ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HCM BỘ Y TẾ SỞ KH & CN TP.HCM BỆNH VIỆN CHỢ RẪY CHƯƠNG TRÌNH Y TẾ VÀ BẢO HỘ LAO ðỘNG YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG CHUÛ NHIEÄM ÑEÀ TAØI PGS.TS. NGUYỄN THY KHUÊ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2009 1 ðẶT VẤN ðỀ Bệnh ñái tháo ñường ñang có khuynh hướng gia tăng trên toàn thế giới. Theo dự ñoán của WHO và Liên ðoàn ðái Tháo ðường Thế Giới vào năm 2030 sẽ có khoảng 366 triệu người bị ñái tháo ñường trên toàn thế giới và 80% số bệnh nhân ñái tháo ñường thuộc dân tộc các nước “ñang phát triển” [73]. Tại Mỹ mặc dù ý thức ñược tầm quan trọng của vấn ñề và ñã có chương trình phòng chống ñái tháo ñường nhưng tỉ lệ mắc bệnh ðái tháo ñường vẫn không ngừng gia tăng. Tỉ lệ ñái tháo ñường ở một số nước Châu Á như Ấn ðộ, Trung Quốc, Hồng Kông gia tăng rõ rệt trong thập kỷ vừa qua [42]. Tại Việt Nam, tuy không có thống kê ñầy ñủ trên toàn quốc nhưng tỉ lệ ñái tháo ñường tại các thành phố lớn cũng có khuynh hướng tăng xấp xỉ hai lần trong vòng 10 năm qua. Nhờ những tiến bộ trong ñiều trị, bệnh nhân ñái tháo ñường ngày nay sống lâu hơn và do ñó tỉ lệ các biến chứng của ñái tháo ñường cũng gia tăng. Mặc dù nguyên nhân tử vong hàng ñầu của bệnh nhân ñái tháo ñường là các bệnh lý tim mạch, nhưng những biến chứng liên quan ñến bàn chân ñái tháo ñường cũng nằm trong số các biến chứng nặng và tốn kém nhiều nhất. Tại Mỹ loét chân do ñái tháo ñường là nguyên nhân hàng ñầu của ñoạn chi không do chấn thương. Tại các nước Châu Á, thống kê về các biến chứng thường không toàn diện tuy nhiên vấn ñề loét chân và ñoạn chi do ñái tháo ñường cũng ñược cảnh báo tại một số quốc gia như Ấn ðộ [72]. WHO và ngân hàng thế giới ñã nghiên cứu về hiệu quả kinh tế và ñưa ra ý kiến có ba cách can thiệp khả thi và kinh tế ñối với bệnh ñái tháo ñường là kiểm soát ñường huyết, huyết áp và chăm sóc bàn chân. Vấn ñề chăm sóc bàn chân bao gồm giáo dục sức khỏe và ñi giày dép thích hợp. Các ý kiến này dựa trên nghiên cứu ở các nước phát triển vì còn thiếu nghiên cứu tại các nước ñang phát triển [61]. Tại miền Nam Việt Nam loét chân do ñái tháo ñường cũng là một trong những nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải nhập viện. Nghiên cứu về chi phí ñiều trị bàn chân ñái tháo ñường cho thấy giá thành ñiều trị tăng lên rất nhiều khi bệnh nhân bị loét chân. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của bàn chân ñái tháo ñường, nếu xác ñịnh ñược các yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân ñái tháo ñường, chương trình giáo dục sức khỏe sẽ có cơ sở thực tế và nhiều khả năng sẽ mang lại hiệu quả cao. Do ñó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Yếu tố nguy cơ loét bàn chân ñái tháo ñường” với các mục tiêu sau: 2 • Xác ñịnh sự liên hệ giữa biến chứng thần kinh, biến chứng mạch máu ngoại vi và loét chân do bệnh ñái tháo ñường. • Xác ñịnh sự liên hệ giữa thực hành chăm sóc bàn chân với loét chân. • Xác ñịnh mối liên hệ giữa các dấu chứng thăm khám thần kinh và mạch máu với loét chân ở bệnh nhân ñái tháo ñường. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG Hoại thư bàn chân ñược biết ñến từ thời cổ ñại. Kinh Thánh ñã mô tả trường hợp hoại thư bàn chân (có lẽ do ðTð) của vua Asa vào năm trị vì thứ 39 (Chronicles XVI: 12-14). 400 năm trước công nguyên Hippocrate thực hiện cắt bỏ phần cơ thể chết sau một chấn thương hoặc tắc nghẽn mạch máu [28]. Trước thế kỷ XVII chỉ ñịnh ñoạn chi ñược dành cho chấn thương, loét và áp xe bàn chân. Giữa những năm 1800, Marchal mô tả sự liên hệ giữa ðTð với hoại thư bàn chân. Năm 1891 Heidenhain công bố tổng quan về ðTð, tình trạng xơ vữa ñộng mạch chân [28]. Khoảng một phần ba cuối của thế kỷ XIX, Jean Martin Charcot mô tả một tổn thương cơ xương khớp ñặc biệt ở bàn chân do bệnh giang mai. Sau ñó, trong Rapport du Congrès xuất bản tại London (1882), tên khớp Charcot ñược ñặt cho những biến ñổi xương và khớp trong những bệnh do căn nguyên thần kinh. Năm 1936, William Reily Jordan liên kết bệnh khớp Charcot ở bàn chân và mắt cá với bệnh ðTð [64]. Từ ñó ñến nay, những báo cáo về bệnh lý này ngày càng nhiều. 1.2 ðỊNH NGHĨA LOÉT BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG Loét là sự mất mô da sâu có khuynh hướng chậm hoặc không lành [62]. Một ñịnh nghĩa khác mang tính giải phẫu hơn: “Loét là tổn thương lõm da mất lớp thượng bì và một phần của mô dưới da” [31]. Loét bàn chân khu trú những tổn thương vùng bàn chân từ mắt cá ñến các ngón chân. 3 1.3 TÌNH HÌNH LOÉT BÀN CHÂN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC 1.3.1 Tình hình loét bàn chân trên thế giới Số liệu dịch tễ công bố rất khác nhau. Hơn 2% dân số ðTð loét bàn chân; ở người có biến chứng thần kinh tỉ lệ này lên ñến 5-7,5% [9]. Tần suất và tỉ suất mắc mới thay ñổi theo tuổi, giới, thời gian bệnh, chủng tộc, vùng ñịa lý và ñiều kiện y tế (bảng 1.1). Bảng 1.1. Tần suất chung và tỉ suất mắc mới của loét bàn chân và ñoạn chi n Tần suất chung Tỉ suất mắc mới Loét ðoạn chi Loét ðoạn chi Nghiên cứu cộng ñồng Carrington, 1996, Anh quốc 9710 4,8 1,4 Kumar, 1994, Anh quốc Cắt ngang. Típ 2 811 5,3 1 Walter, 1992, Anh quốc Cắt ngang, 2 típ 1077 7,4 4,1 Siitonen 1993, Phần Lan 477 0,5 Vozar, 1997, Slovakia 1205 2,5 0,9 0,6 0,2 Humphrey, 1996, Nauru, khu vực Thái Bình Dương 1564 0,76 Moss, 1992, Mỹ ðoàn hệ, 4 năm, 2 típ 2990 Trẻ 9,5 Già 10,5 3,6 2,4 2,6 2,1 Abbott, 2002, Mỹ ðoàn hệ, 2 năm 6613 2,2 Nghiên cứu lâm sàng Belhadj, 1998, Algeria 865 11,9 6,7 Pendsey, 1994, An ðộ 11.300 3,6 Urbacic-Rovan, 1998 Slovenia 701 7,1 Van Rensberg & Kalk 1995, Nam Phi 125 11,2 Abbas, 1997-2002,Tanzania 2134 16,4 “Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [20] 4 1.3.2 Tình hình loét bàn chân trong nước Hầu hết ñều là nghiên cứu mô tả, ñược thực hiện trong bệnh viện, mẫu nhỏ [1],[2], [4],[3]. Tỉ lệ bệnh nhân ðTð nhập viện vì loét bàn chân ñược báo cáo tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến 4 giữa các vùng trong nước rất khác biệt (bảng 1.2). Bảng 1.2 Tỉ lệ loét bàn chân trong nước ñã ñược báo cáo Nghiên cứu Năm Số ñối tượng Tỉ lệ loét bàn chân Tại phòng khám Diabcare [5] 1998 1.248 3 Bệnh viện Nhân Dân Gia ðịnh [4] 2004 92 4,4 Bệnh nhân nội trú Bệnh viện Bạch Mai [1] 2000-2002 54 BN loét Bệnh viện Trung ương Huế [3] 1994-1998 245 8,9 Bệnh viện Chợ Rẫy [2] 1996-2000 4325 21,5 1.4 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ðÁI THÁO ðƯỜNG LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ðẾN LOÉT BÀN CHÂN 1.4.1 Bệnh thần kinh do ñái tháo ñường Bệnh ñặc trưng bởi mất dần các sợi thần kinh ở tất cả những phần chính yếu của hệ thần kinh ngoại biên, bao gồm thần kinh cảm giác, vận ñộng và thần kinh tự chủ. Hiệp Hội ðái Tháo ðường và Viện Hàn lâm thần kinh học Hoa Kỳ ñã thống nhất ñịnh nghĩa: “Bệnh thần kinh do ñái tháo ñường là thuật ngữ chỉ những rối loạn rõ rệt trên lâm sàng và dưới lâm sàng xảy ra ở người ðTð mà không có nguyên nhân nào khác của bệnh thần kinh ngoại biên” [21]. Tần suất thay ñổi theo tuổi, thời gian bệnh và tiêu chí chẩn ñoán. Tại thời ñiểm phát hiện ðTð, 10% bệnh nhân ñã có biến chứng này và tăng ñến 50% sau 20 năm [66]. 5 1.4.1.1 Bệnh thần kinh cảm giác – vận ñộng Bệnh khởi phát âm thầm, phát hiện tình cờ vì người bệnh thường không có triệu chứng. Triệu chứng cơ năng gồm tê, ñau, dị cảm tăng về ñêm ở cả hai bàn chân hoặc bàn chân “không yên” (người bệnh phải ñi lại mới cảm thấy dễ chịu, nhất là về ñêm); ñôi khi BN mô tả “bàn chân lạnh”, “bàn chân chết”. Thăm khám bàn chân phát hiện giảm hoặc mất cảm giác theo kiểu mang vớ ñối xứng hai chân, bao gồm các cảm giác ñau và nhiệt (loại cảm giác nông), cảm giác rung (cảm giác sâu) phát hiện bằng rung âm thoa 128 Hz, cảm giác xúc giác và áp lực (cảm giác sâu) khám bằng sợi nylon Semmes-Weinstein monofilament 10 g (S.W. 5.07). Một số thử nghiệm khác như ñịnh lượng cảm giác (Quantitative sensory test) ño ngưỡng rung, ngưỡng nhiệt, ngưỡng ñau là phương pháp bán khách quan và ñiện sinh lý ño tốc ñộ dẫn truyền của thần kinh cảm giác vận ñộng, cho kết quả khách quan, nhạy cảm và ñộ tin cậy cao nên có giá trị chẩn ñoán và theo dõi tiến triển của BTKNB [21]. Tổn thương sợi thần kinh kiểm soát vận ñộng bàn chân thường không nổi bật. Biểu hiện sớm chỉ là giảm phản xạ gân sâu, giai ñoạn muộn người bệnh teo yếu các cơ ở bàn chân nên không giữ ñược dép [66],[78]. Hai loại biến dạng liên quan ñến biến chứng thần kinh vận ñộng là (1) biến dạng gập góc do yếu liệt cơ nội tại, mất thăng bằng giữa nhóm cơ gấp liên ñốt gần và cơ duỗi khớp bàn ngón, dần dần làm ngón ngẩng cao, hình búa, ñầu các xương bàn gồ to, mô mỡ dưới da vùng bàn- Hình 1.1 Thăm khám cảm giác với sợi monofilament S.W. 5.07/10g. 6 ngón dịch chuyển về phía trước và bàn chân hình vuốt (mu bàn chân gồ cao, ñầu các xương bàn ngón ñổ chúc xuống (hình 1.2) (2) biến dạng lệch trục do mất chức năng dạng của cơ liên xương mu chân làm các ngón hướng về trục ngón 2, tạo thành lồi xương ở khớp bàn-ngón 1 và 5. Kiểu biến dạng thứ ba là gãy lệch các khớp bàn chân gây ra biến dạng cấu trúc bàn chân (hình 1.3), tuy nhiên biến dạng này ñược qui kết cho bệnh thần kinh tự chủ. Chẩn ñoán Chưa có tiêu chuẩn vàng ñể chẩn ñoán BTKNB. Thăm khám thần kinh bàn chân giữ vai trò quan trọng trong chẩn ñoán. Sinh thiết sợi thần kinh và da chỉ thực hiện ở người có bệnh thần kinh không ñiển hình. Có nhiều thang ñiểm thăm khám ñược Hình 1.3 Biến dạng cấu trúc: bàn chân Charcot dạng bệ tên lửa Ngón hình vu ốt Ngón hình búa Hình 1.2 Mô hình cấu trúc giải phẫu loại biến dạng gập góc ngón chân. 7 chấp nhận như chỉ số mất chức năng thần kinh (Neuropathy Disability Score), chỉ số hư hại thần kinh (Neuropathy Impairment Score) của Dyck và cộng sự và chỉ số thăm khám thần kinh ñái tháo ñường (Diabetic Neuropathy Examination score, DNE) [50]. Một chỉ số cải biên từ DNE là chỉ số mất chức năng thần kinh có sửa ñổi (modified neuropathy disability score, NDS), ñược Hiệp hội ðái tháo ñường Hoa Kỳ khuyến cáo dùng sàng lọc BTKNB [21] mà vài nghiên cứu lớn ñã sử dụng [10]. 1.4.1.2 Bệnh thần kinh tự chủ [67],[70] Bệnh thần kinh tự chủ tồn tại cùng BTKCG-Vð hoặc hiện diện sớm hơn. Bệnh thần kinh tự chủ biểu hiện ở tất cả hệ cơ quan, riêng ở tim mạch ñược nghiên cứu nhiều nhất. Các biểu hiện sớm là rối loạn chức năng thần kinh-mạch máu, gián ñoạn dòng máu vi mạch ở da và giảm tiết mồ hôi. Bệnh thần kinh tự chủ làm giảm bài tiết mồ hôi và giảm tưới máu bề mặt bàn chân do ñổi hướng dòng máu mao mạch trong da [66],[74]. Bình thường thần kinh giao cảm phân bố dồi dào ở các thông nối ñộng tĩnh mạch lòng bàn chân, giữ vai trò ñóng các thông nối ñể dòng máu ñến ñược bề mặt da qua các vi quản dinh dưỡng. Chỉ khi cơ thể gặp lạnh, thông nối mới mở ñể chuyển hướng dòng máu từ bề mặt da vào bên trong cơ thể. Khi hệ thần kinh tự chủ tổn thương, phân bố thần kinh giao cảm giảm, các thông nối luôn dãn rộng không thích hợp (hình 1.6). Máu lưu thông trực tiếp từ tiểu ñộng mạch vào tiểu tĩnh mạch không qua mao mạch dinh dưỡng làm giảm áp lực oxy qua da (TcpO 2 ), giảm nhiệt ñộ da và tăng áp oxy tĩnh mạch. Trên lâm sàng ghi nhận bàn chân lạnh, khô, thiểu dưỡng móng, teo tuyến nhờn dưới da làm giảm chất bôi trơn tự nhiên vốn cần thiết ñể duy trì làn da khỏe mạnh. 1.4.2 Bệnh ñộng mạch ngoại biên Bệnh mạch máu ngoại biên là tình trạng tắc hẹp do xơ vữa ñộng mạch ở chân. Tần suất thay ñổi theo tiêu chí chẩn ñoán, chủng tộc và thời gian mắc ñái tháo ñường: lúc mới chẩn ñoán là 8%, sau 10 năm 15% và sau 29 năm là 45% [63]. ðiều tra cơ bản của Viện sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ (1999-2000) cho thấy 10% BN ðTð và 29% BN ðTð trên tuổi 50 bị BMMNB [32]. 1.4.2.1 ðặc ñiểm [14],[15] 8 Quá trình huyết khối xơ vữa ảnh hưởng ñến tất cả mạch máu ngoại biên của người ðTð: ñộng mạch bị xơ vữa sớm, lan tỏa và nặng nề hơn người không ðTð. Chuyển hóa bất thường trong ðTð làm thay ñổi chức năng và cấu trúc ñộng mạch (thành ñộng mạch cứng, thể tích dòng máu giảm, mảng xơ vữa phát triển dạng tròn dọc chiều dài mạch máu). Hiện diện những biến ñổi tiền xơ vữa như viêm mạch máu, sản xuất gốc tự do, hư hại thành phần tế bào của mạch máu (dày màng ñáy), thay ñổi tế bào máu (rối loạn chức năng tiểu cầu) và các yếu tố ñông máu [28] .Tổn thương mạch máu lớn tiến triển không song ñôi với mạch máu nhỏ [63]. Vị trí hẹp thường tại chỗ chia ba của ñộng mạch khoeo và các nhánh xa. 9 Tiểu tĩnh mạch Tiểu ñộng mạch Thần kinh giao cảm Thông nối ñộng tĩnh m ạch A. Da bình thường B. Thông nối ñộng tĩnh mạch bình thường Hình 1.4 Vi mạch ở lòng bàn chân. A. Tiểu ñộng mạch dưới da thông nối nhau ở ñám rối ñộng mạch bì và ñám rối dưới gai. B. Thông nối ñộng, tĩnh mạch bình thường rất giàu phân bố thần kinh giao cảm. C. Giảm phân bố thần kinh giao cảm ở tiểu ñộng mạch và thông nối ñộng tĩnh mạch ở người ðTð có bệnh thần kinh ngoại biên. Máu qua thông nối rời xa mao mạch dinh dưỡng. D. Áp lực oxy qua da (TcpO 2 ) ở lòng bàn chân thấp trên người có biến chứng thần kinh nặng dù mạch mu chân và áp lực máu ngón chân bình thường. “ Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [66],[73]. ðộng m ạch Thông nối ñộng tĩnh mạch Thần kinh giao cảm D. TcpO2 thấp ở người có bệnh thần kinh giai ñoạn 2 (cột trái) và giai ñoạn 3 (cột phải) Lòng bàn chân có thông n ối ñ ộng tĩnh mạch Tiểu tĩnh m ạch Tiểu ñộng m ạch Tĩnh mạch ðộng mạch Tĩnh mạch C. Thông nối ở người có BTKNB do ðTð Phù BÌNH THƯỜNG [...]... (IQ range 8,25) Áp l c bàn chân tăng cao hơn nhóm b loét chân so v i nhóm không loét (p=0,04) v i nguy cơ b loét tương ñ i (RR) là 4,7 l c bàn chân Nguy cơ tương ñ i b loét chân vùng tăng áp vùng có chai là 11,0 và vùng ñã t ng b loét trư c là 56,8 Như v y, ti n s loét là y u t nguy cơ cao nh t b loét chân, và khi khám b nh nhân l n ñ u, chai chân là y u t tiên ñoán cao s có loét Các tri u ch ng th... a ngón chân) ðây là nh ng v trí nguy cơ loét r t cao (mũi tên) “Ngu n: The Diabetic Foot, 2001” [66] Bàn chân Charcot có áp l c cao nh t gi a lòng bàn chân, nơi này r t d phát sinh loét và nguy cơ tái phát cao (hình 1.11) Hình 1.10 Bi n d ng c u trúc: bàn chân Charcot loét ngay xương l i gi a bàn chân 1.5.1.4 Ch n thương [47] Bàn chân th n kinh ít khi t nhiên loét, tr khi b m t da không còn nguy n... 19 1.7 Y U T NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN Các y u t nguy cơ loét bàn chân chính ñã ñư c trình bày trong cơ ch b nh sinh, nư c ngoài có nhi u nghiên c u v y u t nguy cơ c a loét và ño n chi b nh nhân ñái tháo ñư ng Do phương pháp nghiên c u và ñ i tư ng r t ña d ng nên k t qu cũng khác bi t, tuy nhiên b nh lý th n kinh ngo i vi thư ng là b nh lý có liên quan nhi u nh t ñ n loét chân b nh nhân ñái tháo ñư ng... 0,023 Như v y các y u t như ñi dép h ngón, bàn chân không s ch s , t c t chai chân làm tăng nguy cơ loét chân có ý nghĩa th ng kê, ñ c l p v i các bi n s còn l i Các y u t c t l , ti n căn b loét chân hay chai chân có khuynh hư ng làm tăng nguy cơ loét chân nhưng chưa ñ ý nghĩa th ng kê Tóm l i phân tích theo t ng nhóm, các y u t có liên quan ñ c l p v i loét chân bao g m: • ðư ng huy t lúc nh p vi n... ng Teo cơ liên xương Tăng tiêu xương Ch n thương không ñau: Bi n d ng ngón - Cơ h c Gãy tr t kh p M tl p m ñ u các xương bàn - Nhi t Bi n d ng bàn chân - Hoá ði m tăng áp l cm i Không lành v t thương Ngón chân xanh tím Ho i thư Nhi m trùng Loét Ho i t ðo n chi Sơ ñ 1.1 Cơ ch b nh sinh c a loét bàn chân do ñái tháo ñư ng Ngu n: “The Diabetic Foot, 2001” [47] 13 1.5.1.2 B t thư ng sinh cơ h c Bàn chân. .. trong sinh b nh h c c a loét bàn chân M t loét th n kinh, m t vùng da viêm tr y sư t, m t móng viêm … là ngõ xâm nh p c a vi khu n Nhi m trùng bàn chân ñ c bi t r t hay g p sang thương loét chân Viêm mô t bào không ðTð Viêm xương t y ngư i ðTð, chi m 40-80% bàn chân ngư i ðTð g p 9 l n ngư i bàn chân nhi u hơn nơi khác m t cách rõ r t Nh ng r i lo n sinh lý và chuy n hóa làm bàn chân d nhi m trùng: -... ngón, gi bàn chân s ch s , c t l chân, ti n căn có chai chân, có loét- m n 33 chân, t c t chai chân K t qu (b ng trên), b n bi n s có liên quan (ñ c l p v i các bi n s còn l i) v i loét chân là: ñư ng huy t lúc nh p vi n cao, bàn chân không ñư c s ch s , m t nh n bi t c m giác rung, m t nh n bi t áp l c c a monofilament B ng 3.17 Phân tích ña bi n h i qui logistic 19 bi n s liên quan ñ n loét chân OR... >105 vi khu n/g mô s khó lành loét [38]), suy gi m mi n d ch (g p trong suy th n) [47] góp ph n làm ch m lành v t thương 1.6 CÁC T N THƯƠNG LOÉT BÀN CHÂN NGƯ I ðÁI THÁO ðƯÒNG Dù có s góp m t c a nhi u căn nguy n, v n có th nh n ra 3 lo i t n thương loét bàn chân kinh ñi n: 1.6.1 Loét th n kinh loét hi n di n trong nhi u tu n, nhi u tháng và không tri u ch ng Thư ng lòng bàn chân, nơi tì ñè Kh i ñ u là... ngón chân thì không có liên h v i loét chân sau khi hi u ch nh theo các tri u ch ng khác Các tri u ch ng th c th : (khô da chân, n t da, dày da bàn chân) B ng 3.13 Phân tích h i qui logistic các bi n s v tri u ch ng th c th OR 95% CI P Khô da chân 1,82 0,95-3,45 0.07 N t da chân 1,17 0,49-2,80 0,73 Dày da chân 4,90 2,05-11,74 0.000 Các hành vi chăm sóc bàn chân: Phân tích các bi n s ñi dép h ngón, bàn. .. n s ñi dép h ngón, bàn chân không s ch, c t l , t c t chai chân, ti n căn b chai chân, ti n căn b nh t loét chân: 31 B ng 3.14 Phân tích ñơn bi n h i qui logistic gi a các hành vi chăm sóc chân và bi n c loét chân OR 95% CI P ði dép h ngón 2,11 1,17-3,81 0.013 Bàn chân không s ch 2,59 1,26-5,36 0,010 C tl 4,37 0,88-21,66 0.071 Ti n căn chai chân 2,75 0,87-8,73 0,086 Ti n căn b loét, nh t 2,71 0,87-8,45 . rất nhiều khi bệnh nhân bị loét chân. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của bàn chân ñái tháo ñường, nếu xác ñịnh ñược các yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân ñái tháo ñường, chương. & CN TP.HCM BỆNH VIỆN CHỢ RẪY CHƯƠNG TRÌNH Y TẾ VÀ BẢO HỘ LAO ðỘNG YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG CHUÛ NHIEÄM ÑEÀ TAØI PGS.TS. NGUY N THY KHUÊ. 1.248 3 Bệnh viện Nhân Dân Gia ðịnh [4] 2004 92 4,4 Bệnh nhân nội trú Bệnh viện Bạch Mai [1] 2000-2002 54 BN loét Bệnh viện Trung ương Huế [3] 1994-1998 245 8,9 Bệnh viện Chợ Rẫy [2] 1996-2000