Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim thiếu máu cục bộ hay bệnh động mạch vành (ĐMV) đang là vấn đề thời sự của các nước phát triển cũng như đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Bệnh ĐMV chiếm tới một phần ba hoặc một nửa các bệnh tim m ạch ở các nước phát triển và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Trên th ế giới mỗi năm có 17 triệu người tử vong do bệnh tim mạch thì trong đó tử vong do bệnh ĐMV là 7,2 triệu, cao nhất trong số các bệnh tim mạch [46], [74]. T ại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV và tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV cũng gia tăng một cách nh anh chóng trong những năm gần đây. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ở Việt Nam hàng năm có khoảng 66.179 người tử vong do bệnh ĐMV. Cùng với đà phát triển kinh tế đã ảnh hưởng nhiều đến lối sống của người dân, thì dự báo đến năm 2010, con số này sẽ là 100.000 (kho ảng 300 người tử vong do bệnh này mỗi ngày) [12]. Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính, đang trở thành đại dịch, là gánh n ặng cho xã hội, gia đình và bản thân người bệnh. ĐTĐ và bệnh ĐMV có liên quan mật thiết với nhau. ĐTĐ là yếu tố nguy cơ rõ ràng nhất trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV. Bệnh ĐMV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người ĐTĐ. Người bị ĐTĐ có nguy cơ bệnh ĐMV tăng 2- 3 lần so với người không bị ĐTĐ [71]. Tuy nhiên, có khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong h ầu hết các nghiên cứu trên thế giới không được chẩn đoán vì không có bi ểu hiện triệu chứng lâm sàng [48], [76]. R ối loạn dung nạp glucose (RLDNG) một trạng thái tiền ĐTĐ, nhiều nghiên cứu cho thấy trạng thái này là yếu nguy cơ của bệnh ĐMV, độc lập với tử vong và sống còn sau nhồi máu cơ tim, độc lập với quá trình tiến triển c ủa trạng thái này thành ĐTĐ thực sự [28], [43], [69]. Mức độ phổ biến và tốc độ gia tăng của các trạng thái n ày, thậm chí, còn lớn hơn cả bệnh ĐTĐ. Theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường to àn cầu (WDF) năm 2003, ước tính trên toàn thế giới có 194 triệu người bị ĐTĐ thì có khoảng 314 triệu người bị RLDNG, khoảng 50% người mắc ĐTĐ týp 2 không được chẩn đoán ; dự báo năm 2025, có khoảng 333 triệu người ĐTĐ thì có t ới 427 triệu người bị RLDNG và có tới khoảng 62% người ĐTĐ không được chẩn đoán [49], [50]. Năm 2001, một điều tra dịch tễ đầu tiên về đái tháo đường của Việt Nam được tiến h ành theo các qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả đã thực sự là tiếng chuông cảnh báo về tình trạng bệnh ĐTĐ ở Việt nam: tỷ lệ ĐTĐ là 4 %, tỷ lệ RLDNG là 5,1 %, có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán và hướng dẫn điều trị [1]. Năm 2002 - 2003, một điều tra trên phạm vi toàn quốc cho thấy tỷ lệ ĐTĐ tại Việt Nam là 2,9% và tỷ lệ RLDNG là 7,3% [2]. Nhi ều nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước đã chứng minh tổn thương mạch máu, nhất l à mạch máu lớn đã xuất hiện ở giai đoạn tiền đái tháo đường (RLDNG) [5 7], [59], [62]. Mặc dù vậy, có một số lượng lớn bệnh nhân bị bệnh ĐMV trong nhiều nghiên cứu không được biết có tình trạng bất thường chuyển hoá đường . Nghiên cứu đa trung tâm ở châu Âu (Euro Heart Survey) cho th ấy tỷ lệ RLDNG ở bệnh nhân có bệnh ĐMV là 32% và tỷ lệ ĐTĐ mới phát hiện nhờ nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) là 17 %, tỷ lệ ĐTĐ lúc nhập viện 30,7% [51]. Một nghiên cứu đa trung tâm tại Trung Quốc trên bệnh nhân có bệnh ĐMV (China Heart Survey) cũng cho thấy tỷ lệ RLDNG là 24,02% và tỷ lệ ĐTĐ mới phát hiện là 17,34% [27]. T ại Việt Nam, có một số điều tra dịch tễ về ĐTĐ và RLDNG trên phạm vi toàn quốc hoặc tại các thành phố lớn [1], [2]. Sự liên quan giữa bệnh ĐMV và RLDNG cũng đang bắt đầu được quan tâm nhiều hơn. Nguyễn Thanh Huy ền đã nghiên cứu về đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân có RLDNG [5]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về tình trạng RLDNG trên bệnh nhân có bệnh ĐMV. Vi ệc phát hiện sớm RLDNG trước khi xảy ra bệnh ĐTĐ ở những bệnh nhân có bệnh ĐMV có ý nghĩa quan trọng về mặt dự phòng cũng như rất có giá tr ị về chăm sóc y tế, kinh tế và xã hội. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề t ài "Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp động mạch vành" với mục tiêu: 1. Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% động mạch vành. 2. Tìm hi ểu mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose với một số yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGỌC DIỆP NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE Ở BỆNH NHÂN CÓ HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGỌC DIỆP NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE Ở BỆNH NHÂN CÓ HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH CHUYÊN NGÀNH: TIM MẠCH MÃ SỐ: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN QUANG TUẤN HÀ NỘI 2009 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và trong quá trình thực hiện luận văn này, ngoài s ự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, của cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp. Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội và phòng Đào tạo sau đại học Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch M ai Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp. Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: - TS. Nguyễn Quang Tuấn, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này. Thầy luôn nhiệt tình và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như trong cuộc sống. - GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Chủ nhiệm bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia. - PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi, PGS. TS Đỗ Trung Quân, TS. Nguyễn Thị Bạch Yến, TS. Đinh Thu Hương, TS. Trương Thanh Hương, TS. Phạm Mạnh Hùng, cùng các th ầy cô trong bộ môn tim mạch đã dạy dỗ tôi trong suốt thời gian học tập tại Viện, đã cho tôi những ý kiến quí báu để hoàn thành luận văn này. - BS CKII Nguy ễn Bằng Phong, PGS.TS Nguyễn Thị Dung, BS Trần Xuân Lan và các đồng nghiệp khoa Tim mạch, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp đ ã tạo điều kiện, tương trợ tôi trong thời gian công tác tại khoa cũng như trong học tập, nghiên cứu. - Tập thể nhân viên Viện Tim mạch Quốc gia, đặc biệt là các anh chị phòng C4, các bạn nội trú và cao học, những người đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân và thân nhân của họ, đã tham gia, hợp tác cùng tôi trong thời gian thực hiện luận văn này. Tôi xin g ửi những tình cảm thương yêu nhất tới chồng, bố mẹ và các em cùng nh ững người thân trong gia đình, bạn bè, những người đã khích lệ tôi, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 12- 10 - 2009 Nguy ễn Thị Ngọc Diệp LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện. Những số liệu trong luận văn này là trung thực. Những kết quả trong nghiên cứu này chưa từng được công bố. Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Diệp DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) CASS: Coronary Artery Surgery Study (Nghiên c ứu phẫu thuật động mạch vành) CK: Creatine kinase ĐM: Động mạch ĐMV: Động mạch v ành ĐMC: Động mạch chủ Đ MTM: Đường máu tĩnh mạch ĐTĐ: Đái tháo đường Đ TN: Đau thắt ngực Đ TNÔĐ: Đau thắt ngực ổn định Đ TNKÔĐ: Đau thắt ngực không ổn định HDL: High density lipoprotein IDF: International diabetes Foundation (Hi ệp hội Đái tháo đường quốc tế) JNC VII: The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (Báo cáo s ố 7 của Liên uỷ ban Quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp) LAD: Động mạch vành trái LCX: Động mạch mũ LDL: Low density lipoprotein LM: Thân chung động mạch vành trái NCEP III: Third report of National Cholesterol Education program (Báo cáo s ố 3 của chương trình giáo dục quốc gia Mỹ về Cholesterol) NMCT: Nh ồi máu cơ tim NPDNG: Nghiệm pháp dung nạp glucose RCA: Động mạch vành phải RLDNG: Rối loạn dung nạp glucose THA: Tăng huyết áp Tn: Troponin VLDL: Very low density lipoprotein WDF: World Diabetes Foundation (Hi ệp hội Đái tháo đường toàn cầu) WHO: World Health Organisation (Tổ chức y tế thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 0 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4 1.1. Tình hình m ắc bệnh ĐMV trên thế giới và Việt Nam 4 1.1.1. Trên th ế giới 4 1.1.2. T ại Việt Nam 4 1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng hệ động mạch vành 5 1.2.1. Động mạch vành trái 6 1.2.2. Động mạch vành phải 6 1.2.3. S ự ưu thế của động mạch vành 7 1.2.4. Cách g ọi tên theo và phân chia động mạch vành theo nghiên cứu phẫu thuật ĐMV 7 1.3. Phân lo ại và chẩn đoán bệnh động mạch vành 8 1.3.1. Phân lo ại bệnh động mạch vành 8 1.3.2. Đau thắt ngực ổn định 9 1.3.3. H ội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên 13 1.3.4. NMCT có ST chênh lên 16 1.4. Các y ếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành 18 1.4.1. Các y ếu tố nguy cơ chính không thay đổi được 18 1.4.2. Các y ếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi được 19 1.4.3. M ột số yếu tố nguy cơ khác 22 1.5. Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose 23 1.5.1. Đại cương 23 1.5.2. D ịch tễ đái tháo đường týp 2 và rối loạn dung nạp glucose 24 1.5.3. Tiêu chu ẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2 và rối loạn dung n ạp glucose 26 1.6. V ữa xơ động mạch với rối loạn dung nạp glucose và một số yếu tố khác 28 1.6.1. Sinh b ệnh học vữa xơ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường và r ối loạn dung nạp glucose 28 1.6.2 Các nghiên cứu liên quan đến đái tháo đường/ rối loạn dung nạp glucose và bệnh động mạch vành 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1. Tiêu chu ẩn lựa chọn . 34 2.1.2. Tiêu chu ẩn loại trừ 34 2.1.3. Chúng tôi không làm nghi ệm pháp dung nạp glucose ở các bệnh nhân 34 2.2. Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1. Thi ết kế nghiên cứu 35 2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 35 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 35 2.2.4. Phân lo ại và chẩn đoán bệnh ĐMV 36 2.2.5. Phương pháp làm nghiệm pháp dung nạp glucose 36 2.2.6. Phương pháp đánh giá tổn thương ĐMV qua 37 2.2.7. Phương pháp đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch 39 2.3. X ử lý số liệu: 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân 42 3.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi 42 3.1.2. Phân b ố bệnh ĐMV của các đối tượng nghiên cứu 44 3.1.3. Đặc điểm về các chỉ số sinh học 44 3.2. Nh ận xét về tình trạng RLDNG ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ĐMV 45 3.2.1. Nh ận xét về tỷ lệ RLDNG ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ĐMV 45 3.2.2. Nh ận xét về tổn thương ĐMV ở bệnh nhân có RLDNG 46 3.3. Nh ận xét về các yếu tố nguy cơ của 4 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49 3.3.1. V ề tuổi 49 3.3.2. V ề giới 50 3.3.3. V ề hút thuốc lá 50 3.3.4. V ề tiền sử gia đình 51 3.3.5. V ề tăng huyết áp 52 3.3.6. Về rối loạn lipid máu 53 3.3.7. V ề chỉ số BMI và chu vi vòng bụng 55 3.3.8. Bi ến cố mạch máu lớn 56 3.3.9. V ề mối liên quan giữa một số YTNC tim mạch với RLDNG 57 CH ƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân 61 4.1.1. Tu ổi và giới 61 4.1.2. Phân b ố bệnh ĐMV của các đối tượng nghiên cứu 61 4.1.3. Đặc điểm các chỉ số sinh học 62 4.2. Tình tr ạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ĐMV 62 4.2.1. T ỷ lệ bệnh nhân bị bệnh ĐMV có rối loạn dung nạp glucose 62 4.2.2. Đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có RLDNG 64 4.3. Bàn lu ận về các yếu tố nguy cơ tim mạch, và mối liên quan giữa các yếu tố này với RLDNG 66 4.3.1. V ề tuổi 66 4.3.2. V ề giới 66 4.3.3. V ề hút thuốc lá 67 4.3.4. V ề tiền sử gia đình 68 4.3.5. V ề tăng huyết áp 69 4.3.6. V ề chỉ số BMI và chu vi vòng bụng 70 4.3.7. V ề rối loạn lipid máu 71 4.3.8. V ề các biến cố mạch máu lớn 73 4.3.9. M ối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose và các YTNC khác 74 K ẾT LUẬN 79 KI ẾN NGHỊ 80 TÀI LI ỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC [...]... cng nh rt cú giỏ tr v chm súc y t, kinh t v xó hi Chớnh vỡ vy chỳng tụi nghiờn cu ti "Nghiờn cu tỡnh trng ri lon dung np glucose bnh nhõn cú hp ng mch vnh" vi mc tiờu: 1 Nghiờn cu tỡnh trng ri lon dung np glucose bnh nhõn cú hp 50% ng mch vnh 2 Tỡm hiu mi liờn quan gia ri lon dung np glucose vi mt s yu t nguy c tim mch khỏc 4 CHNG 1 TNG QUAN 1.1 Tỡnh hỡnh mc bnh MV trờn th gii v Vit Nam 1.1.1 Trờn... qu bnh MV v t qu [39], [41] 1.5 ỏi thỏo ng v ri lon dung np glucose 1.5.1 i cng T l mt ri lon ca h thng ni tit, bnh cú thuc tớnh l tng glucose mỏu Mc tng glucose mỏu ph thuc vo s mt hon ton hay mt phn kh nng bi tit hoc kh nng hot ng ca insulin hoc c hai Hip hi ỏi thỏo ng Hoa K a ra nh ngha: ỏi thỏo ng l mt ri lon mn tớnh, cú nhng thuc tớnh sau: tng glucose mỏu kt hp vi nhng bt thng v chuyn hoỏ carbonhydrat,... in hỡnh l tn thng mch mỏu ln [52] Trong gn 30 nm qua, mt s nghiờn cu ó cho thy bnh tim mch cng nh t vong do bnh tim mch cao hn nhng i tng RLDNG so vi nhng ngi dung np glucose bỡnh thng Hin nay, ó cú s quan tõm nhiu hn n mi liờn quan gia mc glucose mỏu cao nhng cha tiờu chun chn oỏn T vi nguy c bnh tim mch Nhng trng hp ny cú ng huyt lỳc úi hon ton bỡnh thng, ch c phỏt hin khi tin hnh nghim ... MV trong nhiu nghiờn cu khụng c bit cú tỡnh trng bt thng chuyn hoỏ ng Nghiờn cu a trung tõm chõu u (Euro Heart Survey) cho thy t l RLDNG bnh nhõn cú bnh MV l 32% v t l T mi phỏt hin nh nghim phỏp dung np glucose (NPDNG) l 17 %, t l T lỳc nhp vin 30,7% [51] Mt nghiờn cu a trung tõm ti Trung Quc trờn bnh nhõn cú bnh MV (China Heart Survey) cng cho thy t l RLDNG l 24,02% v t l T mi phỏt hin l 17,34% [27]... chng MV cp 15 Bng 1.5 Cỏc du n sinh hc ca tim 17 Bng 1.6 nhy, c hiu ca cỏc du n sinh hc ca tim 17 Bng 1.7 Túm tt cỏc tiờu chun chn oỏn T v RLDNG 26 Bng 2.1 ỏnh giỏ nghim phỏp ri lon dung np glucose 37 Bng 2.2 Phõn loi bộo phỡ theo tỡnh trng phõn b m trờn c th dnh cho ngi chõu 40 Bng 3.1 Cỏc ch s sinh hc 44 Bng 3.2 T l cỏc nhúm bnh nhõn nghiờn cu 45 Bng 3.3 T l s... Vn ng vi cng va phi ó l cú nhng li ớch v tim mch (vớ d gim huyt ỏp, tng HDL - C trong mỏu ) ch khụng phi vi cng cao (vn cn duy trỡ th hỡnh hoc gim cõn) [39], [47] 1.4.2.6 ỏi thỏo ng v ri lon dung np glucose (xin xem mc 1.5) 1.4.3 Mt s yu t nguy c khỏc - Cng thng: Phn ng ca cỏ nhõn i vi cng thng l mt tỏc nhõn gõy hi Nhiu nh khoa hc ó lu tõm n mi liờn h gia nguy c bnh MV v cng thng trong cuc sng,... v chu vi vũng bng ca 55 Bng 3.8 Phõn tớch hi qui n bin 58 Bng 3.9 Phõn tớch hi qui logistic a bin 59 Bng 4.1 Tui trung bỡnh ca cỏc bnh nhõn trong cỏc nghiờn cu 61 Bng 4.2 T l ri lon dung np glucose bnh nhõn cú bnh ng mch vnh trong mt s cỏc nghiờn cu 63 Bng 4.3 T l hỳt thuc lỏ trong cỏc nghiờn cu 68 DANH MC CC BIU Biu 1.1 ng hc ca cỏc du n sinh hc ca tim 17 Biu 3.1 Phõn... glucose mỏu kt hp vi nhng bt thng v chuyn hoỏ carbonhydrat, lipid v protein; bnh luụn gn lin vi xu hng phỏt trin cỏc bnh lý v thn, ỏy mt, thn kinh v cỏc bnh tim mch khỏc [31], [43] Thut ng Ri lon dung np glucose c gii thiu chớnh thc nm 1979, c i thnh ỏi thỏo ng tim tng, ỏi thỏo ng ranh gii.nh ngha ny c t ra da trờn bng chng cho thy rng cỏc i tng RLDNG khụng lm tng nguy c bnh vi mch nhng cú nguy c cao... c bnh MV tng 2- 3 ln so vi ngi khụng b T [71] Tuy nhiờn, cú khong 50% bnh nhõn T týp 2 trong hu ht cỏc nghiờn cu trờn th gii khụng c chn oỏn vỡ khụng cú biu hin triu chng lõm sng [48], [76] Ri lon dung np glucose (RLDNG) mt trng thỏi tin T, nhiu nghiờn cu cho thy trng thỏi ny l yu nguy c ca bnh MV, c lp vi t vong v sng cũn sau nhi mỏu c tim, c lp vi quỏ trỡnh tin trin 2 ca trng thỏi ny thnh T thc s . tôi nghiên cứu đề t ài " ;Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp động mạch vành& quot; với mục tiêu: 1. Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân. tượng nghiên cứu 61 4.1.3. Đặc điểm các chỉ số sinh học 62 4.2. Tình tr ạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ĐMV 62 4.2.1. T ỷ lệ bệnh nhân bị bệnh ĐMV có rối loạn dung nạp glucose. các bệnh nhân trong các nghiên cứu 61 B ảng 4.2. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành trong một số các nghiên cứu 63 B ảng 4.3. Tỷ lệ hút thuốc lá trong các nghiên