LỢI TIỂU THẢI KALI Thuốc ức chế tái hấp thu natri ở phần trên của ống lượn xa và làm tăng đào thải kali, kèm theo nguy cơ hạ kali máu. Furosemid và các thuốc tương tự và cả acid etacrynic được trình bày riêng CÁC THUỐC TRONG NHÓM CLOROTHIAZID viên nén 0,2 g Chlotride viên nén 0,2 g Diurilix viên nén 0,2 g HYDROCHLOROTHIAZID viên nén 25 mg; 50 mg; 100 mg Apo-Hydro viên nén 25 mg, 50mg; 100mg Apo-Amilzide viên nén 50 mg và 5 mg amilorid Linoritio Forte viên nén 25 mg và 20 mg lisinopril CYCLOTHIAZID viên nén 2 mg Anhydron viên nén 2 mg Doburil viên nén 2 mg Fluidil viên nén 2 mg ACETAZOLAMID viên nén 250 mg; thuốc tiêm 500 mg Diamox viên nén 250 mg; thuốc tiêm 500mg Apo-Acetazolamide viên nén 250mg INDAPAMID viên nén 2,5 mg Fludex viên nén 2,5 mg Lorvas viên nén 2,5 mg CHLORTHALIDON viên nén 25 mg; 50 mg; 100 mg Hygroton viên nén 100 mg BENDROFLUMETHIAZID viên nén 2,5 mg; 5 mg; 10 mg Moduretic viên nén 5 mg; 10 mg XIPAMID viên nén 20 mg; 40 mg Diurex viên nén 20 mg Zipix viên nén 40 mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Chống chỉ định: mức độ 4 Không kê đơn khi có quá mẫn cảm với thuốc nhóm này. Cân nhắc nguy cơ/ lợi ích: mức độ 3 Thời kỳ cho con bú: Cần tránh cho con bú, vì một số thuốc lợi tiểu qua được sữa mẹ do khuếch tán thụ động. Thời kỳ mang thai: Không dùng các thuốc lợi tiểu trong điều trị phù và tăng huyết áp ở người mang thai, vì có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ nhau thai kèm theo nguy cơ suy dinh dưỡng thai. Suy thận: Bất kỳ thuốc lợi tiểu mạnh nào đều có thể gây suy thận chức năng liên quan đến mất muối kèm với giảm lọc cầu thận và tăng ure máu. Tổn thương chức năng này có thể làm nặng thêm suy thận sẵn có. 230 Thận trọng: mức độ 2 Bệnh gút: Nguy cơ tăng acid uric máu, buộc phải theo dõi chặt chẽ ở người bệnh gút, nếu phối hợp là cần thiết. Suy gan: Các thuốc lợi tiểu thải kali có thể khởi phát hôn mê gan. Chúng làm tăng nguy cơ nhiễm kiềm chuyển hoá, tình trạng này làm thận tăng sản sinh amoniac và làm chất này chuyển dễ dàng vào não. Cần theo dõi: mức độ 1 Tiểu đường: Các thuốc lợi tiểu thiazid hoặc thuốc tương tự và cả acid etacrynic có thể gây tiểu đường, có giảm dung nạp glucose, còn glucose máu khi đói thường tăng. Việc sử dụng chúng có thể làm tiểu đường mất cân bằng và tạo thuận lợi xuất hiện hôn mê tăng glucose máu. TƯƠNG TÁC THUỐC Phối hợp nguy hiểm: mức độ 4 Cisaprid Phân tích: Tăng nguy cơ loạn nhịp tim đe doạ tính mạng bao gồm xoắn đỉnh. Cơ chế do mất điện giải, có thể kéo dài thêm khoảng QT. Xử lý: Chống chỉ định dùng cisaprid ở người bệnh bị giảm nhanh kali trong huyết tương, thí dụ người đang dùng thuốc lợi tiểu thiazid. Cân nhắc nguy cơ/lợi ích: mức độ 3 Benzamid Phân tích: Nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh khi dùng phối hợp này. Chú ý, tương tác chỉ mô tả với riêng sultoprid (barnetil) trong nhóm benzamid. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (chỉ nhìn được trên điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất mà không mất ý thức). Các thuốc dẫn đến hạ kali máu tạo thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh với các thuốc không chống loạn nhịp. Xử lý: Phối hợp này cần tránh. Nên sử dụng các thuốc không dẫn đến xoắn đỉnh. Nếu cần phối hợp, nên theo dõi thường xuyên khoảng QT và tiến hành kiểm tra đều đặn kali máu. Chú ý các dấu hiệu lâm sàng có thể báo hiệu hạ kali máu như mệt mỏi, yếu cơ, chuột rút. Bepridil; halofantrin; pentamidin; vincamin Phân tích: Nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh khi dùng phối hợp này. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (chỉ nhìn được trên điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất mà không mất ý thức) đôi khi tiến triển đến rung thất gây chết. Xử lý: Phối hợp này cần tránh. Nên sử dụng các thuốc không dẫn đến xoắn đỉnh. Nếu cần phối hợp, theo dõi thường xuyên khoảng QT và kiểm tra đều đặn kali máu. Chú ý các dấu hiệu lâm sàng có thể báo hiệu hạ kali máu, như mệt nhọc, yếu cơ, chuột rút. Furosemid hoặc thuốc tương tự Phân tích: Phối hợp bất hợp lý giữa các thuốc cùng một nhóm dược lý. Kê đơn rườm rà vô ích. Lithi Phân tích: Sự cạnh tranh giữa các ion natri và lithi được giải thích là với chế độ ăn thiếu muối, có sự giảm đào thải lithi ra nước tiểu. Các thuốc lợi niệu quai và thiazid 231 dẫn đến giảm natri, do đó làm tăng lithi máu, kèm với nguy cơ quá liều. Đó là một tương tác dược động học về đào thải thuốc. Xử lý: Lithi có phạm vi điều trị hẹp, nên cần theo dõi cẩn thận và đều đặn nồng độ trong huyết thanh (nồng độ cân bằng trong huyết tương ở khoảng 0.5 đến 1 mEq/ lít). Dấu hiệu quá liều lithi có: suy nhược, run, giảm trương lực cơ, buồn nôn, tiêu chảy, loạn vận ngôn, mất điều vận. ở người có chức năng thận bình thường, nếu phối hợp này tỏ ra cần thiết, thì cần tăng cường theo dõi lithi máu và điều chỉnh liều chính xác, trong và sau khi ngừng điều trị thuốc lợi tiểu. Macrolid Phân tích: Nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh khi dùng phối hợp mô tả với riêng erythromycin tiêm tĩnh mạch. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (trên điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất mà không mất ý thức). Các thuốc dẫn đến hạ kali máu tạo thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh với những thuốc không chống loạn nhip. Tương tác chỉ được mô tả độc nhất với sultoprid trong nhóm benzamid hoặc erythromycin tiêm tĩnh mạch đối với nhóm macrolid. Xử lý: Phối hợp này cần tránh. Nên dùng các thuốc không dẫn đến xoắn đỉnh. Nếu cần phối hợp, phải theo dõi thường xuyên khoảng QT và tiến hành kiểm tra đều đặn kali máu. Chú ý đến các dấu hiệu lâm sàng có thể báo hiệu hạ kali máu, thí dụ mệt nhọc, yếu cơ, chuột rút. Methenamin Phân tích: Trong nước tiểu acid, methenamin phân giải thành formol có nguy cơ tủa với các sulfamid kém hoà tan, có thể dẫn đến tinh thể niệu và sỏi thận. Xử lý: Tốt nhất là nên thay đổi thuốc. Tính acid của nước tiểu có thể đánh giá bằng các băng giấy thử. Sparfloxacin Phân tích: Tương tác này chỉ có giá trị với sparfloxacin (zagam): tăng nguy cơ xoắn đỉnh do cộng hợp các tác dụng điện sinh lý. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (trên điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất mà không mất ý thức). Xử lý: Phối hợp này cần tránh. Nên dùng các thuốc không dẫn đến xoắn đỉnh. Nếu cần phối hợp, nên theo dõi thường xuyên khoảng QT và kiểm tra đều đặn kali máu. Chú ý đến các dấu hiệu lâm sàng có thể báo hiệu hạ kali máu, thí dụ mệt nhọc, yếu cơ, chuột rút. Thuốc kháng histamin kháng H 1 không an thần Phân tích: Tương tác chỉ được ghi nhận với riêng một thuốc kháng histamin không an thần: astemizol (Hismanal). Hạ kali máu (và cả tiêu chảy kéo dài có thể gây mất nước và điện giải) là yếu tố thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh. Nguy cơ tăng khi các thuốc gây hạ kali máu được phối hợp với các thuốc khác có thể gây xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt, có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất mà không mất ý thức). Xử lý: Phối hợp này cần tránh; nên thay đổi chiến lược điều trị và chọn những thuốc không có bất lợi gây xoắn đỉnh. Nếu cần giữ phối hợp, theo dõi kali máu và bổ sung kali nếu cần. Thuốc nhuận tràng làm trơn Phân tích: Sử dụng thuốc nhuận tràng làm trơn dài hạn (cũng giống như tiêu chảy nặng) có thể gây hạ kali máu. 232 Xử lý: Nếu cần phối hợp giữa thuốc nhuận tràng làm trơn và thuốc lợi niệu thải kali, phòng ngừa hạ kali máu bằng cách bổ sung kali và nếu cần, tuỳ theo lâm sàng, theo dõi điện tâm đồ (nguy cơ hạ kali máu xảy ra ít hơn so với thuốc nhuận tràng kích thích). Khuyên người bệnh bổ sung kali (chuối, mận ) và nếu cần cho theo dõi kali máu (nên nhớ rằng hạ kali máu thể hiện bằng tình trạng mệt nhọc, yếu cơ, thậm chí co cứng cơ). Khuyên người bệnh gặp lại thầy thuốc điều trị nếu triệu chứng này xuất hiện. Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Alopurinol hoặc dẫn chất; colchicin hoặc dẫn chất; probenecid Phân tích: Thuốc lợi tiểu thải kali làm tăng acid uric máu và làm giảm tác dụng điều trị chống gút. Xử lý: Tốt nhất, nên tránh dùng hai thuốc trong cùng thời gian, nếu không sẽ thấy điều trị chống gút thất bại. Amantadin hoặc thuốc tương tự Phân tích: Các thiazid trong nhóm thuốc lợi tiểu thải kali và triamteren trong nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali đã được mô tả là gây giảm thanh lọc amantadin ở thận bằng cơ chế chưa rõ, do đó có thể làm tăng độc tính của amantadin. Xử lý: Khi phối hợp, cần điều chỉnh liều của amantadin. Tương tác này cần được xác nhận thêm. Aminosid tiêm hoặc dùng tại chỗ Phân tích: Độc tính với tai của các aminosid và của thuốc lợi tiểu thải kali có thể tăng lên khi hai nhóm thuốc này được dùng phối hợp. Mất thính lực mức độ khác nhau, đôi khi không hồi phục có thể xuất hiện. Cơ chế không rõ, có lẽ do hiệp đồng tác dụng ở khâu độc với thính giác. Tiêm tĩnh mạch và suy thận là những yếu tố tạo thuận lợi cho độc tính. Xử lý: Nếu cần phối hợp, khuyên nên theo dõi đều đặn chức năng thính giác. Có thể cần phải giảm liều một trong hai thuốc, hoặc cả hai ở người suy thận. Amiodaron Phân tích: Nguy cơ xoắn đỉnh đựơc tạo thuận lợi bởi hạ kali máu. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất mà không mất ý thức). Xử lý: Nếu cần phối hợp các thuốc gây hạ kali máu với amiodaron, phải ngăn ngừa hạ kali máu bằng cách tăng cường theo dõi và theo dõi điện tâm đồ. Trường hợp xuất hiện xoắn đỉnh, không dùng thuốc chống loạn nhịp. Nên nhớ rằng hạ kali máu thể hiện bằng trạng thái mệt nhọc, yếu cơ, chuột rút. Nếu những triệu chứng này xuất hiện, khuyên người bệnh gặp lại thầy thuốc điều trị. Amphetamin hoặc dẫn chất Phân tích: Amphetamin là thuốc cường giao cảm trực tiếp, vì vậy có tính chất tăng huyết áp. Phối hợp với các thuốc lợi tiểu thải kali có tác dụng hạ huyết áp dẫn đến đối kháng tác dụng và rất khó đạt cân bằng huyết áp. Xử lý: Với người bệnh tăng huyết áp, nên tránh kê đơn amphetamin. Amphotericin B Phân tích: Tăng tác dụng hạ kali máu với dạng tiêm. Amphotericin B rất ít đuợc hấp thu nếu uống hoặc dùng tại chỗ trong các điều kiện bình thường. Xử lý: Theo dõi kali máu. Đánh giá các nguy cơ của tương tác tùy theo đường dùng thuốc amphotericin B. 233 Baclofen; phenothiazin; thuốc an thần kinh các loại; thuốc chủ vận morphin Phân tích: Tăng tác dụng hạ huyết áp và tăng nguy cơ hạ huyết áp thế đứng. Xử lý: Theo dõi huyết áp trong khi phối hợp. Tuỳ theo thuốc dùng, hạ huyết áp có thể nặng nhẹ khác nhau. Điều chỉnh liều của một hoặc hai thuốc, tuỳ trường hợp. Xây dựng kế hoạch dùng thuốc đều đặn. Khuyên người bệnh, nếu bị chóng mặt khi bắt đầu điều trị nên gặp lại thầy thuốc điều trị để điều chỉnh liều một hoặc hai thuốc, tuỳ trường hợp. Tăng cường theo dõi ở người bệnh cao tuổi (nguy cơ ngã) và khuyên họ cẩn thận khi đang ở tư thế nằm hoặc ngồi mà chuyển sang tư thế đứng thì phải từ từ. Biguanid Phân tích: Trong trường hợp suy thận chức năng, sinh lý và / hoặc liên quan đến thuốc lợi tiểu, có nguy cơ tăng nhiễm acid lactic do metformin (Stagid, Glucophage, Glucinan). Xử lý: Lưu ý tương tác này và tránh kê đơn metformin nếu người bệnh suy thận, với creatinin máu trên 15 mg/lít (135 micromol/lít) ở nam và 12 mg/lít (110 micromol/lít) ở nữ. Đặc biệt chú ý đến kê đơn đồng thời metformin và thuốc lợi tiểu, ở người bệnh cao tuổi. Nên nhớ các dấu hiệu báo trước nhiễm acid lactic gồm: buồn nôn, nôn, co cứng cơ, giảm thông khí, cảm giác mệt nhọc, đau bụng. Butyrophenon Phân tích: Tăng tác dụng làm hạ huyết áp của những thuốc này. Xử lý: Nếu cần phối hợp, tăng cường theo dõi huyết áp động mạch trong khi điều trị và sau khi ngừng một trong hai thuốc. Điều chỉnh liều tuỳ trường hợp. Nhấn mạnh về kế hoạch và sự tuân thủ dùng thuốc. Đặc biệt cảnh giác ở người bệnh cao tuổi. Cholestyramin Phân tích: Giảm hấp thu thuốc lợi tiểu thải kali ở đường tiêu hoá, do cholestyramin gắn thuốc lợi tiểu. Xử lý: Nếu kê đơn hai thuốc, khuyên dùng thuốc lợi tiểu thải kali trước cholestyramin 2 giờ hoặc sau khi dùng cholestyramin 4 giờ. Ciclosporin Phân tích: Nguy cơ tăng creatinin máu, nhất là với các thuốc lợi tiểu thiazid. Tương tác này cần có thêm tư liệu, các công bố còn hiếm. Xử lý: Theo dõi chức năng thận khi phối hợp hai thuốc này. Clonidin hoặc thuốc tương tự; guanethedin hoặc thuốc tương tự; levodopa; methyldopa; reserpin; spironolacton; thuốc giãn mạch chống tăng huyết áp Phân tích: Tăng tác dụng làm hạ huyết áp. Xử lý: Cần phải điều chỉnh liều, xây dựng kế hoạch dùng thuốc và nhấn mạnh về tuân thủ dùng thuốc. Lúc đầu điều trị, cần đo đều đặn huyết áp động mạch cho tới khi đạt cân bằng điều trị. Clozapin Phân tích: Nguy cơ tăng tác dụng làm hạ huyết áp. Xử lý: Theo dõi huyết áp động mạch và điều chỉnh liều của thuốc chống tăng huyết áp lựa chọn ban đầu, trong và sau khi ngừng điều trị với clozapin. Thận trọng đặc biệt ở người bệnh cao tuổi. Corticoid - khoáng; tetracosactid Phân tích: Phối hợp hai chế phẩm gây hạ kali máu dẫn đến tăng nguy cơ hạ kali trong máu, và nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh. 234 Xử lý: Theo dõi kali máu và hiệu chỉnh bằng muối kali, nếu cần. Hạ kali máu thể hiện lâm sàng bằng mệt nhọc, thậm chí co cứng cơ và đôi khi rối loạn nhịp tim. Chú ý đến mất nước quá mức (khi gắng sức hoặc nóng nhiều hoặc tiêu chảy kéo dài), làm trầm trọng thêm sự mất kali. Trường hợp cần thiết, có thể khuyên bổ sung tạm thời kali (chuối, mận hoặc muối ka li). Cura các loại Phân tích: Nguy cơ tăng chẹn thần kinh-cơ, do hạ kali máu, nhất là với các thuốc loại cura không khử cực. Xử lý: Định lượng kali máu có thể cần, trước khi dùng thuốc loại cura không khử cực. Dextropropoxyphen Phân tích: Tác dụng hạ huyết áp nhẹ của dextropropoxyphen. Với các thuốc hạ huyết áp khác, sẽ tăng tác dụng hạ huyết áp và tăng nguy cơ hạ huyết áp thế đứng. Xử lý: Cần thiết phải theo dõi huyết áp trong khi phối hợp (trong khi điều trị và sau khi ngừng một trong hai thuốc.) Tuỳ theo thuốc dùng, hạ huyết áp có thể nặng hay nhẹ. Điều chỉnh liều, của một hoặc hai thuốc nếu cần. Xây dựng kế hoạch dùng thuốc đều đặn. Khuyên người bệnh, nếu bị chóng mặt lúc bắt đầu điều trị, nên gặp lại thầy thuốc để điều chỉnh liều của một hoặc hai thuốc, tuỳ trường hợp. Tăng cường theo dõi ở người bệnh cao tuổi (nguy cơ ngã) và khuyên họ khi ở tư thế nằm hoặc ngồi mà chuyển sang tư thế đứng thì phải từ từ. Diazoxid Phân tích: Tương tác ở 3 khâu: 1/ Tăng tác dụng làm tăng glucose máu; 2/ Tăng tác dụng làm tăng acid uric máu; 3/ Tăng tác dụng làm hạ huyết áp. Xử lý: Phối hợp chỉ có thể thực hiện tại bệnh viện. Tuỳ theo mục tiêu điều trị và sinh bệnh lý của người bệnh, lưu ý ba tác dụng này để theo dõi lâm sàng và sinh học phù hợp. Didanosin Phân tích: Cộng hợp các tác dụng không mong muốn: tăng nguy cơ viêm tuỵ do thuốc. Xử lý: Theo dõi lâm sàng, và nếu cần, theo dõi sinh học chức năng tuỵ (amylase máu và amylase nước tiểu) khi bị đau bụng. Disopyramid Phân tích: Nguy cơ xoắn đỉnh khi phối hợp các thuốc này. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất mà không mất ý thức). Xử lý: Nếu cần phối hợp, ngăn ngừa hạ kali máu bằng cách tăng cường theo dõi và theo dõi điện tâm đồ. Trường hợp xuất hiện xoắn đỉnh, không dùng thuốc chống loạn nhịp. Nên nhớ rằng hạ kali máu thể hiện bằng: mệt nhọc, yếu cơ thậm chí chuột rút). Nếu những triệu chứng này xuất hiện, khuyên người bệnh gặp lại thầy thuốc điều trị. Fibrat Phân tích: Cạnh tranh ở các vị trí gắn với protein huyết tương kèm với tăng tác dụng lợi tiểu và tăng mất kali. Tương tác này được nêu trong y văn với riêng furosemid (thuốc lợi tiểu thải kali), cần được thừa nhận với các thiazid lợi tiểu. Xử lý: Theo dõi phối hợp này và thông báo cho Trung tâm cảnh giác thuốc mọi bất thường sinh học hoặc lâm sàng. Tăng cường theo dõi ở người suy thận. 235 Insulin Phân tích: Trong nhóm các thuốc lợi tiểu quai, có mô tả những tính chất gây tăng glucose máu của furosemid, có thể dẫn đến giảm tác dụng của các thuốc chống tiểu đường. Cơ chế chưa sáng tỏ. Xử lý: Có thể dùng thuốc lợi tiểu ở người tiểu đường, nhưng ngưòi kê đơn phải chú ý về những biến đổi glucose máu có thể có và điều chỉnh liều tuỳ theo kết quả sinh học. Nicorandil; nitrat chống đau thắt ngực Phân tích: Phối hợp với bất kỳ thuốc nào có tính chất chống tăng huyết áp có thể làm tăng nguy cơ tụt huyết áp, đôi khi dẫn đến sốc. Xử lý: Theo dõi huyết áp trong khi điều trị và sau khi ngừng một trong hai thuốc. Đặc biệt thận trọng ở người bệnh cao tuổi. Glycosid trợ tim Phân tích: Rối loạn điện giải do thuốc lợi tiểu gây nên có thể dẫn đến loạn nhịp tim do digitalis. Cơ chế do sự tăng bài xuất kali và magnesi làm ảnh hưởng đến hoạt động của cơ tim. Xử lý: Khi dùng phối hợp những thuốc này, đo hàm lượng kali và magnesi trong huyết tương. Tránh tình trạng hạ kali hoặc hạ magnesi huyết ở bệnh nhân điều trị glycosid trợ tim bằng cách giảm natri trong ăn uống, bổ sung hoặc dùng thuốc lợi tiểu giữ kali/magnesi thay cho thuốc lợi tiểu thải kali. Quinidin hoặc dẫn chất ; sotalol Phân tích: Nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh (rối loạn nhịp thất) khi phối hợp một thuốc lợi tiểu thải kali và một thuốc chống loạn nhịp. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (chỉ nhìn được trên điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt, có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất mà không mất ý thức). Xử lý: Nếu cần phối hợp các thuốc lợi tiểu thải kali với thuốc chống loạn nhịp này, phải ngăn ngừa hạ kali bằng cách bổ sung kali có tính toán và nếu cần thiết, làm điện tâm đồ. Trường hợp xuất hiện xoắn đỉnh, không dùng thuốc chống loạn nhịp. Hạ kali máu thể hiện bằng tình trạng mệt nhọc, yếu cơ thậm chí co cứng cơ. Nếu những triệu chứng này xuất hiện, khuyên người bệnh gặp lại thầy thuốc điều trị. Sulfonylurea Phân tích: Các thuốc lợi tiểu thiazid làm tăng glucose máu khi đói và có thể làm giảm hạ glucose máu do sulfonylurea. Tác dụng này có thể xảy ra sau nhiều ngày hoặc nhiều tháng sau khi dùng thiazid. Hạ natri máu cũng có thể xảy ra. Cơ chế do thuốc lợi tiểu thiazid có thể làm giảm sự nhạy cảm của mô đối với insulin, giảm sự tiết insulin hoặc làm tăng sự mất kali, gây ra tăng glucose máu. Xử lý: Theo dõi chặt chẽ glucose máu ở người bệnh. Nếu thấy tăng glucose máu, có thể phải tăng liều của sulfonylurea. Tetracyclin Phân tích: Nguy cơ tăng ure máu ở ngưòi suy thận, cơ chế chưa rõ. Riêng tetracyclin có thể đã gây tăng ure máu. Ý nghĩa lâm sàng của tương tác này có lẽ không lớn. Xử lý: Nếu ure máu tăng ở người bệnh, có thể do một hoặc hai thuốc này. Có lẽ không cần phải can thiệp lâm sàng. Nhưng nếu tăng ure máu chứng tỏ có rối loạn chức năng thì nên cân nhắc ngừng một hoặc có thể cả hai thuốc. Thuốc có tác dụng cường giao cảm alpha hoặc beta Phân tích: Tác dụng làm hạ huyết áp của thuốc lợi niệu thải kali có thể giảm khi dùng đồng thời với các thuốc cường giao cảm. 236 Xử lý: Việc theo dõi huyết áp phải thường xuyên. Mọi sự đều phụ thuộc vào bối cảnh điều trị và dạng bào chế đã dùng. Nếu có thể, phải tránh phối hợp để ngăn chặn nguy cơ quan trọng về biến động huyết áp. Thuốc cường thần kinh giao cảm beta Phân tích: Tương tác kiểu đối kháng dược lý. Các thuốc giống beta có tác dụng tăng huyết áp, tác dụng này có thể giảm khi dùng đồng thời với các thuốc lợi tiểu thải kali. Xử lý: Theo dõi đều đặn huyết áp. Thông tin cho người bệnh về nguy cơ biến đổi huyết áp, xây dựng kế hoạch dùng thuốc đều đặn và tính đến dạng thuốc sử dụng để đánh giá mức độ nặng nhẹ về biến động huyết áp (dùng các thuốc giống beta trong hen hoặc trong doạ đẻ non) Thuốc gây mê bay hơi chứa halogen Phân tích: Nguy cơ hạ huyết áp do giảm thể tích máu. Xử lý: Theo dõi huyết động học và điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá. Khuyên người bệnh phải can thiệp ngoại khoa thông tin cho thầy thuốc gây mê những thuốc đang dùng. Thuốc đối quang có iod Phân tích: Tăng nguy cơ suy thận cấp, nếu đã bị mất nước do thuốc lợi tiểu (đặc biệt khi phối hợp với các chất chứa ba iod ion hoá và chất chứa sáu iod). Xử lý: Nên tiếp nước cho người bệnh trước khi dùng thuốc đối quang có iod. Khuyên người bệnh thông tin cho bác sĩ X quang là đang điều trị thuốc lợi tiểu để có những biện pháp cần thiết. Thuốc nhuận tràng kích thích Phân tích: Phối hợp hai thuốc gây hạ kali máu dẫn đến tăng nguy cơ hạ kali máu, nhất là khi các thuốc nhuận tràng được dùng dài ngày. Xử lý: Theo dõi kali máu và hiệu chỉnh lại bằng bổ sung muối kali, nếu cần. Hạ kali máu thể hiện lâm sàng bằng mệt nhọc, thậm chí co cứng cơ và đôi khi rối loạn nhịp tim. Chú ý đến mất nước quá mức (khi gắng sức hoặc nóng nhiều hoặc tiêu chảy kéo dài) làm trầm trọng thêm sự mất kali. Nếu cần, có thể khuyên bổ sung tạm thời kali (chuối, mận hoặc muối kali). Thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin Phân tích: Nguy cơ hạ huyết áp nặng và / hoặc suy thận cấp, trong trường hợp hạ natri máu. Mất muối và nước quan trọng hoặc hẹp động mạch thận dẫn đến tăng kích thích hệ renin - angiotensin; do chẹn hệ này, thuốc ức chế enzym chuyển có thể dẫn đến tụt huyết áp đột ngột ngay từ lần uống thuốc đầu tiên và suy thận cấp, nhưng hiếm hơn. Xử lý: Nếu điều trị lợi tiểu được tiến hành trước đó, cho ngừng thuốc lợi tiểu trong hai đến ba ngày trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế enzym chuyển, rồi dùng lại thuốc lợi tiểu sau đó, nếu cần. Luôn luôn bắt đầu điều trị bằng các thuốc ức chế enzym chuyển với liều thấp, rồi tăng dần liều, nếu cần thiết. Điều thận trọng này có giá trị cả trong điều trị tăng huyết áp động mạch và điều trị suy tim. Theo dõi chức năng thận trong những tuần đầu điều trị bằng các thuốc ức chế enzym chuyển. Phải nhớ rằng có sự phối hợp các thuốc lợi tiểu thải kali với các thuốc ức chế enzym chuyển trong một số biệt dược, với liều tối ưu. Tương tác cần theo dõi: mức độ 1 Calci Phân tích: Với các thiazid lợi tiểu, sự phối hợp đều đặn có thể dẫn đến tăng calci máu, do giảm đào thải calci ở nước tiểu. 237 Xử lý: Lưu ý tương tác này trước khi bổ sung calci cho người bệnh. Chú ý nhất là người bệnh cao tuổi đang điều trị digitalin và polyvitamin (vitamin D). Indometacin hoặc dẫn chất; pyrazol; salicylat; thuốc chống viêm không steroid Phân tích: Giảm tác dụng chống tăng huyết áp: Các thuốc chống viêm không steroid ức chế sự tổng hợp ở thận của các prostaglandin gây giãn mạch và / hoặc dẫn đến giữ muối và nước. Nguy cơ suy thận cấp ở người bị mất nước. Xử lý: Cần đảm bảo tiếp nước tốt cho người bệnh, theo dõi chức năng thận (độ thanh lọc creatinin), huyết áp ổn định, đặc biệt khi bắt đầu điều trị. Khuyên người bệnh theo dõi đều đặn huyết áp. Thận trọng đặc biệt khi phối hợp với indometacin và các salicylat liều cao. Thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc tương tự Phân tích: Tăng tác dụng hạ huyết áp của những thuốc này. Hạ huyết áp là một tác dụng không mong muốn của các thuốc chống trầm cảm ba vòng. Xử lý: Nếu cần phối hợp, tăng cường theo dõi huyết áp động mạch, trong và sau khi ngừng điều trị bằng một trong hai thuốc. Điều chỉnh liều lượng, nhấn mạnh kế hoạch dùng thuốc và sự tuân thủ. Đặc biệt cảnh giác ở người bệnh cao tuổi. Thuốc gây mê barbituric Phân tích: Dùng đồng thời các thuốc chống tăng huyết áp hoặc các thuốc có thể dẫn đến hạ huyết áp cùng với các thuốc gây mê barbituric có thể gây tụt huyết áp nặng. Xử lý: Khuyên người bệnh báo cho bác sĩ gây mê biết các thuốc đang dùng. LỢI TIỂU THẨM THẤU Chất phân tử lượng thấp, có tác dụng chống phù nhanh và kéo dài CÁC THUỐC TRONG NHÓM MANITOL dung dịch tiêm truyền 20% Mannitol dung dịch tiêm truyền 20% CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Chống chỉ định: mức độ 4 Trường hợp: Tăng độ thẩm thấu của huyết tương có từ trước; mất nước chủ yếu trong tế bào. Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 Suy tim: Nguy cơ rối loạn nước điện giải. Trường hợp: Tăng độ thẩm thấu của huyết tương, mất nước trong tế bào 238 LƯU HUỲNH Nguyên tố vô cơ có tác dụng chống viêm. Dùng trong bệnh thấp, bệnh mũi và bệnh ngoài da CÁC THUỐC TRONG NHÓM Lưu huỳnh Sacnel kem bôi da 0,5% Sulfothiorine pantothénique viên bạc 0,3g Sulfonyl Monal viên nhai 0,20g Thiofon viên hoàn 0,02g CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Thận trọng: mức độ 2 Các trường hợp: Không dung nạp lưu huỳnh. MACROLID Kháng sinh có hoạt phổ giới hạn đối với vi khuẩn Gram dương. Trái với những giả thuyết trước đây, không có mối quan hệ nào giữa cấu trúc và tác dụng cho phép giải thích những tương tác khác nhau liên quan đến macrolid CÁC THUỐC TRONG NHÓM ERYTHROMYCIN Apo - Erythro base viên nén 250mg Apo - Erythro S viên nén 250mg (dạng stearat) Ery viên bao 500mg (dạng ethylsuccinat) Gói cốm pha hỗn dịch uống 125 mg; 250mg (dạng ethylsuccinat) Eryacne 4% Gel bôi da (dạng base) Erycin viên nén bao phim 500mg Eryderm dung dịch bôi da Erylik gel bôi da 4% (+ tretinoin) Erythrocine viên nén bao phim 500 mg; cốm pha hỗn dịch uống 250 mg/ml Erythromycin Domesco gói bột pha uống 250mg (dạng ethylsuccinat) Stiemycin dung dịch dùng ngoài 2% Clarithromycin Caricin viên nén bao phim 250 mg; 500 mg Clar 250 hoặc 500 viên nén 250 mg; 500 mg Claranta viên nén 250 mg; 500 mg 239 [...]... dihydroergotoxin… ) không gây tương tác thuốc này Statin; thuốc ức chế HMG-CoA reductase Phân tích: Kết hợp thuốc có thể gây bệnh về cơ nặng hay tiêu cơ vân do nồng độ các thuốc ức chế HMG-CoA reductase tăng lên trong huyết tương Cơ chế có thể do ức chế chuyển hoá thuốc qua CYP3A4 Xử lý: Nếu có thể, dùng một thuốc khác thay thế Cần phải nhắc nhở các bệnh nhân dùng các thuốc ức chế HMG-CoA reductase... uống rượu và thuốc hoặc các chế phẩm khác có rượu Clonidin hoặc thuốc tương tự Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, kéo theo tăng tác dụng an thần Tương tác dược lực Cần chú ý rilmenidin dùng với liều bình thường không làm tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương của các thuốc này Xử lý: Nếu cần phối hợp thuốc, phải tính tới nguy cơ này để tính toán liều lượng của hai thuốc Phải... trọng: mức độ 2 Amineptin; thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc tương tự; thuốc chủ vận morphin Phân tích: Tăng các tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, tác dụng ức chế hô hấp và tác dụng hạ huyết áp Ngoài ra khi đã bị phụ thuộc thuốc, việc phối hợp hai thuốc có thể làm tăng tính phụ thuộc đó Xử lý: Phải tính đến nguy cơ này để hiệu chỉnh liều lượng của hai thuốc, nếu cần phối hợp thuốc Nghĩ đến giảm tỉnh... lái xe và người đứng máy Không nên uống rượu; không uống thuốc hoặc chế phẩm khác có rượu Thuốc gây mê khác hoặc thuốc gây mê bay hơi chứa halogen Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, kéo theo tăng tác dụng an thần Tương tác dược lực Xử lý: Khuyên người bệnh sắp phẫu thuật thông báo cho thầy thuốc gây mê các thuốc đang dùng Thuốc kháng cholinergic Phân tích: Tăng tính chất kháng... hoặc thuốc tương tự; carbamazepin; chất ức chế hệ thần kinh trung ương khác nhau; clonidin hoặc thuốc tương tự; dextropropoxyphen; fluoxetin; fluvoxamin; gluthetimid hoặc thuốc tương tự; interferon alpha tái tổ hợp; kháng histamin kháng H 1 an thần; medifoxamin; oxaflozan; paroxetin; phenytoin; procarbazin; reserpin; thuốc chống động kinh không barbituric; thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc tương. .. nhẹ của tương tác có thay đổi: Với midazolam phải tính đến tương tác để lựa chọn liều lượng Với triazolam, cần tránh phối hợp thuốc do trong y văn đã mô tả những rối loạn ứng xử Buspiron Phân tích: Dùng kết hợp với các kháng sinh macrolid, nồng độ buspiron trong huyết tương có thể tăng cao, làm tăng tác dụng dược lý và độc tính của thuốc Cơ chế có thể do các kháng sinh macrolid đã ức chế CYP 3A4, là... cơ, chuột rút Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Amineptin; carmustin hoặc dẫn chất; dantrolen; estrogen hoặc thuốc ngừa thai estroprogestogen; fluvoxamin; griseofulvin; isoniazid hoặc thuốc tương tự; methotrexat; progabid; rifampicin; thuốc chống nấm dẫn chất của imidazol Phân tích: Phối hợp các thuốc có tiềm năng độc với gan (cộng hợp các tác dụng không mong muốn) Xử lý: Khi phối hợp hai thuốc độc với... tích: Dùng đồng thời hai thuốc này có thể dẫn đến những biến động huyết áp quan trọng Ngoài ra còn có thêm tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương Xử lý: Thuốc ức chế MAO ít được dùng, các tương tác có nhiều Do ít được kê đơn, nên những nhận xét về cảnh giác thuốc cũng hiếm Tuy vậy, cần phải thận trọng đảm bảo từ 2 đến 3 tuần sau khi ngừng thuốc mới kê đơn lại thuốc ức chế MAO Thuốc chống động kinh không... bú: Thuốc vào sữa ở chuột cống Tăng nhãn áp: Tác dụng kháng cholinergic thể hiện ở giãn đồng tử có thể dẫn tới cơn tăng nhãn áp cấp tính ở người bệnh có tố bẩm góc mống mắt - giác mạc hẹp Thời kỳ mang thai: Do không có thông tin chính xác Cần theo dõi: mức độ 1 Các trường hợp khác: Như phần lớn các thuốc chống trầm cảm, trong chứng hạ huyết áp có thể thấy tăng tác dụng hạ huyết áp 248 TƯƠNG TÁC THUỐC... hoặc thuốc tương tự; doxorubicin hoặc dẫn chất; fluoro 5 uracil; ganciclovir; interferon alpha tái tổ hợp; levamisol; methotrexat; penicilamin hoặc thuốc tương tự; procarbazin; thiotepa; thuốc chống ung thư khác nhau; vincristin hoặc thuốc tương tự Phân tích: Nguy cơ tăng độc tính với máu do ức chế tủy xương, do cộng hợp các tác dụng, có thể dẫn tới mất bạch cầu hạt Xử lý: Nếu có thể, tránh phối hợp thuốc