1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ: Carcinơm vòm hầu là một trong 10 loại ung thư thường gặp ở nước ta. Xạ trị là phương tiện điều trị chủ yếu. Đối với carcinơm vòm hầu giai đoạn I-II, có đến 80-85% bệnh nhân sống 5 năm sau xạ trị đơn thuần. Trong khi đó ở giai đoạn III-IVb, tỷ lệ sống còn 5 năm sau xạ trị đơn thuần giảm xuống, chỉ thay đổi từ 34-56% (Lee và cs). Thất bại chủ yếu do tái phát tại chỗ-tại vùng và di căn xa. Giải pháp nào để hạn chế các thất bại này? Phân tích gộp của nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy phối hợp hóa-xạ trị đồng thời dựa trên cisplatin làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ-tại vùng, tỷ lệ di căn xa cũng như cải thiện sống còn. Tuy nhiên, bên cạnh việc cải thiện kết quả điều trị, hóa-xạ trị đồng thời cũng làm gia tăng độc tính từ 15-25%. Mức độ gia tăng này thay đổi tùy theo kiểu cách phối hợp hóa-xạ: đồng thời xen kẻ hay đồng thời liên tục mỗi tuần, phối hợp hóa trị đơn chất hoặc đa chất, hóa trị liều thấp hay liều cao.Trong điều kiện nước ta, việc tìm ra một phác đồ điều trị vừa có hiệu quả trong cải thiện sống còn vừa có thể kiểm sốt an tồn các độc tính là rất cần thiết. Chính vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm vào các mục tiêu sau đây: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ các độc tính cấp và muộn của hóa-xạ trị đồng thời, so sánh với xạ trị đơn thuần. 2. Xác định tỷ lệ đáp ứng của bướu ngun phát và hạch sau hóa-xạ đồng thời, so sánh với xạ trị đơn thuần. 3. Xác định các tỷ lệ thất bại (tái phát hoặc di căn xa), thời gian sống còn và các tỷ lệ sống còn 3 năm, 5 năm của nhóm bệnh nhân hóa-xạ trị đồng thời, so sánh với nhóm bệnh nhân xạ trị đơn thuần. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Hóa-xạ trị đồng thời carcinơm vòm hầu đã được sử dụng rộng rãi tại nhiều nước trên thế giới từ hơn 02 thập niên qua. Tuy nhiên, cho đến thời điểm chúng tơi triển khai nghiên cứu này, tại Việt Nam chưa có một cơng trình nghiên cứu hồn chỉnh nào so sánh và đánh giá một cách tồn diện lợi ích cũng như độc tính giữa hóa-xạ trị đồng thời bằng cisplatin liều thấp mỗi tuần với xạ trị đơn thuần cho các carcinơm vòm hầu giai đoạn III-IVb. Vì vậy nghiên cứu này là rất cần thiết làm cơ sở khoa học cho việc áp dụng thường quy hóa-xạ trị đồng thời các carcinơm vòm hầu giai đoạn tiến xa tại chỗ-tại vùng tại nước ta trong tương lai. 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án đã đưa ra các kết quả cụ thể về tính tn thủ điều trị, độ dung nạp các độc tính, các tỷ lệ đáp ứng và sống còn của hóa-xạ trị đồng thời so sánh với xạ trị đơn thuần. Kết quả cho thấy hóa-xạ trị đồng thời với cisplatin liều thấp mỗi tuần có tỷ lệ đáp ứng cao, độ dung nạp các độc tính thuận lợi và cải thiện rõ rệt các tỷ lệ sống còn. Đây là cơ sở khoa học quan trọng khẳng định vai trò của hóa-xạ trị đồng thời, góp phần vào cải thiện kết quả điều trị các carcinơm vòm hầu giai đoạn tiến xa tại chỗ-tại vùng tại nước ta. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án dài 111 trang, phân bố như sau: mở đầu (2 trang), mục tiêu nghiên cứu (1 trang), chương 1: Tổng quan tài liệu (38), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (8 trang), chương 3: Kết quả (19 trang), chương 4: Bàn luận (40 trang); kết luận và kiến nghị (3 trang). Trong luận án cũng bao gồm 26 bảng, 12 biểu đồ, 17 hình và 136 tài liệu tham khảo (12 tiếng Việt, 4 tiếng Pháp và 120 tài liệu tiếng Anh). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC CARCINƠM VỊM HẦU Carcinơm vòm hầu là loại ung thư có xuất độ khác biệt theo vùng địa lý, chủng tộc và yếu tố gia đình. Rất thường gặp ở miền Nam Trung Hoa (Quảng đơng), Hong kong, các nước Đơng Nam Á, một số nước Bắc phi, trong khi đó rất ít gặp ở các nước Âu Mỹ. Dân da vàng dễ mắc bệnh hơn so với dân da đen và da trắng. Nếu có một người trong gia đình mắc bệnh thì khả năng mắc bệnh của các thành viên còn lại tăng từ 4-10 lần so với gia đình khơng có người mắc bệnh. Giới nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ thay đổi từ 2-3:1 (Parkin và cs). Đỉnh tuổi thường gặp là 40-59 tuổi (Chien và cs). Các yếu tố ngun nhân của carcinơm vòm hầu được kể đến nhiều nhất bao gồm: nhiễm virút Epstein Barr(Epstein MA, Bonner và cs), thức ăn ướp muối (Ho và cs), thói quen hút thuốc lá và uống rượu (Friborg, Hsu và cs), yếu tố đột biến gen HLA (Hildesheim), hóa chất formaldehyde (Partanen và cs). 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH CARCINƠM VỊM HẦU Dựa trên mức độ biệt hóa của tế bào, Tổ chức y tế thế giới đã chia carcinơm vòm hầu thành 3 nhóm mơ học khác nhau: carcinơm tế bào gai sừng hóa (típ1), carcinơm khơng sừng hóa (típ 2) và carcinơm khơng biệt hóa (típ 3). 3 1.3 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA CARCINÔM VÒM HẦU Carcinôm vòm hầu là loại ung thư thường nhanh chóng xâm lấn vào các cấu trúc lân cận, sớm di căn hạch và dễ di căn xa. Bướu nguyên phát có thể ăn lan ra phía bên vào khoang cạnh hầu, ra phía trước vào các hốc mũi và các xoang cạnh mũi, lên phía trên vào các cấu trúc đáy sọ làm tổn thương các dây thần kinh sọ, xuống phía dưới vào khẩu hầu phá hủy vòm khẩu cái mềm. Vào thời điểm chẩn đoán, 1/3- 1/2 bệnh nhân đã có di căn hạch, 85-90% di căn hạch cổ là cùng bên và 50% di căn hạch cổ 02 bên (Lee, Mao). Có 18-50% bệnh nhân có di căn xa trong quá trình diễn tiến bệnh, chủ yếu là xương, kế đến là gan và phổi (Ahmad và cs). 1.4 ĐIỀU TRỊ CARCINÔM VÒM HẦU 1.4.1 Xạ trị: Thể tích xạ trị: Bao gồm toàn bộ bướu nguyên phát và thể tích ăn lan của bướu vào các cấu trúc lân cận, 1/3 sau của hốc mũi, xoang sàng sau, toàn bộ xoang bướm, 1/3 sau của xoang hàm, 1/3 sau của hốc mắt, đáy sọ, hai bên và thành sau khẩu hầu, hạch sau hầu, hạch cổ và trên đòn hai bên. Kỹ thuật xạ trị: Xạ trị carcinôm vòm hầu có thể thực hiện bằng máy Cobalt với mức năng lượng 1,43 MV hoặc máy gia tốc năng lượng từ 6 - 10 MV. Kỹ thuật phổ biến là kỹ thuật 03 trường chiếu với 02 trường chiếu bên và 01 trường chiếu thẳng cổ-trên đòn. Sau 40-45Gy sẽ thu nhỏ trường chiếu nhằm tránh quá liều vào tủy sống cổ. Hạch cổ nhóm gai sẽ đươc bổ sung bằng chùm tia electron nếu xạ trị bằng máy gia tốc hoặc máy cobalt với tư thế ngữa đầu tối đa. Tổng liều tối đa vào bướu nguyên phát và hạch là 66-70Gy. Xạ trị điều biến cường độ (IMRT): Một tiến bộ khác trong xạ trị carcinôm vòm hầu là kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ (IMRT) cho phép phối hợp xạ trị bằng nhiều trường chiếu từ nhiều góc độ khác nhau. Nhờ vậy đem lại sự phân bố tốt hơn, giảm biến chứng trên mô lành, đặc biệt ở tuyến nước bọt. Xạ trị điều biến cường độ là phương pháp rất hiệu quả cho điều trị ung thư vùng đầu cổ nói chung và carcinôm vòm hầu nói riêng. Tuy nhiên, muốn thực hiện kỹ thuật này cần có sự trợ giúp của phần mềm đặc biệt cùng với ống chỉnh trực nhiều lá. 4 1.4.2 Hóa trị: Carcinôm vòm hầu là loại ung thư nhạy với hóa trị, đặc biệt típ 2 và 3. Ngày nay, hóa trị đã khẳng định vai trò quan trọng không thể thiếu trong điều trị các carcinôm vòm hầu giai đoạn tiến xa tại chỗ-tại vùng. Có nhiều kiểu cách phối hợp hóa trị và xạ trị khác nhau, tuy nhiên kiểu cách phối hợp tối ưu có thể giảm tái phát tại chỗ cũng như tăng tỷ lệ sống còn hiện vẫn còn đang được nghiên cứu. Nhìn chung, hóa trị có thể phối hợp với xạ trị theo các kiểu sau : hóa trị tân hỗ trợ + xạ trị, hóa-xạ trị đồng thời hóa trị hỗ trợ, xạ trị + hóa trị hỗ trợ, hóa trị tân hỗ trợ + hóa-xạ trị đồng thời hóa trị hỗ trợ. Hóa-xạ trị đồng thời: Sử dụng hóa trị đồng thời xạ trị cho các carcinôm vòm hầu giai đoạn III-IV chưa có di căn xa dựa trên 02 lý lẽ sau: hóa trị có thể kiểm soát các di căn xa vi thể vào thời điểm chẩn đoán, và hóa trị góp phần làm tăng tính nhạy xạ của các tế bào ung thư. Kể từ khi báo cáo nghiên cứu của nhóm Intergroup 0099 năm 1998 được đưa ra, thì tiêu chuẩn thực hành điều trị các carcinôm vòm hầu giai đọan tiến xa tại chỗ ở các nước vùng Bắc Mỹ là hóa-xạ trị đồng thời với cisplatin 100mg/m 2 da mỗi 3 tuần trong 3 chu kỳ, sau đó tiếp nối điều trị bằng 3 chu kỳ hóa trị hỗ trợ bằng cisplatin 80mg/m 2 da+5-Fu 1000mg/m 2 da ngày 1-4 cách nhau mỗi 3 tuần. Ngày nay, nhiều nghiên cứu pha 3 ở các nước trong và ngoài vùng dịch tễ so sánh giữa xạ trị đơn thuần với nhiều kiểu cách hóa-xạ trị đồng thời khác nhau (Al-Sarraf 1998, Chan 2002, Lin 2003, Wee 2005, Lee 2005, Kwong 2004, Zhang 2005). Có tác giả sử dụng cisplatin liều thấp mỗi tuần như Chan và cs, hoặc cisplatin liều cao mỗi 03 tuần như Al-Saraff, Wee, Lee, Lin, Kwong, Zhang…, hoặc phối hợp 02 thứ thuốc với căn bản là cisplatin ( Lin và cs 2003). Các nghiên cứu cho thấy, lợi ích của hóa - xạ trị đồng thời trên sống còn cũng như độc tính thay đổi rất nhiều theo phác đồ hóa trị. Theo một số tác giả Châu Á, do yếu tố thể chất hạn chế của người Á đông, nếu hóa-xạ trị đồng thời theo các phác đồ Âu-Mỹ thì tỷ lệ độc tính và nguy cơ tử vong cao. Do vậy đã có vài nghiên cứu thử sử dụng cisplatin liều thấp 30 - 40 mg/m 2 mỗi tuần nhằm đánh giá độc tính và đáp ứng. Các kết quả bước đầu cho thấy hóa-xạ trị đồng thời với cisplatin liều thấp mỗi tuần có khả năng dung nạp tốt hơn và ít độc tính hơn. Tuy nhiên, lợi ích đối với sống còn chưa được xác định rõ. Nghiên cứu của Cheung vào năm 2005 phối hợp Cisplatin 20 mg/m 2 ngày 1 + 5-Fluorouracil 400 mg/m 2 ngày 1 - 5 truyền liên tục, thực hiện vào các tuần 1 và 5 của xạ trị, cho thấy có cải thiện sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh. Tuy 5 nhiên độc tính của kiểu cách này thường nặng nề, giảm bạch cầu, nôn, viêm niêm mạc miệng nghiêm trọng. Cho đến nay, việc xác định phác đồ hóa trị tối ưu trong hóa - xạ trị đồng thời vẫn còn đang được nghiên cứu đánh giá. Tuy có sự khác biệt trong kiểu cách phối hợp hóa-xạ trị, nhưng các nghiên cứu đều cho kết luận hóa-xạ trị đồng thời cải thiện có ý nghĩa thống kê về sống còn toàn bộ, sống còn không tái phát, sống còn bệnh không tiến triển hơn hẳn so với xạ trị đơn thuần. Các phân tích gộp cho thấy bên cạnh việc làm gia tăng tỷ lệ đáp ứng của bướu nguyên phát và hạch, hóa-xạ trị đồng thời góp phần làm giảm nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân giai đoạn III-IV chưa có di căn xa vào khoảng 40-52%, và giảm nguy cơ di căn xa 28% (Baujat và cs 2006, Langendijk 2004). Tuy nhiên hóa-xạ trị đồng thời lại làm tăng mức độ độc tính cấp và muộn của xạ trị trên niêm mạc như viêm niêm mạc miệng, khô miệng, viêm và xơ hóa da. Tùy vào phác đồ hóa trị sử dụng mà mức độ các độc tính này sẽ nặng nhẹ khác nhau. Nhìn chung, trong vòng một thập niên qua có nhiều nghiên cứu khác nhau cùng đi đến kết luận rằng hóa-xạ trị đồng thời cho các carcinôm vòm hầu giai đoạn tiến xa tại chỗ-tại vùng đem lại kết quả lâm sàng tốt hơn so với xạ trị đơn thuần. Phân tích gộp của nhóm nghiên cứu carcinôm vòm hầu của Hongkong do Lee và cs thực hiện năm 2005 cho thấy, tỷ lệ sống còn được gia tăng trong giai đoạn từ 2000-2006, so với giai đoạn từ 1970-1980 (Teo và cs 1989, Lee 1992, Hong 2000, Cooper 1998). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm cho các carcinôm vòm hầu giai đoạn III và IVb được điều trị bằng hóa-xạ trị đồng thời là 66% và sống còn bệnh không tiến triển là 53%. (Lee và cs 2005). 1.5 Các độc tính của điều trị: Các độc tính cấp: Viêm niêm mạc miệng là độc tính cấp thường gặp nhất, khởi đầu từ tuần lễ thứ 2 - 3 của xạ trị. Gần như 100% bệnh nhân có độc tính này. Ngoài ra, do viêm niêm mạc miệng mà vấn đề dinh dưỡng của bệnh nhân cũng như việc hoàn tất xạ trị luôn gặp nhiều khó khăn. Độc tính này càng tăng khi có phối hợp hóa trị. Khô miệng cũng là một độc tính rất thường gặp (85 - 95%) trong và sau xạ trị. Mức độ nặng nhẹ của khô miệng tùy thuộc thể tích tuyến nước bọt mang tai bị xạ trị nhiều hay ít. Ngoài ra, các biến chứng như mất vị giác, đau họng, khó nuốt thường xảy ra sau tuần lễ thứ 4 của xạ trị. Các triệu chứng này giảm 6 - 8 tuần sau xạ. Giảm thính lực do nghẽn lỗ vòi Eustache và viêm tai thanh dịch của tai giữa thường ít gặp. Nếu có 6 húa tr ng thi thỡ nguy c cỏc bin chng gim bch cu, thiu mỏu v gim tiu cu rt d xy ra (Al-Sarraf, Bonner, Rischin v cs). Mc trm trng thờm ca tỡnh trng viờm da v viờm niờm mc ming khi húa-x tr ng thi gn nh l khụng trỏnh khi. Cỏc bin chng trờn thn v h thn kinh cng cú th gp tựy theo phỏc húa tr c s dng (Al-Sarraf v cs). Cỏc c tớnh mun: Cỏc c tớnh mun thng xy ra sau x tr 6 thỏng. Thng gp nht ti thi im ny l khụ ming v mt v giỏc. Vo nm th 2 sau x, cú th bt u xut hin cỏc triu chng h v rng rng hng lot do tỡnh trng gim tit nc bt. Bin chng viờm ty sng c gõy lit l mt trong nhng bin chng nghiờm trng e da tớnh mng bnh nhõn, nhng ngy nay tr nờn rt ớt gp nh k thut x tr ngy cng tiờn tin v chớnh xỏc hn. Tỡnh trng x cng vựng c, khớt hm do x húa c cn cng cú th gp t nm th 3 sau x. Chng 2: I TệễẽNG VAỉ PHệễNG PHAP NGHIEN CệU 2.1 I TNG NGHIấN CU Bnh nhõn carcinụm vũm hu giai on III-IVb c iu tr ti bnh vin chỳng tụi t thỏng 1/2005 1/2007 bng phỏc húa-x ng thi vi cisplatin liu thp mi tun hoc bng phỏc x tr n thun. 2.1.1. Tiờu chun chn bnh: Gii phu bnh l carcinụm Xp giai on III, IVa, b (theo UICC 2002) Tui: t 20 n 70 tui Ch s th trng PS: theo phõn loi ca WHO t 0 2 Chc nng gan, thn v ty xng bỡnh thng. Vit cam kt chp thun 2.1.2. Tiờu chun loi tr: Gii phu bnh khụng phi carcinụm k c cỏc carcinụm tuyn Bnh nng i kốm: tim mch, tiu ng, nhim trựng cp Cú húa tr hoc x tr trc õy Ph n mang thai hoc cho con bỳ 2.2. PHNG PHP NGHIấN CU Nghiờn cu tin cu, th nghim lõm sng khụng ngu nhiờn cú nhúm chng. 7 2.2.1. Cỡ mẫu: Theo y văn, tỉ lệ sống còn 5 năm sau xạ trị đơn thuần các carcinôm vòm hầu giai đoạn III-IVb ước tính khoảng 45%, và của hoá-xạ trị đồng thời khoảng 67% . Vì vậy, với tỉ lệ sống còn của nghiên cứu này dự đoán tương đương, với mức ý nghĩa 5%, lực của kiểm định là 90%, tỉ lệ sai biệt dự kiến là 15% thì cỡ mẫu dự kiến được tính theo công thức sau : Trong đó:Z: trị số từ phân phối chuẩn, P 1, P 2 : tỉ lệ cần kiểm định, P = (P 1 +P 2 )/2, 1-α : mức ý nghĩa, 1- β: lực của kiểm định Qua tính toán chúng tôi xác định cỡ mẫu dự kiến cho mỗi nhóm điều trị tối thiểu là 105 bệnh nhân. Trong nghiên cứu này có 121 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh được điều trị bằng hóa-xạ trị đồng thời và 114 bệnh nhân được xạ trị đơn thuần. 2.2.2. Đánh giá trước điều trị: Bao gồm khám lâm sàng, soi tai mũi họng trực tiếp bằng ống soi mềm, xét nghiệm đánh giá chức năng tủy xương, chức năng gan, thận, tim mạch, chụp x quang phổi, siêu âm bụng chậu, chụp cắt lớp vòm hầu và vùng tai mũi họng có cản quang và xạ hình xương. 2.2.3. Phác đồ điều trị: 2.2.3.1. Nhóm bệnh nhân hóa-xạ trị đồng thời: Xạ trị: Xạ trị ngoài bằng máy Cobalt 60 hoặc máy gia tốc tùy theo sự sẵn có của máy. Thể tích xạ trị: bao gồm toàn bộ bướu nguyên phát và các cấu trúc lân cận như 1/3 sau của hốc mũi, xoang sàng sau, toàn bộ xoang bướm, 1/3 sau của xoang hàm, 1/3 sau của hốc mắt, đáy sọ, hai bên và thành sau khẩu hầu, hạch sau hầu, hạch cổ và trên đòn hai bên. Kỹ thuật xạ trị: Gồm 2 bước Bước 1: xạ trị bằng kỹ thuật 3 trường chiếu: 2 trường chiếu bên và 1 trường chiếu thẳng cổ trên đòn 2 bên. Tuần 1 2 3 4 5 6 7 Xạ trị ngòai Hóa trị Cisplatin 8 Bước 2: Thu nhỏ trường chiếu tránh tủy sau 40 Gy, cũng gồm 3 trường chiếu: 2 trường chiếu bên và 1 trường chiếu thẳng cổ trên đòn. Liều xạ: Tổng liều xạ triệt để vào bướu nguyên phát và hạch cổ cao là 70 Gy, phân liều 2 Gy, xạ trị 5 lần/tuần. Liều xạ cho hạch cổ nhóm thấp và trên đòn 2 bên là 50 Gy/25 lần (nếu không có hạch di căn), hoặc tăng liều xạ khu trú vào hạch di căn sờ thấy trên lâm sàng lên 66-70 Gy. Đối với kỹ thuật xạ trị bằng máy gia tốc, liều xạ vào PTV nằm trong khoảng 95% - 105% liều quy ước. Mức năng lượng sử dụng là 6 MV. Sau 40Gy tránh tủy, có thể bổ sung vào nhóm hạch cổ sau bằng các trường chiếu electron với mức năng lượng từ 9-12 MeV. Phác đồ Hóa trị: Cisplatin 30 mg/ m 2 mỗi tuần, bắt đầu từ tuần 1- 6 liên tiếp của xạ trị. Xạ trị tiến hành 2 – 2,5 giờ sau khi truyền Cisplatin Tiêu chuẩn tạm ngưng hóa trị: Hóa trị sẽ tạm hoãn trong các trường hợp sau: độc tính huyết học độ 3 trở lên, sốt > 38 o C, PS >3, độc tính ngoài huyết học độ 4 (viêm da vùng xạ, viêm niêm mạc miệng,…), creatinine máu > 2.0mg/dl. Ngưng phác đồ hóa- xạ trị đồng thời nếu bệnh tiến triển, di căn xa, gián đoạn xạ trị kéo dài quá 2 tuần do độc tính , bệnh nhân từ chối tiếp tục hóa trị 2.2.3.2. Nhóm bệnh nhân xạ trị đơn thuần: Kỹ thuật xạ trị tương tự nhóm hóa-xạ trị đồng thời, sự khác biệt ở chỗ không có hóa trị đi kèm trong suốt quá trình xạ trị. 2.2.3.3 Tóm tắt thiết kế nghiên cứu: Có thể tóm tắt thiết kế nghiên cứu của chúng tôi qua sơ đồ sau: 2.2.4. Theo dõi Lần tái khám đầu tiên là vào thời điểm 1 tháng sau kết thúc điều trị. Sau đó tái khám mỗi 3 tháng trong vòng 2 năm đầu; mỗi 6 tháng vào năm thứ 3-5. Sau đó mỗi năm 1 lần. Vào thời điểm 6 tháng sau kết thúc điều trị, bên cạnh khám lâm sàng, tất cả bệnh nhân sẽ được làm xét nghiệm huyết đồ, chức năng gan, 9 thận, siêu âm bụng chậu, x quang phổi thẳng, chụp CT vòm hầu có cản quang. Những lần tái khám sau đó, việc đánh giá chủ yếu dựa vào khám lâm sàng. Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng sẽ được chỉ định nếu cần thiết. 2.2.5. Tiêu chuẩn đánh giá: 2.2.5.1. Tiêu chuẩn đánh giá chính: Tỷ lệ sống còn 5 năm. 2.2.5.2. Tiêu chuẩn đánh giá phụ Tỷ lệ các độc tính cấp và muộn, tỷ lệ đáp ứng, tỷ lệ tái phát và di căn xa. Đánh giá độc tính cấp: Độc tính cấp sẽ được đánh giá hàng tuần trong suốt quá trình điều trị và được đánh giá theo tiêu chuẩn NCI (Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE) 12/2003). Những độc tính đánh giá, bao gồm: Các độc tính huyết học cấp: bạch cầu, bạch cầu hạt, hồng cầu, tiểu cầu. Các độc tính ngoài huyết học cấp: viêm niêm mạc miệng, viêm da, khô miệng, buồn nôn, sụt cân… Đánh giá độc tính muộn: Độc tính muộn được đánh giá từ tháng thứ sáu sau điều trị, theo hệ thống phân loại biến chứng muộn do xạ trị của RTOG/ EORTC. Các độc tính muộn đánh giá bao gồm: khô miệng, xơ hóa da, giảm thính lực, khít hàm và hoại tử xương hàm. Đánh giá đáp ứng: Đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors). Ở nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá đáp ứng của bướu nguyên phát và hạch cổ vào thời điểm 6 tháng sau kết thúc điều trị. Nội dung đánh giá bao gồm: khám lâm sàng, soi tai mũi họng trực tiếp, CT scan vùng vòm hầu, siêu âm vùng cổ và bụng chậu. 2.2.5.3. Thời điểm kết thúc nghiên cứu: 30/06/2011 2.2.6. Thống kê Sống còn không bệnh, sống còn toàn bộ, tái phát và di căn xa được tính theo phương pháp Kaplan-Meier. So sánh các yếu tố ảnh hưởng bằng phép kiểm Log-rank với p≤ 0,05 được xem là khác biệt có ý nghĩa thống kê. Phần mềm xử lý dữ liệu là SPSS 13.0 for Windows. 10 Chương 3: KẾT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Có 121 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ hóa-xạ trị đồng thời và 114 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ xạ trị đơn thuần. 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bảng 3.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM Hóa xạ-trị đồng thời (n=121) Xạ trị đơn thuần (n=114) Giá trị P Số ca % Số ca % - Tuổi: Trung vị: Khoảng tuổi: - Giới: Nam Nữ - Tổng trạng: PS 0 1 2 - Giai đoạn bướu (T): 1 2 3 4 - Giai đoạn hạch (N): 0 1 2 3 - Giai đoạn bệnh: III IV A IV B - Mô học: Týp 1 Týp 2 Týp 3 47 20 - 68 79 42 16 84 21 7 30 58 26 0 0 76 45 50 26 45 23 34 64 65,3 34,7 13,2 69,4 17,4 5,8 24,8 47,9 21,5 0 0 62,8 37,2 41,3 21,5 37,2 19,0 28,1 52,9 50 31- 69 79 35 20 71 23 14 39 39 22 7 8 59 40 52 22 40 18 40 56 69,3 30,7 17,5 62,3 20,2 12,3 34,2 34,2 19,3 6,1 7,0 51,8 35,1 45,6 19,3 35,1 15,8 35,1 49,1 0,6 0,5 0,7 0,6 0,6 0,7 0,5 [...]... có tính khoa học và độ tin cậy cao 17 4.3 Về sự tuân thủ số chu kỳ hóa trị: Trong số 121 bệnh nhân được hóa-xạ trị đồng thời trong nghiên cứu này, có 103 bệnh nhân (85,1%) hoàn tất đủ 6 chu kỳ cisplatin 30 mg/m2/tuần như theo kế hoạch điều trị Có 10 bệnh nhân (8,3%) nhận 05 chu kỳ cisplatin và 8 bệnh nhân (6,6%) nhận 4 chu kỳ cisplatin Tỷ lệ bệnh nhân nhận hơn 4 chu kỳ cisplatin là 93,4% Không có bệnh... 4.1 Nhận định về đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Các yếu tố về tuổi, giới và típ mô học ở cả 02 nhóm nghiên cứu không khác biệt với các đặc điểm dịch tễ học mô tả trong y văn So sánh đặc điểm đối tượng nghiên cứu của 2 nhóm chúng tôi cũng nhận thấy không có sự khác biệt Sự tương đồng này vô cùng quan trọng vì nó đảm bảo độ tin cậy cho các kết quả so sánh và nhận định 4.2 Nhận định về đặc điểm điều trị:... Qua bảng 3.1 và 3.2 cho thấy có sự tương đồng về đặc điểm đối tượng nghiên cứu và đặc điểm điều trị giữa 02 nhóm Điều này giúp cho sự phân tích so sánh có độ tin cậy cao 12 3.3 SỰ TUÂN THỦ SỐ CHU KỲ HÓA TRỊ Ở nhóm hóa-xạ trị đồng thời, số bệnh nhân hoàn tất đủ 6 chu kỳ cisplatin là 103 bệnh nhân (85,1%) Có 10 bệnh nhân (8,3%) nhận 05 chu kỳ cisplatin và 8 bệnh nhân (6,6%) nhận 4 chu kỳ cisplatin 3.4... thời bằng cisplatin liều thấp mỗi tuần có thể cao hơn các kiểu cách phối hợp hóa-xạ trị đồng thời khác 4.4 Về đánh giá độc tính: 4.4.1 Độc tính huyết học cấp: 4.4.1.1 Về tỷ lệ các độc tính huyết học cấp: Theo y văn, một trong những hạn chế của hóa-xạ trị đồng thời là làm gia tăng các độc tính trên hệ tạo huyết và trên niêm mạc .Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân của cả 02 nhóm trong quá trình... SQN01(71%), và của nghiên cứu Thâm Quyến sử dụng cisplatin mỗi tuần đồng thời với xạ trị + hóa trị hỗ trợ (68%) Đặc biệt, khi so sánh với một nghiên cứu gần giống như nghiên cứu của chúng tôi đó là nghiên cứu CUHK của Chan và cs thực hiện hóa-xạ trị đồng thời với cisplatin 40 mg/m2/tuần x 7 chu kỳ, thì tỷ lệ hoàn tất hơn 4 chu kỳ trong nghiên cứu này chỉ là 78%, trong khi đó kết quả của chúng tôi là 93,4% Kết... tạo huyết, chức năng gan và thận Chúng tôi ghi nhận tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu này, đặc biệt ở nhóm hóa-xạ trị đồng thời, các chức năng gan và thận trong suốt quá trình điều trị đều không bị ảnh hưởng Trong khi đó, nghiên cứu của Chan sử dụng đa hóa chất đồng thời với xạ trị, hoặc nghiên cứu của Al-Sarraf dùng 3 chu kỳ cisplatin liều cao mỗi 03 tuần đồng thời với xạ trị thì có từ 8-12% bệnh nhân... hạch to, mật độ cứng, xâm nhiễm da, hoặc dính mô xung quanh thì tỷ lệ đáp ứng với hóa hoặc xạ trị sẽ kém Trong thực hành xạ trị, chúng tôi cũng có nhận định tương tự Tuy nhiên trong nghiên cứu này, khi thu thập dữ liệu của hạch chúng tôi đã không ghi nhận các tính chất nêu trên Liệu đây có thể là yếu tố tạo nên sự không khác biệt về độ đáp ứng của hạch trong nghiên cứu của chúng tôi ? 4.5.3 Đáp ứng... miệng, khô miệng và sụt ký Ở nhóm hóa-xạ trị đồng thời có 27 bệnh nhân có triệu chứng nôn (22,3%), trong khi đó ở nhóm xạ trị đơn thuần chỉ có 4 bệnh nhân (3,5%) Chúng tôi không ghi nhận có các độc tính trên thận và trên hệ thần kinh trong nghiên cứu này 3.4.2.2 Phân độ độc tính ngoài huyết học cấp: Qua bảng 3.4, nhìn chung không có sự khác biệt rõ rệt mức độ độc tính ngoài huyết học cấp giữa 02 nhóm... tiến tự nhiên của carcinôm vòm hầu cho thấy đây là loại ung thư có nguy cơ di căn xa cao nhất trong các ung thư vùng đầu cổ có khoảng 30 - 60% bệnh nhân sẽ xuất hiện di căn hoặc chết do di căn xa Như vậy, với bệnh sử tự nhiên dễ cho di căn xa của carcinôm vòm hầu, có thể thấy vai trò cực kỳ quan trọng của hóa trị trong phối hợp cùng với xạ trị, đặc biệt đối với giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng 4.7 Đánh... sự theo dõi đánh giá cẩn thận và chăm sóc tích cực các độc tính trong suốt quá trình điều trị và ngay cả sau điều trị Tuy nhiên, nhìn chung kết quả điều trị carcinôm vòm hầu ngày càng hứa hẹn Ngày càng nhiều thử nghiệm lâm sàng đánh giá vai trò của hóa 22 trị trong điều trị carcinôm vòm hầu, đặc biệt ở giai đoạn tiến xa tại chỗ-tại vùng Trong các hướng nghiên cứu, hóa-xạ trị đồng thời vẫn được xem là . dụng cisplatin liều thấp mỗi tuần như Chan và cs, hoặc cisplatin liều cao mỗi 03 tuần như Al-Saraff, Wee, Lee, Lin, Kwong, Zhang…, hoặc phối hợp 02 thứ thuốc với căn bản là cisplatin ( Lin. Cisplatin 30 mg/ m 2 mỗi tuần, bắt đầu từ tuần 1- 6 liên tiếp của xạ trị. Xạ trị tiến hành 2 – 2,5 giờ sau khi truy n Cisplatin Tiêu chuẩn tạm ngưng hóa trị: Hóa trị sẽ tạm hoãn trong các. tượng nghiên cứu: Các yếu tố về tuổi, giới và típ mô học ở cả 02 nhóm nghiên cứu không khác biệt với các đặc điểm dịch tễ học mô tả trong y văn. So sánh đặc điểm đối tượng nghiên cứu của 2