ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HCM BỘ Y TẾ SỞ KH & CN TP.HCM BỆNH VIỆN CHỢ RẪY CHƯƠNG TRÌNH Y TẾ VÀ BẢO HỘ LAO ðỘNG YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG (tập hợp chuyên ñề) CHUÛ NHIEÄM ÑEÀ TAØI PGS.TS. NGUYỄN THY KHUÊ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2009 CHUYÊN ðỀ 1 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN Ở NGƯỜI ðÁI THÁO ðƯỜNG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2009 2 Những số liệu của Liên ñoàn ñái tháo ñường thế giới (IDF) cho thấy năm 2003 toàn thế giới có 194 triệu người từ 20-79 tuổi bị ñái tháo ñường chiếm 5,1% dân số người lớn; ñến năm 2025 con số này có thể lên ñến 333 triệu [1]. ðây là một bệnh mạn tính có nhiều biến chứng làm người bệnh tàn phế và tử vong sớm. Tổn phí y tế và xã hội cho bệnh ñái tháo ñường và những biến chứng mãn tính ngày càng nặng nề. Trong ñó biến chứng loét bàn chân là lý do ñi khám của 5% người ñái tháo ñường và là nguyên nhân nhập viện của 20% người ñái tháo ñường tại các nước phát triển. Hơn 80% ñoạn chi ở người ðTð xảy ra sau một loét bàn chân. 67.000 chi bị mất do ðTð mỗi năm [2]. Tại Hoa Kỳ chi phí y tế giành cho bàn chân lên ñến 2 tỉ USD, gấp 3 lần chi phí y tế cho người có bảo hiểm y tế [3]. Vì vậy phát triển công cụ tầm soát và biện pháp ngăn ngừa loét bàn chân thực sự cần thiết. ðể giải quyết vấn ñề này, cần hiểu rõ cơ chế bệnh sinh và các yếu tố thúc ñẩy ñến loét bàn chân. 1. ðỊNH NGHĨA LOÉT BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG Loét là sự hoại tử da ñặc trưng bởi mất biểu mô che phủ từ lớp bì ñến mô bên dưới [4]. Ở người ðTð, hoại tử này không tự lành theo thời gian và theo trình tự bình thường. Loét bàn chân khu trú những tổn thương vùng bàn chân từ mắt cá ñến các ngón chân. 2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA LOÉT BÀN CHÂN Cơ chế bệnh sinh phức tạp, gồm nhiều yếu tố cùng tác ñộng. Bản chất ña yếu tố của loét bàn chân ðTð ñược khẳng ñịnh bởi rất nhiều nghiên cứu mô tả [5-9]. Một yếu tố không thể gây loét, nhưng nếu kết hợp sẽ tạo nên một loạt các biến ñổi dẫn ñến vỡ rách da và loét. Các yếu tố ñược nhận biết vốn là các biến chứng ñặc hiệu của bệnh ðTð như bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh ñộng mạch ngoại biên, tính dễ nhiễm trùng và chậm lành vết thương [10-14]. Sơ ñồ 1.1 mô tả ñầy ñủ các yếu tố hiện diện trong quá trình gây ra một loét bàn chân ở người ðTð. 3 Sơ ñồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân do ñái tháo ñường “Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [19]. Bệnh thần kinh ngoại biên Hẹp do xơ vữa ñộng mạch Thuyên tắc c h olesterol Giảm oxy, dưỡng chất Giảm phản ứng sung huyết Giảm mồ hôi Mất hoạt tính giao cảm Cảm giác Vận ñộng Mất cảm giác Teo cơ liên xương Tăng lưu lượng máu Nứt khô da Tăng tiêu xương Gãy trật khớp Biến dạng bàn chân ðiểm tăng áp lực mới Loét Nhiễm trùng Không lành vết thương Ngón chân xanh tím Hoại thư ðoạn chi Biến dạng ngón. Mất lớp mỡ ở ñầu các xương bàn Chấn thương không ñau: - Cơ học - Nhiệt - Hóa ðÁI THÁO ðƯỜNG Bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh thần kinh tự chủ Hoại tử 4 2.1 Bệnh thần kinh ngoại biên Bệnh ñặc trưng bởi mất dần các sợi thần kinh ở tất cả các phần chính yếu của hệ thần kinh ngoại biên, bao gồm thần kinh cảm giác, vận ñộng và thần kinh tự chủ. Hiệp Hội ðái Tháo ðường và Viện Hàn Lâm Thần Kinh Học Hoa Kỳ năm 1988 ñã thống nhất ñịnh nghĩa: “Bệnh thần kinh do ñái tháo ñường là thuật ngữ chỉ những rối loạn rõ rệt trên lâm sàng và dưới lâm sàng xảy ra ở người ðTð mà không có nguyên nhân nào khác của bệnh thần kinh ngoại biên” [15]. 2.1.1 Bệnh thần kinh cảm giác – vận ñộng Bệnh thần kinh cảm giác – vận ñộng là biểu hiện thường gặp nhất của BLTK do ðTð. Bệnh khởi phát âm thầm, phát hiện tình cờ vì phần lớn người bệnh không có triệu chứng. Triệu chứng cơ năng gồm ñau, dị cảm tăng về ñêm, bàn chân “không yên” (người bệnh phải ñi lại mới cảm thấy dễ chịu, thường xảy ra về ñêm); ñôi khi BN mô tả “bàn chân lạnh”, “bàn chân chết”. Thăm khám bàn chân phát hiện mất hoặc giảm cảm giác theo kiểu mang vớ và ñối xứng hai chân, bao gồm các cảm giác: - Cảm giác ñau và nhiệt (loại cảm giác nông) - Cảm giác rung (cảm giác sâu), khám lâm sàng bằng dụng cụ rung âm thoa 128 Hz. - Cảm giác xúc giác và áp lực (cảm giác sâu), khám bằng sợi nylon Semmes- Weinstein monofilament 10 g (S.W. 5.07). Hình 2 .1 Thăm khám cảm giác với sợi monofilament S.W. 5.07/10g. 5 - Giảm hoặc mất phản xạ gót - Mất cảm giác bản thể, dấu Romberg (+) là những biểu hiện bệnh tiến triển nặng. Những thử nghiệm ñịnh lượng cảm giác, ngưỡng rung, ngưỡng nhiệt, ngưỡng ñau là phương pháp bán khách quan. ðánh giá ñiện sinh lý ño tốc ñộ dẫn truyền của thần kinh cảm giác vận ñộng, cho kết quả khách quan, nhạy cảm và ñộ tin cậy cao, có giá trị chẩn ñoán và theo dõi tiến triển của BTKNB. Sinh thiết sợi thần kinh và da chỉ thực hiện ở người có bệnh thần kinh không ñiển hình. Dù sử dụng phương pháp chẩn ñoán nào, thăm khám thần kinh bàn chân vẫn rất quan trọng trong chẩn ñoán. Có nhiều thang ñiểm thăm khám ñược chấp nhận như chỉ số mất chức năng thần kinh (Neuropathy Disability Score), chỉ số hư hại thần kinh (Neuropathy Impairment Score) của Dyck và cộng sự [16], chỉ số mất chức năng thần kinh có sửa ñổi (modified neuropathy disability score, NDS) và chỉ số thăm khám thần kinh ñái tháo ñường (Diabetic Neuropathy Examination score, DNE) [17]. Tổn thương sợi thần kinh vận ñộng bàn chân thường không nổi bật. Biểu hiện sớm chỉ là giảm phản xạ gân cơ, giai ñoạn muộn người bệnh teo yếu các cơ nội tại bàn chân [18] nên không giữ ñược dép và có thể gây biến dạng bàn chân [13],[19]. Hai loại biến dạng thường gặp là biến dạng gập góc (do yếu liệt cơ nội tại, mất thăng bằng giữa nhóm cơ gấp liên ñốt gần và cơ duỗi khớp bàn ngón, dần dần làm ngón ngẩng cao, hình búa, ñầu các xương bàn gồ to, mô mỡ dưới da vùng bàn-ngón dịch chuyển về phía trước và bàn chân hình vuốt) (hình 2.2) và biến dạng lệch trục do mất chức năng dạng của cơ liên xương mu chân làm các ngón hướng về trục ngón 2, tạo thành lồi xương ở khớp bàn-ngón 1 và 5. 6 Loại biến dạng thứ ba do gãy lệch các khớp bàn chân gây biến dạng cấu trúc bàn chân (hình 1.3), ñược qui kết cho bệnh thần kinh tự chủ (xem mục 2.1.3). Người có BTKNB mới có những thay ñổi xương khớp ñáng kể trên phim X quang [20]. Sau nhiều năm bệnh ðTð, bàn chân có thể biến dạng nhưng vẫn ổn ñịnh và chỉ loét khi mất cảm giác hoặc giảm tưới máu [21]. Biến dạng dự báo tình trạng tăng áp lực vùng ở bàn chân [22],[23] và kiểu biến dạng gợi ý vị trí loét trong tương lai. Ngón hình vuốt Ngón hình búa Hình 2.3 Biến dạng cấu túc: bàn chân Charcot dạng bệ tên lửa Hình 2.2 Mô hình cấu trúc giải phẫu loại biến dạng gập góc ngón chân 7 ðối với những biến dạng gập góc, ñầu xương bàn ngón và ñầu ngón là nơi áp lực cao nhất và dễ loét nhất (hình 2.4). Hình 2.5 Mô hình biến dạng gập góc ngón. Lớp mỡ ở ñầu xương bàn bị trượt về phía trước và lên trên khiến ñầu xương bàn gần như tiếp xúc trực tiếp với mặt ñất, và ñỉnh của ñốt ngón gần dễ chạm vào giày (phần chứa ngón chân). ðây là những vị trí nguy cơ loét rất cao (mũi tên). “Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [13]. Hình 2.4 Biến dạng gập góc: ngón cái hình búa bị loét tại ñầu ngón là vị trí loét thường gặp. 8 Bàn chân Charcot có áp lực cao nhất ở giữa lòng bàn chân, ñây là vị trí phát sinh loét và nguy cơ tái phát rất cao (hình 2.6). 2.1.2 Bất thường sinh cơ học Bàn chân thường chịu áp lực ñáng kể ở mỗi bước ñi. Hai lực phát sinh khi bàn chân cử ñộng: lực ñứng dọc và lực cắt. Lực ñứng dọc ñược nghiên cứu nhiều nhất (hình 2.7). Lực cắt hình thành do ma sát, khó ño ñạc. Khi có biến chứng thần kinh, lòng bàn chân người ðTð thường chịu áp lực cao hơn người bình thường [9,23] nhất là ở nửa trước bàn chân và gót chân (hình 2.8). Hình 2 . 6 Biến dạng cấu trúc: bàn chân Charcot loét ngay ụ xương lồi ở giữa bàn chân. Hình 2 .7 Mô hình lực tương tác với mặt ñất ở lòng bàn chân trong một bước ñi. Có 2 lực cơ bản: lực ñứng dọc (Fy) và lực cắt (Fs). (BW: cân trọng). “Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [23]. ðường kính 3 cm Vùng tiếp xúc 7 cm 2 9 Tăng áp lực tỉ lệ với ñộ nặng của BTKNB. Hai nguyên nhân chính gây tăng áp lực lòng bàn chân là BTKVð và giới hạn cử ñộng khớp [24,25]: - Tổn thương thần kinh vận ñộng: bất thường phức hợp các cơ bụng chân và bàn chân khiến bàn chân chạm ñất không theo trình tự bình thường, gót nâng sớm và mức ñộ gập về mu chân của mắt cá giảm, dẫn ñến tăng áp lực ở nửa trước bàn chân [26,27]. - Giảm cử ñộng các khớp do dày lớp collagen và tăng kết nối chéo các bó (do sự glycat hoá) khiến các khớp bên dưới xương sên không giảm ñược chấn ñộng. - Rối loạn cảm giác bản thể và mất thăng bằng ñi ñứng (do tổn thương chức năng cột sống sau, mất cảm giác tư thế và mất cân ñối giữa các cơ cẳng-bàn chân) dẫn ñến (1) tăng áp lực vùng ở lòng bàn chân (2) người bệnh dễ té ngã gây sang chấn bàn chân [28]. Tại vùng tăng áp lực và chấn thương trường diễn, MacFarlane và cộng sự (1993) ghi nhận có hiện tượng viêm mô [19,24]. Áp lực này nếu cao hơn áp lực mao mạch nuôi da, mô sẽ hoại tử. Ngưỡng áp lực gây loét chưa thống nhất [23]. Chai chân là một trong các biểu hiện lâm sàng của tăng áp lực lòng bàn chân, lúc này chai chân ñóng vai trò một dị vật, làm tăng thêm áp lực lòng bàn chân [29,30]. Hình 2 .8 ðồ thị áp lực tối ña ño khi người bệnh ñi chân trần: áp lực cao nhất tại xương bàn ngón 1. Màu ñỏ chỉ nơi có áp lực cao, màu xanh là nơi áp lực thấp hơn.” Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [23]. [...]... n d ng bàn chân làm m t trong nh ng tiêu chu n phân lo i bàn chân nguy cơ [12] 2 Hình 1 Bi n d ng bàn chân: nh ng v trí thư ng b lt d ng ngón qu p, áp l c tăng bàn chân đái tháo đư ng A Bi n m t mu đ t g n và m t lòng c a đ u xương bàn B L i xương và các ngón chân ch ng lên nhau d n đ n lt gi a các ngón, m t lòng c a ngón b l ch, và phía trong c a kh p bàn ngón 1 C Bi n d ng b tên l a c a bàn chân Charcot,... cơ ch b nh sinh, nh ng th khác c a b nh th n kinh ngo i biên cũng đóng vai trò trong lt bàn chân B nh th n kinh v n đ ng làm teo cơ m t trư c c ng chân và đùi ho c tiêu hao các cơ n i t i bàn chân, lâu ngày d n đ n bàn chân r t, bàn chân g p d ng equinus (hình 3.2), ngón hình búa và g đ u xương bàn ngón [9,42,48] Nh ng bi n d ng như trên làm gi m c đ ng m t cá d n đ n tăng áp l c ½ trư c lòng bàn chân, ... t sàng l c bàn chân có nguy cơ K t h p ch s NDS v i áp l c bàn chân tăng đ đ c hi u trong tiên đốn lt 2001 Peter E.J [65] ðánh giá t l lt bàn chân sau 3 năm T l lt tăng d n theo phân đ nguy cơ: đ 1 5,1%, đ 2 14,3%, đ 3 18,8% và đ 4 55,8% Th i gian b nh dài, ki m sốt đư ng huy t kém, BTKNB, BMMNB là y u t liên quan 2002 Caselli A [66] C hai áp l c n a trư c và n a sau bàn chân đ u tăng bàn chân th n... bàn chân Charcot nguy cơ lt r t cao Bi n d ng bàn chân trên ngư i ðTð thư ng đi kèm v i b nh th n kinh c m giác v n đ ng ho c là bi u hi n lâm sàng c a b nh th n kinh t ch (bàn chân Charcot) Vì v y m t khi có bi n d ng, kh năng lt bàn chân thư ng r t cao Có nhi u b ng ch ng t các nghiên c u v s liên h gi a bi n d ng bàn chân và lt bàn chân [8-11] Vì v y các t ch c và Hi p h i đái tháo đư ng qu c t... kháng tr [49-51] Hình 3.2 Bàn chân bi n d ng g p (bi n d ng eqinus) Bi n d ng bàn chân do b t thư ng b m sinh, b nh th n kinh, b t thư ng cơ sinh h c, ho c nh ng can thi p ph u thu t trư c đó đ u có th d n đ n tăng áp l c vùng bàn chân và tăng kh năng lt M c dù h u h t các bi n d ng tăng áp l c và lt đ u lòng bàn chân nhưng lt m t mu chân hay m t trong bàn chân có th g p do bàn chân c xát vào giày dép... v/đo n chi Hình 2 Áp l c bàn chân t i đa theo phân đ nguy cơ Áp l c có xu hư ng cao hơn khi đ nguy cơ gia tăng [16] 2 BI N ð I C A DA Chai chân, thi u dư ng móng, viêm quanh móng [17], khơ n t da, khác bi t v nhi t đ vùng trên cùng m t bàn chân ho c gi a hai bàn chân c n đư c xem xét [5,18,19] M t s nghiên c u các nư c phát tri n kh ng đ nh chai chân là y u t tiên đốn lt bàn chân [13], th m chí m nh... ba trong sinh b nh h c c a lt bàn chân Lt th n kinh, vùng da viêm tr y sư t, móng viêm … là ngõ xâm nh p c a vi khu n Nhi m trùng bàn chân đ c bi t r t hay x y ra trên ngư i ðTð, chi m 40-80% sang thương lt bàn chân Viêm mơ t bào bàn chân ngư i ðTð g p 9 l n ngư i khơng ðTð Viêm xương t y bàn chân nhi u hơn nơi khác rõ r t [38] Nh ng r i lo n sinh lý và chuy n hóa làm bàn chân d nhi m trùng: - BTKNB... of the diabetic foot in Africa”, Med Sci Monit 11 (8), pp RA 262-270 30 CHUN ð 2 T M SỐT NGƯ I ðÁI THÁO ðƯ NG CĨ NGUY CƠ LT BÀN CHÂN Thành ph H Chí Minh – Năm 2009 D a trên nh ng y u t nguy cơ đã đư c kh ng đ nh, vi c đánh giá ngư i b nh có nguy cơ lt cao đòi h i ph i khai thác b nh s và thăm khám bàn chân Trong b nh s c n n m rõ ti n s lt hay đo n chi, có đang dùng li u pháp thay th th n, th l c sút... c bàn chân đi kèm v i tăng áp l c và v rách da bao g m: du i q m c kh p bàn ngón khi n ngón tư th g p (ngón qu p, claw toe) ho c du i đ t xa (ngón hình búa) [3,4], (hình 1) M t bi n d ng quan tr ng là b nh kh p Charcot, x y ra trên bàn chân có bi n ch ng th n kinh, thư ng nh hư ng đ n vùng gi a bàn chân Bi u hi n là bàn chân m t bên đ , nóng, sưng, d t và bi n d ng n ng n [6,7] Ngư i b nh có bàn chân. .. th n kinh ngo i biên Bi n d ng Ch n thương và đi giày khơng thích h p Chai chân Ti n s lt ho c đo n chi Áp l c bàn chân tăng H n ch c đ ng kh p Hình 3.1 Các y u t nguy cơ lt bàn chân Khi có b nh th n kinh ngo i biên, ch n thương khơng đư c nh n bi t là y u t tiên kh i d n đ n lt bàn chân [9,10,45-46] Ch n thương x y ra trên bàn chân có b nh th n kinh c m giác là y u t quan tr ng gây lt Ch n thương có . 17 3. YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN Các yếu tố nguy cơ ñược biết gồm: bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh mạch máu, giới hạn cử ñộng khớp, biến dạng bàn chân, tăng áp lực bàn chân, vi chấn. ngừa loét bàn chân thực sự cần thiết. ðể giải quyết vấn ñề này, cần hiểu rõ cơ chế bệnh sinh và các yếu tố thúc ñẩy ñến loét bàn chân. 1. ðỊNH NGHĨA LOÉT BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG Loét là. bình thường. Loét bàn chân khu trú những tổn thương vùng bàn chân từ mắt cá ñến các ngón chân. 2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA LOÉT BÀN CHÂN Cơ chế bệnh sinh phức tạp, gồm nhiều yếu tố cùng tác ñộng.