị và quả là hiện tượng khỏi hoặc không khỏi bệnh ỉ Có nhiều cách thiết kế thử nghiệm lâm sàng: ngẫu nhiên hoặc không ngẫu nhiên, có đối chứng hoặc không có đối chứng ỉ Một thử nghiệm lâm sàng được đánh... ghép cặp Bảng 2 x 2 trong NC ghép cặp Ví dụ: Thử nghiệm LS so sánh trước - sau" Trước điều trị Chứng! Tổng Thấp Sau điều trị Ví dụ: Nghiên cứu bệnh chứng ghép cặp" BT Thấp a b a+b BT c d c+d a+c b+d Tổng Không NC a b a+b c d c+d a+c b+d Số cặp Bệnh! Có NC Không NC Tổng (b c) 2 = b+c b OR = ; c Tổng Có NC b OR = ; c 2 (b c) 2 = b+c 2 Phân bổ ngẫu nhiên phân tầng trong TNLS Phân tích số liệu trong... Tương quan" Cắt ngang" Bệnh Chứng" Thuần tập" l Điều tra bệnh hiếm ++++ - +++++ - l Điều tra các nguy cơ hiếm ++ - - +++++ l Kiểm định ảnh hưởng nhiều mặt của yếu tố nguy cơ + ++ - +++++ l Xem xét liên quan giữa bệnh, phơi nhiễm theo thời gian ++ - + +++++ l Tính trực tiếp tỷ lệ mới mắc - - + +++++ l Điều tra các bệnh có thời gian ủ bệnh kéo dài - - +++ - 14 ... (Ptc - Psc)/Ptc Nhúm Chng (trc can thip) Khái niệm Chỉ số hiệu quả can thiệp: (Chỉ số hiệu quả nhóm can thiệp) = (Chỉ số hiệu quả nhóm chứng) So sỏnh sau can thip (p . nhận có các cách lý giải khác nhau về thế giới, về một hiện tượng. !  Nghiên cứu được dẫn dắt bởi kinh nghiệm của đối tượng nghiên cứu hơn là của người nghiên cứu, vì vậy câu hỏi nghiên cứu thường. của nghiên cứu định tính và định l!ợng ! Nêu đ!ợc 1 số !u, nh!ợc điểm chính và chỉ định của 1 số loại thiết kế nghiên cứu dịch tễ học th!ờng dùng ! Lựa chọn đ!ợc 1 thiết kế nghiên cứu thích. dõn c xung quanh nh mỏy X. Phân loại thiết kế nghiên cứu KH cơ bản NC ứng dụng Theo loại hình NC! Theo bản chất NC! Theo loại thiết kế NC! Định tính Định l!ợng Dọc Ngang Quan sát