1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chỉnh hình răng mặt (CHRM) là chuyên ngành sâu của Nha khoa nhằm nghiên cứu, theo dõi sự phát triển và tăng trưởng của hệ thống răng, hàm mặt để phòng ngừa và chữa trị các sai lệch. CHRM được chia ra làm 4 loại: CHRM phòng ngừa, CHRM can thiệp, CHRM hỗ trợ và CHRM toàn diện [3], [12], [15]. Một trong những nhiệm vụ quan trọng của CHRM là tái tạo thẩm mỹ và chức năng nhai cho bệnh nhân, muốn vậy phải xắp xếp các răng lệch lạc trở nên ngay ngắn và ăn khớp đều đặn nhau [4], [12]. Việc điều trị sớm lệch lạc răng do các thói quen răng miệng xấu như thói quen mút ngón tay, cắn môi, đẩy lưỡi và thở miệng là dùng các loại khí cụ đơn giản phòng ngừa không để các thói quen răng miệng xấu đó tác động vào làm mất cân bằng hệ thống nhai, vì vậy việc thăm khám phát hiện sớm là cần thiết [6], [8], [9], qua đó Nha sỹ sẽ phân biệt được các nguyên nhân gây lên sự lệch lạc và từ đó sẽ có một kế hoạch can thiệp hữu hiệu. Các thói quen răng miệng xấu sẽ tạo những di chuyển về răng ngoài ý muốn gây ra những lệch lạc về răng và hàm mặt, một thói quen răng miệng xấu có thể làm di chuyển lệch lạc răng trầm trọng nếu thời gian tác động đủ dài [10], [16]. Tuy nhiên, nếu các thói quen răng miệng xấu đó được chấm dứt ở một thời điểm thích hợp thì dưới áp lực của môi, má và lưỡi sẽ tự đưa các răng trở về vị trí bình thường và sự cân xứng được tái lập, nhưng khi những thói quen xấu đó kéo dài sang đến thời kỳ răng vĩnh viễn thì cần phải CHRM can thiệp để giải quyết những vấn đề sai lệch [5], [8, [15]. Yếu tố “Tăng trưởng” và yếu tố “ Thời gian” là những yếu tố chủ yếu trong sự phát triển của lệch lạc răng mặt, vì vậy các sự bất cân xứng cần phải được phát hiện sớm, từ đó có một kế hoạch cùng phương pháp 2 can thiệp thích hợp ngăn ngừa những lệch lạc hoặc thay đổi sự tăng trưởng nhằm cải thiện sự bất cân xứng [4], [10]. Các thói quen xấu về răng miệng là vấn đề đã được các Bác sỹ Răng Hàm Mặt bàn luận và nghiên cứu rộng rãi từ nhiều năm qua. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào về tình trạng thói quen răng miệng xấu trong trẻ em lứa tuổi học đường. Trước những vấn đề cấp thiết nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét mối liên quan giữa thói quen răng miệng xấu và lệch lạc khớp cắn ở trẻ em lứa tuổi 7 – 11 tại Trường tiểu học Tân Mai, Hà Nội” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả tình trạng lệch lạc khớp cắn ở học sinh tiểu học lứa tuổi 7 đến 11 tuổi. 2. Nhận xét mối liên quan giữa thói quen răng miệng xấu và lệch lạc khớp cắn ở trẻ em lứa tuổi 7 đến 11 tuổi. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sự phát triển khớp cắn hệ răng sữa sang hệ răng vĩnh viễn. Quá trình hình thành và phát triển bộ răng sữa là giai đoạn đầu tiên đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành và phát triển của toàn bộ hệ thống nhai sau này, khoảng 3 tuổi khớp cắn bộ răng sữa được thiết lập hoàn chỉnh. Khớp cắn này được duy trì và phát triển liên tục cho đến khoảng 5 tuổi. Ở thời điểm này các răng vĩnh viễn bắt đầu mọc, khoảng từ 3 đến 5 tuổi là giai đoạn tương đối ổn định nhất của bộ răng sữa và đây cũng là giai đoạn có ý nghĩa quan trọng đối với sự mọc và phát triển của các răng vĩnh viễn thay thế [7], [ 9]. 1.1.1. Thời kỳ mọc và thứ tự mọc của răng vĩnh viễn: * Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn [1]. Việc thành lập bộ răng vĩnh viễn gắn liền với sự tồn tại của của bộ răng sữa trước đó, thời gian diễn ra sự rụng răng sữa và mọc răng vĩnh viễn có thể kéo dài từ 5 – 6 tuổi đến 10 – 12 tuổi. * Thứ tự mọc răng [1]. Hàm trên: Răng số 6 – 1 – 2 – 4 – 5 – 3 – 7 . Hàm dưới: Răng số 6- 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 7 . 1.1.2. Sự thay đổi của cung hàm trong thời kỳ răng hỗn hợp: * Sự thay đổi khi răng cửa sữa được thay bằng răng cửa vĩnh viễn. Do thay đổi kích thước giữa răng sữa và răng vĩnh viễn dẫn đến những thay đổi về tình trạng răng, khớp cắn nhiều nhất. Sự biến đổi chiều hướng mọc răng, sự mòn răng theo thời gian và ảnh hưởng của cơ trong giai đoạn từ 4 6 đến 12 tuổi có nhiều thay đổi nhất, sau 12 tuổi thường ít thay đổi, gần như là ổn định [9]. * Sự thay đổi khi thay răng nanh, răng hàm. Ta đã biết khoảng “ Leeway space” là khoảng chênh lệch kích thước gần xa của các răng hàm sữa lớn hơn so với các răng hàm nhỏ vĩnh viễn, giá trị này trung bình ở hàm trên là 1,5mm, hàm dưới là 2,5mm, vì thế nói chung sự thay thế diễn ra dễ dàng [6], [7], [9]. * Sự thay đổi cung hàm theo chiều ngang. Từ lúc sinh tới lúc 2 tuổi khoảng cách giữa hai răng cửa tăng 5mm ở hàm trên và 3mm ở hàm dưới. Lúc 12 tuổi khoảng cách tăng thêm 5mm và không thay đổi từ đó. * Sự thay đổi cung hàm theo chiều đứng. Từ răng sữa đến răng vĩnh viễn được thực hiện bởi xương ổ răng và sự mọc răng. 1.2. Khớp cắn bình thường 1.2.1. Tương quan giữa các răng trong một hàm 1.2.1.1. Chiều trước sau: Tất cả các răng đều tiếp xúc nhau ở cả mặt gần và xa, trừ răng khôn chỉ có một điểm tiếp xúc. 1.2.1.2. Độ nghiêng ngoài trong của răng + Hàm trên: Các răng sau hơi nghiêng về phía ngoài + Hàm dưới: Các răng sau hơi nghiêng về phía trong Đường cong Wilson: là đường cong lõm lên trên đi qua đỉnh múi ngoài và trong các răng sau hàm dưới. 1.2.1.3. Độ nghiêng gần xa của răng Đường cong SPEE: là đường cong lõm lên trên, đi qua đỉnh múi răng nanh và đỉnh múi ngoài các răng hàm nhỏ, hàm lớn hàm dưới [14]. 5 1.2.2. Tương quan giữa các răng hàm trên và hàm dưới. 1.2.2.1. Độ cắn chìa: là khoảng cách giữa bờ cắn răng của hàm trên và hàm dưới theo chiều trước sau. Trung bình ở người Việt Nam là 2,79 ± 1,29 mm. 1.2.2.2. Độ cắn phủ: là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa hàm trên và hàm dưới theo chiều đứng khi hai hàm cắn khớp. Trung bình ở người Việt Nam là 2,89 ± 1,45 mm. 1.2.2.3. Đường cắn khớp: là đường nối các múi ngoài của răng sau và bờ cắn các răng trước hàm dưới hoặc là đường nối trũng giữa các răng sau và cingulum các răng trước hàm trên. Đường cắn khớp là một đường cong đối xứng, liên tục và đều đặn, khi hai hàm cắn khớp chúng chồng khít lên nhau [13], [14]. 1.3. Quan niệm khớp cắn bình thường của ANDREWS: Gồm 6 đặc tính và nó là mục tiêu của điều trị Chỉnh hình răng mặt [14]. 1.3.1. Tương quan ở vùng răng hàm:  Gờ bên xa múi ngoài răng 6 hàm trên tiếp xúc gờ bên gần múi ngoài gần răng 7 hàm dưới.  Múi ngoài gần răng 6 hàm trên tiếp xúc rãnh ngoài gần răng 6 hàm dưới.  Múi trong gần răng 6 hàm trên khớp với trũng giữa răng 6 hàm dưới. 1.3.2. Độ nghiêng gần – xa của thân răng: bình thường có góc độ dương và độ nghiêng này thay đổi theo từng răng [14] (Hình 1.1). 1.3.3. Độ nghiêng ngoài – trong của thân răng: tương quan này ảnh hưởng đến độ cắn phủ [14] (Hình 1.2). 6 Hình 1.1: Độ nghiêng gần, xa. Hình 1.2: Độ nghiêng ngoài, trong. 1.3.4. Không có răng xoay: 1.3.5. Không có khe hở giữa các răng: 1.3.6. Đường cong SPEE phẳng hoặc cong ít: Không sâu quá 1.5 mm Hình 1.3: Đường cong SPEE [1]. Mục đích của điều trị chỉnh hình răng mặt là tạo ra 1 khớp cắn tối ưu có thể đạt được ở mỗi bệnh nhân và tiêu chuẩn khớp cắn thực sự cho mỗi bệnh 7 nhân chỉ có thể xác định sau khi quá trình điều trị và duy trì đã được hoàn tất [2], [14], [16]. 1.4. Phân loại lệch lạc khớp cắn chiều trước – sau theo Angle: Có 4 loại [13]. 1.4.1. Khớp cắn bình thường: múi ngoài gần răng 6 hàm trên khớp với rãnh ngoài gần răng 6 hàm dưới và các răng sắp xếp theo một đường cắn khớp đều đặn. 1.4.2. Sai khớp cắn loại I: như khớp cắn bình thường nhưng đường cắn khớp không đúng do các răng trước mọc sai chỗ, xoay. 1.4.3. Sai khớp cắn loại II: múi ngoài gần răng 6 hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần răng 6 hàm dưới. Loại II gồm 2 tiểu loại:  Tiểu loại 1: Cung hàm trên hẹp. hình chữ V, nhô ra trước, răng cửa trên ngả môi, môi đóng không kín, môi dưới thường chạm mặt trong các răng cửa trên.  Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên quặp vào trong còn các răng cửa bên nghiêng ngoài. Độ cắn phủ tăng, cung răng trên thường rộng, loại này thường do di truyền. 1.4.4. Sai khớp cắn loại III: Múi ngoài gần răng 6 hàm trên khớp về phía xa so với rãnh ngoài gần răng 6 hàm dưới, các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên. Cần phân biệt sai khớp cắn loại III thật và giả. Ngày nay phân loại Angle được dùng rộng rãi để mô tả các loại sai khớp cắn, tương quan răng cối 2 hàm, tương quan 2 xương hàm, kiểu tăng trưởng và phương pháp điều trị [13], [26]. 8 Hình 1.4: Khớp cắn bình thường và các loại sai khớp cắn theo Angle [13]. 1.5. Thuyết về sự cân bằng: Quan điểm này nói lên rằng khi một vật chịu những lực không cân bằng thì sẽ bị đẩy và di chuyển tới một vị trí khác, điều này tương đương với hiện tượng nếu một vật chịu tác động của các lực mà không thay đổi vị trí thì các lực này cân bằng nhau. Theo lý thuyết này răng chịu lực cân bằng do răng phải chịu nhiều loại lực nhưng trong điều kiện bình thường chúng không di chuyển sang vị trí mới, do đó sự di chuyển răng chỉ xảy ra khi sự cân bằng bị pha vỡ. Quan điểm về sự cân bằng không chỉ áp dụng cho răng mà còn cho cả xương và sự phát triển của phần xương tiếp xúc với cơ luôn chịu ảnh hưởng của cơ. 9 1.5.1. Tác động của sự cân bằng lên răng: Khi chúng ta quan sát tác động của nhiều loại lực lên răng thì thấy rằng thời gian kéo dài của lực quan trọng hơn độ lớn của chúng. Lực nhai dù rất lớn nhưng chỉ xảy ra trong một thời gian rất ngắn nên không đủ kéo dài để di chuyển răng tới vị trí mới, trong khi đó lực ép của môi, má, lưỡi lên răng rất nhẹ nhàng hơn lực nhai nhưng có thể làm thay đổi sự cân bằng do có độ bền gấp nhiều lần. Các thí nghiệm cũng đã cho thấy thậm chí lực rất nhẹ cũng gây ra di chuyển răng nếu lực này kéo dài đủ lâu và giới hạn độ bền lực của con người xấp xỉ 6 giờ/ngày. Một yếu tố nữa cũng có thể tác động lên sự cân bằng là áp lực từ bên ngoài như hàm chỉnh nha, thói quen răng miệng xấu, vào thế kỷ đầu tiên sau công nguyên Celsus đã mô tả một trường hợp em bé có một chiếc răng mọc ngoài cung răng, em bé này đã đặt áp lực ngón tay lên chiếc răng đó để di chuyển chiếc răng đến vị trí thích hợp. Từ sự am hiểu về khái niệm cân bằng, ta thấy rằng có thể di chuyển răng nếu đứa trẻ giữ ngón tay ép vào răng khoảng 6 giờ hoặc hơn trong một ngày, nói một cách khác nếu thói quen này xảy ra trong một thời gian ngắn thì lực dù có mạnh tác động cũng làm di chuyển răng rất ít hoặc không có. 1.5.2. Tác động của sự cân bằng lên kích thước và hình dạng xương hàm: Những ảnh hưởng của quá trình cân bằng lên xương hàm theo nguyên tắc giống như ảnh hưởng của chúng lên răng, có nghĩa là: độ lớn của lực không quan trọng bằng thời gian mà nó tác động, những ảnh hưởng chức năng của môi trường sẽ dẫn tới sự thay đổi của cấu trúc xương do phản ứng và vị trí răng sẽ thay đổi chúng. 10 1.6. Các thói quen răng miệng xấu [8], [19]: 1.6.1. Mút ngón tay: Khớp cắn ban đầu của trẻ trước khi có thói quen xấu quan trọng trong chẩn đoán để xác định những lệch lạc gây ra bởi thói quen xấu hay có sự tham gia của yếu tố di truyền. Rakosi đã nghiên cứu trên 693 trẻ em có thói quen mút ngón tay và thấy rằng khoảng 60% trẻ đã dừng thói quen xấu này trước 2 tuổi và phần lớn trong nhóm trẻ này có khớp cắn bình thường, trong khi đó 413 trẻ kéo dài thói quen xấu này qua 4 tuổi đều có lệch lạc khớp cắn và từ đó ông ta đưa ra kết luận rằng mút ngón tay kéo dài là nguyên nhân gây ra lệch lạc khớp cắn ở những trẻ em này. Graber cũng có kết luận tương tự là mút ngón tay được coi như là hiện tượng bình thường ở trẻ em dưới 2 tuổi và lệch lạc răng miệng vĩnh viễn sẽ xảy ra khi mà trẻ kéo dài thói quen xấu này qua 4 tuổi. Những nghiên cứu về tỉ lệ thói quen xấu này ở trẻ em cho thấy xuất hiện nhiều nhất ở trẻ 6 – 7 tháng tuổi và giảm tới 0 ở trẻ 14 tuổi. Mút ngón tay cho dù chỉ xuất hiện một thời gian ngắn ở trẻ nhỏ cũng đều ảnh hưởng đến sự phát triển của răng, xương ổ răng, Theo Graber lệch lạc vĩnh viễn sẽ xảy ra khi trẻ qua 4 tuổi do mút ngón tay không chỉ trực tiếp gây ra lệch lạc răng mà nó còn làm tăng thêm những rối loạn chức năng của hệ thống cơ quanh miệng, đặc biệt là cơ cằm và gây ra hoạt động bù trừ dẫn đến đẩy lưỡi, và tác động lâu dài các hoạt động mất cân bằng của hệ thống cơ lên răng và xương ổ răng liên quan gây ra những biến dạng ngay cả khi các thói quen xấu đó đã chấm dứt. Tác động của mút ngón tay bao gổm tác động trực tiếp và tác động gián tiếp: - Tác động trực tiếp: + Đẩy răng cửa trên ra phía ngoài. + Đẩy răng cửa dưới vào trong. [...]... hợp cắn môi dưới chiếm 5 ,7% , 24 trường hợp đẩy lưỡi chiếm 5 ,7% và 29 trường hợp thở miệng chiếm 6,9% Trong 10 em học sinh mắc 2 thói quen xấu đồng thời, tất cả đều bị lệch lạc răng và nặng hơn những em mắc một thói quen xấu 35 3.3 Mối liên quan giữa thói quen răng miệng xấu và lệch lạc khớp cắn Bảng 3.9 Liên quan giữa thói quen răng miệng xấu và sai khớp cắn theo phân loại Angle Phân loại khớp cắn. .. 7 tuổi có 20 em có thói quen răng miệng xấu chiếm 24,4% + Trong nhóm 8 tuổi có 14 em có thói quen răng miệng xấu chiếm 15 ,7% + Trong nhóm 9 tuổi có 20 em có thói quen răng miệng xấu chiếm 24,1% + Trong nhóm 10 tuổi có 10 em có thói quen răng miệng xấu chiếm 12,8% + Trong nhóm 11 tuổi có 21 em có thói quen răng miệng xấu chiếm 23,6% + Tỉ lệ có thói quen răng miệng xấu giữa các nhóm tuổi có khác nhau... khớp cắn loại I là 42 em chiếm 49,4%, sau đó là sai khớp cắn loại II có 31 em chiếm 36,5%, mội số ít loại III có 8 em chiếm 9,4%, trong số 10 em học sinh mắc 2 thói quen xấu đồng thời thì tất cả đều bị sai khớp cắn và tình trạng sai khớp cắn nặng hơn những em mắc 1 thói quen xấu + Sai khớp cắn loại II và III ở các em học sinh có thói quen răng miệng xấu cao hơn nhiều ở những em không có thói quen răng. .. hơn ở Nữ (18,5%) nhưng sự khác biệt này không mang ý nghĩa thống kê với P > 0,05 32 3.2 Tình hình thói quen răng miệng xấu và lệch lạc khớp cắn: Bảng 3.6 Phân bố tình hình lệch lạc khớp cắn Tình trạng khớp cắn Số lượng Tỉ lệ % Khớp cắn bình thường 90 21,4 Lệch lạc khớp cắn 331 78 ,6 Tổng số 421 100 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu 421 em học sinh thì có 331 em học sinh lệch lạc khớp cắn chiếm 78 ,6%, khớp. .. Angle Thói quen Khớp cắn răng miệng Sai khớp cắn Sai khớp cắn bình thường xấu loại I Sai khớp cắn loại II loại III Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ lượng % lượng % lượng % lượng % 4 4 ,7 42 49,4 31 36,5 8 P 9,4 Có 0,05 Nữ (216) 40 18,5 175 81,5 Nhận xét: + Kết quả nghiên cứu trong 205 Nam học sinh có 45 em có thói quen xấu về răng miệng chiếm 21,9%, trong 216 Nữ học sinh có 40 em có thói quen răng miệng xấu chiếm 18,5% + Tỉ lệ có thói quen răng miệng xấu ở. .. răng miệng xấu cao hơn nhiều ở những em không có thói quen răng miệng xấu, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 36 Bảng 3.10 Mối liên quan chi tiết giữa các thói quen răng miệng xấu và lệch lạc khớp cắn theo phân loại Angle Phân loại khớp cắn theo Angle Thói quen răng miệng xấu Khớp cắn Sai khớp cắn Sai khớp cắn Sai khớp cắn bình thường loại I loại II loại III ngón tay Mút môi dưới Đẩy... khớp cắn bình thường chỉ có 90 em chiếm 21,4% 33 Bảng 3 .7 Phân bố tình trạng lệch lạc khớp cắn theo Angle Phân loại khớp cắn theo Angle Số lượng Tỉ lệ % 90 21,4 222 52 ,7 88 20,9 21 5,0 421 100 Khớp cắn bình thường Lệch lạc khớp cắn loại I Lệch lạc khớp cắn loại II Lệch lạc khớp cắn loại III Tổng số Nhận xét: + Trong mẫu nghiên cứu 421 em học sinh có 90 em khớp cắn bình thường (chiếm 21,4%), 33 1em học... trước + Cắn hở vùng răng sau và cắn sâu do vị trí lưỡi nằm ở phía sau + Cắn đối đầu vùng răng trước và khớp cắn múi – múi ở vùng răng sau do lưỡi nằm cả vùng răng trước và răng sau + Nghiêng lệch răng trước hàm trên và hàm dưới + Nghiêng lệch răng sau hàm dưới Thở miệng: + Trẻ thường có khớp cắn hạng II, hẹp hàm trên, cắn hở răng trước, cắn chéo răng sau một hoặc hai bên + Răng chen chúc trên cả hai... hưởng đến sức khỏe răng miệng của các em, trong đó tỉ lệ viêm mũi là 22,6% , hen phế quản là 8,6% và VA là 23,3% 29 Bảng 3.3 Phân bố tình trạng thói quen răng miệng xấu theo tuổi Thói quen răng miệng xấu Tuổi học Có sinh Số lượng Không Tỉ lệ % Số lượng P Tỉ lệ % 7 20 24,4 62 75 ,6 8 14 15 ,7 75 84,3 9 20 24,1 63 75 ,9 10 10 12,8 68 87, 2 11 21 23,6 68 76 ,4 > 0,05 Nhận xét: + Trong nhóm 7 tuổi có 20 em . trạng lệch lạc khớp cắn ở học sinh tiểu học lứa tuổi 7 đến 11 tuổi. 2. Nhận xét mối liên quan giữa thói quen răng miệng xấu và lệch lạc khớp cắn ở trẻ em lứa tuổi 7 đến 11 tuổi. . tài: Nhận xét mối liên quan giữa thói quen răng miệng xấu và lệch lạc khớp cắn ở trẻ em lứa tuổi 7 – 11 tại Trường tiểu học Tân Mai, Hà Nội” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả tình trạng lệch lạc. răng sữa và mọc răng vĩnh viễn có thể kéo dài từ 5 – 6 tuổi đến 10 – 12 tuổi. * Thứ tự mọc răng [1]. Hàm trên: Răng số 6 – 1 – 2 – 4 – 5 – 3 – 7 . Hàm dưới: Răng số 6- 1 – 2 – 3 – 4 – 5 –