Đang tải... (xem toàn văn)
Đặt vấn đề Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) do loét dạ dày hành tá tràng là một cấp cứu th−ờng gặp trong nội khoa và ngoại khoa, chiếm tỷ lệ khoảng 60% tổng số chảy máu đ−ờng tiêu hóa trên [38]. ở các n−ớc ph−ơng Tây, tỷ lệ bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng chiếm khoảng 6-15% dân số, trong đó 20-30% có biến chứng chảy máu và tỷ lệ tử vong dao động từ 3-14% [11],[29],[44],[74]. Mặc dù đD có nhiều tiến bộ trong hồi sức và điều trị nh−ng tỷ lệ tử vong hầu nh− không giảm trong những thập kỷ gần đây [14],[25],[44]. Nội soi cầm máu ổ loét dạ dày hành tá tràng đD đ−ợc chứng minh là một biện pháp hiệu quả kiểm soát tình trạng xuất huyết, làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát cũng nh− tỷ lệ phẫu thuật và tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên sau nội soi cầm máu thành công vẫn còn khoảng 15-20% bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tái phát [12],[17],[25],[44]. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng acid dịch vị ức chế sự hình thành cục máu đông (khi pH ≤ 6) do ức chế quá trình ng−ng tập tiểu cầu và tăng ly giải fibrin [27],[29]. Nh− vậy, ức chế acid dạ dày, nâng và duy trì pH>6 là điều kiện cần để ổn định cục máu đông ở đáy ổ loét, làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát [30],[40],[59],[60],[62]. Sử dụng thuốc ức chế bài tiết acid sau can thiệp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân XH do loét DD HTT dựa trên quan sát về sự ổn định cục máu đông trong môi tr−ờng acid [5],[29]. Kết quả từ những nghiên cứu sử dụng thuốc ức chế bơm proton tĩnh mạch liều cao cho thấy, nhóm thuốc này có hiệu quả hơn các thuốc ức chế H trong việc làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát và can thiệp ngoại khoa [27],[39],[51],[53],[59],[64]. Vì vậy, liệu pháp ức chế tiết acid 2 dịch vị tối −u với PPI liều cao nhằm nâng và duy trì pH>6 sau nội soi cầm mỏu thành cụng đ−ợc xem là một biện pháp điều trị hiệu quả giúp giảm thiểu nguy cơ tái xuất huyết tái phát [5],[25],[29],[49]. Rabeprazol là một PPI thế hệ thứ 4. Các nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy Rabeprazol có một số lợi thế quan trọng nh− đạt đ−ợc nhanh chóng và duy trì lâu dài hơn sự ức chế bài tiết axit dạ dày so với các PPI tr−ớc (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol), chuyển hóa ít phụ thuộc vào CYP2C19 và giảm nguy cơ t−ơng tác với các thuốc chuyển hóa qua hệ thống cytochrome P450 [23],[42],[48],[58],[68]. Mặt khác Rabeprazol 20mg tiêm một lần mỗi 6 giờ cũng đạt đ−ợc pH>6 với một tỷ lệ rất cao mà không cần truyền TM liên tục [23]. ở Việt Nam, việc dùng PPI tĩnh mạch liều cao sau nội soi cầm máu ổ loét HTT xuất huyết đD đ−ợc áp dụng tại nhiều Bệnh viện và có kết quả rất tốt [1],[12]. Tuy nhiên ch−a có nghiên cứu đánh giá về tác dụng của Rabeprazol tĩnh mạch liều cao trong điều trị XH do loét HTT, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10000 qua nội soi kết hợp Rabeprazol (Rabeloc) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng ” tại BV Đại học Y Hà Nội và BV Bạch Mai. Nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10000 qua nội soi kết hợp với Rabeprazol (Rabeloc) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng và kết quả liền ổ loét ở thời điểm 30 ngày. 2. Nhận xét tác dụng phụ của Rabeprazol (Rabeloc) đối với bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng.
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội trần thị thanh hảo Đánh giá kết quả tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp rabeprazol (rabeloc) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng luận văn thạc sĩ y học Hà Nội 2010 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội trần thị thanh hảo Đánh giá kết quả tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp rabeprazol (rabeloc) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng Chuyên ngành: nội khoa Mã số : 60.72.20 luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: Pgs.Ts. đào văn long Hà Nội 2010 Lời cảm ơn Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đ nhận đợc sự chỉ bảo rất tận tình của các thầy cô giáo, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những ngời thân. Tôi xin trân trọng cảm ơn : Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Tổng hợp Trờng Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai v Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Tnh đ giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn: - PGS.TS. Phạm Thị Thu Hồ, Nguyên Chủ nhiệm khoa Tiêu hoá Bệnh Viện Bạch Mai. - PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hơng, Chủ nhiệm Bộ môn Dợc Trờng Đại học Y Hà Nội. - PGS.TS. Đỗ Thị Khánh Hỷ, Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội Tổng hợp Trờng Đại học Y Hà Nội - TS. Nguyễn Thị Vân Hồng, Phó Chủ nhiệm khoa Tiêu hoá BV Bạch Mai. - TS. Trần Ngọc ánh, Chủ nhiệm khoa Nội Tổng hợp BV Đại học Y Hà Nội. Những ngời thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đ nhiệt tình chỉ bảo, đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn đợc hoàn thiện hơn. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đào Văn Long, Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Chủ nhiệm Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai. Ngời thầy đ dành nhiều thời gian chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ tôi học tập, nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Khoa Tiêu hóa Bệnh Viện Bạch Mai, Khoa Nội tổng hợp và Trung tâm Nội soi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đ giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân và gia đình của họ đ hợp tác và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình hoàn thành nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin gửi lòng biết ơn và tình cảm yêu thơng nhất tới cha mẹ, chồng con, anh chị em trong gia đình, những ngời luôn bên cạnh chia sẻ những khó khăn và động viên khích lệ giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng nh trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội ngày 28 tháng 09 năm 2010 Trần Thị Thanh Hảo LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng ñược công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Trần Thị Thanh Hảo Các chữ viết tắt sử dụng trong luận văn BN: Bệnh nhân CTM: Công thức máu DD HTT: Dạ dày hành tá tràng DD : Dạ dày HATĐ: Huyết áp tối đa HTT: Hành tá tràng H.P: Helicobacter Pylori NSAIDs: (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) Thuốc kháng viêm không steroid PPIs: (Proton Pump Inhibitors) Thuốc ức chế bơm Proton PG: Prostaglandin XH: Xuất huyết XHTH: Xuất huyết tiêu hóa Hb: Hemoglobin h: giờ CI: (Confidence Interval) Khoảng tin cậy. OR: (odds Ratio) Nguy cơ tơng đối. Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3 1.1. Dịch tễ học xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng. 3 1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh, yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét hành tá tràng 3 1.2.1. Nguyên nhân và bệnh sinh của loét hành tá tràng 3 1.2.2. Vai trò của acid và pepsin với loét dạ dày hành tá tràng 4 1.2.3. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid 5 1.2.4. Vai trò của Helicobacter Pylori 6 1.2.5. Vai trò của các yếu tố nguy cơ trong loét hành tá tràng 6 1.2.6. Cơ chế bệnh sinh chảy máu do loét hành tá tràng 8 1.3. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng 9 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng: 9 1.3.2. Đánh giá diễn biến và mức độ chảy máu trên lâm sàng 10 1.3.3. Đánh giá qua nội soi 11 1.3.4. Các yếu tố dự báo nguy cơ chảy máu tái phát trên lâm sàng và nội soi.13 1.3.5. Các giai đoạn của ổ loét trên hình ảnh nội soi 13 1.4. Các phơng pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng 15 1.4.1. Nội soi can thiệp cầm máu ổ loét 15 1.4.2. Điều trị ngoại khoa chảy máu do loét tá tràng 17 1.4.3. Chụp động mạch can thiệp 17 1.4.4. Điều trị xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng bằng nội khoa 17 1.4.5. Rabeprazol 29 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 32 2.1. Đối tợng nghiên cứu 32 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32 2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân 32 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 33 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 33 2.2.2. Quy trình nghiên cứu 33 2.2.3. Các thông số nghiên cứu 37 2.3. Xử lý và phân tích số liệu 38 2.4. Đạo đức nghiên cứu 38 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 40 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 40 3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 41 3.1.3. Đặc điểm tổn thơng loét HTT gây chảy máu qua hình ảnh nội soi. 45 3.2. Nhận xét về kết quả điều trị XHTH do loét hành tá tràng 46 3.2.1. Đánh giá kết quả cầm máu ở thời điểm 72 giờ 46 3.2.2. Nhận xét về phơng pháp tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10000 46 3.2.3. Nhận xét về tình trạng ổ loét sau 72 giờ 47 3.2.4. Nhận xét về kết quả điều trị ở thời điểm 30 ngày 48 3.3. Nhận xét về tác dụng phụ của thuốc ở nhóm nghiên cứu 49 Chơng 4: Bàn luận 54 4.1. Nhận xét về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54 4.1.1. Tuổi và giới 54 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 55 4.1.3. Đặc điểm ổ loét tá tràng gây chảy máu 60 4.2. Nhận xét về kết quả điều trị ở thời điểm 72 giờ 64 4.2.1. Tỷ lệ xuất huyết tái phát 64 4.2.2. Nhận xét về tỷ lệ phẫu thuật và tỷ lệ tử vong. 67 4.2.3. Nhận xét về thời gian nằm viện và số đơn vị máu truyền 68 4.2.4. Nhận xét tình trạng ổ loét sau 3 ngày điều trị 69 4.2.5. Nhận xét tình trạng ổ loét sau 30 ngày điều trị 69 4.3. Nhận xét tác dụng phụ 69 Kết luận 71 Tài liệu tham khảo Phụ lục danh mục bảng Bảng 1.1: Bảng phân loại XHTH qua nội soi của Forrest và các yếu tố tiên lợng 12 Bảng 1.2: Phân loại các giai đoạn của ổ loét theo Sakita và Miwa 14 Bảng 1.3: Các thuốc ức chế bơm proton 19 Bảng 1.4: Một số thông số dợc động học thuốc ức chế bơm proton 24 Bảng 1.5 : Các nghiên cứu về PPI 26 Bảng 2.1: Thang điểm Rockall 36 Bảng 3.1: Thời gian từ khi có triệu chứng của XHTH đến khi vào viện 41 Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu 42 Bảng 3.3: Tình trạng huyết động của bệnh nhân lúc vào viện 42 Bảng 3.4: Một số yếu tố phối hợp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43 Bảng 3.5: Đặc điểm về hồng cầu, hàm lợng hemoglobin, hematocrit ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43 Bảng 3.6: Đặc điểm tổn thơng loét hành tá tràng gây chảy máu 45 Bảng 3.7: Lợng thuốc Adrenalin tiêm cầm máu 46 Bảng 3.8: Tình trạng ổ loét sau 72 giờ 47 Bảng 3.9: Tình trạng ổ loét sau 30 ngày điều trị 48 Bảng 3.10: Phân bố tác dụng phụ của thuốc ở nhóm nghiên cứu 49 Bảng 4.1: Tỷ lệ xuất huyết tái phát của loét dạ dày tá tràng chảy máu ở thời điểm 72 giờ, 7 ngày và 30ngày 66 danh mục biểu đồ Biểu đồ 1.1: ảnh hởng của pH máu lên quá trình ngng tập tiểu cầu 18 Biểu đồ 1.2: Trình bày kết quả nghiên cứu của Zed 28 Biểu đồ 1.3. Tác dụng ức chế acid dạ dày sau liều đầu tiên của các PPI 29 Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ở nhóm nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới ở nhóm nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Rockall của nhóm nghiên cứu 44 Biểu đồ 3.4: Phân bố số đơn vị máu truyền ở nhóm nghiên cứu 47 Biểu đồ 3.5: Phân bố số ngày nằm viện ở nhóm nghiên cứu 48 [...]... tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do loét h nh tá tr ng tại BV Đại học Y H Nội v BV Bạch Mai Nghiên cứu n y nhằm hai mục tiêu: 1 Đánh giá kết quả tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10000 qua nội soi kết hợp với Rabeprazol (Rabeloc) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do loét h nh tá tr ng v kết quả liền ổ loét ở thời điểm 30 ng y 2 Nhận xét tác dụng phụ của Rabeprazol (Rabeloc) đối với bệnh nhân. .. [23] ở Việt Nam, việc dùng PPI tĩnh mạch liều cao sau nội soi cầm máu ổ loét HTT xuất huyết đ đợc áp dụng tại nhiều Bệnh viện v có kết quả rất tốt [1],[12] Tuy nhiên cha có nghiên cứu đánh giá về tác dụng của Rabeprazol tĩnh mạch liều cao trong điều trị XH do loét HTT, do đó chúng tôi tiến h nh nghiên cứu: Đánh giá kết quả tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10000 qua nội soi kết hợp Rabeprazol (Rabeloc) tĩnh. .. nguy cơ tái xuất huyết v tử vong Tuy vậy vẫn còn khoảng từ 15-20% chảy máu tái phát sau điều trị cầm máu qua nội soi [57],[79] * Các phơng pháp cầm máu qua nội soi: Theo Bretagne v Hội nội soi tiêu hoá Mỹ, cầm máu qua nội soi có 3 phơng pháp chính [17],[18],[79]: (1) Tiêm tại chỗ: hiện nay đợc áp dụng rộng r i do kỹ thuật đơn giản v rẻ tiền Phơng pháp tiêm cầm máu tại chỗ bằng Adrenalin 1/10.000 Adrenalin. .. chảy máu tái phát lớn nhất [5],[29],[44] 1.4.1 Nội soi can thiệp cầm máu ổ loét Điều trị qua nội soi có hiệu quả cầm máu cao, hiện nay l phơng pháp đợc áp dụng rộng r i, tỷ lệ th nh công khoảng 95% [56] Nội soi cầm máu nên tiến h nh sớm trong vòng 24 giờ đầu với các ổ loét Forrest I (đang xuất huyết) v IIa, IIb (lộ mạch máu) Ngo i ra nội soi còn giúp xác định nguyên nhân xuất huyết, hình thái ổ loét, ... nghĩa l có mất máu v lợng máu mất tối thiểu khoảng 10% 1.3.3 Đánh giá qua nội soi Từ năm 1990 trở lại đây nhờ sự phát triển của nội soi ống mềm đ tiến h nh soi cấp cứu trong chảy máu tiêu hóa giúp cho thầy thuốc đánh giá sớm nguyên nhân chảy máu ở thực quản, dạ d y, tá tr ng với độ chính xác cao từ 80-95% Qua nội soi có thể thực hiện các biện pháp can thiệp cầm máu, phòng chống chảy máu tái phát, l m... >1,8 mm - Máu chảy rỉ rả th nh dòng thờng l thơng tổn các mạch máu nhỏ ở đáy ổ loét * ổ loét cầm máu tạm thời - ổ loét thấy rõ mạch máu ở đáy của ổ loét, cục máu đông trồi lên nh một cái gai (gai máu) một số tác giả gọi l hình ảnh miệng núi lửa 12 - Trên bề mặt ổ loét một cục máu đông vồng lên m u đỏ (nếu mới cầm) hoặc m u tím sẫm (đ cầm lâu) - Máu đọng ở đáy ổ loét chảy máu nếu mới cầm, máu đọng có... để ổn định cục máu đông ở đáy ổ loét, l m giảm nguy cơ xuất huyết tái phát [30],[40],[59],[60],[62] Sử dụng thuốc ức chế b i tiết acid sau can thiệp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân XH do loét DD HTT dựa trên quan sát về sự ổn định cục máu đông trong môi trờng acid [5],[29] Kết quả từ những nghiên cứu sử dụng thuốc ức chế bơm proton tĩnh mạch liều cao cho thấy, nhóm thuốc n y có hiệu quả hơn các thuốc... bệnh nhân xuất huyết do loét h nh tá tr ng 3 Chơng 1 Tổng quan tài liệu 1.1 Dịch tễ học xuất huyết tiêu hoá do loét h nh tá tr ng XHTH l một trong những biến chứng nặng của loét HTT ở Mỹ, có khoảng 300.000 trờng hợp chảy máu do loét DD-HTT phải nhập viện h ng năm, trong đó 68% bệnh nhân trên 60 tuổi v 27% bệnh nhân trên 80 tuổi [44] Tại Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Khánh Trạch tỷ lệ XHTH do loét DDHTT... Điều trị cầm máu lần hai qua nội soi: Nội soi cầm máu lần 2 đợc chỉ định trong trờng hợp XH tái phát Tuy nhiên theo các tác giả cần đợc xem xét trên từng trờng hợp cụ thể nh có dấu hiệu chảy máu tái phát trên lâm s ng v /hoặc trên nội soi, cơ địa tốt m tuổi . 1/10000 qua nội soi kết hợp với Rabeprazol (Rabeloc) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng và kết quả liền ổ loét ở thời điểm 30 ngày. 2. Nhận xét tác dụng phụ của Rabeprazol. thanh hảo Đánh giá kết quả tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp rabeprazol (rabeloc) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng Chuyên ngành: nội khoa Mã số : 60.72.20. (Rabeloc) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng tại BV Đại học Y Hà Nội và BV Bạch Mai. Nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả tiêm cầm máu bằng Adrenalin