86 U LYMPHO ÁC TÍNH BỆNH HODGKIN Mục tiêu học tập 1. Mô tả được đặc điểm đại thể của bệnh Hodgkin ở hạch, lách, gan. 2. Mô tả được đặc điểm của tế bào Reed - Sternberg, tính đa hình thái tế bào và các đặc điểm vi thể chính của 4 típ bệnh Hodgkin. I. ÐẠI CƯƠNG Năm 1832, Thomas Hodgkin (người Anh) lần đầu tiên mô tả về lâm sàng 7 trường hợp bệnh của hạch và lách. Năm 1898, Karl Sternberg (người Ðức) và Dorothy Reed (người Mỹ) mô tả các đặc điểm của tế bào sau này mang tên của họ - tế bào Reed-Sternberg - và đó cũng chính là dấu hiệu đặc trưng để chẩn đoán bệnh Hodgkin. Bệnh Hodgkin là một trong hai nhóm lớn của u lympho ác tính, trong đó có tế bào Reed- Sternberg là tế bào đặc trưng của bệnh kèm theo nhiều loại tế bào phản ứng như tương bào, mô bào, đại thực bào, bạch cầu đa nhân ưa toan và lympho bào ở mức độ nhiều hay ít tùy thuộc vào típ mô học của bệnh. Ở Mỹ, năm 1988 tỷ lệ mắc bệnh Hodgkin là 2,8/100.000 dân. II. GIẢI PHẪU BỆNH 1. Ðại thể Bệnh Hodgkin gặp chủ yếu ở hạch lympho nhưng cũng có thể gặp ở các tạng của hệ tạo máu-lympho và xâm nhập các tạng khác. Tổn thương không đặc hiệu, thường là những khối không có giới hạn rõ ràng hoặc là các nốt rải rác. Diện cắt màu trắng xám hay vàng nhạt, thuần nhất hoặc có hoại tử hoặc có các chấm chảy máu. 1.1. Hạch lympho Tổn thương đầu tiên thường thấy ở hạch lympho, hiếm gặp bệnh Hodgkin ngoài hạch. Lúc đầu là một hay nhiều hạch to, kích thước thay đổi, không dính vào nhau. Sau đó, dính thành một khối nhiều múi và lan sang các nhóm hạch khác. Các nhóm hạch ngoại biên như hạch cổ, nách, bẹn gặp trong 90% các trường hợp, các hạch sâu như hạch trung thất, sau phúc mạc gặp trong 50% các trường hợp. Hình 1. Hạch lympho trong bệnh Hodgkin thể xơ nốt 87 1.2. Lách Gặp trong 25% các trường hợp. Lách to vừa, thường không quá 400gam. Mặt ngoài nhẵn, đồng đều hoặc có các nốt lồi trên vỏ lách. Diện cắt có các nốt màu trắng xám, kích thước từ vài mi-li-mét đến vài cen-ti-mét nổi rõ trên nền đỏ sẫm của lách tạo nên hình ảnh “lách xúc xích” hay “lách đá hoa cương”. 1.3. Gan Khoảng 25% các trường hợp Hodgkin có gan to với các nốt to nhỏ không đều, có khi khó thấy bằng mắt thường. 2. Vi thể 2.1. Tế bào Reed-Sternberg Là những tế bào ác tính đặc trưng của bệnh Hodgkin, đặc hiệu để chẩn đoán bệnh Hodgkin. Tế bào Reed-Sternberg điển hình có kích thước lớn 20-50µm hoặc hơn. Bào tương rộng, thuần nhất hoặc dạng hạt, ưa toan nhẹ. Nhân lớn. Kích thước thay đổi, màng nhân dày, chất nhiễm sắc thô vón và tập trung sát màng nhân. Hạt nhân rất to, ưa toan, nằm giữa nhân và tách biệt với chất nhiễm sắc tạo nên một quầng sáng quanh hạt nhân. Ðôi khi thấy tế bào hai nhân đối xứng với nhau tạo nên hình ảnh “soi gương” hay “mắt cú”. Những tế bào lớn, một nhân nhưng nhân không có múi, hạt nhân nổi rõ gọi là tế bào Hodgkin hoặc tế bào dạng Sternberg. Nguồn gốc của tế bào Reed-Sternberg và các biến thể của nó là những nguyên bào lympho phát triển từ các tế bào Th. Hình 2. Tế bào Reed-Sternberg 2.2. Tính đa hình thái tế bào Xen lẫn với các tế bào ác tính, mô Hodgkin còn có sự xâm nhập đa dạng các tế bào khác với tỷ lệ thay đổi như lympho bào nhỏ, nguyên bào lympho, nguyên bào miễn dịch, mô bào dạng bán liên, đại thực bào, bạch cầu đa nhân ưa toan và tương bào. Thường có xơ hóa ít hay nhiều thành những dải nhỏ hoặc đám. 2.3. Các típ mô bệnh học của bệnh Hodgkin Theo phân loại Rye (1966), bệnh Hodgkin được chia làm 4 típ mô bệnh học. 2.3.1. Típ I: Bệnh Hodgkin nhiều lympho bào (lymphocytic predominance type) Cấu trúc hạch bị xóa do sự tăng sinh mạnh của lympho bào kèm hoặc không kèm mô bào. Sự tăng sinh có thể lan tỏa hoặc thành nốt không đều. Rất ít tế bào Reed-Sternberg điển 88 hình nhưng xuất hiện các biến thể của tế bào Reed-Sternberg, đó là những tế bào nhỏ hơn tế bào Reed-Sternberg, nhân có nếp cuộn, nhiều thùy, chất nhiễm sắc có hốc nhỏ, hạt nhân nhỏ và không rõ gọi là tế bào bắp rang (popcorn cell). Rải rác có thể thấy tương bào, bạch cầu đa nhân ưa toan. Vỏ hạch ít bị xâm lấn. Hodgkin típ I gặp trong 5% các trường hợp, 80% ở giai đoạn lâm sàng I, II, thường gặp ở nam giới trưởng thành, trẻ tuổi. Thời gian sống thêm dài. Hình 3. Bệnh Hodgkin nhiều lympho bào 2.3.2. Típ II: Bệnh Hodgkin thể xơ nốt (nodular sclerosis type) Mô hạch bị xâm lấn bởi những nốt tròn hay đa dạng, bao quanh các nốt là những bè xơ. Các nốt gồm những tương bào, lympho bào, bạch cầu đa nhân ưa toan, các tế bào Hodgkin và đặc biệt là các tế bào khuyết (lacunar cell) - là một biến thể của tế bào Reed- Sternberg, có kích thước rất lớn 40-50µm, nhân có nhiều múi, màng nhân mỏng, trong nhân có nhiều hạt nhân, bào tương rộng và sáng nhưng thường co lại tạo nên một khoảng trống giữa tế bào và mô dạng lympho xung quanh, tạo nên hình tế bào nằm trong hốc. Quá trình xơ hóa tăng dần, lúc đầu khu trú quanh các nốt có nhiều tế bào, sau đó có thể xóa hoàn toàn cấu trúc hạch lympho. Có thể có các ổ hoại tử. Típ này hay gặp ở nữ giới và có thể gặp trong tất cả các giai đoạn lâm sàng của bệnh, trong đó 60% ở giai đoạn lâm sàng I, II và khoảng 35% ở giai đoạn lâm sàng III. Hình 4. Bệnh Hodgkin thể xơ nốt 89 2.3.3. Típ III: Bệnh Hodgkin thể hỗn hợp tế bào (mixed cellularity type) Hạch lympho có sự xâm nhập đa hình thái, bao gồm lympho bào, mô bào, tương bào, bạch cầu đa nhân ưa toan và trung tính. Nhiều tế bào Reed-Sternberg điển hình và các tế bào Hodgkin đơn nhân. Thường thấy các ổ hoại tử và xơ hóa. Tất cả tạo nên hình ảnh hỗn hợp tế bào. Ðây là típ hay gặp nhất, nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới và gặp trong mọi giai đoạn lâm sàng của bệnh Hodgkin, gần 50% ở giai đoạn lâm sàng III, IV. Thời gian sống thêm của bệnh nhân tương đối ngắn. Tiên lượng xấu hơn típ I và típ II. Hình 5. Bệnh Hodgkin thể hỗn hợp tế bào 2.3.4. Típ IV: Bệnh Hodgkin thể ít lympho bào (lymphocytic depletion type) Típ này gồm hai loại nhỏ: - Loại xơ hóa lan tỏa: Nghèo tế bào đặc biệt là lympho bào. Xơ hóa lan rộng thành khối vô cấu trúc, đặc, ít tế bào, ít sợi tạo keo. Tế bào Reed-Sternberg nhiều và thường bị co kéo, toan tính mạnh. Loại này gặp ở giai đoạn cuối của bệnh Hodgkin không được điều trị hoặc sau điều trị tia. - Loại liên võng: Ðặc trưng bởi rất nhiều tế bào Reed-Sternberg có hình dạng kỳ quái. Típ này ít gặp, khoảng 1-5% các trường hợp, thường gặp ở nam giới, tuổi trung bình khoảng 50 tuổi, tuổi trẻ hơn gặp ở bệnh nhân AIDS, thường tương ứng với giai đoạn lâm sàng III và IV, thời gian sống thêm ngắn. Hình 6. Bệnh Hodgkin ít lympho bào 90 III. LÂM SÀNG - Hạch to, không đau, thường một bên. Hay gặp ở hạch cổ, nách, bẹn, trung thất. - Triệu chứng: Sốt, ra mồ hôi, sút cân, thiếu máu, gan lách to. Các giai đoạn lâm sàng Bệnh Hodgkin biểu hiện 4 giai đoạn lâm sàng (theo phân loại TNM các u ác tính của Hiệp hội Quốc tế chống ung thư, Genève 1979) Giai đoạn Ðịnh nghĩa I Xâm nhập một vùng hạch duy nhất (I) Hoặc xâm nhập khu trú ở một tạng hay một vị trí ngoài hạch (IE) II Xâm nhập 2 vùng hạch trở lên cùng một phía cơ hoành (II) Hoặc xâm nhập khu trú ở một tạng hay một vị trí ngoài hạch kết hợp với một hay nhiều vùng hạch, ở một phía cơ hoành (IIE) III Xâm nhập những vùng hạch ở hai phía cơ hoành (III) Hoặc kèm theo: Xâm nhập khu trú ở một tạng hay một vị trí ngoài hạch (IIIE) Xâm nhập vào lách (IIIS) Xâm nhập ngoài lách (IIIES) IV Xâm nhập lan tỏa rải rác vào một hay nhiều tạng hay vị trí ngoài hạch, kèm theo hoặc không theo xâm nhập hạch E: ngoài hạch (extra lymphatic) S: lách (spleen) Trong bảng phân giai đoạn lâm sàng có ghi thêm chữ B nếu bệnh nhân có một trong các triệu chứng sau: - Giảm 10% trọng lượng - Sốt trên 38 o C - Ra mồ hôi đêm Ghi chữ A nếu bệnh nhân không có các triệu chứng đó. Ngày nay với nhiều phương pháp chẩn đoán sớm đặc biệt là xác định típ mô bệnh học và có phác đồ điều trị phối hợp xạ trị và hóa trị, người ta đã có thể kéo dài thời gian sống thêm của một số bệnh nhân ở típ I và típ II đến 10 - 15 năm. 91 U LYMPHO ÁC TÍNH KHÔNG HODGKIN Mục tiêu học tập 1. Mô tả được các đặc điểm đại thể, vi thể và một số phân loại mô bệnh học chính của u lympho ác tính không Hodgkin. I. ÐẠI CƯƠNG U lympho ác tính không Hodgkin chiếm tỷ lệ cao hơn so với bệnh Hodgkin, ở Mỹ năm 1988 tỷ lệ là 13,8/100.000 dân, gấp khoảng 5 lần bệnh Hodgkin. Bệnh hay gặp ở nam nhiều hơn nữ, có xu hướng tăng theo tuổi nhưng mức độ khác nhau ở mỗi típ bệnh. Ở trẻ em thường gặp các típ có độ ác tính cao như u lympho nguyên bào lympho và u lympho tế bào nhỏ nhân không khía. II. PHÂN LOẠI Khác với bệnh Hodgkin, hiện nay có nhiều bảng phân loại u lympho ác tính không Hodgkin. Phân loại đầu tiên của Rappaport (1966) dựa vào cấu trúc u (tạo thành nốt hay lan tỏa) và loại tế bào (lympho bào, mô bào và hỗn hợp tế bào) với các mức độ biệt hóa của tế bào. Vào những năm 70, xuất hiện phân loại của Lukes và Collins (1974) phân chia các Típ nhỏ theo 2 dòng tế bào T và B. Sau đó là phân loại của Kiel (1975) sắp xếp các u lympho ác tính không Hodgkin thành 2 nhóm lớn: độ ác tính thấp và độ ác tính cao. Ngoài ra, còn có phân loại của Dofman, của Tổ chức Y tế Thế giới, của Anh Năm 1982, Viện Ung thư quốc gia Mỹ đã đưa ra bảng Công thức thực hành (Working Formulation, WF) dành cho lâm sàng. Bảng này chia u lympho ác tính không Hodgkin thành 3 nhóm lớn có giá trị để tiên lượng bệnh là độ ác tính thấp, độ ác tính trung gian và độ ác tính cao bao gồm 10 típ mô bệnh học. Gần đây, một nhóm Quốc tế nghiên cứu u lympho ác tính không Hodgkin bao gồm các nhà khoa học của nhiều nước đã đưa ra bảng phân loại REAL (1995) dựa trên hình thái học, miễn dịch di truyền tế bào và sinh học phân tử để xác định các típ u. Như vậy, phân loại u lympho ác tính không Hodgkin có nhiều đổi mới trong những thập kỷ và những năm gần đây nhưng rất phức tạp và cho đến nay vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất. Việc sử dụng phân loại nào là tùy thuộc theo từng khu vực, từng nước và trường phái. Ở Mỹ và các nước nói tiếng Anh khác sử dụng bảng Công thức thực hành (WF) và phân loại của Rappaport, ở Châu Âu dùng bảng phân loại Kiel. Trong phạm vi bài học này, chúng tôi chỉ đề cập đến bảng Công thức thực hành dành cho lâm sàng vì đây là phân loại tương đối đơn giản, dễ áp dụng và có giá trị trong theo dõi tiên lượng bệnh. CÔNG THỨC THỰC HÀNH Ðộ ác tính thấp - WF1: u lympho ác tính (ULPA), lympho bào nhỏ - WF2: ULPA, nang, ưu thế tế bào nhỏ nhân khía - WF3: ULPA, nang, hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ nhân khía Ðộ ác tính trung gian - WF4: ULPA, nang, ưu thế tế bào lớn - WF5: ULPA, lan tỏa, tế bào nhỏ nhân khía 92 - WF6: ULPA, lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ - WF7: ULPA, lan tỏa, tế bào lớn Ðộ ác tính cao - WF8: ULPA, tế bào lớn, nguyên bào miễn dịch - WF9: ULPA, nguyên bào lympho - WF10: ULPA, tế bào nhỏ nhân không khía Các loại khác - Loại mô bào thực sự - U lympho da, tế bào T - Các loại khác Hình 1. ULPA, nang, ưu thế tế bào nhỏ nhân khía (WF2) (x 50) Hình 2. ULPA, nang, ưu thế tế bào nhỏ nhân khía (WF2) (x 400) 93 Hình 3. ULPA, lan toả, hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ (WF6) Hình 4. ULPA, lan toả, tế bào lớn (WF7) Hình 5. ULPA, tế bào lớn,nguyên bào miễn dịch (WF8) 94 Hình 6. ULPA, nguyên bào lympho (WF9) III. GIẢI PHẪU BỆNH 1. Ðại thể Hạch lympho bao gồm các nhóm hạch ngoại biên và các nhóm hạch sâu thường là nơi khởi phát của u lympho ác tính không Hodgkin. Hạch to, có thể tạo thành khối lớn có nhiều thùy, di động hoặc dính vào da và mô quanh hạch. Diện cắt thuần nhất, màu trắng xám, đôi khi có hoại tử và chảy máu ở một số típ. 2. Vi thể Dựa vào: - Cấu trúc nổi trội của mô hạch bị ung thư: dạng nang hay dạng lan tỏa. - Loại tế bào chiếm ưu thế: tế bào nhỏ (nhân khía hay không khía), tế bào lớn, hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ, nguyên bào miễn dịch, nguyên bào lympho Phân chia các típ mô bệnh học theo phân loại của bảng Công thức thực hành. Về vi thể nói chung, khác với bệnh Hodgkin, trong u lympho ác tính không Hodgkin thường không thấy đặc điểm đa hình thái tế bào. IV. LÂM SÀNG Triệu chứng đặc trưng của u lympho ác tính không Hodgkin là các hạch ngoại biên to, không đau. Có thể đứng riêng lẻ hoặc dính vào nhau thành một khối cố định. Vị trí thường gặp là hạch cổ (40%), hạch nách (20%) và hạch bẹn. Có thể gặp ở hạch trung thất, hạch sau phúc mạc. U lympho ác tính không Hodgkin ngoài hạch thường gặp hơn so với bệnh Hodgkin như u lympho niêm mạc đường tiêu hóa, a-mi-dan, tủy xương, tuyến vú, lách, gan, da Về tiên lượng tỷ lệ sống 10 năm tương ứng của 3 nhóm độ ác tính thấp, trung gian và cao là 45%, 26% và 23%. . thường gặp các típ có độ ác tính cao như u lympho nguyên bào lympho và u lympho tế bào nhỏ nhân không khía. II. PHÂN LOẠI Khác với bệnh Hodgkin, hiện nay có nhi u bảng phân loại u lympho ác tính không. LYMPHO ÁC TÍNH KHÔNG HODGKIN Mục ti u học tập 1. Mô tả được các đặc điểm đại thể, vi thể và một số phân loại mô bệnh học chính của u lympho ác tính không Hodgkin. I. ÐẠI CƯƠNG U lympho ác tính. chia u lympho ác tính không Hodgkin thành 3 nhóm lớn có giá trị để tiên lượng bệnh là độ ác tính thấp, độ ác tính trung gian và độ ác tính cao bao gồm 10 típ mô bệnh học. Gần đây, một nhóm Quốc