ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TT. NHIỆT ĐỚI VIỆT - NGA CHI NHÁNH PHÍA NAM CHUYÊN ĐỀ ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP ĐỒNG THỜI OXY CAO ÁP VỚI THUỐC ĐỒNG CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG ThS.BS. NGUYỄN PHƯƠNG NAM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 11/2012 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 1. TÓM TẮT GIẢI PHẪU CƠ QUAN THÍNH GIÁC 2 1.1. Tai ngoài 3 1.2. Tai giữa 3 1.3. Tai trong 7 2. SINH LÝ NGHE 14 2.1. Sinh lý truyền âm 14 2.2. Sinh lý tiếp nhận âm 16 3. ĐIẾC ĐỘT NGỘT 18 3.1. Đại cương 18 3.2. Tần suất 19 3.3. Nguyên nhân 19 3.4. Cơ chế bệnh sinh 21 3.5. Triệu chứng 24 3.6. Phân loại 28 3.7. Tiên lượng 29 4. LIỆU PHÁP OXY CAO ÁP 30 4.1. Đại cương 30 4.2. Cơ sở sinh lý của OXCA 31 4.3. Cơ chế tác dụng của OXCA 32 4.4. Tác dụng của OXCA 34 4.5. Chỉ định và chống chỉ định điều trị OXCA 34 4.6. Tính hợp lý của OXCA trong điều trị ĐĐN 36 5. ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT 37 5.1. Điều trị triệu chứng 37 5.2. Điều trị nguyên nhân 37 5.3. Một số liệu pháp điều trị hỗ trợ 39 5.4. Điều trị điếc đột ngột bằng kết hợp đồng thời Oxy cao áp với thuốc 39 KẾT LUẬN 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO 43 DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT ATA (Atmosphere Absolute) Áp suất tuyệt đối ĐĐN Điếc đột ngột Hb Hemoglobin OXCA Oxy cao áp WHO Tổ chức y tế thế giới 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nghe là một trong năm giác quan của con người, giúp con người thu nhận các thông tin từ môi trường để có thể sống, thích ứng và hòa nhập được với xã hội. Vùng nghe được của tai người ở trong dải từ 16 – 20.000 Hz (Herzt) và mỗi tần số có ngưỡng nghe tối thiểu và tối đa. Tiếng nói của con người nằm trong vùng nhạy cảm nhất của trường nghe, khoảng tần số từ 250 – 4.000 Hz, tối đa ở vùng tần số 1.000 – 2.000 Hz. Về cường độ, tiếng nói thông thường nằm trong khoảng 30 - 70 dB (nói nhỏ: 30 - 35 dB, nói vừa: 55 dB, nói to: 70 dB). Có nhiều nguyên nhân và bệnh lý làm hư hại bộ máy thính giác, ảnh hưởng đến hoạt động chức năng nghe, gây giảm sút chức năng nghe ở các mức độ và tính chất khác nhau, từ nghe kém nhẹ đến điếc hoàn toàn, với các thể loại nghe kém dẫn truyền, tiếp nhận và hỗn hợp. Một trong những hậu quả do tổn thương tai trong và thần kinh giác quan gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng nghe là điếc đột ngột (ĐĐN). ĐĐN là bệnh lý thường gặp tại các bệnh viện chuyên khoa Tai Mũi Họng và các Khoa Tai Mũi Họng của các bệnh viện trong cả nước. Tần suất ĐĐN ước tính khoảng 1/5.000 người mỗi năm, những năm gần đây tỉ lệ này có xu hướng tăng. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là lứa tuổi trung niên. Điếc có thể vĩnh viễn, tạm thời hoặc trở lại bình thường. Khoảng 80% trường hợp bị ĐĐN là không rõ nguyên nhân, 20% còn lại người ta đưa ra giả thuyết do các nguyên nhân mạch máu, virut, vỡ màng trong ốc tai, bệnh tự miễn…vv. Vì vậy, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn và nếu không được điều trị kịp thời, đúng phương pháp có thể sẽ để lại di chứng điếc vĩnh viễn là gánh nặng lớn cho bản thân người bệnh và xã hội. 2 Một số công trình nghiên cứu ở ngoài nước đã sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để điều trị ĐĐN, chẳng hạn như sử dụng: Thuốc giãn mạch, corticoit, histamine, kháng đông, châm cứu…vv. Đặc biệt, một số tác giả đã sử dụng Oxy cao áp (OXCA) để điều trị cho các bệnh nhân ĐĐN có kết hợp với dùng thuốc ngay từ đầu hoặc sau khi đã điều trị bằng thuốc thất bại, kết quả nhìn chung nhóm có sử dụng OXCA cho thấy có tỉ lệ cải thiện thính lực và cải thiện các triệu chứng ù tai, chóng mặt cao hơn so với nhóm điều trị bằng thuốc đơn thuần. Ở Việt Nam, nhiều tác giả (Chu Lan Anh, Võ Tá Kiêm, Bùi Thị Ngọc Thúy…vv) cũng đã tiến hành nghiên cứu về ĐĐN và các phương pháp điều trị. Trong khuôn khổ chuyên đề này, chúng tôi cung cấp một số thông tin về ĐĐN và điều trị ĐĐN bằng phương pháp kết hợp đồng thời OXCA với thuốc, với mong muốn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giúp cải thiện sức nghe tốt hơn cho các bệnh nhân ĐĐN. 1. TÓM TẮT GIẢI PHẪU CƠ QUAN THÍNH GIÁC Bộ máy thính giác bao gồm tai, dây thần kinh thính giác (dây thần kinh số VIII), đường dẫn truyền thính giác, các nhân và trung tâm thính giác ở não. Đó là một hệ thống, cơ quan đã được biệt hóa để nghe, nhận biết âm thanh. Về giải phẫu tai được chia 3 phần: Tai ngoài, tai giữa và tai trong. 3 Hình 1: Giải phẫu tai Nhằm tạo cơ sở về thính học, ở đây chúng tôi chỉ trình bày sơ lược giải phẫu tai có chức năng nghe. 1.1. Tai ngoài Tai ngoài gồm hai phần là vành tai và ống tai ngoài. Vành tai: Có hình như cái loa bằng sụn, khung sụn có những chỗ lồi, chỗ lõm để thu nhận âm thanh từ bất cứ hướng nào. Ống tai ngoài: Đi từ lỗ tai ngoài đến tận cùng là màng nhĩ. Phần ngoài là ống tai sụn, phần trong là ống tai xương. Ống tai ngoài có nhiệm vụ dẫn truyền âm thanh từ ngoài vào đến màng nhĩ. 1.2. Tai giữa Khoang tai giữa bao gồm một hệ thống thông khí rộng rãi được thông khí bởi vòi tai. Các phần của tai giữa bao gồm ba phần: Vòi tai, hòm tai giữa và khối thông bào xương chũm. Loa tai Xương thái dương Xương búa Xương đe Xương bàn đạp Tai giữa Các ống bán khuyên Ốc tai Tai trong Thần kinh tiền đình Thần kinh ốc tai Cửa sổ tròn Vòi nhĩ Mũi hầu Màng nhĩ Xương trâm Động mạch cảnh trong 4 Hình 2: Tai giữa Vòi tai hay vòi Eustachi: Vòi tai là một ống nhỏ dài khoảng 35 – 40mm gồm một phần sụn (2/3) và một phần xương (1/3), nối thông từ thành trước hòm tai giữa đến thành bên của họng mũi. Vòi tai giúp cho việc thông khí từ họng mũi vào tai và ngược lại, do đó làm cân bằng áp lực bên trong và ngoài hòm tai giữa, đảm bảo cho màng nhĩ rung động bình thường. Khi có tăng áp lực ở hòm tai giữa thì thường được bù trừ theo con đường thụ động của vòi tai đi tới họng mũi. Còn khi có giảm áp lực thì lại cần có sự thông khí chủ động từ họng mũi dọc theo vòi tai đi vào khoang tai giữa. Vòi tai mở và đóng đáp ứng với cử động của các cơ kế cận và sự khác biệt về áp lực không khí giữa họng mũi và khoang tai giữa sẽ được cân bằng ngay lập tức. Cơ chế đóng vòi là sự nẩy, bật đàn hồi của sụn vòi tai và tác động của van ở lỗ họng của vòi. Vòi tai được mở bởi cơ căng vòm miệng và cơ nâng vòm miệng. Cơ chế này một phần chịu sự điều khiển của các cơ tự ý Xương búa Xương đe Ngăn trên hòm nhĩ Vòi nhĩ Cơ búa Màng nhĩ Xương bàn đạp Cơ bàn đạp 5 nhưng các cử động phản xạ về ngáp và nuốt và trương lực cơ thì lại dưới sự điều khiển tự động. Hòm tai giữa: Là phần trung tâm quan trọng của tai giữa. Hòm tai giữa là một hốc rỗng hình hộp có sáu thành: Thành trên: Còn gọi là trần nhĩ, là lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa với hố não, liên quan kế cận với các màng não và não. Thành dưới: Thấp hơn bờ dưới của ống tai ngoài 3 – 4mm tạo một hố lõm gọi là hạ nhĩ, thành này có liên quan với vịnh cảnh, thần kinh Jacobson, nhánh của thần kinh IX. Thành ngoài: Ngăn cách tai ngoài và tai giữa. Thành ngoài chính là màng tai (màng nhĩ). Màng nhĩ là một màng mỏng có đường kính ngang 9 – 10mm và đường kính dọc 8 – 9mm, hơi nghiêng và có dạng nón với chóp nón ở rốn màng tai. Về mô học màng nhĩ có 3 lớp là lớp ngoài, lớp giũa và lớp trong. Lớp ngoài là biểu mô liên tiếp với biểu bì da ống tai ngoài. Lớp trong là niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ. Lớp giữa gồm các sợi liên kết hình vòng tròn và hình nan hoa xe, cấu trúc các sợi nhằm đảm bảo cho độ căng, bền vững và rung động tốt của màng nhĩ, cán xương búa nằm ở lớp này. Thành trong: Ngăn cách tai giữa và tai trong, cũng là thành ngoài của vỏ mê đạo tai. Ở gần trung tâm của thành này có phần lồi ra ngoài gọi là ụ nhô. Ở phía trên sau ụ nhô có cửa sổ bầu dục để đế xương bàn đạp lắp vào, ở trước dưới ụ nhô có cửa sổ tròn để màng nhĩ phụ bịt lại. Thành trước: Rất hẹp ở thượng nhĩ và nở rộng ở phần dưới nơi có lỗ vòi Eustachi, qua lỗ này mà có sự lưu thông không khí giữa hòm tai giữa và họng mũi. Ngay trên lỗ vòi là lỗ ống cơ búa, thành này có liên quan với động mạch cảnh trong. 6 Thành sau: Phần trên là sào đạo. Phần dưới là tường dây VII, ngăn cách hòm nhĩ với sào bào, gờ của ống Fallope chia mặt này làm hai phần, phần sát với mặt trong là xoang nhĩ, phần bên ngoài là xoang thần kinh mặt. Trong hòm tai giữa có các bộ phận quan trọng như chuỗi xương con, dây chằng, gân và cơ của chúng. Các xương con gồm xương búa, xương đe và xương bàn đạp. Cán búa nằm giữa lớp niêm mạc và biểu bì, dính vào lớp sợi để đảm bảo tiếp nhận được toàn bộ rung động của màng nhĩ, còn đầu xương búa khớp với thân xương đe, tạo khớp búa đe. Xương đe có hai ngành, ngành trên tì vào thành sào đạo ngành dưới khớp với xương bàn đạp qua khớp đe đạp. Xương bàn đạp gồm một đầu, hai gọng và một đế. Đầu xương bàn đạp khớp với xương đe, còn đế xương bàn đạp khớp với cửa sổ bầu dục, qua cửa sổ bầu dục xương bàn đạp tiếp xúc với vịn tiền đình. Tất cả các xương con đều được treo hoặc dính vào thành của hòm nhĩ bằng mạc treo dây chằng. Có hai cơ liên quan đến hoạt động của chuỗi xương con là cơ búa và cơ bàn đạp. Cơ búa đi từ thành trước hòm nhĩ, trong ống cơ búa đến bám vào đầu trên cán búa, tác dụng làm tăng áp lực tai trong và căng màng nhĩ. Cơ bàn đạp đi từ thành sau trước đoạn ba của ống Fallope đến bám vào chỏm xương bàn đạp, tác dụng làm giảm áp lực tai trong, đồng thời làm chùng màng nhĩ. Khối thông bào xương chũm: Gồm khối tế bào chứa không khí nằm ở phía sau hòm tai giữa, trong đó tế bào chũm lớn nhất nằm ở trung tâm gọi là hang chũm hay sào bào. Bao quanh hang chũm là các đám tế bào chũm phía trước, phía sau, phía trên và dưới. Hang chũm thông với hòm tai giữa qua ống thông hang, tiếp cận và liên quan tới màng não, đại não, tiểu não, xoang tĩnh mạch bên và dây thần kinh mặt (số VII). [...]... còn ở điều kiện cao áp mức chênh lệch này trở nên đáng kể Nếu thở oxy tinh khiết, nitơ phế nang thay bằng oxy, khi tăng phân áp oxy hít vào lên 2, 3, 4 ATA dẫn đến tăng phân áp oxy phế nang lên 14, 22, 30 lần so với thở không khí ở áp suất khí quyển Tăng phân áp oxy trong phổi dẫn đến tăng phân áp oxy giữa phế nang và mao mạch phổi Dưới phân áp oxy tương đối cao trong máu động mạch thì nhu cầu oxy của... nhờ oxy hòa tan, lượng oxy hòa tan trong huyết tương được xác định theo định luật Henri: Q V.Pf Pat - Q: Lượng oxy hòa tan trong máu - : Hệ số hấp thụ oxy, = 0,023 - V: Thể tích máu - Pf: Áp suất oxy ở phế nang 31 - Pat: Áp suất khí quyển Như vậy lượng oxy hòa tan tỷ lệ thuận với phân áp oxy phế nang Do đó nếu thở oxy tinh khiết ở áp suất 1 ATA, nhiệt độ 370C thì trong 100ml máu đi qua phế nang c : Q1... bệnh nhân đã được hô hấp bằng oxy nguyên chất Trong liệu pháp OXCA, bệnh nhân hô hấp bằng oxy tinh khiết ở áp suất cao đã khắc phục được sự hạn chế này Khi đó lượng oxy hòa tan trong máu tăng theo áp suất, lượng oxy được vận chuyển đến tế bào không còn bị lệ thuộc vào hàm lượng Hb trong máu nữa Như vậy, về cơ bản hiệu quả của OXCA phụ thuộc trực tiếp phân áp oxy trong hỗn hợp khí hít vào và nồng độ... sinh lý của OXCA Ở điều kiện bình thường, áp suất của không khí trong phế nang bằng áp suất của khí quyển, theo Dalton nó là tổng phân áp của các chất khí riêng biệt (oxy, cacbonic, nitơ, hơi nước) Khi tăng áp suất của môi trường bên ngoài, phân áp các khí trong phổi tăng theo tỷ lệ với sự tăng của áp suất chung và phần trăm khí đó trong hỗn hợp khí hít vào Ở áp suất cao, lượng oxy hòa tan tăng lên... Tương tự thở oxy tinh khiết ở áp suất 2 ATA thì Q2 = 4,34ml (4,34%) - Thở oxy tinh khiết ở áp suất 3 ATA thì Q3 = 6,65ml (6,65%) Như vậy cứ tăng áp suất oxy thở vào lên 1 ATA trong điều kiện nhiệt độ không đổi thì lượng oxy hòa tan bổ sung xấp xỉ 2,3ml/100ml máu Hô hấp bằng oxy tinh khiết ở áp suất 3 ATA sẽ tăng lượng oxy hòa tan trong máu lên 6,65ml/100ml máu, gấp 22 lần so với hô hấp ở áp suất khí... điếc của WHO: dB mất Mức độ nghe kém < 26 dB : Bình thường 26 – 40 dB : Nhẹ 41 – 55 dB : Trung bình 56 – 70 dB : Trung bình nặng 71 – 90 dB : Nặng > 90 dB : Điếc đặc/sâu 28 3.7 Tiên lượng Khó dự đoán được kết quả cuối cùng của ĐĐN, các báo cáo cho thấy tỉ lệ hồi phục tự phát 47 - 63% Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục từ ĐĐN vô căn bao gồm: Thời điểm khởi phát Bệnh nhân càng đến sớm và điều trị sớm,... hòa tan tăng lên phụ thuộc vào việc tăng áp lực riêng phần của oxy, từ đó làm tăng dung tích oxy ở các môi trường lỏng trong cơ thể (máu, chất lỏng mô chiếm khoảng 70% trọng lượng cơ thể), do đó cho phép tăng nhanh hàm lượng oxy trong các tế bào thiếu oxy Áp suất của oxy trong các tế bào phụ thuộc phân áp oxy của máu động mạch và phân áp oxy của phế nang Trong điều kiện bình thường hai đại lượng này... tháng, cũng có thể kéo dài suốt thời gian bị điếc hoặc lâu hơn - Chóng mặt: Khoảng 40% bệnh nhân điếc đột ngột bị chóng mặt thoáng qua hoặc nhẹ và 10% bị chóng mặt nặng không thể làm việc được Chóng mặt kéo dài trong vòng 4 - 7 ngày, có trường hợp kéo dài đến 7 tuần Buồn nôn và nôn thường kết hợp với chóng mặt nặng - Cảm giác đầy tai: Người bệnh cảm giác bị chèn ép bên tai điếc hoặc như bị đút nút tai... chấn thương nặng nề hơn Điếc 2 tai tiên lượng xấu hơn điếc 1 tai Ngoài ra tiên lượng xấu ở những bệnh nhân ĐĐN có kèm theo đái tháo đường, cao huyết áp và những người già có tiền sử bệnh tim mạch thì hồi phục rất kém 29 4 LIỆU PHÁP OXY CAO ÁP 4.1 Đại cương Oxy khí quyển rất quan trọng và cần thiết cho sự sống của động vật trên trái đất, trong đó có loài người Tình trạng thiếu oxy xảy ra do có sự mất... được điều trị trong vòng 07 ngày sau khi bị ĐĐN thì kết quả sẽ tốt hơn là được điều trị sau 30 ngày (50% ở bệnh nhân đến trong 07 ngày đầu so với 27% ở bệnh nhân đến trễ sau 30 ngày) Tuổi đời: Tuổi đời có ảnh hưởng, tuổi trung bình của các trường hợp hồi phục là 42 tuổi Dưới 16 tuổi và trên 60 tuổi có tỉ lệ hồi phục kém hơn đáng kể Chóng mặt: Bệnh nhân có chóng mặt dữ dội hồi phục kém đáng kể so với . CHUYÊN ĐỀ ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP ĐỒNG THỜI OXY CAO ÁP VỚI THUỐC ĐỒNG CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG ThS.BS. NGUYỄN PHƯƠNG. định điều trị OXCA 34 4.6. Tính hợp lý của OXCA trong điều trị ĐĐN 36 5. ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT 37 5.1. Điều trị triệu chứng 37 5.2. Điều trị nguyên nhân 37 5.3. Một số liệu pháp điều trị. khuôn khổ chuyên đề này, chúng tôi cung cấp một số thông tin về ĐĐN và điều trị ĐĐN bằng phương pháp kết hợp đồng thời OXCA với thuốc, với mong muốn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giúp