BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  ĐÀM NGỌC TRÂM NGHI£N CøU PHôC H×NH HµM KHUNG CHO BÖNH NH¢N khuyÕt hæng X¦¥NG HµM D¦íI LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  ĐÀM NGỌC TRÂM NGHI£N CøU PHôC H×NH HµM KHUNG CHO BÖNH NH¢N khuyÕt hæng X¦¥NG HµM D¦íI Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt Mã số : 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Trƣơng Uyên Thái 2. PGS.TS. Phạm Dƣơng Châu HÀ NỘI - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Tác giả Đàm Ngọc Trâm CÁC CHỮ VIẾT TẮT A (The projection area above 50µm in thickness) Phần sáp dày hơn 50µm AH (The total projection area) Toàn bộ hình chiếu CMN Cuống mạch nuôi ĐM Động mạch GA (Green Area) Vùng chỉ có sáp xanh GI (Gingival Index)Chỉ số viêm lợi GX Ghép xương KHX Khuyết hổng xương MAI (Mixing Ability Index) Chỉ số khả năng trộn lẫn thức ăn MB (Maximum breadth) Chiều rộng tối đa MBDQD Mất bám dính quanh răng MIX Độ trộn lẫn khối sáp nhai ML (Maximum length) Chiều dài tối đa OHI (Oral hygiene in dex) Chỉ số vệ sinh răng miệng RA (Red Area) Vùng chỉ có sáp đỏ RHL Răng hàm lớn RHN Răng hàm nhỏ TB Trung bình TK Thần kinh XH Xương hàm XHD Xương hàm dưới XOR Xương ổ răng VHN (Vickers hardness number) Chỉ số đo độ rắn theo Vickers LỜI CÁM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn: PGS.TS. Trương Uyên Thái, nguyên chủ nhiệm Khoa Răng miệng Học viện Quân y, người thầy đã tận tình ủng hộ, động viên, và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành bản luận án này. PGS.TS Phạm Dương Châu, nguyên chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật Hàm mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, người thầy đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cám ơn: TS. Chu Quỳnh Hương, TS. Phan Thanh Hà, ThS.Lại Bình Nguyên và tập thể khoa Phục hình, khoa Khám bệnh, khoa Yêu cầu - Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt Trung ương, Bộ môn Phục hình - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu đề tài. Xin chân thành cám ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên khuyến khích và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, anh, em và những người thân trong gia đình đã khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy. Đàm Ngọc Trâm PGS.TS Mai Đình Hưng nguyên Trưởng khoa Răng hàm mặt Trường Đại học Y Hà Nội,người thầy đã giúp đỡ và dìu dắt tôi trong suốt thời gian từ khi còn là sinh viên chuyên khoa Răng hàm mặt. PGS.TS. Trương Mạnh Dũng - Viện trưởng Viện Đào tạo Răng hàm mặt - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy và là người lãnh đạo nơi tôi công tác đã luôn giúp đỡ, động viên, cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập cũng như trong công việc hàng ngày. Tôi xin trân trọng cám ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ thành viên hội đồng chấm luận án: TS. Nguyễn Mạnh Hà, TS. Nguyễn Đức Thắng, TS. Tống Minh Sơn, TS. Nguyễn Thị Thu Phương, BSCKII. Nguyễn Văn Bài - đã tạo mọi điều kiện và có những ý kiến đóng góp quí báu giúp tôi hoàn thành bản luận án này.  1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê tại các khoa phẫu thuật hàm mặt trên cả nước, mỗi năm có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị khuyết hổng xương hàm. Nguyên nhân thường gặp là sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính của xương hàm và một số khuyết hổng do tai nạn giao thông hay hỏa khí. Tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu phục hình hàm dưới do khuyết hổng xương chiếm 10 - 15% trong tổng số bệnh nhân điều trị phục hình hàm mặt [1]. Xương hàm dưới được coi là khung đỡ của phức hợp chức năng miệng, họng và hình dáng khuôn mặt [2]. Chính vì vậy khuyết hổng xương hàm dưới ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ. Sự ảnh hưởng chức năng nhai của bệnh nhân bao gồm: biến đổi nghiền nát thức ăn, đau vùng khớp thái dương hàm và các ră ng còn lại khi ăn, biến đổi sơ đồ Posselt và các đường cong bù trừ, rối loạn tiết nước bọt Về phát âm, bệnh nhân thường bị mất âm và thế âm, khó nói to và nhanh. Về thẩm mỹ, bệnh nhân thường bị mất sự cân xứng khuôn mặt. Về tâm lý bệnh nhân ít nhiều có phần e ngại giao tiếp với xã hội. Đối với các khuyết hổng lớn có thể được coi là khuyết tật [3], [4], [5]. Để phục h ồi khuyết hổng xương hàm, từ trước tới nay có chất liệu dị loại (mô phỏng sinh học) hoặc vật liệu sinh học (xương, có thể kèm da hoặc niêm mạc) trong đó ghép xương tự thân thường được sử dụng, đặc biệt ghép xương có cuống mạch nuôi bảo tồn toàn bộ mảnh ghép [6], [7]. Sau khi bệnh nhân được tạo hình khuyết hổng xương hàm, cần thiết phải khôi phục các chức n ăng cho người bệnh bằng các phục hình, giúp bệnh nhân nâng cao khả năng lao động và hòa nhập. Các loại phục hình tháo lắp cho nhóm bệnh nhân nói trên là hàm khung, hàm nhựa, hàm tựa trên Implant. Hàm nhựa cồng kềnh, lực ăn nhai kém. Hàm tựa trên Implant lực ăn nhai tốt nhưng đòi hỏi đủ khối lượng và chất lượng mô xương, lợi dính kèm theo chi phí đắt. Hàm khung không đòi  2 hỏi nhiều điều kiện mà có hiệu quả khôi phục chức năng ăn nhai, phát âm, thẩm mỹ. Trên thế giới, phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng XHD đã được ghép xương hoặc còn bờ nền xương được nhiều tác giả đề cập trong suốt thời gian dài liên tục: Kelly (1965) [8], Kratochvil (1979) [9], Henderson - Steffel (1981) [10], Davis (1982) [11], Kien Thomas (1994) [12], Shu - Hui Mon (2001) [13], John Beumer (2002) [14], (2010) [15]. Các tác giả đã tổng kết và bổ sung các kỹ thuật mới để phục hình đạt kết quả tốt hơn. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu sâu về vấn đề này [16], nhằm nâng cao chất lượng điều trị phục hình cho các bệnh nhân nhóm trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới” với hai mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, X.quang của nhóm bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương hoặc còn bờ nền x ương. 2. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung trong điều trị mất răng ở nhóm bệnh nhân trên.  3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu xương hàm dưới 1.1.1. Cấu trúc bên ngoài Xương hàm dưới là một xương dẹt, giống hình móng ngựa, nằm nổi cao lên giữa vùng mặt và cổ, là khung của tầng mặt dưới. 1.1.1.1. Thân xương hàm dưới Thân xương hàm dưới hình chữ U gồm có các cấu trúc: - Mặt ngoài: ở giữa và dưới là lồi cằm, dọc theo đường giữa có khớp dính của XHD, hai bên có hai gờ chéo ngoài chạy chếch ra ngoài lên trên, ra sau tới bờ trước cành cao. Trên đườ ng chéo, ngang mức răng hàm nhỏ thứ hai có hai lỗ cằm là nơi mạch máu thần kinh cằm đi qua. - Mặt trong: ở giữa có gai cằm, là chỗ bám của cơ cằm lưỡi (phía trên) và cơ hàm móng (phía dưới). Hai bên có hai gờ chéo trong là chỗ bám của cơ hàm móng. - Bờ trên: có nhiều răng mọc. - Bờ dưới: hai bên đường giữa có hố nhị thân, nơi bụng trước cơ nhị thân bám, gần góc hàm có khuyết động mạch mặt. Hình 1.1. Xương hàm dưới nhìn từ phía trước [17] (Nguồn: Frank H.Netter (1996), Atlas Giải phẫu người, trang 24)  4 Hình 1.2. Xương hàm dưới nhìn từ phía sau [17] (Nguồn: Frank H.Netter, (1996) Atlas Giải phẫu người, trang 24) 1.1.1.2. Cành cao Liên tiếp cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau, góc hàm là nơi gặp nhau của cành ngang và cành cao. - Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám. - Mặt trong: ở giữa có lỗ ống răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi qua, ở phía trên sau có gai Spix, dưới đó có chỗ bám của cơ chân bướm trong. - Bờ trước: lõm. - Bờ sau: dày và tròn nhẵn, cong hình chữ S liên quan đến tuyến nước bọ t mang tai. - Bờ dưới: cùng với bờ sau tạo nên góc hàm. - Bờ trên: có hõm sigma. - Mỏm vẹt: nằm ở phía trước hõm sigma là chỗ bám của cơ thái dương. - Lồi cầu xương hàm dưới: hình thể dẹt từ trước ra sau, liên tiếp với cành cao bởi một chỗ thắt gọi là cổ lồi cầu [18], [19]. [...]... hàm khung thích hợp để chỉ định phục hình răng giả, bù đắp mô mềm và xương cho bệnh nhân mất răng do khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương [8] * Một số đặc điểm thiết kế hàm khung cho bệnh nhân sau khuyết hổng xương hàm dưới đã được phục hồi xương hoặc còn bờ nền xương - Thiết kế hàm khung cho phục hình mất răng do khuyết hổng hàm dưới gặp những trở ngại sau: + Răng bên cạnh vùng khiếm khuyết. .. hoặc tựa trên mặt nhai các răng hàm nhỏ, hàm lớn để chống xoay cho hàm giả, khi hàm giả xoay quanh trục nối liền hai tựa mặt nhai đầu khoảng mất răng Tay giữ gián tiếp góp phần vào sự vững ổn cho hàm giả khi bệnh nhân nhai các thức ăn dính hoặc hàm giả bị xoay dưới tác dụng của trọng lực Phục hình hàm khung ở các bệnh nhân có khuyết hổng xương hàm dưới có vật giữ gián tiếp chính là toàn bộ các tựa... Phục hình răng giả tháo lắp cho các bệnh nhân mất răng do khuyết hổng xương hàm dưới đã được phục hồi xương hoặc còn bờ nền xương Có 3 loại hàm: hàm nhựa, hàm khung, hàm tựa trên Implant Tiêu chuẩn của hàm giả tháo lắp cho các bệnh nhân mất răng có kèm khuyết hổng xương hàm: - Đảm bảo về thẩm mỹ và chức năng: che lấp các khuyết hổng để có thể phục hồi lại được các chức năng của nó - Tâm lý: tạo tâm... xương, thúc đ y quá trình liền thương xương Độ dài lớn cho phép làm cầu ghép cho những trường hợp khuyết xương lớn Có thể phát triển với da, có tạo vạt xương, da, cơ Hình 1.4 Hình ảnh liền xương sau ghép trên phim Panorama [7] Các nghiên cứu về phục hồi xương bằng phương pháp ghép xương tự thân Sau khi nghiên cứu trên 780 bệnh nhân phẫu thuật cắt - ghép tạo hình lại khuyết hổng xương hàm, Christian... định, có thể phục hình khuyết tổn xương lớn, là vạt tự do thích hợp để phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới [7] Các nghiên cứu của Jaccobsen [33], Armand [34], Jacob R.F [35], Thomas J [36], Smolka K [37] đều khẳng định ghép xương mào chậu hoặc xương mác vi phẫu đều là cơ sở tốt cho phục hình Implant và hàm khung Các phục hình được điều trị sau phẫu thuật từ 6 tháng đến 1 năm 14   1.3 Hàm khung 1.3.1... đó có mảnh xương ghép phù hợp với bệnh nhân hơn 1.2.3.2 Ghép xương tự thân Đ y là phương pháp phổ biến hiện nay Ghép xương tự do - Tổ chức xương l y có thể là: xương – màng xương, vỏ xương, vỏ xương + xương xốp, xương xốp - Các xương có thể l y là: mào chậu: trước hay sau; xương sườn: 5, 6, 7, 8; xương đốt xa ngón chân thứ 4 (để tái tạo cả lồi cầu); xương ch y [32] Ghép xương tự do với đoạn xương dài... loại (thanh đơn) Ở hàm dưới y n chỉ nên kéo dài đến 2/3 chiều dài sống hàm Phục hình hàm khung ở bệnh nhân mất răng do nguyên nhân ngoài phẫu thuật chủ y u dùng y n hình lưới - Phía sau cùng của y n tương ứng với đỉnh sống hàm có thể có một điểm chặn, hình vuông, khoảng 2mm, có tác dụng không cho khung xoay khi ép nhựa chỗ nền hàm giả 1.3.4.4 Phương tiện giữ trực tiếp hay móc răng - Tay giữ trực tiếp... chỉ khuyết da, chữ M là để chỉ khuyết niêm mạc và chữ O là để chỉ không có khuyết da hay niêm mạc kèm theo [30] 1.2.3 Phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới Có hai hình thức phục hồi chính: - Sử dụng chất liệu dị loại (vật liệu phỏng sinh học) để phục hồi lại các đoạn xương bị thiếu Trước đ y thường sử dụng các nẹp vít để cố định đầu xương bị cắt Đ y chỉ là giải pháp cố định xương chứ không khôi phục. .. không tốt, hay tiêu xương nên ít được khuyến khích điều trị cho bệnh nhân Ghép xương mào chậu hoặc hỗn hợp (xương mào chậu + xương sườn) do chiều cao xương ghép không tương xứng với chiều cao phần xương hàm dưới bị khuyết hổng, phục hình răng giả gặp khó khăn, khớp cắn không đúng dẫn đến chức năng sau ghép xương không được hồi phục Ghép chuyển xương tự do có nối mạch vi phẫu Ghép chuyển xương tự do... hàm khung - Tổng kết các nghiên cứu về phục hình cho bệnh nhân bằng hàm khung Budtz - Jorgensen [38] đã khẳng định: hàm khung là phục hình có giá trị phục hồi thẩm mỹ, chức năng nhưng kinh tế thấp 1.3.2 Ưu, nhược điểm – Chỉ định, chống chỉ định của hàm khung Ưu điểm: so với hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa, hàm khung đem lại hiệu quả ăn nhai, phát âm tốt hơn do hạn chế sự chuyển động tự do của phục . tài: Nghiên cứu phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới với hai mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, X.quang của nhóm bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đã. tổng số bệnh nhân điều trị phục hình hàm mặt [1]. Xương hàm dưới được coi là khung đỡ của phức hợp chức năng miệng, họng và hình dáng khuôn mặt [2]. Chính vì v y khuyết hổng xương hàm dưới ảnh. và các phương pháp phục hồi 1.2.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới và hậu quả của nó 1.2.1.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới Sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý: U lành Đối