YHTH (920) – CT. NCKH KỶ NIỆM 85 NĂM THÀNH LẬP BỆNH VIỆN PHONG – DA LIỄU TRUNG ƯƠNG QUY HÒA 1 NGHIÊN CỨU KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VỚI PHẪU THUẬT GIẢI ÁP VIÊM DÂY THẦN KINH DO PHONG TẠI BỆNH VIỆN PHONG - DA LIỄU TRUNG ƯƠNG QUY HÒA Huỳnh Thanh Ban Bnh vin Phong – Da liu Trung ng Quy Hòa ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phong là bệnh nhiễm khuẩn mạn tính, gây ra bởi trực khuẩn Mycobacterium leprea. Viêm thần kinh trong bệnh phong là hậu quả của việc thâm nhập trực khuẩn vào thần kinh và các phản ứng bệnh lý miễn dịch nội thần kinh. Tổn hại thần kinh là một vấn ñề rất quan trọng trong bệnh phong vì nó là cội nguồn của sự tàn tật, biến dạng ở mặt, bàn tay, bàn chân. Tạo mặc cảm cho người bệnh và thành kiến, xa lánh của cộng ñồng. Viêm thần kinh thường dẫn ñến mất chức năng từng phần hay hoàn toàn một bộ phận của cơ thể mà thần kinh ấy chi phối. Diễn biến của bệnh có thể rầm rộ, cấp tính hoặc có thể âm thầm. Việc ñiều trị sớm các bệnh lý viêm dây thần kinh trong bệnh phong nhằm khống chế các di chứng liệt và tránh hậu quả tàn tật. Nhưng lâu nay việc phát hiện viêm dây thần kinh trong bệnh phong thường chậm trễ, ñiều trị chủ yếu bằng Corticoids mà chưa coi trọng vấn ñề can thiệp ngoại khoa trong viêm dây thần kinh. Thực tế giải áp thần kinh ñã chứng tỏ việc loại bỏ các kích thích, chèn ép của thần kinh phì ñại khi qua kênh giải phẫu sợi – xương không chun giãn ñược. Nhằm góp phần ñiều trị bệnh lý viêm thần kinh ñược tốt hơn, giảm ñến mức thấp nhất những ñau ñớn, tàn tật do viêm thần kinh cho người bệnh phong, chúng tôi tiến hành nghiên cứu kết hợp ñiều trị nội khoa với phẫu thuật giải áp viêm dây thần kinh trong bệnh phong, với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả ñiều trị viêm dây thần kinh do phong bằng phương pháp nội khoa kết hợp với phẫu thuật giải áp. 2. Đánh giá mức ñộ phục hồi chức năng dây thần kinh sau phẫu thuật giải áp. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu 1.1. Đi tng Bệnh nhân phong bị viêm thần kinh ñến ñiều trị tại Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa trong năm 2004. 1.2. Tiêu chun chn bnh Bệnh nhân phong có viêm thần kinh trong các trường hợp sau: - Abces thần kinh. - Viêm thần kinh kéo dài. - Phản ứng phong có nhiều nguy cơ. - Phản ứng phong tái phát. - Phản ứng phong loại 2. - Viêm thần kinh chày sau. - Phản ứng phong ở phụ nữ có thai và bệnh tiểu ñường. Ưu tiên chọn những trường hợp suy giảm chức năng thần kinh mới xảy ra trong vòng 1 ñến 6 tháng. 1.3. Tiêu chun loi tr - Viêm dây thần kinh ở bệnh nhân chưa ñược ñiều trị nội khoa một cách nghiêm túc. - Những thể ít khuẩn mất chức năng thần kinh hoàn toàn và không sưng, ñau. YHTH (920) – CT. NCKH KỶ NIỆM 85 NĂM THÀNH LẬP BỆNH VIỆN PHONG – DA LIỄU TRUNG ƯƠNG QUY HÒA 2 2. Phương pháp nghiên cứu 2.1. Phu thut gii áp thn kinh theo k thut - Gây tê: + Tê tùng ñối với viêm thần kinh chi trên. + Tê tủy sống ñối với viêm thần kinh chi dưới. - Sử dụng garo hơi ñể có một phẫu trường không có máu. - Đường mổ ñủ rộng ñể bộc lộ hoàn toàn vùng thần kinh cần giải áp. - Mở rộng các kênh giải phẫu xương-mô sợi. - Mở bao ngoài dây thần kinh, hay cắt bao ngoài dây thần kinh một ñoạn. - Các ñường mổ ñi vào thần kinh cần phải tôn trọng mạch treo thần kinh nhằm tránh những tổn thương do thiếu máu nuôi. - Đối với thần kinh trụ chịu tác ñộng áp lực của những lần co gấp khuỷu nên có thể cắt mỏm trên lồi cầu trong. - Đối với thần kinh chày sau, trong phẫu thuật giải áp còn có bóc tách giao cảm quanh ñộng mạch chày sau. - Đóng da. 2.2. Điu tr ni khoa - Kháng viêm : Corticoids. - Tiếp tục ña hóa trị liệu khi chưa hoàn thành phác ñồ ña hoá trị liệu. 2.3. Tiêu chun ñánh giá - Đánh giá sự phục hồi chức năng thần kinh dựa vào bảng trắc nghiệm cơ cảm giác. - Đánh giá hiệu quả phẫu thuật dựa vào các triệu chứng sưng, nóng, ñau. - Thời ñiểm ñánh giá: + Trước mổ. + Sau mổ: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. KẾT QUẢ Qua 39 bệnh nhân trực tiếp khám, ñiều trị và theo dõi chúng tôi rút ra ñược kết quả sau: 1. Viêm thần kinh theo giới Bảng 1: Giới SL (%) Nam 24 61,53 Nữ 15 38,47 Tổng 39 100 Nhận xét: Nam giới bị viêm dây thần kinh nhiều hơn nữ giới. 2. Viêm thần kinh theo tuổi Bảng 2: Tuổi SL % <15 01 2,56 15 – 50 26 66,66 > 50 12 30,78 Tổng 39 100 YHTH (920) – CT. NCKH KỶ NIỆM 85 NĂM THÀNH LẬP BỆNH VIỆN PHONG – DA LIỄU TRUNG ƯƠNG QUY HÒA 3 Nhận xét: Ở ñộ tuổi lao ñộng bị viêm dây thần kinh nhiều hơn ở các ñộ tuổi khác. 3. Tỷ lệ viêm thần kinh theo vị trí giải phẫu Bảng 3: Tk trụ Tk giữa Tk hông khoeo ngoài Tk chày sau Tổng cộng Thần kinh bị viêm SL % SL % SL % SL % SL % Tổng 18 46,15 3 7,69 2 5,12 16 41,04 39 100 Nhận xét: - Dây thần kinh bị viêm nhiều nhất là: thần kinh trụ (chiếm tỷ lệ 46,15%). - Dây thần kinh bị viêm ít nhất là: thần kinh hông khoeo ngoài (chiếm tỷ lệ 5.12%). 4. Phân bố viêm thần kinh theo thời kỳ của bệnh Bảng 4: MDT Sau MDT Cộng Thời kì mắc bệnh SL % SL % SL % Đang phản ứng phong 20 51,28 09 23,07 29 74,35 Không phản ứng phong 02 5,13 08 20,52 10 25,65 Tổng 22 56,41 17 43,59 39 100 YHTH (920) – CT. NCKH KỶ NIỆM 85 NĂM THÀNH LẬP BỆNH VIỆN PHONG – DA LIỄU TRUNG ƯƠNG QUY HÒA 4 Nhận xét: Đa số trường hợp viêm dây thần kinh là ở bệnh nhân ñang phản ứng phong (74,35%) và trong thời kì ña hóa (56,41%). 5. Giảm ñau sau phẫu thuật Bảng 5: TK trụ TK giữa TK HK ngoài TK Chày sau Tổng TK Kết qua SL % SL % SL % SL % SL % Hết ñau 12 40 02 6,66 02 6,66 13 43,33 29 96,65 Còn ñau 0 0 0 0 0 0 01 3,35 01 3,35 Nhận xét: - 96,65% trường hợp hết ñau sau khi ñược phẫu thuật là một kết quả khá cao. - Trong 39 trường hợp phẫu thuật có 09 trường hợp có suy giảm chức năng thần kinh nhưng không ñau nhức. 6. So sánh khả năng phục hồi theo thời gian suy giảm chức năng thần kinh Bảng 6.1: < 01 tháng Thời gian suy giảm chức năng TK Thần kinh SL Phẫu thuật SL Phục hồi % TK Trụ 2 2 100 TK Giữa 1 1 100 TK Hông khoeo ngoài 1 1 100 TK Chày sau 1 1 100 Tổng 5 5 100 YHTH (920) – CT. NCKH KỶ NIỆM 85 NĂM THÀNH LẬP BỆNH VIỆN PHONG – DA LIỄU TRUNG ƯƠNG QUY HÒA 5 Nhận xét: Thời gian suy giảm chức năng thần kinh < 1 tháng, sau phẫu thuật tất cả các dây thần kinh ñều phục hồi chức năng. Bảng 6.2: 01 - 06 tháng Thời gian suy giảm chức năng TK Thần kinh SL Phẫu thuật SL Phục hồi % TK Trụ 13 12 92,31 TK Giữa 1 1 100 TK Hông khoeo ngoài 1 1 100 TK Chày sau 10 9 90 Tổng 25 23 92 Nhận xét: Thời gian suy giảm chức năng thần kinh từ 1 – 6 tháng, sau phẫu thuật dây thần kinh giữa, hông khoeo ngoài phục hồi 100%, dây thần kinh trụ 92,31%, thần kinh chày sau 90%. YHTH (920) – CT. NCKH KỶ NIỆM 85 NĂM THÀNH LẬP BỆNH VIỆN PHONG – DA LIỄU TRUNG ƯƠNG QUY HÒA 6 Bảng 6.3: > 06 tháng Thời gian suy giảm chức năng TK TK Phục hồi SL Phẫu thuật SL Phục hồi % TK Trụ 3 2 66,67 TK Giữa 1 0 0 TK Hông khoeo ngoài 0 0 0 TK Chày sau 5 3 60 Tổng 9 5 55,6 Nhận xét: Thời gian suy giảm chức năng thần kinh > 6 tháng, sau phẫu thuật chức năng dây thần kinh giữa và hông khoeo ngoài không phục hồi, dây thần kinh chày sau phục hồi 60%, dây thần kinh trụ phục hồi 66,67%. BÀN LUẬN 1. Viêm thần kinh theo giới và tuổi Theo bảng 1,2: Viêm thần kinh ở nam thường nhiều hơn nữ. Theo chúng tôi, phải chăng do nam ở ñộ tuổi lao ñộng, vận ñộng nhiều nên thần kinh ngoại biên cũng bị tác ñộng nhiều, thuận lợi cho viêm thần kinh. 2. Tỷ lệ thần kinh bị viêm Theo bảng 3: Dây thần kinh trụ và thần kinh chày sau bị viêm chiếm tỷ lệ cao hơn các thần kinh khác. Phải chăng là vì các thần kinh này ñi qua vùng khuỷu tay và cổ chân nên bị tác ñộng nhiều của những vi chấn thương ñược lặp ñi lặp lại do co kéo, chèn ép làm thuận lợi cho viêm thần kinh. 3. Phân bố viêm thần kinh theo thời kỳ của bệnh Theo bảng 4: Số bệnh nhân viêm dây thần kinh thường rơi vào thời kỳ có phản ứng phong (74,35%) và thời kỳ ña hoá trị liệu (56,41%). Điều này cũng phù hợp với cơ sở lý thuyết. Vì vậy chúng ta phải giám sát kỹ, thăm khám ñều ñặn bệnh nhân trong thời kỳ này ñể phát hiện suy giảm chức năng thần kinh và có chỉ ñịnh phẫu thuật giải áp kịp thời. 4. Kết quả giảm ñau Theo bảng 5: 29/30 (96,65%) trường hợp hết ñau sau khi ñược phẫu thuật là một kết quả khá cao. Đã thuyết phục chúng ta phẫu thuật có thể giải quyết chứng ñau nhức do viêm thần kinh trong bệnh phong. Trong 39 trường hợp phẫu thuật có 9 trường hợp suy giảm chức năng thần kinh nhưng không ñau nhức. Vì vậy chúng ta phải khám ñịnh kỳ, có hệ thống ñể phát hiện suy giảm chức năng thần kinh sớm ñể có chỉ ñịnh phẫu thuật kịp thời. YHTH (920) – CT. NCKH KỶ NIỆM 85 NĂM THÀNH LẬP BỆNH VIỆN PHONG – DA LIỄU TRUNG ƯƠNG QUY HÒA 7 5. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh Theo bảng 6.1: 100% trường hợp phục hồi chức năng thần kinh sau phẫu thuật khi ñược giải áp sớm (Thời gian suy giảm chức năng thần kinh trước phẫu thuật < 1 tháng). Theo bảng 6.2: 92% trường hợp phục hồi chức năng thần kinh sau phẫu thuật khi suy giảm chức năng thần kinh trước phẫu thuật trong khoảng từ 1 – 6 tháng. Đây là một kết quả khá cao. Theo bảng 6.3: Phẫu thuật khi chức năng thần kinh suy giảm trên 6 tháng thì ở thần kinh giữa và thần kinh hông khoeo ngoài không phục hồi chức năng, thần kinh chày sau có 60% phục hồi chức năng thần kinh. Trong giải áp thần kinh chày sau còn có bóc tách giao cảm quanh ñộng mạch chày sau, nhờ vậy tăng cường tưới máu cho bàn chân, tăng cường dinh dưỡng, phòng ngừa loét gang chân. Vì vậy nên có chỉ ñịnh phẫu thuật giải áp thần kinh chày sau khi bàn chân bị mất cảm giác. Các trường hợp không phục hồi chức năng thần kinh ñều ñược phẫu thuật muộn (thời gian sau giảm chức năng thần kinh > 6 tháng). Vậy thời gian suy giảm chức năng thần kinh trước phẫu thuật có giá trị lớn trong quyết ñịnh hiệu quả của phẫu thuật giải áp thần kinh. Vì vậy chúng ta phải có chỉ ñịnh phẫu thuật giải áp thần kinh sớm khi ñiều kiện có thể. KẾT LUẬN 1. Hiệu quả ñiều trị viêm dây thần kinh bằng phương pháp ñiều trị Nội khoa kết hợp với phẫu thuật giải áp - Bước ñầu giải áp thần kinh kết hợp với ñiều trị nội khoa ñã góp phần khống chế ñược tình trạng viêm. Loại trừ các xung ñột cơ học của thần kinh bị viêm phì ñại khi qua kênh giải phẫu sợi – xương không chun giãn ñược, giải quyết ñược tình trạng thiếu máu cục bộ, giảm sự hủy myelin, giảm sự xơ hóa thần kinh. - Kết hợp Nội – Ngoại khoa ñiều trị viêm thần kinh thường cắt ngay ñược cơn ñau thần kinh: 96,65%. 2. Phục hồi chức năng thần kinh bị viêm do phong. - Phẫu thuật giải áp thần kinh ñã có hiệu quả phục hồi chức năng thần kinh. - Phục hồi về mặt vận ñộng còn ít. Chủ yếu phục hồi về mặt cảm giác. - Việc phẫu thuật giải áp thần kinh càng sớm hiệu quả phục hồi chức năng thần kinh càng cao (trong vòng 1 tháng ñạt 100%). KIẾN NGHỊ Với kết quả trên, theo chúng tôi cần phải tiếp tục nghiên cứu ñể có ñủ cơ sở khẳng ñịnh hiệu quả của ñiều trị viêm dây thần kinh bằng phương pháp kết hợp nội khoa và ngoại khoa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Hữu Ngoạn, Bệnh phong lý thuyết và thực hành. Nhà xuất bản Y học, 2001 2. Viện Da liễu Việt Nam, Hướng dẫn phòng chống tàn tật trong Bệnh phong, Nhà xuất bản Y học, tháng 12 năm 2000. 3. Bênh viện Da liễu Thành phố Hồ chí Minh. Phẫu thuật Bệnh phong, 1997. 4. D. Lê Việt, Chirurgie de la main, 2004. 5. B. Chabaud, Sinh bệnh học viêm thần kinh Bệnh phong, Hội thảo khoa học ñiều trị nội – ngoại khoa Viêm thần kinh bệnh phong, Quy Hòa tháng 5 năm 2004. 6. Francis Chaise, các Bệnh lý thần kinh trong Bệnh phong, Hội thảo khoa học ñiều trị nội – ngoại khoa Viêm thần kinh Bệnh phong, Quy Hòa tháng 5 năm 2004. . LẬP BỆNH VIỆN PHONG – DA LIỄU TRUNG ƯƠNG QUY HÒA 1 NGHIÊN CỨU KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VỚI PHẪU THUẬT GIẢI ÁP VIÊM DÂY THẦN KINH DO PHONG TẠI BỆNH VIỆN PHONG - DA LIỄU TRUNG ƯƠNG. hành nghiên cứu kết hợp ñiều trị nội khoa với phẫu thuật giải áp viêm dây thần kinh trong bệnh phong, với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả ñiều trị viêm dây thần kinh do phong bằng phương pháp nội. có thể. KẾT LUẬN 1. Hiệu quả ñiều trị viêm dây thần kinh bằng phương pháp ñiều trị Nội khoa kết hợp với phẫu thuật giải áp - Bước ñầu giải áp thần kinh kết hợp với ñiều trị nội khoa ñã góp