Đang tải... (xem toàn văn)
Đặt vấn đề Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( COPD ) là bệnh lý hay gặp ở các khoa hồi sức cấp cứu, với tỉ lệ phải đặt ống nội khí quản và thở máy khá cao đặc biệt là trong các trường hợp nặng. Các yếu tố mất bù làm khởi phát đợt cấp COPD bao gồm: Mệt cơ hô hấp, nhiễm khuẩn hô hấp, suy tim, tràn khí màng phổi, rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng. Điều trị đợt cấp COPD thường kéo dài, chi phí tốn kém, tỉ lệ tử vong cao hay gặp ở các bệnh nhân phải thở máy dài ngày. Vấn đề cai thở máy ( CTM ) trong đợt cấp COPD được thở máy xâm nhập gặp nhiều khó khăn do thiếu kinh nghiệm, thiếu trang thiết bị, bệnh lý nền quá nặng, chưa đánh giá đầy đủ các yếu tố dự đoán kết quả CTM và chậm trễ CTM. CTM sớm sẽ tránh được các nguy cơ: Viêm phổi liên quan đến thở máy, nhiễm khuẩn bệnh viện, shock nhiễm trùng, chấn thương áp lực, rối loạn chức năng cơ hoành... Trước đây có nhiều quan điểm và phương pháp CTM gồm: ống chữ T ( T-piece ), áp lực đường thở dương liên tục ( CPAP ), áp lực đường thở dương liên tục có hỗ trợ áp lực ( CPAP + PS ), thông khí hỗ trợ áp lực ( PSV ), thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì ( SIMV ), thử nghiệm thở tự nhiên ( SBT ). Mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm riêng, hiện nay CTM với phương pháp hỗ trợ áp lực tự động bằng phương thức SmartCaređ/PS của máy thở EvitaXL là phương pháp được nhiều tác giả ủng hộ vì có ưu điểm: An toàn trong quá trình CTM, giảm gánh nặng cho nhân viên y tế, giảm thời gian CTM, giảm tổng thời gian thở máy, giảm tổng thời gian điều trị, tỷ lệ CTM thành công cao và hạn chế các biến chứng trong quá trình CTM [13]. Qua các nghiên cứu trước đây, có nhiều chỉ số dự đoán kết quả CTM và rút ống nội khí quản. Tuy nhiên trong quá trình CTM ở bệnh nhân đợt cấp COPD có thở máy xâm nhập thì một số chỉ số có ý nghĩa dự đoán kết quả CTM với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính và giá trị dự đoán âm tính cao như: áp lực bít đường thở 0,1 giây ( P ), áp lực hít vào tối đa ( MIP ), chỉ số thở nhanh nông ( RSBI = f/Vt ) [11], [18], [33], [42], [54]. 0.1 Trên thực tế hiện nay, phần lớn các bệnh nhân đợt cấp COPD có mệt cơ và kiệt sức hô hấp cần phải thở máy xâm nhập, nhận biết các dấu hiệu và tiến hành CTM sớm còn chưa được tích cực. Trong quá trình CTM trước đây đã tốn nhiều công sức và thời gian của bác sĩ và điều dưỡng, mặt khác dễ dẫn tới chậm trễ hoặc CTM đến kiệt sức. Qua các nghiên cứu gần đây trên thế giới đã cho thấy CTM theo phương pháp hỗ trợ áp lực tự động bằng phương thức SmartCaređ/PS tỏ ra an toàn và hiệu quả cao [39], [45], [53]. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét kết quả bước đầu ứng dụng CTM sớm theo phương pháp hỗ trợ áp lực tự động, bằng phương thức SmartCaređ/PS ở bệnh nhân đợt cấp COPD có thở máy xâm nhập. 2. Bước đầu nhận xét ý nghĩa của một số chỉ số dự đoán kết quả CTM theo phương pháp hỗ trợ áp lực tự động ở bệnh nhân đợt cấp COPD có thở máy xâm nhập.
Trờng đại học y H Nội [\ DNG VNG TRUNG NHậN XéT KếT QUả BƯớC ĐầU ứNG DụNG CAI THở MáY SớM BằNG PHƯƠNG PHáP Hỗ TRợ áP LựC Tự ĐộNG ở BệNH NHÂN ĐợT CấP COPD luận văn THạC Sỹ Y HọC H Nội 2009 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng đại học y H Nội [\ DNG VNG TRUNG NHậN XéT KếT QUả BƯớC ĐầU ứNG DụNG CAI THở MáY SớM BằNG PHƯƠNG PHáP Hỗ TRợ áP LựC Tự ĐộNG ở BệNH NHÂN ĐợT CấP COPD Chuyên ngnh : hồi sức cấp cứu M số : 60.72.31 luận văn THạC Sỹ Y HọC Ngời hớng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYễN ĐạT ANH H Nội 2009 lời cam đoan Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn một cách trung thực, chính xác và khoa học. Các số liệu, kết quả trong luận văn này trung thực, không trùng lặp với bất kỳ một báo cáo hay công trình nghiên cứu nào của các tác giả khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này. Tác giả luận văn Dơng Vơng Trung lời cảm ơn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PSG.TS. Nguyễn Đạt Anh- Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức cấp cứu trờng Đại học Y Hà Nội, ngời thầy đã tận tình hớng dẫn, ủng hộ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Cho phép tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới: - GS. Vũ Văn Đính, GS.TS. Nguyễn Thị Dụ và các thầy cô trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu trờng Đại học Y Hà Nội. - Các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ. - Khoa Cấp cứu, khoa Điều trị tích cực và Trung tâm chống độc- Bệnh viện Bạch Mai. - Phòng Đào tạo sau đại học và th viện trờng Đại học Y Hà Nội. - Sở Y tế và Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn những ngời thân trong gia đình và bạn bè, đã ủng hộ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập. Mục lục Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các sơ đồ, ảnh, bảng, biểu đồ Trang đặt vấn đề 1 Chơng 1: tổng quan 3 1.1. Đại cơng về đợt cấp COPD 3 1.1.1. Chẩn đoán COPD 3 1.1.2. Các yếu tố gây khởi phát đợt cấp COPD 4 1.1.3. Đặc điểm tổn thơng trong đợt cấp COPD 5 1.1.4. Điều trị đợt cấp COPD 5 1.2. Thở máy xâm nhập trong đợt cấp COPD 5 1.2.1. Chỉ định thở máy xâm nhập trong đợt cấp COPD 5 1.2.2. Chiến lợc thở máy xâm nhập trong đợt cấp COPD 6 1.2.3. Các biến chứng trong quá trình thở máy xâm nhập 6 1.2.4. Phác đồ thở máy xâm nhập trong đợt cấp COPD 7 1.3. Các phơng pháp CTM thông thờng 8 1.3.1. Phơng pháp ống chữ T (T-piece) 8 1.3.2. Phơng pháp thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì (SIMV) 8 1.3.3. Phơng pháp thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) 9 1.3.4. Phơng pháp áp lực đờng thở dơng liên tục (CPAP) 10 1.3.5. Phơng pháp áp lực dơng đờng thở + hỗ trợ áp lực (CPAP + PS) 10 1.4. Phơng pháp CTM tự động với phơng thức SmartCaređ/PS 12 1.4.1. Lịch sử ra đời của phơng thức SmartCaređ/PS 12 1.4.2. Cấu tạo và tính năng của phơng thức SmartCaređ/PS 12 1.4.3. Ưu điểm CTM tự động bằng phơng thức SmartCaređ/PS 15 1.5. Các chỉ số dự đoán kết quả CTM 17 1.5.1. Thời gian thở máy 17 1.5.2. Chỉ số thở nhanh nông (RSBI) 17 1.5.3. áp lực hít vào tối đa (MIP) 18 1.5.4. áp lực bít đờng thở 0,1 giây (P 0.1 ) 19 1.5.5. Tri giác và khả năng ho 20 1.5.6. Các yêú tố dự đoán khác 20 1.6. Các nguyên nhân dẫn đến thất bại trong quá trình CTM 22 1.7. Rút ống nội khí quản và thở máy không xâm nhập sau rút nội khí quản 22 Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 23 2.1. Đối tợng nghiên cứu 23 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 23 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu 24 2.2.3. Quy trình thực hiện CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS 25 2.2.4. Đánh giá kết quả CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS 30 2.2.5. Thu thập số liệu 30 2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu 31 Chơng 3: kết quả nghiên cứu 32 3.1. Đặc điểm bệnh nhân khi CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS 32 3.1.1. Phân bố bệnh nhân CTM theo tuổi và giới 32 3.1.2. Nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD và bệnh lý mạn tính kèm theo 34 3.1.3. Thời gian thở máy xâm nhập trớc CTM và BMI 35 3.1.4. Cỡ ống nội khí quản 36 3.1.5. Khí máu động mạch của bệnh nhân trớc CTM 37 3.1.6. EtCO 2 của bệnh nhân khi bắt đầu CTM 38 3.2. Các kết quả của quá trình CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS 39 3.2.1. Thời gian CTM 39 3.2.2. Thay đổi về lâm sàng, khí máu lúc trớc CTM và khi kết thúc CTM 40 3.2.3. Kết quả rút ống nội khí quản và đánh giá khả năng ho trớc rút ống 42 3.2.4. Các biến chứng khi CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS 44 3.3. Một số chỉ số có ý nghĩa dự đoán kết quả CTM 44 3.3.1. Yếu tố RSBI dự đoán kết quả CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS 44 3.3.2. Yếu tố MIP dự đoán kết quả CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS 46 3.3.3. Yếu tố P 0.1 dự đoán kết quả CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS 47 3.3.4. Yếu tố P 0.1 /MIP dự đoán kết quả CTM bằng phơng thức SmartCare/PS 49 Chơng 4: bn luận 51 4.1. Đặc điểm bệnh nhân khi CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS 51 4.1.1. Phân bố bệnh nhân CTM theo tuổi và giới 51 4.1.2. Nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD và bệnh lý mạn tính kèm theo 52 4.1.3. Thời gian thở máy xâm nhập trớc CTM 53 4.1.4. Cỡ ống nội khí quản 54 4.1.5. Khí máu của bệnh nhân trớc CTM 55 4.1.6. EtCO 2 của bệnh nhân khi bắt đầu CTM 55 4.2. Các kết quả của quá trình CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS 57 4.2.1. Tỉ lệ CTM thành công 57 4.2.2. Thời gian CTM 58 4.2.3. An toàn trong quá trình CTM và giảm gánh nặng cho nhân viên y tế 59 4.2.4. Thay đổi về lâm sàng, khí máu lúc trớc CTM và khi kết thúc CTM 60 4.2.5. Kết quả rút ống nội khí quản và đánh giá khả năng ho trớc rút ống 60 4.2.6. Các biến chứng khi CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS 61 4.3. Một số chỉ số có ý nghĩa dự đoán kết quả CTM 63 4.3.1. Yếu tố RSBI dự đoán kết quả CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS 63 4.3.2. Yếu tố MIP dự đoán kết quả CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS 65 4.3.3. Yếu tố P 0.1 dự đoán kết quả CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS 66 4.3.4. Yếu tố P 0.1 /MIP dự đoán kết quả CTM bằng phơng thức SmartCare/PS 68 kết luận 69 kiến nghị 71 ti liệu tham khảo phụ lục Danh mục các chữ viết tắt ABG ASB ATC Auto-PEEP BMI COPD CPAP CTM EtCO 2 f FEV 1 FVC GOLD ICP ICU I/E MEP MIP Khí máu động mạch ( Air Blood Gas ) Nhịp thở tự nhiên đợc hỗ trợ (Assisted Spontaneous Breathing) Bù ống tự động ( Automatic Tube Compensation ) PEEP nội sinh ( intrinsec PEEP ) Chỉ số khối cơ thể ( Body Mass Index ) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( Chronic Obtructive Pulmonary Disease ) áp lực đờng thở dơng liên tục ( Continous Positive Airway Pressure ) Cai thở máy ( Weaning from Mechanical Ventilation ) CO 2 cuối thì thở ra ( End-tidal CO 2 ) Tần số thở ( Frequence ) Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên ( Forced Expiratory Volume in one second ) Dung tích sống gắng sức ( Forced Vital Capacity ) Chơng trình khởi động toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( Globan initiative for chronic Obtructive Lung Disease ) áp lực nội sọ ( IntraCranial Pressure ) Đơn vị chăm sóc đặc biệt ( Intensive Care Unit ) Tỉ lệ giữa thời gian thở vào và thời gian thở ra áp lực thở ra tối đa ( Maximum Expiratory Pressure ) áp lực hít vào tối đa ( Maximum Inspiratory Pressure ) [...]... phơng pháp hỗ trợ áp lực tự động bằng phơng thức SmartCaređ/PS tỏ ra an toàn và hiệu quả cao [39], [45], [53] Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau: 1 Nhận xét kết quả bớc đầu ứng dụng CTM sớm theo phơng pháp hỗ trợ áp lực tự động, bằng phơng thức SmartCaređ/PS ở bệnh nhân đợt cấp COPD có thở máy xâm nhập 2 Bớc đầu nhận xét ý nghĩa của một số chỉ số dự đoán kết quả CTM... (1997), Phác đồ xử trí đợt cấp của bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính Tài liệu hội thảo thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực, Hà nội; trang: 24-26 8 Trần Duy Hoà (2001), Đánh giá phơng pháp cai thở máy bằng ống chữ T ở bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày Luận văn thạc sĩ y học-trờng Đại học Y Hà nội 9 Vũ Đình Phú (2005), Nghiên cứu giá trị cai thở máy của thử nghiệm CPAP ở bệnh nhân thở máy xâm nhập Luận... hỗ trợ kết hợp áp suất đờng thở dơng liên tục trong cai máy thở cho bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh 2000, Vol.4, 36-41 3 Nguyễn Gia Bình (2008), Nghiên cứu cai thở máy sớm ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Báo cáo Hội nghị khoa học hởng ứng ngày bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn cầu, Bộ y tế (tháng 11/2008) 4 Trần Thanh Cảng (2001), Thở máy. .. học - trờng Đại học Y Hà nội 10 Hoàng Văn Quang (2001), Đánh giá hiệu quả cai thở máy bằng phơng pháp thở áp lực dơng liên tục có hỗ trợ áp lực ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Luận văn thạc sĩ y học - trờng Đại học Y Hà nội 11 Nguyễn Văn Tín (2004), Nghiên cứu thăm dò một số chỉ số dự đoán kết quả thử nghiệm cai thở máy Luận án tiến sĩ - Học viện quân Y * Tài liệu tiếng Anh: 12 Alía... kết quả CTM theo phơng pháp hỗ trợ áp lực tự động ở bệnh nhân đợt cấp COPD có thở máy xâm nhập 2 Chơng 1 Tổng quan 1.1 Đại cơng về đợt cấp COPD COPD là một trong những nguyên nhân chính gây tàn phế và tử vong trên toàn thế giới, tần suất COPD đang tăng nhanh, nguyên nhân tử vong ứng hàng thứ 4 Dự đoán của Tổ chức y tế thế giới, tới năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây tử vong ứng hàng thứ 3, về gánh... P0.1 áp lực bít đờng thở 0,1 giây PaCO2 áp suất CO2 trong máu động mạch PaO2 áp suất oxy trong máu động mạch PEEP áp lực dơng cuối thì thở ra ( Positive End Expiratory Pressure) PEF Lu lợng đỉnh thở ra ( Peak Expiratory Flow ) PS Hỗ trợ áp lực ( Pressure Support ) PSV Thông khí hỗ trợ áp lực ( Pressure Support Ventilation ) RSBI Chỉ số thở nhanh nông ( Rapid Shallow Breathing Index ) SBT Thử nghiệm thở. .. khí quản và thở máy khá cao đặc biệt là trong các trờng hợp nặng Các yếu tố mất bù làm khởi phát đợt cấp COPD bao gồm: Mệt cơ hô hấp, nhiễm khuẩn hô hấp, suy tim, tràn khí màng phổi, rối loạn điện giải, suy dinh dỡng Điều trị đợt cấp COPD thờng kéo dài, chi phí tốn kém, tỉ lệ tử vong cao hay gặp ở các bệnh nhân phải thở máy dài ngày Vấn đề cai thở máy ( CTM ) trong đợt cấp COPD đợc thở máy xâm nhập... sang hỗ trợ khác khi thử nghiệm thất bại nhng công thở tăng đáng kể so với phơng pháp T-piece, thích hợp cho CTM nhanh với thở máy ngắn hạn Khi dùng phơng pháp SIMV để CTM cho bệnh nhân thở máy dài ngày thì điều thiết yếu là vào ban đêm nên tăng mức hỗ trợ thông khí để bệnh nhân đợc nghỉ ngơi và ngủ Khuyến cáo ngng máy thở khi bệnh nhân đã có thể duy trì đủ sự trao đổi khí với chế độ thông khí chấp nhận. .. kháng sinh đồ - Hỗ trợ thở máy xâm nhập hoặc không xâm nhập 1.2 Thở máy xâm nhập trong đợt cấp COPD 1.2.1 Chỉ định thở máy xâm nhập trong đợt cấp COPD [35] - Không dung nạp hoặc chống chỉ định với thở máy không xâm nhập - Khó thở nặng, sử dụng cơ hô hấp phụ và di động bụng nghịch thờng - Tần số thở > 35 lần/phút hoặc thở chậm, ngừng thở; giảm oxy máu nặng nề - Toan máu nặng ( pH < 7,25) hoặc tăng CO2... có hỗ trợ áp lực ( CPAP + PS ), thông khí hỗ trợ áp lực ( PSV ), thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì ( SIMV ), thử nghiệm thở tự nhiên ( SBT ) Mỗi phơng pháp có u điểm và nhợc điểm riêng, hiện nay CTM với phơng pháp hỗ trợ áp lực tự động bằng phơng thức SmartCaređ/PS của máy thở EvitaXL là phơng pháp đợc nhiều tác giả ủng hộ vì có u điểm: An toàn trong quá trình CTM, giảm gánh nặng cho nhân viên y . DNG VNG TRUNG NHậN XéT KếT QUả BƯớC ĐầU ứNG DụNG CAI THở MáY SớM BằNG PHƯƠNG PHáP Hỗ TRợ áP LựC Tự ĐộNG ở BệNH NHÂN ĐợT CấP COPD Chuyên ngnh : hồi sức cấp cứu M số : 60.72.31. Nội [ DNG VNG TRUNG NHậN XéT KếT QUả BƯớC ĐầU ứNG DụNG CAI THở MáY SớM BằNG PHƯƠNG PHáP Hỗ TRợ áP LựC Tự ĐộNG ở BệNH NHÂN ĐợT CấP COPD luận văn THạC Sỹ. Phơng pháp thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) 9 1.3.4. Phơng pháp áp lực đờng thở dơng liên tục (CPAP) 10 1.3.5. Phơng pháp áp lực dơng đờng thở + hỗ trợ áp lực (CPAP + PS) 10 1.4. Phơng pháp CTM tự