1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt là vấn đề quan tâm đặc biệt của các Bác sĩ Chỉnh hình răng mặt (CHRM). Giai đoạn từ 8-18 tuổi có sự tăng tốc tăng trưởng của toàn cơ thể để đạt những thay đổi hình thái đáng kể từ trẻ em trở thành người trưởng thành. Đây cũng là giai đoạn diễn ra đa số các quá trình điều trị CHRM. Sự tăng trưởng trong giai đoạn này phụ thuộc vào tuổi xương từng cá thể hơn là tuổi năm sinh. Trong CHRM, phương pháp đánh giá tuổi xương bàn-cổ tay (TXBCT) trên phim X quang là một phương pháp kinh điển và từng là chuẩn vàng để đánh giá mức độ trưởng thành xương của hệ thống sọ mặt. Gần đây, phương pháp đánh giá tuổi xương đốt sống cổ (TXĐSC) trên phim sọ nghiêng được quan tâm và ứng dụng để xác định thời điểm tối ưu trong điều trị CHRM. Phương pháp này có độ tin cậy và tương quan cao như phương pháp đánh giá TXBCT mà hạn chế nhiễm tia X cho bệnh nhân. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt giai đoạn vị thành niên. Ở Việt nam có nhiều nghiên cứu về sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt trên phim sọ nghiêng ở các nhóm tuổi năm sinh khác nhau. Tuy nhiên, sự tăng trưởng sọ mặt trong giai đoạn từ 8-18 tuổi, theo tuổi xương đốt sống cổ vẫn chưa đề cập đến. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu với các mục tiêu: 1. Xác lập công thức tính tuổi xương đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng dựa theo tiêu chuẩn trưởng thành xương bàn-cổ tay. 2. Khảo sát kích thước xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi trên phim sọ nghiêng theo tuổi năm sinh và TXĐSC. 2 3. Khảo sát tốc độ tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi trên phim sọ nghiêng theo tuổi năm sinh và TXĐSC. TÍNH CẤP THIẾT ĐỀ TÀI Cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo TXĐSC. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục đích tìm đỉnh tăng trưởng kích thước xương hệ thống sọ mặt nhằm giúp xác định thời điểm tối ưu trong các điều trị can thiệp CHRM. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN -Xác định công thức tuổi xương đốt sống cổ -Xác định kích thước và tốc độ tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi -Xác định đỉnh tăng trưởng và quy luật tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo TXĐSC BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 113 trang: đặt vấn đề (3 trang); tổng quan tài liệu (26 trang); đối tượng và phương pháp nghiên cứu (18 trang); kết quả nghiên cứu (31 trang); bàn luận (31 trang); kết luận và kiến nghị (4 trang). Có 31 bảng, 51 hình, 18 biểu đồ,155 tài liệu tham khảo (16 tiếng Việt, 138 tiếng Anh, 1 tiếng Tây Ban Nha). CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi Giai đoạn 8-18 tuổi có sự tăng trưởng mạnh vùng hệ thống nhai, vùng răng-xương ổ răng và những thành phần vùng miệng-hầu để đạt đến kích thước và hình thể của người trưởng thành. Các chức năng thở, ăn nhai và nuốt, chức năng nhìn, ngửi, nghe, nói…đã tác động lên sự tăng trưởng của khối mặt. 3 Sự tăng trưởng trong giai đoạn này phụ thuộc vào tuổi xương của từng cá thể hơn là phụ thuộc vào tuổi năm sinh. Phương pháp đánh giá tuổi xương đốt sống cổ Phương pháp đánh giá tuổi xương bàn-cổ tay (TXBCT) trên phim X quang là chuẩn vàng để đánh giá mức độ trưởng thành xương của hệ thống sọ mặt. Tuy nhiên, hiện nay phương pháp xác định tuổi xương đốt sống cổ (TXĐSC) trên phim sọ nghiêng được quan tâm trong CHRM vì phương pháp này có độ tin cậy cao và hạn chế nhiễm tia X cho bệnh nhân. Các nghiên cứu về tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt Trên thế giới có nhiều tác giả nghiên cứu về sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt trong giai đoạn vị thành niên. O’Reilly và Yanniello (1988) kết luận các giai đoạn TXĐSC liên quan với sự tăng trưởng xương hàm dưới trong thời kỳ dậy thì. Nanda (1995), Bishara (1997) kết luận có độ biến thiên cao giữa các cá thể vì vậy cần dự đoán tăng trưởng ở từng cá thể riêng lẻ để có thể ứng dụng trong thực hành. Franchi (2000) kết luận chiều dài xương hàm dưới thay đổi theo các giai đoạn TXĐSC. Ở Việt nam có nhiều nghiên cứu về sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt ở các lứa tuổi năm sinh khác nhau: từ 3-5 tuổi của Phan Thị Thanh Yên, Trần Thúy Nga; từ 10-14 tuổi của Lê Võ Yến Nhi; sự tăng trưởng của xương hàm dưới từ 4-12 tuổi của Nguyễn Tuyết Oanh và sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt với mối liên quan với nền sọ ở trẻ từ 3-13 tuổi của Đống Khắc Thẩm. Tuy nhiên, sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn từ 8-18 tuổi theo TXĐSC chưa được đề cập. 4 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Công trình gồm hai nghiên cứu độc lập, kế tiếp, bổ sung nhau. - Nghiên cứu thứ nhất: Xác lập công thức tuổi xương đốt sống cổ dựa vào xương bàn-cổ tay (theo Fishman). - Nghiên cứu thứ hai: Khảo sát sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn từ 8-18 bằng sự thay đổi kích thước và tốc độ theo tuổi năm sinh và TXĐSC. Đối tượng nghiên cứu Mẫu 1: xác lập công thức TXĐSC, gồm 180 cá thể (91 nam, 89 nữ) 7-18 tuổi, chụp phim sọ nghiêng và BCT cùng thời điểm. Mẫu 2: khảo sát sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt từ 8-18 tuổi theo tuổi năm sinh và TXĐSC, gồm 78 cá thể (47 nam, 31 nữ) trải qua 4-5 giai đoạn TXĐSC theo công thức được xác lập. Mẫu 2 được chọn từ nhóm nghiên cứu dọc tham gia chương trình “Theo dõi và chăm sóc răng miệng đặc biệt trong 15 năm (1996-2010)” do Bộ Y Tế quản lý, thực hiện tại Khoa RHM, ĐHYD tpHCM (*). Mẫu 1 được chọn từ nhóm nghiên cứu (*) và nhóm bệnh nhân đến khám tại Khoa RHM, ĐHYD tpHCM. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thứ nhất: thiết kế nghiên cứu cắt ngang Mười một đặc điểm trưởng thành xương bàn-cổ tay của Fishman được chia thành 5 nhóm tương ứng với các giai đoạn tăng trưởng trong giai đoạn dậy thì (theo Hassel và Farman) và như vậy mẫu 1 sẽ được phân nhóm như sau (Bảng 2.2): 5 Bảng 2.1. Phân nhóm của mẫu 1: Nhóm Fishman Đặc điểm tăng trưởng I (N= 46) SMI 1, 2, 3, 4 Giai đoạn khởi đầu và tăng tốc II (N= 27) SMI 5, 6 Giai đoạn chuyển tiếp III (N= 24) SMI 7, 8 Giai đoạn giảm tốc IV (N=18) SMI 9, 10 Giai đoạn trưởng thành V (N=64) SMI 11 Giai đoạn hoàn tất Tìm phương trình hồi quy đa biến thiết lập mối tương quan giữa 5 giai đoạn tuổi xương (tương ứng với 5 giai đoạn tăng trưởng trong thời kỳ dậy thì) với các số đo hình thái đốt sống cổ C2, C3 và C4. Nghiên cứu thứ hai: thiết kế nghiên cứu dọc Tính TXĐSC cho mẫu 2, khảo sát sự thay đổi kích thước và tốc độ tăng trưởng theo tuổi năm sinh và TXĐSC Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ có những bất thường vùng hàm mặt hoặc phim sọ nghiêng và phim bàn-cổ tay không rõ. Thu thập số liệu: Kỹ thuật chụp phim: được chuẩn hóa để có thể so sánh các phim ở những thời điểm khác nhau. Phim được chụp tại Bộ Môn Tia X, Khoa RHM, ĐHYDtpHCM. Vẽ nét và định điểm chuẩn: Tất cả các phim đều do nhà nghiên cứu- giảng viên Bộ Môn CHRM, Khoa RHM, ĐHYDtpHCM, vẽ nét và xác định điểm chuẩn. Đo đạc: Các phim được vẽ và scan vào máy vi tính với tỉ lệ 1:1. Dùng phần mềm Autocad để đo các khoảng cách và góc độ. Với mỗi phim đo đốt sống cổ, 39 giá trị được đo đạc. Với mỗi phim đo sọ mặt, 8 số đo khoảng cách được thực hiện. Xử lý số liệu: Số liệu, dữ kiện được nhập vào máy tính. Phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS for Windows, phiên bản 11.5. 6 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi ghi nhận kết quả như sau: 3.1. Công thức tuổi xương đốt sống cổ Một phương trình hồi quy đa biến thiết lập mối tương quan giữa 5 giai đoạn tuổi xương (tương ứng với 5 giai đoạn tăng trưởng trong thời kỳ dậy thì) với các số đo hình thái đốt sống cổ như sau: TXĐSC = 1,92–1,12*AB3/BC3+0,04*α2 + 0,03 * α4 + 3,17 * h4/w4 Với r = 0,957, r 2 = 0,916 và r 2 hiệu chỉnh = 0,914. Giai đoạn 8-18 tuổi, có 5 giai đoạn TXĐSC như sau: TXĐSC I : TXĐSC I < 2,55; TXĐSC II : 2,55 ≤ TXĐSC II < 3,33; TXĐSC III : 3,33 ≤ TXĐSC III < 4,36; TXĐSC IV : 4,36 ≤ TXĐSC IV < 5,39; TXĐSC V : TXĐSC V ≥ 5,39 3.2. Sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt 3.2.1. Tuổi xương đốt sống cổ trung bình theo tuổi năm sinh Bảng 3.7: TXĐSC cổ theo tuổi năm sinh ở nam và nữ TX ĐSC Nam Nữ Chênh lệch N=309 TB ĐLC N=199 TB ĐLC I 95 11,05 1,60 32 10,16 1,32 0,89 II 49 12,94 1,31 33 11,66 1,26 1,28 III 55 14,50 1,19 31 13,06 1,39 1,44 IV 53 16,02 1,01 40 14,53 1,36 1,49 V 57 17,30 0,85 63 16,20 1,18 1.10 7 Nhận xét: các giai đoạn tuổi xương ở nữ thường diễn ra trước nam trung bình từ 1-1,5 tuổi tính theo tuổi năm sinh 3.2.2. Sự thay đổi kích thước xương sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo tuổi xương đốt sống cổ Tất cả các kích thước sọ mặt tăng dần từ 8-18 tuổi ở cả nam lẫn nữ. Tuy nhiên kích thước theo TXĐSC có sự khác biệt giữa nam và nữ ở các giai đoạn tuổi xương. Bảng 3.12: Kích thước nền sọ ở nam và nữ theo TXĐSC Nền sọ mm Nam Nữ p TXĐSC N 309 TB ĐLC N 199 TB ĐLC S-Na I 95 66,27 2,65 32 66,60 2,45 NS II 49 68,64 3,06 33 67,12 2,23 * III 55 69,99 3,69 31 68,31 2,16 * IV 53 71,40 3,62 40 69,07 2,30 ** V 57 72,09 3,75 63 69,72 2,60 ** S-Ba I 95 46,99 2,56 32 44,00 3,51 ** II 49 49,95 2,46 33 46,84 2,91 ** III 55 52,23 2,99 31 47,88 3,26 ** IV 53 52,27 3,26 40 48,98 3,16 ** V 57 52,71 3,00 63 49,77 2,99 ** Kiểm định t; (*) p<0,05; (**) p<0,01; NS: không ý nghĩa thống kê 8 Bảng 3.13: Kích thước XHT ở nam và nữ theo TXĐSC XHT mm Nam Nữ P TXĐ SC N=309 TB ĐLC N=199 TB ĐLC S-A I 95 81,77 3,65 32 79,78 3,36 ** II 49 86,19 4,09 33 82,88 2,84 *** III 55 89,73 5,02 31 84,88 2,77 *** IV 53 91,00 5,03 40 86,22 2,70 *** V 57 92,16 4,62 63 87,64 2,68 *** Ar-A I 95 81,65 3,31 32 80,67 3,70 NS II 49 86,16 3,95 33 83,29 3,02 *** III 55 89,59 4,39 31 85,56 3,02 *** IV 53 90,78 4,09 40 86,85 3,67 *** V 57 91,73 3,64 63 89,15 3,86 *** Kiểm định t; (**) p< 0,01;(***) p< 0,001;NS: không ý nghĩa thống kê Bảng 3.14: Kích thước XHD ở nam và nữ theo TXĐSC XHD mm TX ĐSC Nam Nữ P N TB ĐLC N TB ĐLC S-Gn I 95 119,84 6,67 32 114,26 5,72 *** II 49 127,18 6,21 33 120,25 5,27 *** III 55 133,39 7,73 31 123,81 5,58 *** IV 53 135,65 8,18 40 127,00 5,29 *** V 57 137,45 7,96 63 129,08 7,21 *** Ar- Gn I 95 103,00 4,62 32 99,33 5,26 ** II 49 109,18 5,24 33 104,34 4,41 *** III 55 113,84 5,91 31 107,69 4,15 *** IV 53 116,38 5,99 40 110,61 4,58 *** V 57 117,17 5,69 63 113,74 4,35 *** Kiểm định t; (**) p< 0,01;(***) p< 0,001;NS: không ý nghĩa thống kê 9 Bảng 3.15: Kích thước tầng mặt ở nam và nữ theo TXĐSC Tầng mặt (mm) TXĐSC Nam Nữ P N TB ĐLC N TB ĐLC S-Go I 95 73.17 5.14 32 68.39 4.71 *** II 49 77.99 5.66 33 73.89 4.18 *** III 55 83.62 7,28 31 76.89 4.53 *** IV 53 86.23 6.93 40 79.44 4.92 *** V 57 87.72 7.11 63 82.73 4.23 *** Na-Me I 95 117.31 5.53 32 110.88 5.32 *** II 49 122.92 7.05 33 115.49 5.45 *** III 55 129.32 8.08 31 119.06 4.88 *** IV 53 132.07 7.92 40 121.82 5.62 *** V 57 132.83 8.24 63 124.19 5.58 *** 3.2.3. Tốc độ tăng trưởng các kích thước hệ thống sọ mặt giai đoạn 8- 18 tuổi theo tuổi xương đốt sống cổ Tốc độ tăng trưởng theo tuổi năm sinh và TXĐSC hầu như không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ. Tuy nhiên nếu tính tốc độ theo TXĐSC, đường biểu diễn tốc độ tăng trưởng thường theo quy luật: tăng tốc-đạt đỉnh-giảm tốc. Ở nam và nữ đỉnh tăng trưởng kích thước sọ mặt ở TXĐSC I-II (ngoại trừ đỉnh tăng trưởng chiều cao tầng mặt của nam ở TXĐSC III).Tốc độ tăng trưởng theo TXĐSC của nam diễn ra hơi trễ hơn nữ. Chiều cao tầng mặt sau (S- Go) có tốc độ tăng trưởng cao nhất và thấp nhất là nền sọ trước (S- Na). Biểu đồ 3.12: Tốc độ tăng trưởng theo TXĐSC ở nam TXĐSC % 10 Biểu đồ 3.13: Tốc độ tăng trưởng theo TXĐSC cổ ở nữ * Tốc độ tăng trưởng xương hàm trên và dưới theo TXĐSC Tốc độ tăng trưởng xương hàm dưới (XHD) lớn hơn và đạt đỉnh trễ hơn xương hàm trên (XHT) ở cả nam và nữ (Biểu đồ 3.14 và 3.15). Biểu đồ 3.14: Tốc độ tăng trưởng XHT và XHD theo TXĐSC ở nam TXĐSC TXĐSC Nữ [...]... giai đoạn 8- 18 tuổi theo tuổi năm sinh và TX ĐSC 4.3.1 Tốc độ tăng trưởng theo tuổi năm sinh và TX ĐSC - Các kích thước hệ thống sọ mặt có đỉnh tăng trưởng trong giai đoạn nghiên cứu Nếu khảo sát tốc độ tăng trưởng theo tuổi năm sinh, các đỉnh tăng trưởng rất thay đổi và có thể có nhiều đỉnh tăng trưởng khác nhau trong giai đoạn 8- 18 tuổi Nếu khảo sát tốc độ tăng trưởng theo TXĐSC, đỉnh tăng trưởng. .. giá trị của tuổi xương đốt sống cổ đối với nghiên cứu tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt: nghiên cứu tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn dậy thì cần căn cứ trên tuổi xương chứ không phải theo tuổi năm sinh Trong thực hành lâm sàng CHRM, có thể ứng dụng công thức xác định tuổi xương đốt sống cổ của nghiên cứu để xác định các giai đoạn tăng trưởng xương hàm Tuy nhiên để có thể áp dụng công thức... nghĩa thống kê (p . trình nghiên cứu được trình bày trong luận án này về Nghiên cứu tuổi xương đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng và ứng dụng khảo sát sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi gồm. tính tuổi xương đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng dựa theo tiêu chuẩn trưởng thành xương bàn -cổ tay. 2. Khảo sát kích thước xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi trên phim sọ nghiêng theo tuổi. tuổi xương đốt sống cổ -Xác định kích thước và tốc độ tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi -Xác định đỉnh tăng trưởng và quy luật tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn