1  ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM BỘ Y TẾ SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM BÁO CÁO NGHIỆM THU TÍNH KHẢ THI CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ở BỆNH NHÂN MỔ MẬT LẠI PGS.TS. BS. NGUYỄN HOÀNG BẮC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 11 / 2013 2 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1 Đặc điểm bệnh sỏi mật ở Việt Nam 3 1.2 Giải phẫu gan và đường mật 7 1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh của sỏi đường mật 13 1.4 Nguyên nhân mổ lại, tổn thương giải phẫu bệnh và tai biến, biến chứng trong mổ sỏi mật lại 22 1.5 Các ph ương pháp điều trị sỏi mật tái phát 24 1.6 Các phương pháp can thiệp điều trị sỏi sót hay còn sỏi sau mổ 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3 Kỹ thuật 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 44 3.2 Tiền sử bệnh 44 3.3 Lâm sàng 46 3.4 Cận lâm sàng 46 3.5 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng 49 3.6 Phẫu thuật 49 3.7 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật 55 3.8 Thời gian mổ 56 3.9 Thời gian ăn lại sau mổ 56 3 3.10 Thời gian nằm viện sau mổ 57 3.11 Mổ lại 57 3.12 Tử vong 57 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 58 4.2 Đặc điểm lâm sàng 60 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 61 4.4 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng 63 4.5 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật 64 4.6 Ph ẫu thuật nội soi ở bệnh nhân mổ mật lại 65 4.7 Tai biến và biến chứng 72 4.8 Chuyển mổ mở 74 4.9 Thời gian mổ 74 4.10 Thời gian nằm viện 75 4.11 Điều trị sỏi còn lại sau mổ 76 4.12 Tử vong 78 4.13Chỉ định phẫu thuật nội soi mổ mật lại 78 KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO 81 PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 97 PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN 103 4 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BV Bệnh viện OMC Ống mật chủ TP Thành phố 5 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Thành phần sỏi túi mật và sỏi đường mật 4 Bảng 1.2. Thành phần sỏi đường mật 5 Bảng 1.3. Thành phần sỏi mật (TP Hồ Chí Minh) 5 Bảng 3.1: Phân bố theo giới tính 44 Bảng 3.2. Số lần mổ mở OMC lấy sỏi 44 Bảng 3.3. Tiền sử cắt túi mật 45 B ảng 3.4. Tiền sử mổ bụng 45 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng 46 Bảng 3.6. Xét nghiệm máu 47 Bảng 3.7. Kết quả siêu âm trước mổ 47 Bảng 3.8. Phân bố sỏi đường mật trong và ngoài gan. 48 Bảng 3.9. Kích thước ống mật chủ qua siêu âm trước mổ 48 Bảng 3.10. Liên quan giữa kích thước OMC và vị trí sỏi 48 Bảng 3.11. Lấy sỏi OMC qua nộ i soi mật tụy ngược dòng trước mổ 49 Bảng 3.12. Số lượng trocar sử dụng 50 Bảng 3.13. Tình trạng dính 50 Bảng 3.14. So sánh kích thước OMC trong siêu âm và đo thực tế 51 Bảng 3.15. Phương pháp phẫu thuật 51 Bảng 3.16. Cắt túi mật kèm theo 52 Bảng 3.17. Cách lấy sỏi 52 Bảng 3.18. Soi đường mật trong mổ 52 Bả ng 3.19. Siêu âm và chụp X quang đường mật kiểm tra sau mổ 53 Bảng 3.20. Kết quả lấy sỏi sau mổ qua đường hầm ống Kehr 54 Bảng 3.21. Nguyên nhân không lấy hết sỏi 54 6 Bảng 3.22. Khả năng lấy hết sỏi của phẫu thuật có hay không kết hợp lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr 54 Bảng 3.23. Tai biến trong mổ 55 Bảng 3.24. Biến chứng liên quan đến phẫu thuật 55 Bảng 3.25. Thời gian bệnh nhân ăn lại sau mổ 56 7 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu gan 9 Hình 1.2. Vi quản mật và các tiểu quản mật 10 Hình 1.3. Tam giác Calot và tam giác gan mật 13 Hình 1.4. Nối mật-da qua quai hỗng tràng kiểu Y 31 Hình 1.5. Nối mật-da qua túi mật 32 Hình 1.6. Nối mật-da qua quai ruột biệt lập 33 Hình 2.2. Vị trí các trocar 39 Hình 4.1. Hình ảnh siêu âm sỏi OMC trước mổ 62 Hình 4.2. Vị trí và số lượng trocar 66 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố biểu hiện lâm sàng 46 Biểu đồ 3.2. Thời gian mổ 56 Biểu đồ 3.3. Thời gian nằm viện sau mổ 57 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật là bệnh phổ biến ở Việt Nam. Nhiều bệnh nhân phải mổ đi, mổ lại nhiều lần do sót sỏi hay sỏi tái phát. Tỉ lệ mổ lại trong sỏi đường mật chính là 30% trong 5773 trường hợp mổ sỏi mật tại Bệnh viện Việt Đức từ 01/1976 đến 12/1998 và 44,18% trong thời gian từ 01/1998 đến 12/2000 [52], [71]. Tỉ lệ mổ mật lại tại Bệnh vi ện Chợ Rẫy là 27,5% (1980-1989), Bệnh viện Bình Dân 18,8% (1975-1984) [52]. Đã có nhiều bệnh viện tại Việt Nam tiến hành phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi ống mật chủ và sỏi đường mật trong gan với kết quả tốt như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung Ương Huế, Bệ nh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện 108 [5],[6], [7], [20], [54]. Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi có nhiều ưu điểm so với mổ mở như ít đau sau mổ, hồi phục sớm, vết mổ nhỏ, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp, tỉ lệ tử vong rấ t thấp và vẫn đạt được hiệu quả sạch sỏi tương đương như mổ mở [5], [54], [62]. Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có công bố nào về phẫu thuật nội soi cho những bệnh nhân mổ mật lại. Cho đến nay, trên thế giới có rất ít tác giả báo cáo phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ trên bệnh nhân mổ mật lại, chúng tôi chỉ tìm thấy 2 tài liệu của Li (2008) [120] và Tian (2013) [140] từ Trung Quố c. Đây là một phẫu thuật khó vì vùng ống mật chủ dính nhiều, khó phẫu tích và khó nhận định các mốc giải phẫu. Phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân đã mổ bụng có thời gian mổ lâu hơn nhưng thời gian nằm viện giống như ở những bệnh nhân chưa có mổ bụng [119]. Ở những bệnh nhân mổ mật lại, phẫu thuật nội soi có an toàn, hiệu qu ả, có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở như mổ lần đầu hay không? 9 Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tính khả thi của phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân mổ mật lại” nhằm tìm ra câu trả lời cho câu hỏi trên. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ chuyển mổ mở, tỉ lệ tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi mổ mật lại. 2. Xác định tỉ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi và sau khi kết hợp lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr sau mổ. 3. Tìm ra chỉ định thích hợ p cho phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân mổ mật lại. 10 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH SỎI MẬT Ở VIỆT NAM 1.1.1. Dịch tễ học của bệnh sỏi ống mật Bệnh sỏi mật rất phổ biến ở Việt Nam. Tỉ lệ mắc sỏi ống mật ở Việt Nam là 0,1-1,18% [17], [43]. Ở các nước phương Tây, sỏi ống mật thường thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống ống mật chủ và là sỏi cholesterol [131]. Sỏi ống m ật thứ phát thường nhỏ và ít sỏi. Trái lại, ở Việt Nam, sỏi ống mật phần lớn là sỏi ngun phát, trong đó sỏi trong gan chiếm một tỷ lệ cao (>50%). Đa số là sỏi sắc tố. Sỏi có số lượng từ vài viên đến hàng trăm viên. Sỏi ống mật ngun phát thường có kích thước to hơn sỏi ống mật thứ phát. Nguyên nhân gây sỏi mật ở Việt Nam được cho là liên quan đến chế độ ăn nhiều carbohydrate, ít mỡ, ít protein, nhiễm ký sinh trùng đường ruột (Clonorchis và Ascaris lumbricoides), nhiễm trùng đường mật và hẹp đường mật [34]. Nghiên cứu 2090 trường hợp sỏi mật được điều trị phẫu thuật tại BV Việt Đức, tỉ lệ sỏi túi mật đơn thuần là 14%. Sỏi OMC đơn thuần là 18%. Sỏi trong gan đơn thuần là 14%. Sỏi trong gan đơn thuần và sỏi trong gan phối hợp với sỏi ngồi gan là 61% [65]. Do tính chất sỏi phối hợp ở nước ta cao nên phẫ u thuật được sử dụng nhiều nhất là phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi. Tỉ lệ sót sỏi và sỏi tái phát rất cao. Tỉ lệ mổ lại của Đỗ Kim Sơn là 35,09% [66], của Nguyễn Quang Nghĩa là 36,61% [59]. 1.1.2. Thành phần cấu tạo của sỏi mật [...]... sử mổ sỏi mật 1-2 lần nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm và kỹ thuật tốt [5] Cho tới nay có rất ít tác giả nói về phẫu thuật nội soi ở BN mổ sỏi mật lại Li LB (2008) báo cáo 39 trường hợp mở OMC nội soi lấy sỏi tỉ lệ thành 33 công 97,5% Phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân mổ sỏi mật lại có thời gian mổ lâu hơn nhưng thời gian nằm viện giống như ở những bệnh nhân chưa có mổ bụng [120], [140] Phẫu thuật. .. trên bệnh nhân có sỏi đường mật trong và ngoài gan tái phát giống như phẫu thuật lấy sỏi trên bệnh nhân mổ lần đầu Tuy nhiên, phẫu thuật lại khó hơn do dính, khó nhận định giải phẫu, dễ tổn thương tạng Phẫu thuật thường được thực hiện là mở ống mật chủ lấy sỏi Mổ mở thường được thực hiện khi phẫu thuật lấy sỏi trên bệnh nhân mổ mật lại Phẫu thuật nội soi vẫn có thể được thực hiện thành công trên bệnh nhân. .. BIẾN CHỨNG TRONG MỔ SỎI MẬT LẠI 1.4.1 Nguyên nhân mổ lại (không kể do nguyên nhân kỹ thuật) Sỏi sót và sỏi tái phát là nguyên nhân nguyên nhân chính phải can thi p ngoại khoa lại 29 Bệnh nhân có thể nhập viện vì các biến chứng cấp tính của sỏi mật như viêm đường mật cấp, thấm mật phúc mạc hay viêm phúc mạc mật, sốc nhiễm trùng đường mật, viêm tuỵ cấp do sỏi [26], [29], [67], [77] Tỉ lệ mổ cấp cứu theo... hiện mở ống mật chủ lấy sỏi nội soi với soi đường mật trong mổ bằng ống soi mềm trên 172 bệnh nhân, tỉ lệ sót sỏi là 2,9% và tỉ lệ biết còn sỏi đường mật là 26,2%, tổng cộng 29,1% [5] Qua nội soi đường mật trong mổ, ngoài việc chẩn đoán sỏi, vị trí sỏi, còn có thể thực hiện các phương pháp điều trị như lấy sỏi bằng rọ, tán sỏi, bơm rửa để tăng khả năng lấy hết sỏi Trần Đình Thơ nhận thấy soi đường mật. .. đường mật dãn và 93,10% khi đường mật không dãn Chụp X quang đường mật qua nội soi ngược dòng Chụp X quang đường mật qua nội soi ngược dòng rất có giá trị và có thể lựa chọn khi đường mật trong gan không dãn Chụp đường mật qua nội soi ngược dòng có kết quả trong hơn 90% trường hợp Chụp X quang đường mật ngược dòng qua nội soi cho hình ảnh khá rõ, đặc biệt là đoạn thấp của đường mật, do đó có khả năng... sỏi mật ở đoạn cuối ống mật chủ và ở bóng Vater Sỏi ở các vị trí này, siêu âm thường khó phát hiện [49], [108] Tỉ lệ biến chứng 5-10%, bao gồm viêm tụy, viêm đường mật, thủng, chảy 22 máu Tử vong chung 0,2-0,5% [3], [10] Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soi Năm 1931, Mirizzi [127] áp dụng phương pháp chụp đường mật trong khi mổ để xác định vị trí giải phẫu, bệnh lý của hệ thống dẫn mật Chụp... phát hiện các bóng sỏi ở ống gan chung hay ống mật chủ nên chỉ định rất hạn chế Tony [141] đã sử dụng kỹ thuật chụp X quang đường mật qua đường tĩnh 21 mạch thường quy cho những bệnh nhân có chỉ định cắt túi mật nội soi để tìm kiếm sỏi đường mật 61 bệnh nhân vừa chụp X quang đường mật qua đường tĩnh mạch vừa chụp mật ngược dòng Tác giả nhận thấy độ nhạy của chụp X quang đường mật qua đường tĩnh mạch... hoặc stent qua nội soi là 95%, tử vong 3% [132] 1.5.2 Các phương pháp lấy sỏi 1.5.2.1 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng W.C Watson (1966) lần đầu tiên nêu lên ứng dụng mới của nội soi ống mềm là chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (Endoscopic Retrograde Cholangio- Pancreatography: ERCP) Năm 1974, Classen và Demling ở Đức, Kawai ở Nhật Bản báo cáo lần đầu tiên thủ thuật cắt cơ thắt nội soi (ES: endoscopic... quang cho tất cả các trường hợp cắt túi mật nội soi hoặc chụp X quang đường mật ngược dòng trước mổ Tỉ lệ thành công của phương pháp này tùy theo từng tác giả, từ 73-98% Tỉ lệ 23 chẩn đoán sai từ 2,9-5% [85] Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật mổ mở Chụp X quang trong mổ để xác định sỏi, vị trí sỏi, thương tổn đường mật đi kèm trước khi quyết định mở ống mật chủ Nhưng thông thường chụp X quang... từ đường mật- tụy được xem là phương pháp khảo sát đường mật không xâm lấn, thay thế cho phương pháp chụp mật- tụy ngược dòng qua nội soi Cộng hưởng từ đường mật có độ nhạy 81-93% và độ đặc hiệu từ 91-98% trong chẩn đoán sỏi OMC và sỏi trong gan, cao hơn chụp cắt lớp vi tính và siêu âm [39] Ưu điểm của cộng hưởng từ đường mật là cung cấp thông tin chính xác các bất thường giải phẫu của đường mật như dãn, . thuật nội soi ở những bệnh nhân mổ mật lại. 10 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH SỎI MẬT Ở VIỆT NAM 1.1.1. Dịch tễ học của bệnh sỏi ống mật Bệnh sỏi mật rất phổ biến ở. [119]. Ở những bệnh nhân mổ mật lại, phẫu thuật nội soi có an toàn, hiệu qu ả, có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở như mổ lần đầu hay không? 9 Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Tính khả thi. thi của phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân mổ mật lại nhằm tìm ra câu trả lời cho câu hỏi trên. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ chuyển mổ mở, tỉ lệ tai biến và biến chứng của phẫu thuật