Đang tải... (xem toàn văn)
đặt vấn đề U trung thất (UTT) bắt nguồn từ những mô của một đến ba lá thai (ngoại bì, trung bì và nội bì) nằm lạc chỗ, chúng phát triển chậm, tiềm tàng trong một thời gian dài ở trung thất (TT). Khi UTT ch−a to tới mức gây hiện t−ợng chèn ép trong lồng ngực hoặc ch−a thoái hoá ác tính thì không xuất hiện những triệu chứng lâm sàng làm bệnh nhân lo ngại [ 37], [41]. Do vậy, UTT có thể tồn tại nhiều năm và có khi phát hiện đ−ợc là do tình cờ chụp XQuang ngực vì lý do khám sức khoẻ định kỳ [ 97]. Khi UTT đã đ−ợc chẩn đoán xác định thì phẫu thuật là ph−ơng pháp điều trị chủ yếu, nếu trì hoãn u sẽ tiếp tục phát triển, khối l−ợng u tăng dần gây chèn ép và tỷ lệ thoái hoá ác tính cao [ 41], [46] . Phẫu thuật lồng ngực (PTLN) cắt u trung thất là một loại phẫu thuật lớn, đ−ờng rạch mở ngực là đ−ờng mổ gây đau đớn rất nhiều cho bệnh nhân [ 34], làm kéo dài thời gian hồi phục tr−ớc khi bệnh nhân có thể hoạt động bình th−ờng và làm việc trở lại. Xu thế phẫu thuật ngày nay là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, phẫu thuật qua lỗ khoá, nội soi điều trị nên chỉ trong một thời gian ngắn, phẫu thuật nội soi (PTNS) đã phát triển rất mạnh và đ−ợc chấp nhận rộng rãi trong hầu hết các phân môn ngoại nh− ổ bụng, tiết niệu, sọ não, chấn th−ơng chỉnh hình, lồng ngực…[ 95]. Khái niệm thực hiện những thủ thuật ngoại khoa chuẩn qua đ−ờng mổ giới hạn có những thuận lợi: quan sát rộng, ít xâm lấn, ít đau sau mổ, phục hồi nhanh, thẩm mỹ cao và đặc biệt làm giảm đáng kể những nguy cơ trong lúc mổ cũng nh− biến chứng của nó [ 66], [114]. Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) đ−ợc tiến hành lần đầu tiên trong thực hành y khoa vào năm 1910 khi H. C Jacobeus sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý trong lồng ngực [ 81]. Ngày nay, cùng với sự phát triển và áp dụng của khoa học công nghệ điện tử, công nghệ kỹ thuật số… bên cạnh đó đ−ợc khích lệ bởi sự thành công trong PTNS ổ bụng thì PTNSLN đã đ−ợc thúc đẩy thành một ph−ơng pháp chẩn đoán và điều trị ngoại khoa trong hiện tại và t−ơng lai [ 27], [35], [44], [52], [56]. Năm 1996, PTNSLN lần đầu tiên đ−ợc ứng dụng ở n−ớc ta để lấy máu cục màng phổi trong điều trị vết th−ơng ngực tại Bệnh viện 103 [ 6]. Từ đó đến nay PTNSLN đã thu đ−ợc những thành tựu đáng khích lệ với những báo cáo về lấy máu cục màng phổi, xử lý tràn khí màng phổi, đốt hạch thần kinh giao cảm ngực điều trị bệnh ra mồ hôi tay, phẫu thuật sinh thiết u phổi nhỏ ngoại vi ch−a rõ bản chất, điều trị bệnh nhân đau do nguyên nhân tại tuỵ, xử lý tràn máu màng phổi do chấn th−ơng, nội soi sinh thiết chẩn đoán trong ung th− màng phổi... [ 2],[6],[12], [90], [91]. Và gần đây, vào ngày 14.11.2008 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tiến hành thành công tr−ờng hợp cắt thuỳ phổi nội soi lần đầu tiên tại Việt Nam. Tuy nhiên, PTNSLN trong điều trị bệnh lý UTT mới chỉ đ−ợc thực hiện tại một vài cơ sở ngoại khoa lớn nh− Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Việt Đức trong thời gian gần đây [ 2], [9], [11], [13], [21]. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “B−ớc đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi u trung thất tại Bệnh viện Việt Đức” với mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của u trung thất đ−ợc phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả b−ớc đầu của phẫu thuật.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ Nguyễn sĩ khánh Bớc đầu ứng dụng Phẫu thuật nội soi u trung thất tại bệnh viện việt đức Luận văn thạc sĩ y học H Nội - 2008 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ Nguyễn sĩ khánh Bớc đầu ứng dụng Phẫu thuật nội soi u trung thất tại bệnh viện việt đức Chuyên nghành : Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 Luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS. Lê ngọc thnh H Nội 2008 Lời cảm ơn Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại Trờng đại học Y Hà nội; Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp- Bệnh viện Việt Đức; Ban giám đốc, khoa ngoại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn tới các thầy: GS. Đặng Hanh Đệ, PGS. TS. Trần Bình Giang, PGS. TS. Phạm Đức Huấn, PGS. TS. Nguyễn Phúc Cơng, PGS. TS. Nguyễn Duy Huề, TS. Nguyễn Hữu Ước, TS. Đoàn Quốc Hng đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Lê Ngọc Thành, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dày công rèn luyện cho tôi ngày càng trởng thành hơn trong học tập và trong cuộc sống. Xin trân trọng cảm ơn tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật Tim mạch và lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những ngời thân yêu trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Nguyễn Sĩ Khánh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày tháng năm 2008 Nguyễn Sĩ Khánh Mục lục đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1. Định nghĩa và các khái niệm cơ bản về PTNSLN 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Các khái niệm cơ bản. 3 1.2. PTNSLN trong điều trị bệnh lý u trung thất 4 1.2.1. Trên thế giới. 4 1.2.2. ở Việt Nam. 5 1.3. Giải phẫu định khu trung thất. 5 1.3.1. Giới hạn của trung thất 5 1.3.2. Giải phẫu định khu trung thất 6 1.4. Phân loại u trung thất. 11 1.4.1. Phân loại theo đặc điểm giải phẫu bệnh lý 11 1.4.2. Phân loại theo vị trí và mối tơng quan với giải phẫu bệnh lý 15 1.5. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 18 1.5.1. Đặc điểm lâm sàng. 18 1.5.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh. 22 1.6. Điều trị u trung thất và biến chứng của ptnsln 25 1.6.1. Điều trị u trung thất. 25 1.6.2. Biến chứng của PTNSLN 26 Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 30 2.1. Đối tợng nghiên cứu 30 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.1.3. Số lợng bệnh nhân 31 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 31 2.2.1. Phơng pháp nghiên cứu 31 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực 32 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu. 38 2.3. Xử lý số liệu 41 Chơng 3: kết quả nghiên cứu 42 3.1. Dịch tễ học của u trung thất 42 3.1.1. Tuổi 42 3.1.2. Giới 42 3.1.3. Tần suất của các u trung thất 43 3.2. Các đặc điểm lâm sàng 43 3.3. Các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh. 45 3.3.1. Đặc điểm khối u trên Xquang ngực thờng quy 45 3.3.2. Đặc điểm khối u trên CLVT và CHT 46 3.3.3. Đối chiếu hình ảnh XQuang ngực thờng quy với CLVT và CHT 49 3.4. Phẫu thuật nội soi lồng ngực 50 3.4.1. Đặc điểm phẫu thuật 50 3.4.2. Kết quả sớm sau mổ 54 Chơng 4: bn luận 57 4.1. Đặc điểm dịch tễ 57 4.1.1. Tuổi- Giới 57 4.1.2. Tần suất gặp của từng loại UTT 58 4.2. Đặc điểm lâm sàng 58 4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh. 59 4.3.1. Phim Xquang ngực thờng quy 59 4.3.2. Phim CLVT và CHT 60 4.4. Phẫu thuật nội soi lồng ngực 62 4.4.1.Đặc điểm phẫu thuật 62 4.4.2. Kết quả sớm sau mổ 73 4.4.3. áp dụng PTNSLN 76 kết luận 81 Kiến nghị 83 Ti liệu tham khảo Phụ lục c¸c ch÷ viÕt t¾t Cht : Céng h−ëng tõ clvt : C¾t líp vi tÝnh GPB : Gi¶i phÉu bÖnh NKQ : Néi khÝ qu¶n NSLN : Néi soi lång ngùc OKNS : èng kÝnh néi soi PTLN : PhÉu thuËt lång ngùc PTNS : PhÉu thuËt néi soi PTNSLN : PhÉu thuËt néi soi lång ngùc TMCT : TÜnh m¹ch chñ trªn TT : Trung thÊt UTT : U trung thÊt xquang : Phim X quang Danh mục bảng Bảng 1.1. Các loại UTT có tỷ lệ cao nhất 12 Bảng 1.2. Bảng phân loại u và kén trung thất nguyên phát 13 Bảng 1.3. Tỷ lệ các khối u trung thất của nhiều tác giả 14 Bảng 1.4. Vị trí giải phẫu của u và kén trung thất nguyên phát 16 Bảng 1.5. Sự phân bố về mô học và vị trí giải phẫu của các khối UTT 17 Bảng 1.6. Hội chứng toàn thân và các khối u nội tiết 20 Bảng 1.7. Hội chứng toàn thân liên quan đến khối u 21 Bảng 1.8. Các biến chứng chung sau PTNSLN 27 Bảng 2.1. Vị trí đặt trocar trong một số các bệnh lý trong lồng ngực 35 Bảng 3.1. Tần suất từng loại UTT theo kết quả GPB 43 Bảng 3.2. Lý do vào viện 43 Bảng 3.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 44 Bảng 3.4. Dấu hiệu lâm sàng 44 Bảng 3.5. Tính chất của bóng mờ trên XQuang 46 Bảng 3.6. Danh giới khối u trên CLVT và CHT 46 Bảng 3.7. Tỷ trọng của khối u 47 Bảng 3. 8. Hình ảnh vôi hoá 48 Bảng 3.9. Mức độ ngấm thuốc cản quang 48 Bảng 3.10. Chèn ép cơ quan lân cận 49 Bảng 3.11. Vị trí khối u trên phim CLVT, CHT và XQuang 49 Bảng 3.12. Kích thớc khối u đo trên phim XQuang và CLVT 50 Bảng 3.13. Phơng pháp gây mê 50 Bảng 3.14. Phơng pháp phẫu thuật 51 Bảng 3.15. Tổn thơng phát hiện trong mổ 51 Bảng 3.16. Kích thớc khối u và kỹ thuật mổ 52 Bảng 3.17. Chèn ép, đè đẩy trên CLVT, CHT và kỹ thuật mổ 52 Bảng 3.18. Tổn thơng trong mổ và kỹ thuật mổ 53 Bảng 3.19. Đối chiếu thời gian phẫu thuật và kỹ thuật mổ 53 Bảng 3.20. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ 54 Bảng 3.21. Đối chiếu thời gian rút dẫn lu và kỹ thuật mổ 55 Bảng 3.22. Đối chiếu thời gian nằm viện và kỹ thuật mổ 55 Bảng 3.23. Biến chứng trong và sau phẫu thuật 56 Bảng 4.1. Vị trí của khối u trên CLVT và CHT 60 [...]... ảnh của u trung thất đợc ph u thuật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức 2 Đánh giá kết quả bớc đ u của ph u thuật 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1 Định nghĩa v các kháI niệm cơ bản về pTNSLN 1.1.1 Định nghĩa 1.1.1.1 Ph u thuật nội soi (endoscopic surgery) Ph u thuật nội soi (PTNS) là một phơng pháp ph u thuật xâm nhập tối thi u sử dụng các ống kính nội soi (scopes) và các dụng cụ nội soi chuyên dụng đi qua các lỗ... thuỳ phổi nội soi lần đ u tiên tại Việt Nam Tuy nhiên, PTNSLN trong đi u trị bệnh lý UTT mới chỉ đợc thực hiện tại một vài cơ sở ngoại khoa lớn nh Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Việt Đức trong thời gian gần đây [2], [9], [11], [13], [21] Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài Bớc đ u ứng dụng ph u thuật nội soi u trung thất tại Bệnh viện Việt Đức. .. nh u tuyến ức nằm ở trung thất giữa, u thần kinh nằm ở trung thất trớc, u tế bào mầm nằm ở trung thất sau [61],[69], [113] Theo cách phân chia trung thất ra làm 3 ngăn đợc nhi u tác giả sử dụng thì vị trí thờng gặp của u trung thất nh sau [43]: * Trung thất trớc - Khoang trớc mạch m u: bệnh bạch huyết, tuyến giáp nằm sau xơng ức, tổn thơng của tuyến ức ( u tuyến ức, ung th bi u mô, quá sản, kén tuyến... loại u và kén trung thất nguyên phát theo Christine [46] U thần kinh (Neurogenic tumors) U trung mô U xơ thần kinh U xơ/ sarcoma xơ U bao Schawnn U mỡ/ sarcoma mỡ U thần kinh liên kết U cơ trơn/ sarcoma cơ trơn U hạch thần kinh Sarcoma cơ vân U nguyên bào thần kinh U hạt vàng U ti u thể cảnh U nhày U cận hạch (giao cảm) U trung bi u mô U tuyến ức (Thymoma) U m u Lành tính U nội mô mạch m u ác tính U mạch... và/ hoặc bạch c u trong m u ngoại vi, giảm gammaglobulin m u, xơ U tuyến ức cứng hệ thống lan toả, thi u m u tan m u, giãn thực quản, viêm da cơ, luput ban đỏ hệ thống, viêm cơ tim, bệnh mạch m u collagen U lympho Thi u m u, nhợc cơ U xơ thần kinh Bệnh Von Recklinghausen Carcinoid Cushing Carcinoid, u tuyến ức Tăng sinh đa tuyến nội tiết U tuyến ức, u xơ thần kinh, u trung bi u mô, U Bệnh xơng khớp... 1.1.2.1 Ph u thuật nội soi lồng ngực kín Ph u thuật nội soi lồng ngực kín (Closed thoracoscopic surgery- CTS) là phơng pháp ph u thuật xâm nhập tối thi u đợc tiến hành với sự hỗ trợ của ống kính nội soi (thoracoscope) và các dụng cụ ph u thuật nội soi mà đờng mở ngực là tối thi u (độ dài không quá 2cm) [4], [85] 1.1.2.2 Ph u thuật lồng ngực với sự trợ giúp của video (Video- assisted thoracic surgery-... thất nguyên phát [46] Trung thất trớc (n= 287) Phân loại Trung thất giữa (n= 98) % Phân loại Trung thất sau (n= 129) % Phân loại % U tuyến ức 33 Kén 61 U thần kinh 53 U lympho 19 U lympho 21 Lành tính 41 U tế bào mầm 17 U trung mô 8 ác tính 12 Lành tính 9 Ung th bi u mô 6 Kén 32 ác tính 8 Loại khác 4 U trung mô 9 Ung th bi u mô 11 U thần kinh nội tiết 2 Kén 8 Loại khác 4 U trung mô 4 U thần kinh nội tiết... mục đích chẩn đoán và đi u trị Một thuật ngữ khác đợc dùng rộng rãi là ph u thuật xâm nhập tối thi u (minimally invasive surgery- MIS) [94] 1.1.1.2 Ph u thuật nội soi lồng ngực Ph u thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) là phơng pháp ph u thuật lồng ngực xâm nhập tối thi u đợc thực hiện bởi tay và mắt qua trung gian là màn hình Video với sự trợ giúp của các dụng cụ nội soi chuyên dụng [85], [94] 1.1.2 Các... giáp do tuyến giáp lạc chỗ trong trung thất, tình trạng cao huyết áp do u tế bào a crôm hay tăng Canxi m u thứ phát khi u tuyến cận giáp trong trung thất Bảng 1.6 Hội chứng toàn thân và các khối u nội tiết [46] Hội chứng Cao huyết áp Hạ đờng huyết Khối u U tế bào a Crôm, U ti u thể cảnh, U hạch thần kinh, U nguyên bào thần kinh U trung bi u mô, U quái, Sarcom xơ, Sarcom thần kinh Ti u chảy U hạch thần... lại Xu thế ph u thuật ngày nay là ph u thuật xâm nhập tối thi u, ph u thuật qua lỗ khoá, nội soi đi u trị nên chỉ trong một thời gian ngắn, ph u thuật nội soi (PTNS) đã phát triển rất mạnh và đợc chấp nhận rộng rãi trong h u hết các phân môn ngoại nh ổ bụng, tiết ni u, sọ não, chấn thơng chỉnh hình, lồng ngực[95] Khái niệm thực hiện những thủ thuật ngoại khoa chuẩn qua đờng mổ giới hạn có những thuận . Bớc đ u ứng dụng ph u thuật nội soi u trung thất tại Bệnh viện Việt Đức với mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của u trung thất đợc ph u thuật nội soi tại Bệnh viện Việt. làm việc trở lại. Xu thế ph u thuật ngày nay là ph u thuật xâm nhập tối thi u, ph u thuật qua lỗ khoá, nội soi đi u trị nên chỉ trong một thời gian ngắn, ph u thuật nội soi (PTNS) đã phát triển. học y H Nội [ Nguyễn sĩ khánh Bớc đ u ứng dụng Ph u thuật nội soi u trung thất tại bệnh viện việt đức Luận văn thạc sĩ y học H Nội -