1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Loét giác mạc khó hàn gắn (LGMKHG) là tình trạng ổ loét không biểu mô hoá sau khi đã điều trị tích cực loại trừ nguyên nhân gây bệnh. Đây là hậu quả của bệnh lý khác nhau của giác mạc (GM), có cơ chế phức tạp, nên đến nay chưa có phương pháp điều trị nào là đặc hiệu. Có nhiều biện pháp điều trị LGMKHG đã được ứng dụng như chống viêm, nước mắt nhân tạo, tăng dinh dưỡng bề mặt nhãn cầu, đặt kính tiếp xúc mềm, khâu cò mi, ghép GM…, tuy nhiên trong nhiều trường hợp quá trình biểu mô hóa GM vẫn khó khăn và đe dọa đến chức năng thị giác. Ghép màng ối là phương pháp mới được ứng dụng nhưng tỷ lệ thành công khá dao động (từ 31,4% đến 91,7%), ngoài ra việc sử dụng màng ối mặc thường làm giảm tính trong suốt của GM, ảnh hưởng đến chức năng thị giác. Công nghệ tế bào gốc gần đây đã được nghiên cứu trong điều trị LGMKHG, mở ra hướng phát triển mới trong điều trị bệnh lý này. Ghép tấm biểu mô nuôi cấy tự thân (vùng rìa, niêm mạc miệng) hoặc đồng loại (biểu mô màng ối) đã được sử dụng cho một số trường hợp cho kết quả đáng khích lệ. Biểu mô cuống rốn (BMCR) về bản chất là biểu mô màng ối bọc quanh cuống rốn. Các tế bào này đã được phân lập và chứng minh có tính chất của tế bào gốc biểu mô, có khả năng biệt hóa thành một số loại tế bào biểu mô khác nhau trong môi trường thích hợp, đặc biệt là biểu mô GM. Reza (2011) đã biệt hóa biểu mô cuống rốn giống với biểu mô GM, và ghép trên thỏ. Kết quả cho thấy GM sau ghép 10 tuần vẫn trong, không có tân mạch, và có hình ảnh mô học giống với GM thỏ bình thường. Những nghiên cứu này đã mở ra hướng ứng dụng BMCR nuôi cấy trong các bệnh lý bề mặt nhãn cầu, đặc biệt là LGMKHG – tình trạng bệnh lý khó điều điều trị trong nhãn khoa. Xuất phát từ các kết quả trên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phương pháp ghép tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy điều trị loét giác mạc khó hàn gắn. 2. Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. 2 2. Tính cấp thiết của đề tài Loét GM khó hàn gắn là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau của bề mặt nhãn cầu, có cơ chế phức tạp, chưa có điều trị đặc hiệu, các phương pháp điều trị trước đây còn nhiều hạn chế. Ổ loét tồn tại kéo dài, tổn thương sâu dần trong nhu mô có thể gây loét thủng, là bệnh lý nan giải đối với các thầy thuốc nhãn khoa. Do đó việc nghiên cứu phương pháp mới, điều trị hiệu quả bệnh lý này rất cần thiết. Công nghệ tế bào gốc (đặc biệt các tế bào biểu mô đồng loại) bắt đầu được ứng dụng trong điều trị LGMKHG gần đây, mở ra giải pháp mới cho tình trạng bệnh lý này. Tuy nhiên đến nay có rất ít nghiên cứu về ứng dụng tế bào gốc, đặc biệt là tế bào gốc đồng loại, trong điều trị LGMKHG. 3. Những đóng góp mới của luận án Đây là nghiên cứu đầu tiên được công bố trên thế giới và tại Việt nam sử dụng tấm BMCR nuôi cấy điều trị LGMKHG với số lượng đủ lớn. Nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của phương pháp cũng như bước đầu làm rõ cơ chế liền biểu mô, sự tồn tại của các tế bào biểu mô đồng loại trên diện GM sau khi ghép. Với thời gian theo dõi dài nhất sau PT đến 34 tháng đã chứng minh độ an toàn của ghép BMCR nuôi cấy. Mặc dù kỹ thuật áp dụng tương đối giống với tấm biểu mô màng ối trong nghiên cứu của Parmar D.N. (2006), nhưng đã có những cải tiến mới giúp đơn giản hóa cho quá trình nuôi cấy và PT, phù hợp với điều kiện của các nước đang phát triển. Việc dùng giá đỡ của giếng nuôi cấy (thay tấm collagen với độ cong như GM) giúp quá trình nuôi cấy dễ dàng hơn. Phương pháp cố định tấm biểu mô bằng khâu ép lên kính tiếp xúc đạt hiệu quả tốt, mà không đòi hỏi phương tiện hiện đại, kỹ thuật phức tạp. 4. Bố cục luận án Luận án gồm 119 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1- Tổng quan (32 trang), chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang), chương 3- Kết quả (35), chương 4- Bàn luận (30 trang), và Kết quả (2 trang), Kiến nghị (1 trang). Trong luận án có 31 bảng, 13 biểu đồ, 23 hình, 4 phụ lục Luận án có 110 tài liệu tham khảo, trong đó có 5 tiếng Việt, 104 tiếng Anh, 1 tiếng Đức 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Loét giác mạc khó hàn gắn 1.1.1. Khái niệm Loét GM khó hàn gắn hay ổ khuyết biểu mô lâu liền (persistent epithelial defect), là ổ loét không biểu mô hóa sau khi đã điều trị tích cực loại trừ nguyên nhân gây bệnh. Trên lâm sàng ổ loét không có biểu hiện biểu mô hóa trong vòng 2 tuần được xác định là khó hàn gắn. LGMKHG bao gồm cả hai nhóm khuyết biểu mô đơn thuần và có loét ở nhu mô. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh LGMKHG - Tổn thương trực tiếp đến tế bào biểu mô GM, vùng rìa do: suy giảm tế bào gốc vùng rìa, suy giảm liên kết của tế bào biểu mô, tổn thương tế bào biểu mô do thuốc nhỏ mắt, chất bảo quản. - Tình trạng viêm của bề mặt nhãn cầu: do IL1 và TNFα hoạt hóa các men tiêu protein và hóa ứng động dương với bạch cầu, ức chế di cư tế bào. - Tổn thương thần kinh dinh dưỡng (neurotrophic keratopathy): ức chế phân chia tế bào do giảm cảm giác của GM. - Tổn thương cơ học: làm tăng số lượng tế bào bị bong ra khỏi GM, mức độ nặng hơn gây ra khuyết biểu mô, loét GM. 1.1.3. Các phương pháp điều trị LGMKHG hiện nay Nguyên tắc chung: phối hợp nhiều biện pháp, định hướng cơ chế nào chiếm ưu thế để có phương pháp điều trị phù hợp. Điều trị cả những tổn thương phối hợp Các phương pháp nội khoa: dừng thuốc tra mắt gây độc biểu mô, nước mắt nhân tạo, các thuốc tăng dinh dưỡng, giúp tăng liền biểu mô, thuốc ức chế men tiêu protein, chống viêm…. Tuy nhiên đa số chỉ được sử dụng như biện pháp hỗ trợ, hoặc điều trị những trường hợp LGMKHG mức độ nhẹ. Huyết thanh tự thân và đặt kính tiếp xúc mềm là các phương pháp có hiệu quả, thường được áp dụng hiện nay. Tuy nhiên cần theo dõi sát do đều có nguy cơ bội nhiễm ổ loét. Các phương pháp điều trị ngoại khoa: các phương pháp trước đây (cò mi, khâu phủ kết mạc, ghép GM) mặc dù có hiệu quả nhưng có nhiều nhược điểm, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, chức năng và dễ có nguy cơ LGMKHG tái phát. Ghép vùng rìa GM có hiệu quả trong LGMKHG 4 do suy giảm tế bào nguồn vùng rìa, nhưng không thực hiện được khi tổn thương cả hai mắt. Ghép màng ối là phương pháp mới được nghiên cứu, ứng dụng khoảng 20 năm nay. Đây là phương pháp đơn giản, phục hồi được tình trạng khuyết nhu mô của GM, dùng được trong các trường hợp loét thủng nhỏ (< 3mm), làm giảm quá trình viêm, tăng sinh tân mạch tại GM, và không gây phản ứng thải ghép. Màng ối kích thích liền biểu mô theo hai cơ chế chủ yếu: tạo ra màng đáy giống với màng đáy GM bình thường (khi ghép trong diện loét – inlay), và tạo ra vi môi trường thuận lợi kích thích tế bào biểu mô xung quanh tổn thương di chuyển vào che phủ ổ loét (khi ghép phủ lên trên diện loét – overlay). Tùy từng nhóm đối tượng mà phương pháp này có kết quả dao động (tỷ lệ thành công từ 31,4% đến 91,7%), cũng như làm giảm độ trong của GM sau ghép, và có nguy cơ lây truyền chéo (ghép màng ối đông lạnh). Công nghệ tế bào gốc trong điều trị LGMKHG: là hướng nghiên cứu mới trong điều trị - ổ loét giác mạc được thay thế tạm thời hay vĩnh viễn bằng tấm biểu mô nuôi cấy giống biểu mô GM. 1.2. Nghiên cứu sử dụng tấm biểu mô nuôi cấy điều trị LGMKHG 1.2.1. Tấm biểu mô nuôi cấy tự thân Ghép tấm biểu mô nuôi cấy tự thân (tế bào gốc vùng rìa, tế bào niêm mạc miệng) được sử dụng trong LGMKHG do suy tế bào gốc vùng rìa toàn bộ cả hai mắt. Ổ tổn thương được che phủ bằng lớp biểu mô nằm trên màng đáy có độ dày và tính chất tương đối giống với lớp biểu mô GM bình thường. Tuy nhiên do mắt đang viêm nên có nguy cơ hỏng mảnh ghép cao. 1.2.2. Tấm biểu mô nuôi cấy đồng loại Ghép tấm biểu mô nuôi cấy đồng loại cần tế bào không gây thải ghép, có thể biệt hóa giống biểu mô GM – tế bào biểu mô màng ối đáp ứng yêu cầu này. He Y.G và cộng sự (1999) so sánh ghép tấm biểu mô tế bào vùng rìa GM nuôi cấy và tấm biểu mô màng ối nuôi cấy trên GM thỏ tổn thương. Nghiên cứu cho thấy sau ghép 24h, các tế bào biểu mô màng ối đã tái phân cực, sau đó gắn với nhu mô GM phía dưới bằng các thể bán liên kết giống như tế bào biểu mô rìa GM nuôi cấy. Sau PT 10 ngày, 4/12 trường hợp ghép biểu mô màng ối và 6/15 trường hợp ghép tế bào vùng rìa vẫn phát hiện sự tồn tại của các tế bào này trên GM. Kế thừa kết quả này, Parmar D.N. và cộng sự (2006) đã thử nghiệm sử dụng tấm 5 biểu mô màng ối nuôi cấy trên tấm collagen cho 3 bệnh nhân loét GM khó hàn gắn thất bại với các biện pháp điều trị nội khoa. Kết quả cả 3 bệnh nhân ổ loét biểu mô hóa hoàn toàn sau 2 – 4 lần đặt tấm biểu mô màng ối nuôi cấy. Phân tích cơ chế liền biểu mô, các tác giả cho rằng có được sự liền ổ loét là do tác động sinh học của biểu mô màng ối đã cải tạo vi môi trường của ổ tổn thương trên GM, giúp các tế bào biểu mô xung quanh tăng sinh che phủ loét. Ngoài ra, biểu mô màng ối có thể liên kết tạm thời nhu mô phía dưới để che phủ ổ loét tạm thời, và được thay thế dần khicác tế bào GM xung quanh di chuyển vào. 1.3. Ứng dụng BMCR nuôi cấy trong điều trị LGMKHG 1.3.1. Tính chất gốc của tế bào BMCR Bọc quanh cuống rốn chính là màng ối, BMCR là biểu mô màng ối, được hình thành từ thượng bì phôi (epiblast) vào ngày thứ 7–8 của thai kỳ. Do đó dẫn đến suy luận tế bào BMCR có thể có các tính chất “gốc” từ các tế bào vạn năng của thượng bì phôi. Tế bào BMCR có các marker của tế bào gốc phôi (Oct-4, Rex 1, SSEA- 4, SOX – 2, Nanog), dương tính với một số marker của tế bào gốc trung mô (CD44, CD166), và dương tính rất rõ với marker của tế bào gốc biểu mô (CD151, CD227). Các tế bào này biểu hiện rất rõ tính chất của tế bào gốc biểu mô (dương tính với CK7, CK8, CK14, CK19, ∆Np63) và những marker khác của tế bào gốc vùng rìa (ABCG2, HES1, BMI1, CK15, SOD2). Trên thực nghiệm tế bào BMCR đã được biệt hóa thành tế bào gan (với đầy đủ chức năng), biểu bì và biểu mô GM. 1.3.2. Độ an toàn khi cấy ghép tế bào gốc biểu mô cuống rốn Màng ối (có tế bào biểu mô) từ lâu đã được sử dụng trên người. Tế bào biểu mô màng ối cũng đã được thử nghiệm ghép và chứng minh độ an toàn cũng như không gây thải trên người từ năm 1980. Tế bào BMCR bản chất là biểu mô màng ối (nhưng biệt hóa hơn về hướng biểu mô) nên ít có nguy cơ sinh u hơn. Thực nghiệm ghép BMCR trên chuột suy giảm miễn dịch sau 4 tháng không thấy có khối tân tạo. BMCR cũng là một phần của nhau thai nên không gây thải khi ghép đồng loại. Trong tế bào này có HLA E, G có vai trò ức chế miễn dịch. Trên thực nghiệm ghép dị loài (trên chuột) cũng thấy BMCR không bị thải. 1.3.3. Các nghiên cứu biệt hóa BMCR thành biểu mô giác mạc BMCR có các marker của tế bào gốc vùng rìa, khi nuôi cấy trong môi trường PTTe-1 đã biệt hóa giống với tế bào biểu mô GM 6 (dương tính CK3, CK12). Reza H.M. và cộng sự đã ghép tấm BMCR nuôi cấy trên mắt thỏ được gọt sạch biểu mô kết GM. Kết quả 100% số thỏ GM trong, không có biểu hiện suy giảm tế bào gốc vùng rìa sau 4 tuần, và ở thời điểm 10 tuần là 50% số thỏ. Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý cho thấy bề mặt GM sau ghép là các lớp tế bào biểu mô lát tầng không sừng hóa, có cấu trúc giống GM thỏ bình thường, không có viêm dưới biểu mô. Đánh giá hóa mô miễn dịch các tế bào này dương tính với CK3, CK12 (đặc hiệu cho biểu mô GM) và âm tính với CK4, CK19 (đặc hiệu biểu mô kết mạc). Như vậy, BMCR bản chất là biểu mô màng ối, có thể biệt hóa giống biểu mô của giác mạc nên hoàn toàn có thể nghiên cứu áp dụng trong điều trị loét GM khó hàn gắn giống như phương pháp của Parma D.N. nêu trên. Tuy nhiên đến nay trên thế giới cũng như tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành trên 37 bệnh nhân bị LGMKHG do các nguyên nhân khác nhau được điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 11 năm 2013. Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ - Nuôi cấy chất nạo ổ loét cho kết quả âm tính với vi khuẩn, nấm. - Đã được điều trị nội khoa hết các dấu hiệu viêm cấp trên bề mặt nhãn cầu, ổ loét có dấu hiệu khó hàn gắn: + Mắt giảm kích thích + Bờ ổ loét có gờ cuộn biểu mô + Đáy ổ loét tương đối sạch, hầu như không còn chất hoạt tử + Không có biểu hiện biểu mô hoá thêm trong 2 tuần - Loét GM dọa thủng, hoặc đã thủng - GM còn ổ viêm sâu trong nhu mô - Bệnh nhân có quặm, hoặc biến dạng, hở mi nặng kèm theo - Các trường hợp loét khó hàn gắn có tổn thương tế bào gốc vùng rìa GM toàn bộ. - Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng, có chủ đích, không đối chứng, so sánh dọc trước và sau điều trị. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: ( ) 2 2/1 2 1 N d pp Z − = − α 7 tính theo công thức N: cỡ mẫu nghiên cứu ≈ 32 mắt (trong nghiên cứu là 37 mắt) 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu: nếu bệnh nhân LGMKHG đã điều trị nội khoa tích cực trước đây thì PT ngay. Các trường hợp còn lại điều trị tích cực bằng phương pháp nội khoa ít nhất hai tuần mà không có hiệu quả mới được chỉ định PT. 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu - Phương tiện khám và phẫu thuật: bảng thị lực, sinh hiển vi khám, hiển vi PT, giấy thấm nitrocellulose, KTX - Tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy: được nuôi nuôi cấy tại phòng thí nghiệm của bộ môn Ngoại, Đại học quốc gia Singapore (cung cấp bởi công ty KenCare Việt Nam). Tấm biểu mô được đánh giá mô học, marker CK3, CK12 (theo tiêu chuẩn cơ sở). 2.2.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu - Khám, thu thập thông tin bệnh nhân: về đặc điểm bệnh nhân, tiền sử bệnh và tổn thương hiện tại ở mắt. - Phẫu thuật ghép tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy Tê tại cạnh nhãn cầu bằng 6 ml lidocain 2%. Dùng dao lưỡi tròn gọt lấy bỏ hoại tử, làm sạch đáy ổ loét, bờ ổ loét, tạo nền cho diện ghép. Đặt tấm biểu mô (giá đỡ là đáy giếng nuôi cấy) lên diện loét mặt có biểu mô quay xuống dưới. Đặt kính tiếp xúc mềm đường kính 11mm che phủ diện đã đặt tấm biểu mô, khâu cố định vào củng mạc hai mũi chỉ Vicryl 8/0 theo hình dấu cộng bắt chéo qua KTX. PT phối hợp cùng một thì: rửa mủ tiền phòng hoặc cắt mộng ghép kết mạc rìa trường hợp có bệnh lý phối hợp. Ghép tấm biểu mô lần hai: khi ổ LGMKHG sau ghép lần thứ nhất thu gọn hơn nhưng chưa biểu mô hóa hoàn toàn sau 4 tuần. - Điều trị nội khoa sau phẫu thuật + Tra mắt dung dịch moxifloxacin 0,5% (4 lần/ngày) đến khi GM liền hoàn toàn, uống Zinnat 0,25g x 2 viên/ngày x 5 ngày. Dinh dưỡng bằng huyết thanh tự thân 20%, nước mắt nhân tạo. + Cắt chỉ cố định KTX, kiểm tra tình trạng biểu mô hóa ổ loét sau PT 7 ngày. 2.2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật - Thời gian liền biểu mô Thành công: ổ loét LGMKHG biểu mô hóa hoàn toàn sau một hay nhiều lần PT, chia các mức (theo Tsubota, 1999): + Tốt: biểu mô hóa hoàn toàn trong 2 tuần sau PT. 8 + Trung bình: ổ khuyết biểu mô thu gọn sau 2 tuần PT và biểu mô hóa hoàn hoàn toàn sau 1 tháng điều trị. + Kém: tình trạng khuyết biểu mô kéo dài trên 4 tuần sau khi PT, cần ghép lần hai. Thất bại: ổ loét không biểu mô hóa hoàn toàn sau điều trị, cần sử dụng phương pháp điều trị khác, hoặc loét GM tái phát trong vòng 1 tháng sau PT không thể ghép lần hai. - Tình trạng diện GM ghép tấm biểu mô cuống rốn Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại tình trạng diện ghép. Mứ c độ Tình trạng diện ghép tấm biểu mô Tốt Biểu mô bề mặt nhẵn bóng, phẳng GM trong, quan sát rõ các chi tiết trong tiền phòng Không có tân mạch tại diện ghép Khá Biểu mô bề mặt xù xì nhưng không có khuyết biểu mô GM đục nhẹ, vẫn quan sát rõ bờ đồng tử Có tân mạch tại diện ghép, ở nhu mô nông, không cương tụ Kém Biểu mô bề mặt xù xì, có khuyết hoặc bong biểu mô tái diễn GM đục nặng, không quan sát được chi tiết trong tiền phòng Tân mạch tại diện ghép nhiều, cương tụ, có tân mạch sâu - Kết quả test áp đánh giá biểu mô bề mặt GM sau ghép: xem có tế bào bất thường, không giống tế bào biểu mô GM, nhân quái, nhân chia (thực hiện 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau PT). - Thị lực: đánh giá theo bảng thị lực Snellen 2.2.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật - Các yếu tố liên quan và tình trạng loét khó hàn gắn: nguyên nhân gây loét, thời gian loét và thời gian khó hàn gắn. Đặc điểm ổ loét GM: kích thước, độ sâu, tổn thương phối hợp - Tình trạng tấm biểu mô trước khi ghép Đánh giá đại thể tấm biểu mô (bằng kính hiển vi PT) theo 3 mức: tốt, khá, kém. Đánh giá khả năng sống của tế bào: bằng nhuộm Trypan blue (3 mẫu), và nuôi cấy lại tấm biểu mô (3 mẫu) - Các yếu tố trong quá trình phẫu thuật: các PT phối hợp cùng 1 thì; tai biến, biến chứng trong và sau PT. 2.2.8. Đánh giá mô học và gen giới tính mảnh giác mạc đã ghép BMCR: để đánh giá sự có mặt của tế bào BMCR tại diện ghép. Lấy BMCR của trẻ trai ghép cho bệnh nhân nữ. Sau một thời gian tiến hành ghép GM cho các bệnh nhân này, lấy GM đã được ghép 9 BMCR làm mô bệnh học và xét nghiệm PCR tìm gen SRY (đặc hiệu cho NST Y) để xác định sự có mặt của các tế bào BMCR tại diện ghép. 2.3. Thu thập và xử lý số liệu: xử lý bằng chương trình thống kê y học SPSS 13.0, và R. Đánh giá sự liên quan của các biến số hệ số tương quan r; sự khác biệt giữa các biến số bằng test χ 2 hoặc Fisher’s ecxact test với biến định tính; test t-Student hoặc test Wilcoxon-Mann-Whitney với biến định lượng. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân và tấm biểu mô trước ghép 3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới Tuổi: 21 đến 86 tuổi (trung bình 59,6 ± 19,8 tuổi), trong đó 32/37 trường hợp trên 40 tuổi. Giới: 26 nam, 11 nữ. 3.1.2. Nguyên nhân gây loét giác mạc Bảng 3.2. Các nguyên nhân ban đầu gây tổn thương GM. Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ % Nhiễm trùng Nhiễm virus Herpes 12 32,4 Nghi ngờ nhiễm Herpes 2 5,4 Nhiễm khuẩn 11 29,7 Nhiễm nấm 1 2,7 Sau PT 3 8,1 Sau tia xạ 1 2,7 Chấn thương 2 5,4 Hội chứng Sjogren 1 2,7 Nguyên nhân chưa xác định 4 10,9 Tổng 37 100 3.1.3. Thời gian mặc bệnh và thời gian khó hàn gắn 10 Biểu đồ 3.1. Thời gian loét giác mạc (a), thời gian khó hàn gắn (b). Thời gian loét GM từ 4 tuần đến 28 tuần (TB 9,9 ± 5,2 tuần), và thời gian khó hàn gắn từ 2 tuần đến 13 tuần (TB 5,0 ± 2,9 tuần). Hệ số tương quan giữa thời gian điều trị trước đây với thời gian loét khó hàn gắn là r = 0,58, có ý nghĩa thống kê. 3.1.4. Các phương pháp điều trị trước đây Bảng 3.4. Các phương pháp điều trị loét GM được áp dụng. Phương pháp điều trị Số lượng(mắt) Thời gian (tuần) Ngoại khoa Ghép giác mạc 1 Rửa mủ tiền phòng 2 Nội khoa TGM Kháng sinh 37 8,9 ± 3,2 TGM Kháng virus 23 5,1 ± 1,7 TGM Kháng nấm 1 3,5 TGM NSAIDs 24 4,8 ± 2,1 TGM Steroid 6 2,2 ± 1,5 TGM NMNT 24 4,5 ± 1,9 số mắt Biểu đồ 3.2. Các phương pháp điều trị LGMKHG. 3.1.5. Đặc điểm tổn thương trước phẫu thuật [...]... chế hàn gắn của ghép tấm BMCR nuôi cấy (2014) BMCR 20 Việc sử dụng tấm BMCR nuôi cấy trong loét GM khó hàn gắn xuất phát từ hiệu quả của phương ghép màng ối và biểu mô màng ối nuôi cấy trong điều trị LGMKHG Màng ối từ lâu đã được chứng minh có khả năng ức chế phản ứng viêm, kích thích tế bào biểu mô di chuyển, kết dính, ức chế tạo sẹo và tăng sinh tân mạch trên bề mặt nhãn cầu khi ghép phủ trên diện loét. .. liền biểu mô của ổ loét khó hàn gắn Thời gian liền ổ loét của nghiên cứu khá ngắn, 22/37 mắt có GM biểu mô hóa hoàn toàn ngay trong 1 tuần sau PT, chỉ có 1 mắt trên 3 tuần Tỷ lệ thành công chung của nghiên cứu khá cao (34/37 mắt, 91,9%), chứng tỏ chỉ định của phương pháp ghép tấm biểu mô phù hợp với các đối tượng LGMKHG trong nghiên cứu (mục 3.2.1) Bảng 4.1 Thời gian liền biểu mô ở các NC điều trị LGMKHG... LGMKHG BMCR (biểu mô màng ối bọc quanh cuống rốn) có cùng nguồn gốc và cấu trúc giống với biểu mô màng ối, đã được biệt hóa thành biểu mô GM nên khi ghép tấm BMCR phủ trên diện loét GM khó hàn gắn theo chúng tôi sẽ kích thích biểu mô GM phát triển theo cùng cơ chế này Ngoài ra BMCR cũng có thể tăng liền biểu mô thông qua cơ chế liên kết với nhu mô GM phía dưới, che phủ diện khuyết biểu mô, tạo nên khung... tượng nghiên cứu 4.1.2 Các phương pháp điều trị loét giác mạc khó hàn gắn Việc dừng các thuốc gây độc biểu mô GM (khi dùng kéo dài) thường được coi là biện pháp đầu tiên trong điều trị LGMKHG Tuy nhiên trong nghiên cứu 100% bệnh nhân đều được tiếp tục sử dụng kháng sinh tra mắt do lo sợ nguy cơ bội nhiễm Vẫn có 6 mắt tiếp tục dùng thuốc tra kháng virus kéo dài Việc dùng thuốc nhóm này kéo dài sẽ làm ổ loét. .. phương pháp nuôi cấy thông thường Trong khi nếu nuôi cấy trên tấm collagen (nghiên cứu của Parmar D.N.) sẽ phải cấy chuyển từ 23 giếng sang, và kỹ thuật phức tạp hơn do tấm collagen cong theo chiều cong của GM - Cố định tấm biểu mô về kỹ thuật khá đơn giản - Khả năng cố định tấm biểu mô áp tại diện loét khá tốt Hạn chế: - Giếng nuôi cấy Falcon (loại 12-well plate) có đường kính đáy giếng là 10 mm khó dùng... bào gốc vùng rìa trong nghiên cứu chưa có ảnh hưởng rõ đến thời gian liền biểu mô Thời gian liền biểu mô của nhóm có mủ tiền phòng và nhóm còn lại cũng không có khác biệt 4.3.3 Khả năng lưu giữ tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy Một trong những ưu điểm của biểu mô BMCR nuôi cấy là có thể chuẩn bị và lưu giữ sẵn, có thể đem ra để sử dụng ngay khi cần mà không phải chờ đợi như các trường hợp ghép tự thân khác.Chúng... loét khó hàn gắn càng phát triển nặng hơn, và làm tổn thương biểu mô GM lành xung quanh Nước mắt nhân tạo không có chất bảo quản là thuốc đầu tay được sử dụng trong điều trị LGMKHG, tuy nhiên trong nghiên cứu, vẫn có 14/37 trường hợp (37,8%) dùng nước mắt nhân tạo có chất bảo quản là Benzalkonium 0,1% Khi tình trạng khó hàn gắn xảy ra, trong 13 mắt được dùng thêm nước mắt nhân tạo, chỉ có 6 mắt sử dụng. .. liên quan đến tình trạng loét khó hàn gắn: Nguyên nhân gây loét: 14 bệnh nhân LGMKHG liên quan đến Herpes đều ở mức độ tốt Thời gian loét giác mạc và thời gian khó hàn gắn: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm thời gian mắc bệnh, thời gian khó hàn gắn (p >0,05, Fisher’s exact test) Thời gian liền ổ loét có tương quan mức độ trung bình với tổng thời gian loét GM (r = 0,35, có ý nghĩa... đối tượng LGMKHG trong nghiên cứu (cơ chế viêm và thần kinh là chính, ít tổn thương vùng rìa) nên khi gặp điều kiện thuận lợi các tế bào biểu mô GM sẽ được kích thích, tăng sinh che phủ ổ tổn thương 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 4.3.1 Các yếu tố liên quan đến tình trạng loét khó hàn gắn Nguyên nhân gây loét: Đánh giá theo thời gian liền biểu mô, tất cả các mắt loét GM liên quan đến Herpes... mới thực sự ổn định Thời gian loét GM và thời gian khó hàn gắn: Khi phân tích kết quả liền biểu mô giữa các nhóm thời gian loét GM cũng như thời gian khó hàn gắn không thấy có sự khác biệt rõ ràng (p > 0,05) Tuy nhiên khi tính tương quan với thời gian liền ổ loét, thời gian loét GM có tương quan mức độ trung bình (r = 0,35, có ý nghĩa thống kê), trong với thời gian khó hàn gắn có tương quan thấp (r = . hướng nghiên cứu mới trong điều trị - ổ loét giác mạc được thay thế tạm thời hay vĩnh viễn bằng tấm biểu mô nuôi cấy giống biểu mô GM. 1.2. Nghiên cứu sử dụng tấm biểu mô nuôi cấy điều trị LGMKHG . Cơ chế hàn gắn của ghép tấm BMCR nuôi cấy 20 Việc sử dụng tấm BMCR nuôi cấy trong loét GM khó hàn gắn xuất phát từ hiệu quả của phương ghép màng ối và biểu mô màng ối nuôi cấy trong điều trị LGMKHG. . CK19 (đặc hiệu biểu mô kết mạc) . Như vậy, BMCR bản chất là biểu mô màng ối, có thể biệt hóa giống biểu mô của giác mạc nên hoàn toàn có thể nghiên cứu áp dụng trong điều trị loét GM khó hàn gắn giống