Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử cơ tim do hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim mà nguyên nhân chủ yếu do mảng xơ vữa và huyết khối xuất phát từ mảng xơ vữa đó gây bít tắc lòng động mạch vành [15], [24]. Nhồi máu cơ tim cấp là một cấp cứu nội khoa, có bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao. Ở M ỹ, theo ước tính của Hội tim mạch Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT, tỷ lệ tử vong do NMCT khoảng 40% [22]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Tổng hội Y dược học năm 2001 cho thấy tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì NMCT [8]. Về điều trị, với mục đích tái lập tưới máu cơ tim càng sớm càng tốt, can thiệp động mạch vành qua da là phươ ng pháp điều trị được lựa chọn với ưu thế hơn phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần hoặc điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết với tỷ lệ thành công của việc khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong đều thấ p hơn [9], [15], [39], [43]. Sau NMCT cấp, dù kết quả can thiệp ĐMV qua da thành công, quá trình tái cấu trúc thất trái vẫn xảy ra theo thời gian: quá trình này xảy ra rất sớm ngay từ những giờ đầu sau NMCT và còn tiếp tục kéo dài nhiều tháng, thậm chí nhiều năm sau NMCT. Tái cấu trúc thất trái gây ra những biến đổi về cấu trúc, hình thái và chức năng thất trái, ảnh hưởng lớn đến tiên lượng của bệnh nhân NMCT cả ở giai đoạn cấp và thời k ỳ sau nhồi máu [1], [47], [52]. Vì vậy, việc đánh giá tái cấu trúc và chức năng thất trái sau NMCT là một vấn đề được các thầy thuốc rất quan tâm. Để đánh giá tái cấu trúc và chức năng thất trái người ta đã áp dụng một số phương pháp thăm dò như chụp cộng hưởng từ tim, siêu âm cản âm cơ tim, chụp xạ hình buồng thất trái... đây là các phương pháp hiện đại nhưng tốn kém. Tuy nhiên trong hai thập kỷ qua, siêu âm tim đã có nhiều tiến bộ vượt bậc, là biện pháp thăm dò không chảy máu, dễ thực hiện nên có thể làm nhiều lần cho phép đánh giá hình thái và chức năng tim tốt. Gần đây với sự ra đời của kỹ thuật siêu âm Doppler mô (Tissue Doppler Imaging – TDI) mang lại cho bác sỹ lâm sàng có thêm những lựa chọn để đánh giá, theo dõi cũ ng như tiên lượng bệnh [32]. Siêu âm Doppler mô xung dùng để đo vận tốc chuyển động tối đa của cơ tim theo chiều dọc của cơ tâm thất. Vì mỏm tim tương đối cố định suốt chu chuyển tim cho nên vận động của vòng van hai lá là số đo đại diện tốt cho sự co theo chiều dọc và sự giãn theo chiều dọc của toàn bộ thất trái, dùng để định lượng chức năng tâm thu cũng như chức năng tâm trương của từng vùng cơ tim [30], [34]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tái cấu trúc thất trái sau NMCT. Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu về đánh giá tái cấu trúc sau NMCT, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tái cấu trúc và chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp bằng siêu âm Doppler tim” với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá tái cấu trúc và chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim sau nhồi máu c ơ tim cấp 10-14 tháng. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tái cấu trúc và chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp 10-14 tháng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI THI TH PHNG THO Đánh giá tái cấu trúc v chức thất trái sau nhồi máu tim cấp Siêu âm Doppler tim LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI THI TH PHNG THO Đánh giá tái cấu trúc v chức thất trái sau nhồi máu tim cấp Siêu âm Doppler tim Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS TRƯƠNG THANH HƯƠNG HÀ NỘI – 2010 Lêi C¶m ¥n Nhân dịp hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn tới: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam - Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu nghị Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn tới: - PGS.TS Trương Thanh Hương - Người thầy dành nhiều thời gian, tận tâm giảng dạy, bảo, trực tiếp hướng dẫn đồng thời luôn động viên trình thực luận văn - GS.TS Nguyễn Lân Việt, Chủ nhiệm môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia, thầy ủng hộ tạo điều kiện, giúp đỡ thời gian qua - PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS.TS Đỗ Doãn Lợi, TS Nguyễn Thị Bạch Yến, TS Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn, TS Nguyễn Thị Thu Hồi thầy môn nội tim mạch dạy dỗ suốt thời gian học tập Viện, cho ý kiến q báu để hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn đến: - Tập thể nhân viên Viện Tim mạch Quốc gia, phòng siêu âm tim, bệnh nhân giúp tơi q trình học tập nghiên cứu - Ban lãnh đạo khoa đồng nghiệp Khoa Tim Mạch, Bệnh viện Hữu Nghị tạo điều kiện, giúp đỡ thời gian công tác khoa học tập, nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn đến bố mẹ, chồng, trai yêu quý anh chị em gia đình ln ủng hộ, động viên tơi suốt q trình học tập làm luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, nhất, tơi xin cảm ơn giúp đỡ vơ tư, tận tình bạn bè, anh chị trước giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hoàn thành luận văn Thái Thị Phương Thảo LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Phịng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội Hội đồng chấm luận văn Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Tồn số liệu kết thu luận văn trung thực, chưa công bố tài liệu khoa học khác Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm tính xác thơng tin số liệu đưa Học viên Thái Thị Phương Thảo MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM .3 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tình hình mắc bệnh NMCT giới Việt Nam 1.1.3 Giải phẫu chức động mạch vành 1.1.4 Nguyên nhân chế bệnh sinh nhồi máu tim 1.2 TÁI CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU CƠ TIM 1.2.1 Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu tim 1.2.2 Chức tâm thu thất trái 14 1.2.3 Chức tâm trương thất trái 15 1.2.4 Tái cấu trúc, chức thất trái tiên tượng bệnh nhân sau nhồi máu tim 15 1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tái cấu trúc thất trái chức thất trái sau nhồi máu tim 17 1.3 SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ TÁI CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU CƠ TIM 18 1.3.1 Kỹ thuật siêu âm Doppler mô tim 20 1.3.2 Giá trị phổ Doppler mô tim 22 1.3.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến siêu âm - Doppler mô tim 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 Thời gian địa điểm nghên cứu 25 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 26 2.3 PHƯƠNG PHÁP LÀM SIÊU ÂM TIM 27 2.3.1 Địa điểm phương tiện 27 2.3.2 Phương pháp tiến hành siêu âm tim 28 2.3.3 Các thông số đo đạc tính tốn siêu âm tim 28 2.3.4 Cách đánh giá số tiêu chí 32 2.3.5 Sai số cách khắc phục sai số 35 2.4 XỬ LÝ THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 35 2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 3.1.1 Đặc điểm giới tính tuổi: 36 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bị NMCT 37 3.1.3 Kết theo dõi theo thời gian 42 3.2 TÁI CẤU TRÚC VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TCT SAU NMCT 43 3.2.1 Tái cấu trúc sau NMCT 43 3.2.2 Một số yếu tố NMCT ảnh hưởng đến tái cấu trúc thất trái 46 3.3 CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU NMCT 52 3.3.1 Kết siêu âm tim đánh giá chức thất trái 52 3.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức thất trái tái khám 54 3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÁI CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI 56 Chương 4: BÀN LUẬN 58 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 58 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng: 58 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 59 4.2 TÁI CẤU TRÚC THẤT TRÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU CƠ TIM 60 4.2.1 Tỷ lệ tái cấu trúc thất trái sau NMCT 60 4.2.2 Bàn luận siêu âm Doppler mô tim thông qua đánh giá tái cấu trúc chức thất trái sau NMCT 62 4.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÁI CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI.65 4.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tái cấu trúc thất trái sau NMCT 65 4.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới chức thất trái sau NMCT 70 4.3.3 Mối liên quan TCT CNTT 71 KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC: Trờng môn Tim mạch Mỹ AHA: Hội Tim mạch Mỹ Am: Sóng cuối tâm trương (Doppler mơ) BN : Bệnh nhân CS: Cộng CSVĐV: Chỉ số vận động vùng 2D: Siêu âm hai bình diện Dd: Đường kính thất trái cuối tâm trương ĐMC: Động mạch chủ ĐMLTTr: Động mạch liên thất trước ĐMV: Động mạch vành Ds: Đường kính thất trái cuối tâm thu DT: Thời gian giảm tốc độ sóng đổ đầy đầu tâm trương ĐTĐ: Điện tâm đồ EF: Phân số tống máu thất trái Em: Sóng đầu tâm trương (Doppler mơ) HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương LAD: Đường kính nhĩ trái LVM: Khối lượng thất trái LVMI: Chỉ số khối lượng thất trái NMCT: Nhồi máu tim NYHA: Cách đánh giá mức độ suy tim theo Hội Tim mạch New York SAT: Siêu âm tim DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm yếu tố nguy tim mạch 37 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân NMCT 38 Bảng 3.3 Kết thăm dò số Enzym bệnh nhân NMCT 39 Bảng 3.4 Đặc điểm kết chụp can thiệp ĐMV NMCT 41 Bảng 3.5 Đặc điểm điều trị thuốc sau can thiệp ĐMV 42 Bảng 3.6 Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp, NYHA qua theo dõi 43 Bảng 3.7 Các số siêu âm Doppler mô tim hai nhóm NMCT 45 Bảng 3.8 Kết siêu âm Doppler mơ tim hai nhóm TCT không TCT tái khám 45 Bảng 3.9 Kết siêu âm Doppler mơ theo vị trí NMCT 46 Bảng 3.10 Yếu tố nguy tim mạch tái cấu trúc sau NMCT 46 Bảng 3.11 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng NMCT TCT 47 Bảng 3.12 Kích thước thất trái qua siêu âm TM, 2D hai nhóm NMCT 47 Bảng 3.13 Chức thất trái qua siêu âm 2D, Doppler NMCT 48 Bảng 3.14 Các số siêu âm Doppler mô tim NMCT 48 Bảng 3.15 Đặc điểm điện tim men tim NMCT hai nhóm 49 Bảng 3.16 Đặc điểm can thiệp ĐMV NMCT hai nhóm 49 Bảng 3.17 Mối liên quan điều trị thuốc sau can thiệp tái cấu trúc 50 Bảng 3.18 Phân tích đa biến khả dự báo TCT sau NMCT 51 Bảng 3.19 Mối liên quan TCT lâm sàng tái khám 51 Bảng 3.20 Mối liên quan TCT chức thất trái tái khám 52 Bảng 3.21 Kết siêu âm Doppler mô tim siêu âm tim thường quy NMCT hai nhóm EF < 50% EF ≥ 50% 52 Bảng 3.22 Siêu âm Doppler mô tim siêu âm tim thường quy tái khám hai nhóm EF < 50% EF ≥ 50% 53 Bảng 3.23 Mối liên quan Sm EF 53 Bảng 3.24 Mối liên quan yếu tố nguy tim mạch chức thất trái tái khám 54 Bảng 3.25 Ảnh hưởng số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng NMCT lên CNTT tái khám 55 Bảng 3.26 Mối liên quan TCT phân số tống máu NMCT tái khám 56 Bảng 3.27 Mối liên quan TCT phân số tống máu tái khám 57 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ TCT NMCT thành trước với kết Christine 61 ... tim 1.2 TÁI CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU CƠ TIM 1.2.1 Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu tim 1.2.2 Chức tâm thu thất trái 14 1.2.3 Chức tâm trương thất trái ... cứu đánh giá tái cấu trúc sau NMCT, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đánh giá tái cấu trúc chức thất trái sau nhồi máu tim cấp siêu âm Doppler tim? ?? với mục tiêu sau: Đánh giá tái cấu trúc. .. lâm sàng 59 4.2 TÁI CẤU TRÚC THẤT TRÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU CƠ TIM 60 4.2.1 Tỷ lệ tái cấu trúc thất trái sau NMCT 60 4.2.2 Bàn luận siêu âm Doppler mô tim