TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HUẾ BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH GÂY MÊ HỒI SỨC I TÀI LIỆU GIẢNG DẠY CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG GMHS Huế 2006 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HUẾ BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH GÂY MÊ HỒI SỨC I Chủ biên: TS.BS. HỒ KHẢ CẢNH Tham gia biên soạn: BS.LÊ HỒNG CHÍNH BS. TRẦN THỊ THU LÀNH TÀI LIỆU GIẢNG DẠY CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG GMHS Huế 2006 Chương 1 1 Sơ lược lịch sử phát triển chuyên ngành Gây mê Hồi sức I. Nguồn gốc và sự phát triển chuyên ngành Gây mê Hồi sức Thực hành gây mê được ghi nhận từ thời xa xưa và cho tới giữa thế kỷ XIX bắt đầu phát triển thành một chuyên khoa nhưng chỉ được công nhận là một chuyên khoa của ngành y chỉ cách đây gần 70 năm. Vào thời kỳ văn minh cổ đại người ta đã biết dùng cây thuốc phiện, lá cây coca, rễ cây mandrake (cây độc có quả vàng), rượu và ngay cả việc trích máu (mục đích tạo nên mất tri giác) để cho phép các nhà ngoại khoa thực hiện phẫu thuật điều trị bệnh nhân. Người Ai cập cổ cũng đã biết kết hợp cây thuốc phiện và cây hyoscyamus (là hai cây thuốc sau này điều chế thành morphine và scopolamine được sử dụng trong tiền mê) để gây mê. Ngoài ra phương thức giảm đau gần giống như gây tê vùng cũng đã được sử dụng từ thời xưa như: Gây chèn ép thân thần kinh (gây thiếu máu nuôi dây thần kinh), làm lạnh để gây tê vùng mổ (cryoanalgesia) hoặc các phẫu thuật viên đã thực hiện phương thức như gây tê tại chỗ bằng cách nhai các lá cây coca rồi đắp lên vết thương. Lúc đó các thủ thuật, phẫu thuật bị giới hạn và chỉ thực hiện được với các trường hợp gãy xương, các vết thương do chấn thương, cắt cụt chi hoặc lấy sỏi bàng quang. Vì vậy sự phát triển của lĩnh vực ngoại khoa bị cản trở không những do thiếu hiểu biết về quá trình bệnh lý, giải phẫu, vô trùng trong phẫu thuật mà còn thiếu hụt sự tin cậy và an toàn của kỹ thuật gây mê. Kỹ thuật gây mê được phát triển trước hết bắt nguồn từ việc sử dụng thuốc mê bốc hơi và khí mê, tiếp theo là các thuốc tê để áp dụng trong gây tê vùng và tê tại chỗ, sau cùng là các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc giảm đau trung ương và thuốc giãn cơ. Sự khám phá về gây mê trong lĩnh vực ngoại khoa được đánh giá là một đột phá quan trọng về lịch sử phát triển của con người. 1. Thuốc mê bốc hơi và khí mê - Thuốc mê hơi tìm ra đầu tiên đó là ether, quả thật ether (thực sự là diethyl ether) đã được biết đầu tiên vào năm 1540 do Valerius Cordus tìm ra, lúc ông mới 25 tuổi, ether cũng được biết trong lĩnh vực y học nhưng đã không được sử dụng như một thuốc mê, cho đến năm 1842 khi Crawford W. Long và William E. Clark dùng nó cho bệnh nhân của họ. Tuy nhiên nó vẫn chưa được phổ biến sự khám phá này. Bốn năm sau, ở Boston (Mỹ), vào ngày 16 tháng 10 năm 1846, William T.G Morton giới thiệu sử dụng ether để khởi mê trong gây mê toàn thân. Sự thành công đầy ngoạn mục và gây ấn tượng sâu sắc này gây ra những hoài nghi của một số thính giả có tính đa nghi tham dự trong buổi báo cáo khoa học vào lúc đó, đến nỗi mà người nghiên cứu và những nhà ngoại khoa đã phải trấn an với kêu thán lên rằng: "Thưa các Ông các Bà đây không phải sự lừa dối bịp bợm đâu!". Sau ether, thuốc mê hơi chloroform được khám phá bởi Von Leibig vào năm 1831 nhưng chỉ được sử dụng như là một thuốc mê vào năm 1947 bởi Holmes Coote. - Chloform được khám phá bởi Leubig, Guthrie và Soubeiran vào năm 1831. Được sử dụng đầu tiên bởi Holmes Coote vào năm 1947. Sau đó Sir James Simpson, một nhà Sản khoa đưa vào sử dụng trên lâm sàng để giảm đau trong chuyển dạ cho những bệnh nhân của Ông. Sau này do Chloroform thường gây rối loạn nhịp tim, ức Chương 1 2 chế hô hấp, nhiễm độc gan trong và sau gây mê nên càng ngày những Nhà gây mê từ chối sử dụng. - Mặc dù khí N 2 O (nitrous oxide) được khám phá từ 1772 bởi Joseph Priestley nhưng mãi đến 1844 mới được xem như thuốc mê và vì có nhiều tai biến do gây thiếu oxy trong quá trình sử dụng để gây mê, thuốc này không được sử dụng cho đến 1868 Edmun Andrew đã dùng lại bằng cách pha trộn với 20% oxy, khí mê này hiện nay còn được sử dụng phổ biến và vẫn là một khí mê tốt. Dẫu rằng, về sau có thêm nhiều loại thuốc mê hơi khác được tìm ra (ethyl chloride, ethylene, divinylether, cyclopropane ), nhưng ether vẫn được đánh giá là thuốc gây mê toàn thân tiêu chuẩn và tiếp tục sử dụng cho đến đầu thập niên 60 của thế kỷ XX. - Sự ra đời của nhóm thuốc mê họ halogen vào giữa thập niên 1950 cũng là một bước ngoặc phát triển của ngành gây mê hồi sức thế giới (halothan tìm ra 1951 và cho phép sử dụng 1956), methoxyflurane (tìm ra 1958 và cho phép sử dụng 1960) enflurane (tìm ra 1963 và cho phép sử dụng 1973), isoflurane (tìm ra 1965 và cho phép sử dụng 1981). Sau đó những thuốc mê bốc hơi mới tiếp tục phát triễn: như desflurane (1972), có nhiều tính chất dược lý giống isoflurane, cũng như có tính chất hấp thu nhanh và đào thải nhanh giống N 2 O đã đưa vào sử dụng. Sevofluran một thuốc mê có tỉ lệ hoà tan trong máu thấp được cho phép sử dụng 1995. - Với sự phát triễn các phương tiện và máy gây mê, máy theo dõi trong gây mê hiện đại tạo điều kiện tốt phát triển những kỹ thuật gây mê hiện đại như gây mê hệ thống kín, gây mê dòng thấp đã thúc đẩy Ngành gây mê hồi sức phát triễn nhanh chóng đáp ứng được nhu cầu phát triễn như vũ bão của lĩnh vực Ngoại khoa. 2. Thuốc tê - Tiếp theo sau khám phá thuốc mê hơi là sự khám phá và phát triển các loại thuốc tê. Các kỹ thuật gây tê hiện nay được phát triển bắt nguồn từ ứng dụng của Carl Koller, một nhà Nhãn khoa, người đầu tiên chứng minh và sử dụng cocain để gây tê bề mặt trong phẫu thuật nhãn khoa vào năm 1884, một năm sau (1885) cocaine được phân lập từ cây coca. - Nhà ngoại khoa William Halsted là người đầu tiên chứng minh và sử dụng cocain trong gây tê từng lớp và ức chế (block) dây thần kinh trong phẫu thuật ngoại khoa. - Năm 1898 August Bier người đầu tiên ứng dụng kỹ thuật gây tê tuỷ sống, ông ta sử dụng 3ml cocaine 0,5% tiêm vào dịch não tuỷ, ông cũng là người đầu tiên mô tả kỹ thuật gây tê vùng đường tĩnh mạch (Bier block) vào năm 1908. - Thuốc tê procaine được khám phá và điều chế vào năm 1904 bởi Alfred Einhorn, trong vòng một năm sau Heinrich Braun đã sử dụng trên lâm sàng và cũng chính ông ta là người đầu tiên đã thêm Adrenaline (epinephrine) trong thuốc tê để kéo dài tác dụng tê. Ferdinand Cathelin và Jean Sicard đã giới thiệu gây tê đuôi ngựa (tê qua khe xương cùng) vào năm 1901. Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng được mô tả đầu tiên bởi Fidel Pages vào năm 1921 và được ứng dụng trở lại bởi Achille Dogliotti vào năm 1931. Sau này nhiều thuốc tê mới ra đời và được ứng dụng trên lâm sàng như: dibucaine (1930), tetracaine (1932), lidocaine (1947), chloroprocaine (1955), mepivacaine (1957), prilocaine (1960), bupivacaine (1963), etidocaine (1972) và thuốc tê mới nhất ropivacaine (1990) là loại thuốc tê có tính chất tác dụng như bupivacaine nhưng ít độc tính với tim hơn. 3. Thuốc mê tĩnh mạch Chương 1 3 Thuốc mê tĩnh mạch được pha chế và sử dụng trong gây mê bắt nguồn từ phát minh của Alexander Wood vào năm 1855, khi ông dùng kim bơm tiêm chích vào vùng đồi thị để gây mất tri giác của vật thí nghiệm. - Barbiturate được tổng hợp đầu tiên bởi Fischer và Von Mering vào năm 1903, thuốc được dùng khởi mê đầu tiên là Barbital (diethylbarbituric acid), nhưng chưa được giới thiệu để sử dụng rộng rãi, về sau hexobarbital điều chế năm 1927 là thuốc được phổ biến để sử dụng khởi mê. - Năm 1932 Volwiler và Tabern tổng hợp được Thiopental, John Lundy và Ralph Waters là người đầu tiên sử dụng trên lâm sàng vào năm 1934, thiopental là thuốc mê tĩnh mạch vẫn đang còn dùng rộng rãi trong gây mê hiện nay. Tiếp theo nhóm thuốc an thần như chlordiazepoxide (1957), diazepam (1959), lorazepam (1971) và midazolam (1976) được điều chế và dùng rộng rãi để tiền mê, khởi mê, phối hợp trong gây mê và an thần bằng đường tĩnh mạch. - Ketamin được tổng hợp năm 1962 bởi Stevens, Corssen và Domino là người dùng trên lâm sàng đầu tiên vào năm 1965 cho đến 1970 được sử dụng rộng rãi trong gây mê, đây là loại thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có tác dụng giảm đau đồng thời cũng là thuốc ít có tác dụng ức chế hô hấp và tim mạch. - Năm 1964, etomidate được tổng hợp và được đưa vào sử dụng trong gây mê năm 1972 cũng là thuốc ít có tác dụng ức chế tim mạch và hô hấp nhưng lại có tác dụng ức chế sự bài tiết hormon tuyến thượng thận nếu dùng liều lặp lại và kéo dài. - Một sự phát triển lớn trong lĩnh vực gây mê đó là thuốc mê tĩnh mạch mới propofol được tổng hợp và đưa vào sử dụng năm 1989, đặc biệt đây là mốc được đánh giá phát triển kỹ thuật gây mê ngoại trú (bệnh nhân nhập viện can thiệp phẫu thuật và ra viện trong cùng một ngày) do tính chất tác dụng và đào thải của thuốc trong thời gian ngắn. 4. Thuốc giảm đau trung ương Ngoài các thuốc mê hô hấp, thuốc mê tĩnh mạch. Thuốc giảm đau cũng là một trong các điều kiện tiên quyết cho sự phát triển kỹ thuật của ngành Gây mê hồi sức. - Morphine được chiết xuất từ cây thuốc phiện từ năm 1805 bởi Sertuner và về sau cũng được thử nghiệm như một thuốc mê tĩnh mạch. Do tỷ lệ đe doạ tử vong và tử vong cao khi sử dụng liều cao của morphine trong gây mê đã dẫn đến các nhà gây mê tránh sử dụng, mãi cho đến năm 1939, meperidine (pethidine, dolargan) được tổng hợp mới được sử dụng lại trong gây mê. - Khái niệm "gây mê cân bằng" (balanced anesthesia), bằng cách dùng thiopental để khởi mê, khí N 2 O để duy trì mê và làm quên đi mọi sự việc xảy ra trước và trong gây mê, meperidine hoặc các dẫn chất khác của opium để giảm đau và thuốc giãn cơ được ra đời từ đây do Lundy giới thiệu cũng là một bước phát triển mới của lĩnh vực gây mê. - Năm 1969 Lowenstein quan tâm và nhen lại ngọn lửa sử dụng liều cao thuốc phiện trong gây mê và đã giới thiệu lại khái niệm dùng liều cao của morphine như là một kỹ thuật gây mê toàn thân, về sau các dẫn chất tổng hợp khác như fentanyl, sufentanil và alfentanil lần lượt được dùng với một liều cao ngay từ đầu trong gây mê. - Hiện nay có loại morphine tổng hợp mới remifentanil có thời gian tác dụng ngắn, đặc biệt bị phá huỷ nhanh tại huyết tương do enzyme không đặc thù của tổ chức (pseudocholinesterase) đã tạo điều kiện thoát mê nhanh cũng như thuận lợi cho gây mê ở bệnh nhân có chức năng thận kém là một tiến bộ mới về dược chất sử dụng trong ngành Gây mê hồi sức. Chương 1 4 - Vào thập niên 70-80 của thế kỷ XX, một kỹ thuật gây mê mới được ứng dụng gọi là kỹ thuật "giảm đau-liệt thần kinh trung ương" (neuroleptanalgesia) bằng cách kết hợp hai nhóm thuốc fentanyl và droperidol (có biệt dược là Thalamonal) để gây mê tĩnh mạch hoặc mê tĩnh mạch kết hợp đặt nội khí quản. Tuy nhiên kỹ thuật này dần dần ít được sử dụng có tác dụng ức chế hô hấp sau mổ nếu dùng liều cao thuốc nhóm morphine . 5. Thuốc giãn cơ - Trong thời kỳ thuốc giãn cơ chưa có, các loại phẫu thuật được thực hiện trên bệnh nhân bằng cách sử dụng với liều tương đối lớn của các thuốc mê với mục đích để tạo ra giãn cơ. Nhưng liều lớn các thuốc mê sử dụng thường gây ức chế tuần hoàn và hô hấp quá mức cũng như kéo dài thời gian tác dụng sau mổ. Hơn nữa chúng thường không thích hợp cho những bệnh nhân ở trong tình trạng bệnh lý nặng phải phẫu thuật. - Vào năm 1942 Harold Griffith và Enid Johnson báo cáo nghiên cứu sử dụng dẫn chất của curare (nhựa độc tẩm ở mũi tên để săn thú ở Nam Mỹ) dùng trong gây mê là một mốc lịch sử lớn về sử dụng thuốc giãn cơ của ngành Gây mê Hồi sức. - Succinylcholine là thuốc giãn cơ khử cực, được tổng hợp bởi Bover vào năm 1949 và đưa vào sử dụng năm 1951, nó được đánh giá là thuốc giãn cơ tiêu chuẩn để đặt nội khí quản vì khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn, hiện nay vẫn còn được sử dụng trong một số trường hợp. - Thuốc giãn cơ tạo điều kiện dễ dàng cho thủ thuật đặt nội khí quản cũng như trong phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật các cơ quan trong ổ phúc mạc. Các thuốc giãn cơ khác lần lượt được tìm ra và giới thiệu sử dụng trên lâm sàng (gallamin, decamethonium, metocurin, alcuronium và pancuronium), tuy nhiên do các thuốc này có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt giải phóng nhiều histamin nên thường gây sốc như dạng phản vệ. Vì vậy tìm kiếm thuốc giãn cơ lý tưởng vẫn được tiếp tục. - Mivacum một thuốc giãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng ngắn ra đời, nó ít có tác dụng phụ nhưng khởi phát tác dụng vẫn chậm hơn so với succinylcholine. Một thuốc giãn cơ mới khác xuất hiện vào thập niên 1990 đó là Rocuronium, nó có thời gian tác dụng trung bình nhưng khởi phát tác dụng gần bằng với succinylcholine. Sau đó có thuốc giãn cơ Rapacuronium, nó có thời gian tác dụng và khởi phát tác dụng bằng succinylcholine. Tuy nhiên nhà sản xuất đã tự ý loại bỏ khỏi thị trường vì có một vài báo cáo ghi nhận gây biến chứng co thắt phế quản, ngay cả một vài trường hợp tử vong mà không giải thích được lý do. - Ngành gây mê có bước tiến xa hơn đó là kỹ thuật đặt nội khí quản chọn lọc trong gây mê (ngày nay áp dụng trong phẫu thuật cắt phổi), kỹ thuật được thực hiện đầu tiên vào cuối thế kỷ XIX bởi các phẫu thuật viên như: Sir William MacEwen ở Scotland, Joseph O'Dwyer ở Mỹ và Franz Kuhn ở Đức. Thập niên 1920, Sir Ivan Magill và Stanley Rowbotham là người phổ biến rộng rãi kỹ thuật gây mê toàn thân kết hợp đặt nội khí quản ở Anh. - Với sự khám phá và tổng hợp được nhiều thuốc mê mới cũng như các phương tiện gây mê, hệ thống mê, máy mê, máy theo dõi trong gây mê được chế tạo tinh vi, hiện đại ngành gây mê hồi sức phát triển không ngừng. Ngày nay thực hành gây mê không chỉ giới hạn trong phạm vi ở phòng mổ mà còn thực hiện các kỹ thuật vô cảm cho các thủ thuật khác ở bên ngoài phòng mổ như: tán sỏi, các can thiệp ở khoa chẩn đoán hình ảnh, nội soi can thiệp, thăm dò chức năng, đặc biệt là công tác chăm sóc và hồi sức những bệnh nhân nặng ở các phòng, trung tâm hồi sức. Chương 1 5 Ngoài ra ngành gây mê hồi sức đã đi vào thực hành chuyên sâu (gây mê-hồi sức tim mạch, thần kinh, nhi khoa, sản khoa ) và đã đáp ứng tốt cho sự phát triển của lĩnh vực ngoại khoa, không những các loại phẫu thuật thường qui mà ngay cả các loại phẫu thuật cao (phẫu thuật tim mạch, thần kinh, ghép cơ quan ) cũng như cấp cứu bệnh nhân nặng ở ngoài bệnh viện. II. Sự hình thành tổ chức ngành Gây mê Hồi sức 1. Nguồn gốc từ Anh quốc - Những hoạt động, thực hành gây mê-hồi sức và nguồn gốc để trở thành một chuyên ngành của y học là xuất xứ từ nước Anh. Quả thật, sau chứng minh trước công chúng lần đầu tiên về sử dụng ether để gây mê ở Mỹ, sử dụng ether trong gây mê đã lan rộng nhanh sang nước Anh. John Snow được đánh giá là cha đẻ của ngành Gây mê hồi sức, ông là người Bác sĩ đầu tiên đầu tư nhiều thời gian nghiên cứu thuốc mê hơi này. Ông cũng là người đầu tiên thực hiện thăm dò khoa học đối với ether và sinh lý học của gây mê toàn thân và là người đầu tiên chế tạo ra phương tiện hô hấp nhân tạo để sử dụng ether để gây mê qua đường hô hấp. Năm 1847, Snow cho xuất bản cuốn sách thứ nhất về gây mê toàn thân với tiêu đề: "On the Inhalation of Ether" và "On Chloroform and Other Anaesthetics" là cuốn sách thứ hai của ông được xuất bản vào năm 1858. John Snow cũng là người tiên phong của Ngành dịch tể học, chính ông là người đã giúp ngăn được vụ dịch thương hàn xảy ra ở London vào thời đó và đã chứng minh tác nhân gây bệnh được lây truyền qua đường tiêu hoá chứ không phải đường hô hấp. - Sau khi John Snow qua đời Joseph T. Clover thay vào vị trí đầu ngành gây mê hồi sức của Anh quốc. Ông luôn nhấn mạnh phải theo dõi liên tục mạch của bệnh nhân trong lúc gây mê, một công việc thực hành mà không được chấp nhập rộng rãi vào thời đó. Ông là người đầu tiên mô tả và thực hiện động tác nâng hàm trong trường hợp bị tắc đường thở và cũng là người đầu tiên dùng nòng thông chọc qua màng giáp nhẫn để cứu sống bệnh nhân bị tắc đường hô hấp do bị khối u ở trong miệng. - Sir Frederick Hewitt cũng là một nhà gây mê lỗi lạc của nước Anh thời đó. Ông là người có nhiều phát minh các phương tiện dùng trong gây mê như: dụng cụ khai thông đường miệng (oral airway). Hewitt đã viết nhiều cuốn sách trong đó có cuốn "Textbook of anesthesia" là cuốn sách đầu tiên thực sự viết cho gây mê và nó được tái bản 5 lần. Các ông Snow, Clover, Hewitt đã xây dựng nên "truyền thống của các bác sĩ gây mê hồi sức" mà hiện nay vẫn còn tồn tại ở Anh quốc. - Năm 1893, một tổ chức đầu tiên của những người làm chuyên khoa gây mê được thành lập, đó là: "The society of Anaesthetists" (Hội của những người gây mê) được J.F. Silk thành lập ở Anh. 2. Nguồn gốc từ Hoa kỳ Ở Hoa kỳ ban đầu một vài bác sĩ được đào tạo chuyên khoa gây mê. Nhưng phần lớn ở thời điểm này người ta quan tâm nhiều đến các thủ thuật ngoại khoa hơn là theo dõi bệnh nhân. Ở Mayo Clinic và Cleveland clinic là nơi đầu tiên huấn luyện và sử dụng những y tá như là người gây mê. Sau đó một tổ chức đầu tiên của những người làm gây mê được thành lập vào năm 1911 đó là "The Long Island Society of Anesthetists", tổ chức này về sau được đổi tên "New York Society of Anesthetists" và trở thành tầm cở quốc gia với tên gọi: "American Society of Anesthetists" vào năm 1936. Về sau, vào năm 1945 nó được đổi tên lại "American Society of Anesthesiologist" (ASA). Chương 1 6 - Ở Mỹ có ba bác sĩ gây mê nổi tiếng vào đầu thế kỷ XX trong lĩnh vực gây mê đó là: Arthur E. Guedel, Ralph M. Waters và John S. Lundy. - Guedel là người đầu tiên viết một cách tỉ mỉ về các dấu hiệu theo dõi trong gây mê toàn thân sau mô tả đầu tiên của John Snow. Chính ông là người đề xướng sử dụng túi hơi chèn (cuff) của ống nội khí quản và là người giới thiệu phương thức thông khí nhân tạo (artificial ventilation) trong gây mê, sau này Ralph Waters gọi là hô hấp kiểm soát (controlled respiration). - Ralph Waters là người luôn quan tâm và có công hình thành tổ chức để huấn luyện, đào tạo chuyên khoa gây mê hồi sức của Hoa Kỳ. 3. Sự phát triển để được công nhận một chuyên khoa chính thức Mặc dù ngành gây mê hồi sức có một sự phát triển không ngừng, có một vài tổ chức của ngành được hình thành ở Anh, Mỹ, nhưng phải đến năm 1937 "American Board of Anesthesiology" (nghiệp đoàn của những người gây mê của Mỹ), là tổ chức gây mê đầu tiên mới được công nhận chính thức, dù rằng trước đó vào năm 1933 Ralph Waters là người đầu tiên đã được phong giáo sư gây mê của Hoa Kỳ ở Đại học Wisconsin. - Ở Anh quốc cuộc thi lấy bằng gây mê đầu tiên vào năm 1935 và Sir Robert Macintosh được phong chức giáo sư đại học về gây mê đầu tiên ở Đại học Oxford vào năm 1937 nhưng ngành gây mê hồi sức chỉ được công nhận chính thức vào năm 1947 khi Khoa gây mê của Đại học Hoàng Gia các phẫu thuật viên Anh quốc được thành lập. Ngày nay tổ chức gây mê không còn chỉ giới hạn trong một quốc gia mà đã hình thành một tổ chức có tầm cở thế giới đó là hội Gây mê hồi sức thế giới. Thực hành gây mê ngày nay đã thay đổi vượt bậc so với thời kỳ John Snow. Các Nhà gây mê hồi sức đã có truyền thống là người tiên phong trong hồi sức tim-phổi. Người gây mê hồi sức không còn giới hạn trong việc vô cảm trong phẫu thuật mà còn thực hiện các kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân ở khoa hồi sức tăng cường, cấp cứu ngoại viện - Ngành gây mê hồi sức Việt nam được kế thừa từ những thành tựu của gây mê hồi sức thế giới. Phát triển về gây mê ở Việt nam chỉ khoảng 50 năm trở lại đây và vào đầu thập niên 1960 đã trở thành một chuyên ngành chính thức hoạt động trong nền y học Việt Nam. Trước thập niên 60 của thế kỷ XX, phần lớn những người làm công tác gây mê là những y tá hoặc kỹ thuật viên dưới sự điều hành của phẫu thuật viên. Cho đến thập niên 1960, ngành gây mê hồi sức Việt nam mới thực sự có vị trí của nó. - Trước sự phát triển của ngành Gây mê hồi sức thế giới, nhu cầu của ngành Ngoại khoa trong nước và của cuộc kháng chiến bảo vệ Tổ quốc, một số bệnh viện lớn thành lập Khoa gây mê hồi sức (khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức; 1962), tiếp đến tổ chức Hội gây mê hồi sức Việt Nam được thành lập, sau đó các Khoa-Bộ môn gây mê hồi sức ở các Bệnh viện, các Trường Đại học lớn, dần dần được thành lập để đào tạo và thực hành gây mê nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nhanh chóng của các ngành thuộc hệ Ngoại khoa Việt nam. Chương 2 7 Thăm khám bệnh nhân trước gây mê Mục tiêu học tập: 1. Nêu lên được mục đích của việc thăm khám bệnh nhân trước gây mê. 2. Trình bày được những việc cụ thể cần chuẩn bị cho bệnh nhân gây mê. 3. Trình bày được cách đánh giá bệnh nhân đặt nội khí quản khó và thái độ xử trí một trường hợp đặt nội khí quản khó dự đoán trước. 4. Mô tả được cách đánh giá tình trạng sức khoẻ nhằm dự đoán được những thuận lợi và không thuận lợi có thể xảy ra cho bệnh nhân. I. Đại cương Thăm khám bệnh nhân trước gây mê là những việc làm cần thiết đầu tiên cho tất cả các hoạt động gây mê hồi sức, tiếp theo nhằm để đề phòng, hạn chế và xử trí các tai biến có thể xảy ra trong quá trình mổ và thời kỳ sau mổ. 1. Mục đích của thăm khám bệnh nhân trước gây mê - Biết được tiền sử gia đình. - Biết được tiền sử bản thân của bệnh nhân về bệnh tật, thói quen và tình trạng hiện tại. - Hiểu rõ về bệnh cảnh ngoại khoa cũng như các hoạt động phẫu thuật sẽ xảy ra. - Đề xuất các xét nghiệm chuyên khoa bổ sung nếu cần thiết. - Dự kiến, kế hoạch gây mê và hồi sức tốt nhất cho bệnh nhân. - Giải thích và động viên giúp cho bệnh nhân hiểu, tin tưởng và hợp tác với thầy thuốc. 2. Phân loại phẫu thuật 2.1. Phẫu thuật cấp cứu Trong bối cảnh cấp cứu không thể chuẩn bị bệnh nhân như phẫu thuật có chuẩn bị do yêu cầu cấp bách của phẫu thuật. Vì thế những biện pháp chuẩn bị bệnh nhân cho cuộc mổ ở mức độ tối thiểu có thể được, như thực hiện bồi phụ nước điện giải, thăng bằng kiềm toan 2.2. Phẫu thuật có chuẩn bị (mổ kế hoạch) Các phẫu thuật này có thời gian để chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, giúp bệnh nhân ở trạng thái tốt nhất trên cả hai phương diện tinh thần và thể chất. Sự thành công của phẫu thuật một phần nhờ vào sự chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và nếu chuẩn bị tốt có thể xử trí kịp thời những tai biến có thể xảy ra trong và sau mổ. II. Các bước chuẩn bị bệnh nhân Đối với các trường hợp mổ có kế hoạch bệnh nhân cần được khám toàn diện tỉ mỉ, lần lượt từng cơ quan. 1. Quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân Khi phẫu thuật đã có chỉ định thì quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân được đặt ra một cách nghiêm túc. Bằng sự giải thích, thầy thuốc phải tạo cho bệnh nhân một lòng tin. Nói chuyện về diễn tiến cuộc mổ, cách dùng dẫn lưu, ống nội khí quản một cách chi tiết để bệnh nhân hiểu rõ từ đó có thể chấp nhận những vật này tốt hơn về tâm lý cũng như sinh lý. Những kinh nghiệm của lần mổ trước, thời kỳ hồi tỉnh được nhắc lại để trấn an bệnh nhân thêm. Đối với những phẫu thuật làm thay đổi hình dạng ở đầu, cổ, vú, cơ quan sinh dục, hậu môn nhân tạo, tiểu ra đường hậu môn phải giải thích rõ và cần sự đồng ý của bệnh nhân. Cũng cần phải nói cho bệnh nhân biết những tai biến có thể xảy ra trong khi mổ và những khó khăn của thời kỳ hậu phẫu. Nếu giải thích để bệnh nhân rõ, tin tưởng thì sẽ hiệu quả hơn một tiền mê. Chương 2 8 2. Khám bệnh nhân 2.1. Hỏi bệnh - Tiền sử bệnh nội khoa: + Bệnh tim mạch: Hỏi tiền sử đau ngực, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp, bệnh van tim, tăng huyết áp, viêm tắc động mạch + Bệnh hô hấp: Tiền sử hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi cũ Ngoài ta cần phải khai thác thêm để biết bệnh nhân có các bệnh khác kèm theo như gan mật (viêm gan virus B,C), tiêu hoá (loét dạ dày tá tràng), tiết niệu, bệnh thần kinh (tiền sử động kinh, tai biến mạch máu não ), nội tiết (bướu cổ, đái đường ), bệnh hệ thống, sốt sét, sốt cao ác tính, porphyrin - Tiền sử bệnh ngoại khoa: Tiền sử phẫu thuật, loại phẫu thuật, các biến chứng, thời gian nằm hồi sức của lần mổ trước. - Tiền sử dị ứng: + Cơ địa dị ứng với thời tiết, thức ăn, hoá chất, phấn hoa, lông thú, nhựa latex + Dị ứng thuốc: Dị ứng kháng sinh họ Penicilin, thuốc tê, thuốc mê, giảm đau, vaccin - Tiền sử gia đình: Bệnh lý về máu, Porphyrin, hen phế quản, sốt cao ác tính, bệnh về cơ - Các thói quen: Thuốc lá, bia rượu, nghiện hoặc sử dụng thuốc phiện - Tiền sử đã và đang dùng thuốc: Trước một bệnh nhân đã và đang điều trị một số thuốc kéo dài mà cần phải mổ thì chúng ta cần cân nhắc cẩn thận nên dùng loại thuốc nào và cần phải duy trì loại nào dựa trên cơ chế và thời gian bán huỷ của từng loại thuốc. + Bệnh nhân tăng huyết áp (HA) đang điều trị thuộc chẹn (-adrenegic cần tiếp tục điều trị hoặc có thể giảm liều để tránh gây cường giao cảm làm nhịp tim nhanh, tăng HA hoặc nhồi máu cơ tim. Các thuốc ức chế canxi (nifedipin, nicardipin) dùng điều trị suy vành cao HA Cần duy trì trước, trong và sau mổ do có tác dụng giảm hậu gánh. + Các thuốc ức chế men chuyển nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh tụt HA và mạnh chậm khi khởi mê. Nhất là khi bệnh nhân có thiếu khối lượng tuần hoàn hoặc khi gây tê tuỷ sống. + Thuốc lợi tiểu nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh giảm khối lượng tuần hoàn và mất kali máu. + Các thuốc điều trị đái đường thể uống nên ngừng trước mổ 24 giờ, sau mổ tiếp tục duy trì để đường huyết ổn định. Nếu điều trị bằng Insulin thì cần phải duy trì trước và trong sau mổ. + Thuốc chống đông loại antivitamin K hoặc aspégic nên ngừng trước mổ vì có thể gây chảy máu nếu buộc phải dùng thì nên chuyển sang Heparin và duy trì theo kết quả đông máu. + Các bệnh nhân bị bệnh hệ thống hoặc các bệnh khác cần điều trị corticoid kéo dài thì cần phải duy trì. 2.2. Thăm khám lâm sàng Nguyên tắc là thăm khám toàn diện, tỉ mỉ, lần lượt và định hướng theo một số cơ quan bằng các hình thức nhìn, sờ, gõ, nghe. - Khám toàn thân: + Thể trạng béo, gầy hay suy kiệt, phù, sốt, khó thở. Màu sắc da, niêm mạc, kích thước tuyến giáp. Lấy các dấu hiệu sinh tồn như mạch, HA, nhịp tim, tần số thở + Khám hệ thống xương khớp, thần kinh ngoại biên mà có thể ảnh hưởng tới bệnh nhân khi mổ xẻ. - Khám tim mạch: [...]... liệu pháp oxy ) III Cách chăm sóc cụ thể 1 Thở oxy - Ở giai đoạn sau mổ thiếu oxy hay gặp do những thay đổi hô hấp x y ra khi g y mê, do còn tác dụng của thuốc mê, do đau bệnh nhân thở y u, do run lạnh làm tăng tiêu thụ oxy Cung cấp oxy làm giảm tần số và mức độ nặng của giảm oxy sau mổ, giảm các biến chứng tim mạch, thần kinh, giảm buồn nôn, nôn và tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ Vì v y người ta khuyến cáo sử... tránh thiếu Oxy, tăng CO2 máu trong và sau mổ - Nếu có kèm theo sốc nhiễm trùng, sốc nhiễm độc, suy tim cần phải hồi sức trước - Nếu có cao huyết áp phải thận trọng, cố gắng đưa huyết áp xuống dưới 160/100 mmHg, nếu trên 200/120 mmHg nên điều trị nội nếu trì hoãn được cuộc mổ III Tiền mê Vấn đề tiền mê hiện nay không còn được áp dụng một cách thường quy như trước đ y Do có các thuốc g y mê mới tác dụng... định gan to hay không, mật độ cứng hay mềm, đau hay không, tìm các điểm đau đặc hiệu, khu trú Đánh giá tình trạng tâm lý của bệnh nhân qua khai thác + Khám để giải thích một số hoạt động cần thiết trong quá trình mổ và g y mê cho bệnh nhân hiểu để quyểt định áp dụng phương pháp tiền mê, g y mê cũng như sử dụng các loại thuốc mê cho phù hợp với bệnh nhân 3 Dự kiến đặt nội khí quản khó 3.1 Các y u tố dự... trong giai đoạn n y là không bao giờ được để bệnh nhân chưa tỉnh thuốc mê nằm một mình II Chăm sóc bệnh nhân sau mổ thông thường 1.Vận chuyển bệnh nhân, thay đổi tư thế - Sau mổ khi đổi tư thế, vận chuyển bệnh nhân phải nhẹ nhàng Thay đổi tư thế đột ngột có thể g y tụt huyết áp, tr y mạch, choáng Do đó tốt nhất là đặt xe chuyển bệnh nhân cạnh bàn mổ và chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng sang xe đ y - Trong trường... mặc quần áo sạch - L y mạch, nhiệt, huyết áp, cân nặng, chiều cao - Thuốc đặc biệt: Digital, Insuline, kháng sinh - Cho bệnh nhân đi tiểu trước khi đi mổ V Kết luận Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ là công việc thường quy mà người th y thuốc g y mê hồi sức cũng như ngoại khoa cần phải thực hiện Hiện nay đối với các nước phát triển ngoài qui định về phương diện chuyên môn, công việc n y được xem như là một... huyết áp - Nguyên nhân: Do nhiều nguyên nhân + Giảm tuần hoàn trở về và giảm thể tích là những nguyên nhân hay gặp nhất + Giảm co bóp cơ tim + Nhiễm trùng + Tràn khí màng phổi + Tràn dịch màng tim - Xử trí: Tuỳ theo nguyên nhân + Bù dịch + Giải quyết nguyên nhân + Dùng thuốc vận mạch 2.2 Tăng huyết áp - Nguyên nhân: + Đau là nguyên nhân thường gặp + Tiền sử tăng huyết áp: 50% số bệnh nhân bị tăng huyết... hoạch g y mê hồi sức cho phù hợp Nếu có các bệnh kèm theo thì phải đánh giá cụ thể: - Loét hành tá tràng lâu đã có biến chứng như hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa nhiều lần làm suy kiệt, rối loạn nước điện giải, thiếu máu cần phải hồi sức trước mổ - Có kèm bệnh tim phải xem chức năng tim có bị ảnh hưởng chưa Suy tim hay không Nếu có phải điều trị Khi mổ tránh dùng các thuốc ức chế cơ tim, g y mạch nhanh,... formaldehyl và dạng polyme hóa thành viên trioxymethylène Formol 4% thường được dùng để khử khuẩn phòng mổ, ngoài ra còn được dùng để khử khuẩn m y thở - Trioxymethylene thường được dùng khử khuẩn các dụng cụ không hấp được như một số m y móc phẫu thuật, đồ nhựa, ống nội khí quản 2.3.5 Các chất khử khuẩn khác - Hypochlorite: Là những muối natri có nồng khác nhau, hypochlorite được trình b y dưới nhiều... chủ y u là giải quyết nguyên nhân 3 Kích thích sau mổ Hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, sử dụng các thuốc kháng cholin 4 Đau Đau thường xuyên x y ra sau mổ nhất là ở giai đoạn hồi tỉnh vì v y cần chú ý áp dụng các biện pháp giảm đau tốt 5 Rối loạn chức năng thận Có thể do nguyên nhân trước thận như bù dịch chưa đủ trong mổ, nhưng cũng có thể do nguyên nhân thực thể vì v y phải tìm kiếm nguyên nhân cụ thể... da nếu vùng loét lớn và không lành 20 Chương 4 Vô khuẩn-khử khuẩn Mục tiêu học tập: 1 Trình b y được các biện pháp khử khuẩn vật lý, hóa học 2 Vận dụng được các kỹ thuật khử khuẩn thông thường để ứng dụng trong thực tế 3 Trình b y được các y u tố nguy cơ g y nhiễm khuẫn vết mổ và các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ I Đại cương Giữa thế kỷ XIX mặc dù trên thế giới đã tiến hành được các phẫu thuật . TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HUẾ BỘ MÔN G Y MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH G Y MÊ HỒI SỨC I TÀI LIỆU GIẢNG D Y CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG GMHS Huế 2006 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HUẾ BỘ MÔN. thuốc mê mới cũng như các phương tiện g y mê, hệ thống mê, m y mê, m y theo dõi trong g y mê được chế tạo tinh vi, hiện đại ngành g y mê hồi sức phát triển không ngừng. Ng y nay thực hành g y mê. đó là hội G y mê hồi sức thế giới. Thực hành g y mê ng y nay đã thay đổi vượt bậc so với thời kỳ John Snow. Các Nhà g y mê hồi sức đã có truyền thống là người tiên phong trong hồi sức tim-phổi.