1 Bộ giáo dục v đo tạo - y tế viện vệ sinh dịch tễ trung ơng trơng quý dơng xây dựng v đánh giá hiệu mô hình đo tạo chuyển giao kỹ thuật bệnh viện đa khoa tỉnh ho bình bệnh viện tuyến huyện Chuyên ngnh : Y tế công cộng Mà số : 62 72 03 01 TóM TắT luận án tiến sĩ y Tế CÔNG CộNG h nội - 2011 Công trình ny đợc hon thnh Viện vệ sinh dịch tễ trung ơng Hớng dẫn khoa học: 1) GS.TS Đặng Đức Phú 2) PGS.TS Trịnh Hồng Sơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm Luận án cấp Viện Viện Vệ sinh dịch tế Trung ơng vo hồi ngy tháng năm 2012 Có thể tìm hiểu Luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Viện Vệ sinh dịch tễ trung ơng BHYT : Bảo hiểm y tế BN : Bệnh nhân BS : Bác sĩ BV : Bệnh viên BVĐK : Bệnh viện Đa khoa CBYT : Cán Y tế CĐT : Chỉ đạo tuyến CKI, CKII : Chuyên khoa I, chuyên khoa II CSSK : Chăm sóc sức khỏe ĐT : Đào tạo GB : Giường bệnh KCB : Khám, chữa bệnh NKQ : Nội khí quản PKĐK : Phòng khám đa khoa SK : Sức khoẻ SS : Sơ sinh TB : Trung bình TS : Tổng số TYT : Trạm y tế XN : Xét nghiệm ĐẶT VẤN ĐỀ Một vấn đề cấp bách ngành y tế Việt Nam hệ thống khám chữa bệnh cịn khó khăn, bất cập như: Phân bố hệ thống bệnh viện chưa cân đối, đặc biệt tuyến điều trị cuối chủ yếu tập trung thành phố lớn; Có chênh lệch chất lượng khám chữa bệnh tuyến tuyến dưới; Trình độ chun mơn cán y tế tuyến sở chưa đáp ứng với nhu cầu nhân dân Tình hình khơng ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc người bệnh, cịn làm cho bệnh viện tuyến ln phải gánh chịu tình trạng q tải bệnh nhân mức độ ngày căng thẳng Bệnh viện đa khoa tỉnh Hồ Bình có nhiệm vụ KCB cho nhân dân tỉnh, đối tượng đến KCB BV chủ yếu đồng bào dân tộc thiểu s, nghốo Trong năm gần đây, BV tình trạng tải, công suất sử dụng giờng bệnh cao (125-150%) T×nh trạng BV tuyến huyện chuyển BN lên BVĐK tỉnh BN vượt tuyến chiếm tỷ lệ cao Một nguyên nhân trình độ chuyên môn CBYT, khả đáp ứng nhu cầu KCB BV tuyến huyện nhiều hạn chế Từ lý trên, nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu: Mô tả thực trạng nhu cầu khả cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh nội trú hai bệnh viện đa khoa huyện Kim Bơi Tân Lạc, tỉnh Hồ Bình (2006-2008) Xây dựng đánh giá hiệu bước đầu mơ hình đào tạo chuyển giao kỹ thuật bệnh viện đa khoa tỉnh nhằm nâng cao lực khám chữa bệnh cho bệnh viện tuyến huyện * Những đóng góp luận án: Đã xác định thực trạng nhu cầu KCB nội trú nhân dân hai huyện Kim Bôi Tân Lạc cao, khă cung cấp dịch vụ KCB nội trú BVĐK huyện cịn nhiều hạn chế lực chun mơn Để BV tuyến huyện đáp ứng nhu cầu KCB ngày cao nhân dân địa bàn huyện Điểm bật luận án xây dựng can thiệp mơ hình BVĐK tỉnh đào tạo chuyển giao kỹ thuật nhằm nâng cao lực KCB cho BVĐK huyện tập trung vào số lĩnh vực chăm sóc sơ sinh thiết yếu, ngoại chấn thương (mổ kết xương), ngoại sản (mổ đẻ, mổ bệnh lý tử cung, buồng trứng), gây mê hồi sức, hồi sức cấp cứu Hiệu sau can thiệp: Thời gian điều trị bình quân (ngày)/1BN giảm Số lượt BN điều trị nội trú, số ca phẫu thuật, thủ thuật tăng rõ rệt; tỷ lệ BN chuyển tuyến, vượt tuyến giảm rõ rệt; lực chăm sóc sơ sinh, mổ kết xương, mổ đẻ, mổ bệnh lý ngoại khoa tử cung, buồng trứng đươc nâng cao * Bố cục luận án: Luận án gồm 149 trang (kết có 35 bảng, biểu đồ, hình) Luận án kết cấu thành chương: Đặt vấn đề trang; Chương - Tổng quan 38 trang; Chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu 24 trang; Chương - Kết nghiên cứu 39 trang; Chương - Bàn luận 45 trang; Kết luận trang Kiến nghị trang; Tài liệu tham khảo: 117 tài liệu (84 tiếng Việt, 33 tiếng Anh), có 76 tài liệu (65%) công bố từ 2005 trở lại Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thực trạng nhu cầu khả cung cấp dịch vụ KCB nội trú hệ thống BV Việt Nam Theo định nghĩa Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “Bệnh viện phận tách rời tổ chức xã hội y tế, chức chăm sóc sức khoẻ tồn diện cho nhân dân, phòng bệnh chữa bệnh; dịch vụ ngoại trú bệnh viện phải vươn tới gia đình mơi trường cư trú BV cịn trung tâm đào tạo cán y tế nghiên cứu xã hội học” 1.1.1 Đặc điểm, vai trò, chức năng, nhiệm vụ BV Việt Nam Hệ thống BV Việt Nam hình thành phát triển 100 năm điều kiện khác kinh tế, xã hội, trị ln có đóng góp quan trọng nghiệp bảo vệ CSSK nhân dân Tuy nhiên, hệ thống BV nước ta bộc lộ số tồn cần khắc phục phân bố giường bệnh chưa cân đối vùng; số giường bệnh bình qn tính 10.000 dân cịn thấp, dẫn đến tượng tải BV Hầu hết BV có cơng suất sử dụng giường bệnh cao (103120%), BV tuyến Trung ương (>120%) BV tuyến tỉnh huyện >110% Ngày điều trị nội trú bình quân chung 7-14 ngày * Chức năng, nhiệm vụ bệnh viện: Bệnh viện sở KCB có chức KCB CSSK cho người bệnh Nhiệm vụ: - Khám chữa bệnh chức chính, dịch vụ KCB chia thành nhiều loại khác nhau: chẩn đoán điều trị, nội trú ngoại trú, điều trị nội trú chức thiết yếu - Đào tạo cán bộ: BV sở thực hành để đào tạo CBYT, đào tạo nhiều chuyên ngành bác sỹ đa khoa chuyên khoa, y tá, điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên y học,… BV tuyến có trách nhiệm đào tạo chuyển giao kỹ thuật cho Bv tuyến thông qua hệ thống đạo tuyến - Chỉ đạo tuyến - Hỗ trợ hệ thống y tế: Hệ thống BV tổ chức theo tuyến kỹ thuật Tuyến có trách nhiệm đạo kỹ thuật tuyến Ngồi ra, BV cịn phải thực nhiều nhiệm vụ quan trọng khác như: Nghiên cứu khoa học; Phòng bệnh; Hợp tác quốc tế; Quản lý kinh tế,… 1.1.2 Phân tuyến kỹ thuật KCB Hệ thống bệnh viện (BV) Việt Nam chia thành tuyến: BV tuyến quận/huyện; BV tuyến tỉnh/thành phố; BV tuyến Trung ương Phân tuyến kỹ thuật KCB nhằm mục tiêu định hướng đầu tư sở hạ tầng phát triển chuyên môn kỹ thuật phân cấp điều trị nhằm tăng hiệu hoạt động BV - Tuyến tỉnh/thành phố: Các sở KCB cung cấp dịch vụ KCB với kỹ thuật chuyên khoa, chuyên ngành, đáp ứng hầu hết nhu cầu KCB nhân dân địa bàn, tỉnh, thành phố - Tuyến huyện/quận: Các sở KCB cung cấp dịch vụ KCB nội trú với kỹ thuật bản, giải số cấp cứu bệnh tật thông thường từ tuyến cộng đồng chuyển đến từ TYT sở chuyển lên 1.1.3 Thực trạng cung cấp dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu KCB nhân dân * Tổ chức cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh: Các BV Nhà nước đóng vai trị chủ đạo cung ứng dịch vụ KCB nội trú Tính TB có 24 giường bệnh/10.000 dân Từ năm 2002, số giường bệnh/10.000 dân có xu hướng tăng lên Số giường BV, năm 2010 đạt 20,5 giường/10.000 dân, cao trung bình nước thu nhập thấp (12) thu nhập trung bình (16), cao In-đơ-nêxia (6), Phi-lip-pin (13), Ma-lai-xia (18), thấp Thái Lan (22) Trung Quốc (22) Các BV tăng khả cung ứng dịch vụ KCB Trong năm 2009 toàn ngành thực triệu phẫu thuật (từ loại trở lên), tăng 8% so với năm 2008 Tổng số kỹ thuật lâm sàng thực BV đạt 3062 lượt (tăng 27,3%), tổng số kỹ thuật cận lâm sàng triển khai đạt 2481 lượt (tăng 52,2%) * Khả tiếp cận mức độ sử dụng dịch vụ KCB người dân: Về tình hình nhập viện, giai đoạn 2002-2006, trung bình 100 người dân có khoảng lượt nhập BV cơng để KCB nội trú/năm Trong năm (2008, 2009), tỷ số tăng lên 12 lượt/100 dân Tỷ lệ cao so với nước giới Mỹ (11,7), Ca-na-đa (7,8), Xin-ga-po (9,39), nước có dân số già hơn, có tỷ lệ mắc bệnh mạn tính cao Tỷ lệ nhập viện điều trị BV Nhà nước người dân tộc thiểu số (53,5%) thấp so với người Kinh (85,9%) 1.1.4 Những thách thức BV cung cấp dịch vụ KCB - Số lượng nhân lực y tế cho lĩnh vực KCB thiếu so với định mức biên chế nhu cầu thực tế Định mức CBYT lĩnh vực KCB tính theo Thơng tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV Phân bố nhân lực y tế không vùng, miền, nông thôn v thnh thị, đặc biƯt lμ miỊn nói, vïng s©u, vïng xa thiÕu CBYT trầm trọng, khoảng cách chất lợng dịch vụ KCB c¸c vïng miỊn cã sù kh¸c biƯt râ rƯt, Nguồn nhân lực y tế vốn không đủ số lượng lại có dịch chuyển bất hợp lý theo xu hướng từ vùng khó khăn sang vùng có điều kiện kinh tế - xã hội phát triển Vì thiếu nhân lực y tế tình trạng phổ biến sở y tế tuyến dưới, nông thôn, vùng sâu, vùng xa - Mơ hình bệnh tật có nhiều thay đổi: Mơ hình bệnh tật nước ta đan xen bệnh lây nhiễm không lây nhiễm - Quá tải BV ngày trầm trọng: Hiện nay, số giường bệnh nước ta đạt 17 giường bệnh/10.000 dân, thấp nhiều số nước khu vực Việc 2-3 người bệnh chung giường tình trạng phổ biến nhiều BV tuyến tỉnh, tuyến Trung ương công suất giường bệnh lên tới 120-160% 1.2 Mơ hình BV tham gia đào tạo chuyển giao kỹ thuật cung cấp dịch vụ KCB cho sở y tế tuyến 1.2.1 Trên gii hầu hết nớc t phát triển, BV cung dÞch vơ KCB néi tró th−êng lμ cđa t nhân Các BV thờng cạnh tranh với để thu hót BN nh»m thu håi vèn vμ sinh lêi cao Do đó, việc BV t nhân lớn có uy tín tổ chức đo tạo chuyển giao kỹ thuật cho c¸c BV tun d−íi (c¸c BV nhá) chØ diƠn theo đơn đặt hng có tính chất hợp đồng mua, bán quy định bắt buộc nh Việt Nam Tuy nhiên, BV t nhân lại thờng hay có chơng trình đo tạo hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật cho sở y tế cộng đồng v trực tiếp tham gia hoạt động chăm sóc sức khoẻ cộng đồng 1.2.2 Mụ hình bệnh viện tuyến hỗ trợ bệnh viện tuyến nhằm nâng cao chất lượng KCB Việt Nam Để khắc phục tình trạng qỳa tải cho BV tuyến trên, Bộ Y tế đà ban hnh QĐ 1816/2008/QĐ-BYT phê duyệt đề án Cử cán chuyên môn luân phiên từ BV tuyến hỗ trợ BV tuyến dới nhằm cao chất lợng KCB (gọi tắt l đề án 1816), với mục tiêu: (1) Nâng cao chất lợng KCB BV tuyến dới, đặc biệt lμ miỊn nói, vïng s©u, vïng xa thiÕu CBYT; (2) Giảm tình trạng tải cho BV tuyến trên, đặc biệt l BV tuyến Trung ơng; (3) Chuyển giao công nghệ kỹ thuật v ĐT chỗ nhằm nâng cao tay nghỊ cho CBYT tun d−íi ViƯc cư c¸n chuyên môn luân phiên từ BV tuyến đến hỗ trợ BV tuyến dới nhằm nâng cao chất lợng KCB có ý nghĩa quan trọng công tác bảo vệ, chăm sóc, nâng cao SK nhân dân, tiến tới công CSSK vùng, miền nớc; đồng thời có tác dụng ĐT nguồn cán chỗ có trình độ chuyên môn đáp ứng đợc nhu cầu KCB nhân dân địa phơng Kết luân phiên nội tỉnh/ thnh phố: Có 31/41 tỉnh đà có kế hoạch triển khai luân phiên cán hỗ trợ tuyến huyện, 26/41 đà có kế hoạch cử cán xuống hỗ trợ TYT xà Đà có 464 lợt cán đợc cử xuống h trợ 186 BV/PKĐK huyện, 543 lợt cán đợc cử xuống hỗ trợ 452 TYT xà 1.2.3 Một số nghiên cứu việc thực luân phiên cán hỗ trợ tuyến nhằm nâng cao chất lượng KCB Grobler cộng nghiên cứu “Giải pháp nhằm tăng tỷ lệ CBYT làm việc nông thôn vùng có dịch vụ y tế”, năm 1996 – 2007 cho thấy kết việc cử cán y tế làm việc vùng nông thôn Henderson Tulloch (1998-2007), nghiên cứu “Các sách nhằm khuyến khích giữ chân CBYT nước châu Á Thái Bình Dương” Lehmann cộng “Các sách nhằm thu hút CBYT cơng tác nơng thôn thuộc vùng xa nước thu nhập thấp trung bình” năm 1997 – 2007, cho thấy luân phiên cán nước phát triển cần thiết Lê Quang Cường, Vũ Thị Minh Hạnh cộng (2009) thực "Nghiên cứu tháng triển khai thực nhằm đề xuất giải pháp hoàn thiện Đề án 1816", cho thấy việc thực Đề án 1816, cần thiết phải có giải pháp để nhằm đảm bảo bền vững hiệu Đề án Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, chất liệu, địa điểm, thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: Toàn BN vào điều trị nội trú có đầy đủ hồ sơ bệnh án hai BVĐK Kim Bôi Tân Lạc từ năm 2006 – 2010 (tổng số 86.381 lượt BN) Nhóm CBYT trực tiếp tham gia cung cấp dịch vụ đào tạo (ĐT) nâng cao lực KCB BVĐK tỉnh Hồ Bình Nhóm cán lãnh đạo BV, khoa, phòng cán bộ, nhân viên y tế cử đào tạo, chuyển giao kỹ thuật BVĐK huyện 2.1.2 Chất liệu nghiên cứu - Hồ sơ bệnh án tất BN chuyển tuyến, vượt tuyến từ BVĐK Kim Bôi Tân Lạc lên BVĐK tỉnh Hồ Bình từ năm 2006 – 2010 - Các báo cáo tổng hợp phân tích số liệu liên quan đến hoạt động KCB, hoạt động đào tạo, CĐT phịng KHTH, Phịng CĐT số phịng, ban có liên quan BVĐK tỉnh Hịa Bình năm 2006-2010 - Các báo cáo KCB nội trú hoạt động chuyên môn hàng năm hai BVĐK nghiên cứu năm (2006 - 2010) 2.1.3 Địa điểm, thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Tại BVĐK tỉnh Hồ Bình hai BVĐK huyện Kim Bơi Tân Lạc tỉnh Hồ Bình - Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu năm Trong đó: Nghiên cứu mô tả (01/2006–12/2008); Nghiên cứu can thiệp (01/2009–12/2010) 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng với định tính, phân tích số liệu thứ cấp nghiên cứu can thiệp có so sánh trước sau (khơng có nhóm chứng) 2.2.2 Nghiên cứu mơ tả thực trạng nhu cầu v khả cung cấp dịch vơ KCB néi tró cđa BVĐK hun - Chọn có chủ đích hai BVĐK tuyến huyện (BVĐK huyện Kim Bơi Tân Lạc) với tiêu chí có số lượt tỷ lệ BN chuyển tuyến, vượt tuyến có tỷ lệ BN chuyển tuyến có chẩn đốn khác biệt với BVĐK tỉnh Hồ Bình cao - Các số mơ tả thực trạng nhu cầu khả cung cấp dịch vụ KCB nội trú BVĐK huyện: Số lượt KCB TB/1000 dân/năm; Một số đặc điểm cá nhân (dân tộc, độ tuổi, điều kiện kinh tế, thẻ BHYT, ); Tỷ lệ BN chuyển tuyến, vượt tuyến, bệnh có tỷ lệ chuyển tuyến cao, tỷ lệ BN có chẩn đốn khác biệt tuyến tuyến dưới; Tỷ lệ sử dụng giường; ngày điều trị TB; Tỷ lệ thực kỹ thuật theo quy định 2.2.3 Xây dựng mơ hình đào tạo chuyển giao kỹ thuật BVĐK tỉnh Hồ Bình nhằm nâng cao lực KCB cho BVĐK tuyến huyện * Căn để xây dựng mơ hình: - Các vào văn pháp lý có liên quan như: Quy chế BV; Quyết định số 1816/QĐ-BYT Bộ Y tế; Quyết định Bộ Y tế Ban hành quy định phân tuyến kỹ thuật danh mục kỹ thuật KCB cho BV; Thông tư Bộ Y tế Quy định CBYT cấp hàng năm phải tham gia khoá ĐT liên tục… - Căn vào kết điều tra thực trạng nhu cầu khả cung cấp dịch vụ KCB BVĐK huyện nghiên cứu Nhu cầu ĐT nâng cao lực KCB BVĐK huyện Kim Bơi Tân Lạc Trình độ chun mơn kỹ thực hành dịch vụ kỹ thuật KCB cán y tế hai BVĐK huyện Kim Bôi Tân Lạc; Năng lực ĐT chuyển giao kỹ thuật BVĐK tỉnh Hồ Bình * Nội dung xây dựng mơ hình: Hồn thiện mạng lưới đạo tuyến để quản lý, điều hành tổ chức triển khai họt động ĐT Xây dựng chu trình quản lý ĐT bước cụ thể chu trình ĐT; Các nội dung hoạt động ĐT chuyển giao kỹ thuật; Các số đánh giá hiệu mơ hình… * Nội dung đào tạo chuyển giao kỹ thuật; Tập trung vào số lĩnh vực chăm sóc sơ sinh thiết yếu, mổ kết xương, mổ đẻ, mổ bệnh lý ngoại khoa tử cung, buồng trứng để nâng cao chất lượng cấp cứu điều trị cho bệnh nhân KCB BVĐK huyện Hoạt động can thiệp chủ yếu mơ hình BVĐK tỉnh tổ chức khoá đào tạo chuyển giao kỹ thuật chủ yếu BVĐK tỉnh phần BVĐK huyện - Các số đánh giá hiệu can thiệp: Đo lường lại số điều tra thực trạng (trước can thiệp), so sánh trước- sau, số số có tính số hiệu Đánh giá kết theo dõi, đánh giá sau đào tạo, kết hợp vấn, thảo luận nhóm với đối tượng nghiên cứu 2.2.4 Đánh giá nghiên cứu * Đánh giá nhân lực chuyên môn ca BV: So với định mức biến chế tuyến 1: Cơ sở KCB đa khoa đạt tiêu chuẩn hạng III quy định Thông t số 08/2007/TTLT-BYT-BNV ngy 05/6/2007 liên Bộ Y tế-Bộ Nội vụ Hớng dẫn định mức biên chế nghiệp sở y tÕ Nhμ n−íc * Đánh giá hoạt động chun mơn BVĐK huyện: Đánh giá số như: Công suất sử dụng giường, thời gian điều trị bình quân (ngày), tỷ lệ BN chuyển tuyến, vượt tuyến, tỷ lệ BN có chẩn đốn khác biệt so với BV tuyến tỉnh… Theo tài liệu “Quản lý bệnh viện” Bộ Y tế xuất năm 2001 Đánh giá khả thực số kỹ thuật khám chữa bệnh ca BVK huyn theo Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT Bộ Y tế việc Quy định phân tuyến kỹ thuật vμ danh môc kü thuËt Đánh giá kết điều trị chung, kết điều trị mổ kết xương, mổ đẻ, mổ bệnh lý ngoại khoa tử cung, buồng trứng kết cấp cứu, điều trị chăm sóc bênh lý sơ sinh 10 Ch−¬ng 3: KÕt nghiên cứu 3.1 Thực trạng nhu cầu v khả cung cấp dịch vụ KCB nội trú hai BVĐK huyện Kim Bôi v Tân Lạc tỉnh Ho Bình (2006-2008) 3.1.1 Thực trạng nhu cầu khám chữa bệnh nội trú hai BVĐK huyện Bng 3.1 Nhu cu khỏm chữa bệnh nội trú bệnh nhân hai BVĐK Kim Bơi Tân Lạc, tỉnh Hồ Bình năm (2006-2008) Năm Huyện Chỉ số Kim Bôi 109.958 74.549 7.124 6.359 6,5 8,2 111.295 75.455 9.673 6.357 8,7 8,4 112.647 76.372 10.777 8.859 9,6 Dân số Tân Lạc 11,6 2006 TS lượt BN KCB nội trú BVĐK huyện Số lượt BN KCB nội trú TB/100 dân/năm Dân số 2007 TS lượt BN KCB nội trú BVĐK huyện Số lượt BN KCB nội trú TB/100 dân/năm Dân số 2008 TS lượt BN KCB nội trú BVĐK huyện Số lượt BN KCB nội trú TB/100 dân/năm Số lượt số lượt BN KCB nội trú TB/100 dân/năm năm (2006-2008) dao động khoảng từ 6,5 – 9,6 (Kim Bôi) từ 8,2- 11,6 (Tân Lạc) * Mét số đặc điểm BN KCB nội trú hai BV: Đa số l dân tộc Mờng (86,42% Kim Bôi v 78,40% Tân Lạc) Đa số nhóm tuổi lao động, từ 16-59 tuổi (61,0 - 66,90%) Trên 50% BN có thẻ BHYT Trên 70% BN thuộc diện nghèo Bảng 3.6 Bệnh nhân chuyển tuyến từ hai bệnh viện lên BVĐK tỉnh Ho Bình năm (2006-2008) BVĐK Kim Bôi Chỉ số 2006 2007 2008 9.673 10.777 Tỉng sè l−ỵt BN 7.124 KCB néi tró 816 946 1369 Tỉng sè l−ỵt BN chun tun 8,91 11,27 Tû lệ (%) lợt BN 10,28 chuyển tuyến Giảm 1,37% So sánh tỷ lệ (%) (p>0,05) lợt BN chuyển tuyến (năm sau với Tăng 2,36% năm trớc) (p