Đang tải... (xem toàn văn)
Đặt vấn đề Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis) là một bệnh viêm mạn tính có tính chất hệ thống. Ngoài tổn thương viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp, tổn thương tim ngày càng được giới y học quan tâm. Cobb và CS (dẫn theo [43]) dường như là những tác giả đầu tiên nghiên cứu về vấn đề này. Ngay từ những năm 1953, các tác giả này nhận thấy thời gian sống của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ngắn hơn, chất lượng sống của họ kém hơn so với người dân nói chung và so với những người không mắc bệnh viêm khớp dạng thấp nói riêng [43]. Sau đó, nhiều tác giả ở các quốc gia khác nhau trên thế giới đK có chung một nhận định về tầm quan trọng của các nguy cơ tim mạch trên đối tượng này (Mutru -1989 [50], Corrao-1995 [30], Rexhepaj-2006 [55], Udayakumar- 2007 [62]). Viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền, viêm động mạch vành, tổn thương van tim, viêm động mạch chủ, viêm cơ tim, nhồi mỏu cơ tim, suy tim sung huyết, tăng áp lực động mạch phổi... là các biểu hiện tim mạch của bệnh viêm khớp dạng thấp đK được nhiều tác giả đề cập đến [31], [33]. Các yếu tố nguy cơ về tim mạch liên quan đến quá trình viêm trong bệnh này đK được biết đến là CRP và tốc độ máu lắng [55], [62], và sự có mặt của yếu tố dạng thấp RF [50]. Nếu không được chẩn đoán sớm, không được điều trị đúng và kịp thời, tổn thương tim sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, là gánh nặng cho gia đình và xK hội và là nguy cơ tử vong của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, các tổn thương tim mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không phải luôn có biểu hiện lâm sàng. Từ những năm 1990, siêu âm Dopler tim- một phương pháp thăm dò không chảy máu- đK trở thành xét nghiệm thường quy, có khả năng khảo sát đồng thời các biến đổi về hình thái, chức năng và huyết động trong các bệnh lý tim mạch. Nghiên cứu siêu âm Doppler tim trên 54 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không có các bằng chứng về bệnh tim mạch trên lâm sàng, có so sánh với nhóm chứng tương đồng về số lượng, tuổi và giới, Montecucco và CS (1999) [48] đK nhận thấy có sự giảm rõ rệt, có ý nghĩa thống kê về các chỉ số chức năng tâm trương của thất trái, bao gồm tỷ lệ E/A và chỉ số đỉnh của đường kính thất trái. Alparslan và CS (2007) [19] nghiờn cứu siờu õm Doppler tissue trờn 60 bệnh nhõn VKDT khụng cú biểu hiện bệnh lý tim mạch trờn lõm sàng, kết quả cho thấy thời gian giảm tốc súng E (DT) và thời gian gión ủồng thể tớch (IVRT) kộo dài cú ý nghĩa thụng kờ so với nhúm chứng. Tác giả cũng thấy có mối liên quan giữa các chỉ số chức năng tâm trương của thất trái với tuổi bệnh nhân, mối liên quan này độc lập với thời gian mắc bệnh. Theo Montecucco (1999) [48], mối liên quan giữa các chỉ số tâm trương và thời gian mắc bệnh trong VKDT tiến triển mở ra một hướng nghiên cứu mới đối với các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có kết hợp với bệnh lý tim mạch. Tại Việt Nam, đK có một vài nghiên cứu bước đầu quan tâm đến tổn thương tim mạch trong các bệnh khớp như lupus ban đỏ [13], xơ cứng bì [12]... Riêng đối với bệnh viêm khớp dạng thấp mới chỉ có vài nhận xét ban đầu về các tổn thương tim [11]. Nguyễn Vĩnh Ngọc và CS (1999) [11], nghiên cứu trên 38 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đK nhận thấy mặc dù không có các biểu hiện lâm sàng về tim, song có 36% số bệnh nhân có các bất thường được phát hiện trên siêu âm tim như hở (hoặc kết hợp với dày) van hai lá, van ủộng mạch chủ, van ba lá, van động mạch phổi; dày thất trái, tăng áp lực động mạch phổi. Chưa có nghiên cứu nào về chức năng thất trái trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nước ta. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu thay đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 2. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái ở các đối tượng trên.
Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội nguyễn thị ngọc mai Nghiên cứu thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp luận văn thạc sỹ Y học Hà Nội- 2008 Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội nguyễn thị ngọc mai Nghiên cứu thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Chuyên ngành: Nội khoa M số : 60.72.20 luận văn thạc sỹ Y học Ngời hớng dẫn khoa học: ts. Đinh Thị Thu hơng Hà Nội - 2008 Lêi c¶m ¬n Lêi c¶m ¬nLêi c¶m ¬n Lêi c¶m ¬n Nhân dịp bản luận văn ñược hoàn thành tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - ðảng ủy, Ban Giám hiệu, Khoa Sau ñại học, Bộ môn Nội Tổng hợp và các phòng, ban thuộc trường ðại học Y Hà Nội ñã tạo mọi ñiều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - ðảng ủy, Ban Giám ñốc và các phòng ban của Bệnh viện Bạch Mai ñã tạo nhiều thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và nghiên cứu Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn TS. ðinh Thị Thu Hương- Phó Viện trưởng viện Tim Mạch Việt Nam, Trưởng khoa C6, phó Trưởng Bộ Môn Tim Mạch trường ðại học Y Hà nội. Cảm ơn Cô ñã dày công hướng dẫn và giúp ñỡ tôi từng bước trưởng thành trên con ñường nghiên cứu khoa học cũng như trong suốt quá trình hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô ñã dành nhiều thời gian, công sức hướng dẫn, chỉ bảo chu ñáo và tạo mọi ñiều kiện thuận lợi, ủng hộ cho tôi hoàn thành bản luận văn, ñã ñộng viên tôi trong suốt quá trình công tác và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn tới: - GS.TS. Nguyễn Lân Việt - Viện trưởng viện Tim Mạch Việt Nam, Nguyên Hiệu trưởng trường ðại học Y Hà nội, Trưởng Bộ Môn Tim Mạch trường ðại học Y Hà nội - PGS.TS. ðỗ Doãn Lợi- Phó Giám ñốc Bệnh viện Bạch mai, phó Hiệu trưởng trường ðại học Y Hà nội - PGS.TS. Vũ Thị Thanh Thủy- Trưởng khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch mai - PGS.TS. ðỗ Trung Quân- Trưởng Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch mai - PGS.TS. Ngô Quý Châu- Phó Giám ñốc Bệnh viện Bạch mai, phó Trưởng Bộ môn Nội Tổng hợp Tôi luôn biết ơn sự giúp ñỡ vô tư, tận tình của tập thể các bác sỹ, y tá, hộ lý Khoa Cơ Xương Khớp; Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai; Viện Tim mạch Việt Nam trong quá trình tôi học tập và nghiên cứu tại Khoa, Viện. ðặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Chủ nhiệm cùng toàn thể anh, chị em khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai. Các anh chị em toàn khoa ñã dành sự quan tâm, hướng dẫn, ñộng viên giúp ñỡ và ñóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu và công tác. Tôi xin tỏ lòng biết ơn chân thành tới bạn bè gần xa. Cảm ơn tất cả bệnh nhân và thân nhân của họ ñã tạo ñiều kiện cho tôi thu thập các thông tin cần thiết ñể tôi hoàn thành ñược nghiên cứu. Cuối cùng, thành quả này, tôi xin ñược gửi tới Cha Mẹ của chúng tôi, chồng tôi, và toàn thể những người thân trong gia ñình tôi. Nhờ sự quan tâm, giúp ñỡ, ñộng viên gia ñình mà tôi có kết quả như ngày hôm nay. Hà Nội, tháng 12 năm 2008 Nguyễn Thị Ngọc Mai LỜI CAM ðOAN Tôi xin cam ñoan luận văn nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Nguyễn Thị Ngọc Mai CH VIT TT ALMP : p lc ủng mch phi CL tim : Cung lng tim CNTTr : Chc nng tht trỏi D% : Ch s co ngn si c tht trỏi Dd : ng kớnh tht trỏi cui tõm trng Ds : ng kớnh tht trỏi cui tõm thu DAS : Ch s hot ủng ca bnh (Disease Activity Score) EF : Phõn s tng mỏu tht trỏi (ejection fraction) MPI :(Myocardial performance index) Ch s Tei KLCTT : Khi lng c tht trỏi Sbm : Din tớch b mt c th TSTTd : B dy thnh sau tht trỏi cui tõm trng TSTTs : B dy thnh sau tht trỏi cui tõm thu VA : Vận tốc đổ đầy nhĩ (atrial flow velocity) VE : Vận tốc đỉnh của dòng đổ đầy đầu tâm trơng (early diastolic flow velocity) VLTd : B dy vỏch liờn tht cui tõm trng VLTs : B dy vỏch liờn tht cui tõm thu VTIA : Tớch phõn vn tc theo thi gian súng A VTIE : Tớch phõn vn tc theo thi gian súng E VTIM : Tớch phõn vn tc theo thi gian van hai lỏ VKDT : Viờm khp dng thp 1 Đặt vấn đề Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis) là một bệnh viêm mạn tính có tính chất hệ thống. Ngoài tổn thơng viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp, tổn thơng tim ngày càng đợc giới y học quan tâm. Cobb và CS (dẫn theo [43]) dờng nh là những tác giả đầu tiên nghiên cứu về vấn đề này. Ngay từ những năm 1953, các tác giả này nhận thấy thời gian sống của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ngắn hơn, chất lợng sống của họ kém hơn so với ngời dân nói chung và so với những ngời không mắc bệnh viêm khớp dạng thấp nói riêng [43]. Sau đó, nhiều tác giả ở các quốc gia khác nhau trên thế giới đ có chung một nhận định về tầm quan trọng của các nguy cơ tim mạch trên đối tợng này (Mutru -1989 [50], Corrao-1995 [30], Rexhepaj-2006 [55], Udayakumar- 2007 [62]). Viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền, viêm động mạch vành, tổn thơng van tim, viêm động mạch chủ, viêm cơ tim, nhi mỏu c tim, suy tim sung huyt, tăng áp lực động mạch phổi là các biểu hiện tim mạch của bệnh viêm khớp dạng thấp đ đợc nhiều tác giả đề cập đến [31], [33]. Các yếu tố nguy cơ về tim mạch liên quan đến quá trình viêm trong bệnh này đ đợc biết đến là CRP và tốc độ máu lắng [55], [62], và sự có mặt của yếu tố dạng thấp RF [50]. Nếu không đợc chẩn đoán sớm, không đợc điều trị đúng và kịp thời, tổn thơng tim sẽ ảnh hởng nghiêm trọng đến chất lợng cuộc sống, là gánh nặng cho gia đình và x hội và là nguy cơ tử vong của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, các tổn thơng tim mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không phải luôn có biểu hiện lâm sàng. Từ những năm 1990, siêu âm Dopler tim- một phơng pháp thăm dò không chảy máu- đ trở thành xét nghiệm thờng quy, có khả năng khảo sát đồng thời các biến đổi về hình thái, chức năng và huyết động trong các bệnh lý tim mạch. Nghiên cứu siêu âm 2 Doppler tim trên 54 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không có các bằng chứng về bệnh tim mạch trên lâm sàng, có so sánh với nhóm chứng tơng đồng về số lợng, tuổi và giới, Montecucco và CS (1999) [48] đ nhận thấy có sự giảm rõ rệt, có ý nghĩa thống kê về các chỉ số chức năng tâm trơng của thất trái, bao gồm tỷ lệ E/A và chỉ số đỉnh của đờng kính thất trái. Alparslan v CS (2007) [19] nghiờn cu siờu õm Doppler tissue trờn 60 bnh nhõn VKDT khụng cú biu hin bnh lý tim mch trờn lõm sng, kt qu cho thy thi gian gim tc súng E (DT) v thi gian gión ủng th tớch (IVRT) kộo di cú ý ngha thụng kờ so vi nhúm chng. Tác giả cũng thấy có mối liên quan giữa các chỉ số chức năng tâm trơng của thất trái với tuổi bệnh nhân, mối liên quan này độc lập với thời gian mắc bệnh. Theo Montecucco (1999) [48], mối liên quan giữa các chỉ số tâm trơng và thời gian mắc bệnh trong VKDT tiến triển mở ra một hớng nghiên cứu mới đối với các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có kết hợp với bệnh lý tim mạch. Tại Việt Nam, đ có một vài nghiên cứu bớc đầu quan tâm đến tổn thơng tim mạch trong các bệnh khớp nh lupus ban đỏ [13], xơ cứng bì [12] Riêng đối với bệnh viêm khớp dạng thấp mới chỉ có vài nhận xét ban đầu về các tổn thơng tim [11]. Nguyễn Vĩnh Ngọc và CS (1999) [11], nghiên cứu trên 38 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đ nhận thấy mặc dù không có các biểu hiện lâm sàng về tim, song có 36% số bệnh nhân có các bất thờng đợc phát hiện trên siêu âm tim nh hở (hoặc kết hợp với dày) van hai lá, van ủng mch ch, van ba lá, van động mạch phổi; dày thất trái, tăng áp lực động mạch phổi. Cha có nghiên cứu nào về chức năng thất trái trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nớc ta. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu thay đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 2. Khảo sát các yếu tố ảnh hởng đến chức năng thất trái ở các đối tợng trên. 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1. Đại cơng bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1. Sơ lợc lịch sử nghiên cứu VKDT là một bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp mà nguyên nhân cha đợc biết rõ. Đặc điểm lâm sàng chủ yếu của bệnh là tình trạng viêm mạn tính của các khớp [1], [6]. Các biểu hiện ngoài khớp cũng vô cùng phong phú: hạt dới da, viêm màng phổi- màng phổi, viêm mạch, tổn thơng tim trong đó tổn thơng tim mạch (viêm màng ngoài tim, rối loạn nhịp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, viêm cơ tim, bệnh cơ tim xung huyết và bệnh thiếu máu cơ tim ) đợc coi là một trong các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân VKDT. Nghiên cứu đặc điểm một số bộ xơng của ngời cổ, các nhà khoa học đ cho rằng VKDT có thể tồn tại ở Bắc Mỹ ít nhất cách đây 3000 năm. Brondie đ mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hởng tới nhiều khớp và cả các gân, dây chằng vo năm 1819. Bệnh đợc Charcot phân lập năm 1853, tách khỏi một số bệnh khớp khác. Garrod đề ra thuật ngữ viêm khớp dạng thấp năm 1858. Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp. Steinbroker lần đầu tiên đa ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thơng khớp trong VKDT trên Xquang năm 1949. Năm 1958 Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology- ACR) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958) gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh Xquang, mô bệnh học màng hoạt dịch và huyết thanh. Đến năm 1987, hội này đ thống nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT gồm 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) mà hiện nay vẫn đợc ứng dụng rộng ri trên thế giới và ở Việt nam. 1.1.2. Dịch tễ học Bệnh VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số 4 [1], [24], [52] ở Việt Nam tỷ lệ bệnh VKDT chiếm 0,5% dân số và 20% các bệnh về khớp [1]. Bệnh thờng gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/ nam thay đổi từ 2,5 đến 1 [1]. Trong nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại khoa Cơ xơng khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991 2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong đó nữ chiếm 92,3%, lứa tuổi chiếm đa số là từ 36- 65 (72,6%) [6]. Một số trờng hợp, bệnh có tính chất gia đình [1], [6], [53]. 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT [1], [6] 1.1.3.1. Nguyên nhân Nguyên nhân gây bệnh cha rõ ràng, gần đây ngời ta coi VKDT là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố. - Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thơng, phẫu thuật, mắc bệnh truyền nhiễm), hoặc yếu tố môi trờng (lạnh ẩm kéo dài) làm khởi phát bệnh. - Yếu tố di truyền: Từ lâu ngời ta đ nhận thấy bệnh VKDT có tính chất gia đình. Trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu nói lên mối liên quan giữa bệnh VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA DR4. Có khoảng 60 70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố này, trong khi ở ngời bình thờng chỉ có 15% [1]. 1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh Tình trạng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là sự phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm. Sau một thời gian hiện tợng phù nề đợc thay bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình lông và lớp liên bào phủ. Các hình lông của màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại sẽ phát triển, xâm lấn vào phần đầu xơng dới sụn khớp gây nên các thơng tổn ở phần này. Sau một thời gian tiến triển kéo dài, tổ chức xơ phát triển sẽ thay thế tổ chức viêm, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Do đó tổn thơng xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất trong bệnh VKDT là tình trạng viêm [...]... cho bệnh nhân - Hiện nay điều trị theo cơ chế bệnh sinh bằng các tác nhân sinh học (thuốc chống tác nhân TNF alpha) đang đợc nghiên cứu v áp dụng 1.2 tổn thơng tim mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 1.2.1 Tổn thơng tim mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp [30][31][29][50] Từ những năm 1953 Cobb v CS (dẫn theo [43]) dờng nh l các tác giả đầu tiên nghiên cứu v công bố kết quả: cuộc sống của các bệnh nhân. .. sự thay đổi qua van hai lá v thời gian mắc bệnh - gợi ý tổn thơng cơ tim ở giai đoạn tiền lâm s ng với tiến triển của chính bệnh viêm khớp dạng thấp Điều n y góp phần giải thích tỉ lệ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tử vong do nguyên nhân tim mạch cao hơn các đối tợng khác trong cộng đồng 26 Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: ... đối với bệnh nhân nữ Tỉ lệ tử vong cao l do bệnh cơ tim xung huyết nh xơ cơ tim Đó l nguyên nhân có thể gây ra các tổn thơng chức năng thất trái Nghiên cứu n y cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ chết do bệnh lý mạch n o ở các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp so với nhóm chứng Theo Tracey v CS (2006) (dẫn theo [50]) bệnh nhân VKDT có nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng gấp 2-3 lần Nguy cơ bệnh lý tim mạch... lệ tử vong ở các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (hai giới đều tăng) so với tỷ lệ chết nói chung của dân chúng bình 10 thờng ở nớc n y Trong thời gian theo dõi, có 352 bệnh nhân VKDT tử vong (208 nam v 144 nữ) so với 221 ngời ở nhóm chứng (148 nam, 73 nữ) Nguyên nhân do bệnh lý tim mạch cao một cách có ý nghĩa thống kê (với p . có nghiên cứu nào về chức năng thất trái trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nớc ta. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu thay đổi chức năng. trái ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 2. Khảo sát các yếu tố ảnh hởng đến chức năng thất trái ở các đối tợng trên. 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1. Đại cơng bệnh viêm khớp dạng thấp. loạn nhịp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, viêm cơ tim, bệnh cơ tim xung huyết và bệnh thiếu máu cơ tim ) đợc coi là một trong các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân VKDT. Nghiên cứu đặc điểm