Đang tải... (xem toàn văn)
Đặt vấn đề Hiện nay, ung thư vú đ trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu. Trên thế giới, ước tính có khoảng 1,3 triệu phụ nữ được chẩn đoán là ung thư vú và hơn 465.000 trường hợp tử vong vào năm 2007 [38]. Tại Mỹ, ung thư vú hay gặp nhất và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong do bệnh ung thư ở phụ nữ [29]. Năm 2008, ước tính có khoảng 182.460 ca mới mắc và 40.840 phụ nữ chết vì căn bệnh này [29]. Tại Việt Nam, ung thư vú đứng đầu trong các ung thư ở nữ. Tỷ lệ mắc ung thư vú tăng lên rõ rệt. Năm 2000, ước tính tỷ lệ mắc là 13,8/100.000 dân, có khoảng 5.538 ca mới mắc; đến năm 2010, tỷ lệ này tăng lên là 28,1/100.000 dân, số ca mới mắc là 12.533 ca [8]. Điều trị ung thư vú là sự phối hợp chặt chẽ giữa các phương pháp phẫu thuật, tia xạ, hoá chất, nội tiết và sinh học. Mặc dù bệnh nhân được điều trị bài bản ngay từ đầu, nhưng có một số bệnh nhân sau một thời gian xuất hiện tái phát di căn, đặc biệt đối với bệnh giai đoạn muộn. Khi bệnh tái phát di căn, điều trị hóa chất đóng vai trò chủ yếu. Mục tiêu điều trị ở giai đoạn này là kéo dài thời gian sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [63]. Vì vậy các phác đồ hóa chất có hiệu quả mà ít độc tính luôn được ưu tiên lựa chọn hàng đầu. Cho đến nay, anthracycline (Doxorubicin, Epirubicin...) vẫn là một trong những thuốc cơ bản điều trị ung thư vú cho cả điều trị bổ trợ và tái phát di căn. Tuy nhiên, việc tích lũy liều cao anthracycline sẽ làm tăng nguy cơ gây độc tính trên tim (tổng liều tích lũy cao nhất của doxorubicin thông thường là 550 mg/m²da [10]), ngoài ra còn phối hợp với một số độc tính khác như: ức chế tủy xương, nôn, buồn nôn, rụng tóc...do đó làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc. Pegylated liposomal doxorubicin là chế phẩm doxorubicin có dẫn chất thuốc liposome gắn với phân tử polyethylene glycol, nhờ có cấu trúc đặc biệt này mà thuốc lưu lại trong máu lâu hơn, tăng nồng độ thuốc tập trung tại mô ung thư và giảm tại mô lành, Do đó làm tăng hiệu quả điều trị và hạn chế độc tính của doxorubicin, nhất là độc tính trên tim (với tổng liều tích lũy cao nhất là 2360 mg/m²da [30]). Hiện nay, pegylated liposomal doxorubicin (PLD) đ được sử dụng trong điều trị ung thư vú tái phát di căn ở Mỹ, Canada, Đức... Người ta đ chứng minh được hiệu quả tương đương với doxorubicin thông thường về thời gian sống thêm không tiến triển, sống thêm toàn bộ trong khi các độc tính, nhất là độc tính tim giảm đáng kể có ý nghĩa thống kê [35], [40], [47], [50], [55]. Năm 2008, bệnh viện K đ áp dụng phác đồ PLD đơn thuần (biệt dược là Lipo-dox) điều trị cho những bệnh nhân ung thư vú tái phát di căn. Đây là loại thuốc mới được sử dụng ở Việt Nam. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính của phác đồ Lipodox đơn thuần trên bệnh nhân ung thư vú tái phát và hoặc di căn tại Bệnh viện K" với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm của phác đồ Lipo-dox đơn thuần trên bệnh nhân ung thư vú tái phát và hoặc di căn tại bệnh viện K từ 1/2008-9/2010. 2. Đánh giá một số độc tính chủ yếu của phác đồ.
Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội nguyễn thị mai lan đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính của phác đồ lipo-dox đơn thuần trên bệnh nhân ung th vú tái phát và hoặc di căn tại bệnh viện k Chuyên ngành : Ung th Mã số : 60.72.23 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS. nguyễn đại bình Hà nội - 2010 Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội nguyễn thị mai lan đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính của phác đồ lipo-dox đơn thuần trên bệnh nhân ung th vú tái phát và hoặc di căn tại bệnh viện k luận văn thạc sỹ y học Hà nội - 2010 Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Phó giáo s - Tiến sỹ Nguyễn Đại Bình, ngời thầy hớng dẫn rất tận tâm đã luôn hết lòng dạy bảo và truyền cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu, đặc biệt là phơng pháp nghiên cứu khoa học. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu để luận văn của tôi đợc hoàn thiện. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô trong Bộ môn Ung th Trờng Đại học Y Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện K, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K, các bác sỹ khoa nội 1, nội 2 đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện Ung Bớu Hà Nội đã luôn quan tâm và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian công tác và học tập. Xin đợc cám ơn anh chị em trong khoa Hóa chất nơi tôi đang công tác đã luôn quan tâm và giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình làm việc, học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin dành tình cảm yêu quý tới những ngời thân yêu trong gia đình đã luôn chia sẻ động viên tôi, giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất về mọi mặt để tôi có đợc sự thành công ngày hôm nay. Xin cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của những ngời thân, bạn bè và đồng nghiệp của tôi. Hà Nội, ngày 23 tháng 12 năm 2010 Bs. Nguyễn Thị Mai Lan Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận văn này là trung thực và cha từng đợc công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Nguyễn Thị Mai Lan Các chữ viết tắt AJCC : Hiệp hội ung th Mỹ (American Joint Commitee on Cancer) ASCO : Hiệp hội lâm sàng ung th quốc gia Mỹ (American Society of Clinical Oncology) BN : Bệnh nhân CA15.3 : Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcino Antigen) CS : Cộng sự CLVT : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) đT : Điều trị ECOG : Liên hiệp hội ung th học phía đông ( Eastern Cooperative Oncology Group) EORTC : Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung th châu Âu (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) HC : Hoá chất LVEF : Tỷ số tống máu thất trái (Left Ventrcular Ejection Fraction) OS : Thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival) PFS : Thời gian sống thêm không tiến triển (Progesion Free Survival) PT : Phẫu thuật RECIST : Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) TX : Tia xạ UICC : Hiệp hội chống ung th quốc tế (International Union Against Cancer) UT : Ung th UTBM : Ung th biểu mô UTV : Ung th vú WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3 1.1. Dịch tễ học ung th vú 3 1.2. Các yếu tố nguy cơ gây ung th vú 4 1.2.1. Yếu tố gia đình 4 1.2.2. Gen 4 1.2.3. Tuổi 5 1.2.4. Các yếu tố nội tiết 5 1.2.5. Chế độ ăn uống 5 1.2.6. Các yếu tố môi trờng 6 1.3. Bệnh sử tự nhiên của ung th vú 6 1.3.1. Đặc điểm của ung th vú 6 1.3.2. Giai đoạn xâm nhiễm tại chỗ 6 1.3.3. Giai đoạn lan tràn 6 1.4. Các yếu tố tiên lợng trong ung th vú 7 1.5. Chẩn đoán 8 1.5.1. Chẩn đoán xác định 8 1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn 8 1.5.3. Chẩn đoán mô bệnh học 11 1.6. Các phơng pháp điều trị ung th vú 14 1.7. Điều trị ung th vú tái phát di căn 15 1.7.1. Điều trị tái phát tại chỗ, tại vùng 15 1.7.2. Điều trị di căn có kèm hoặc không kèm tái phát 15 1.8. Đặc điểm thuốc sử dụng trong nghiên cứu. 19 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 23 2.1. Đối tợng nghiên cứu 23 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2. Thu thập thông tin. 24 2.3. Các bớc tiến hành 25 2.3.1. Thu thập các thông tin về điều trị ban đầu và điều trị hóa chất cho tái phát di căn trớc đó 25 2.3.2. Thu thập các thông tin về điều trị Lipo-dox 25 2.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính. 27 2.4. Các chỉ tiêu, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 28 2.4.1. Đánh giá toàn trạng theo thang ECOG 28 2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST 28 2.4.3. Phân độ độc tính của thuốc theo tiêu chuẩn của WHO 29 2.5. Xử lý số liệu 30 2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 30 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 32 3.1. Đặc điểm bệnh nhân 32 3.1.1. Tuổi 32 3.1.2. Xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch 33 3.1.3. Điều trị hóa chất trớc Lipo- dox 34 3.1.4. Tổn thơng tái phát di căn 35 3.2. Kết quả điều trị . 36 3.2.1. Đáp ứng điều trị 36 3.2.2. Thời gian sống thêm 40 3.2.3. Độc tính 42 Chơng 4: Bàn luận 50 4.1. Đặc điểm bệnh nhân 50 4.1.1. Tuổi 50 4.1.2. Mô bệnh học 50 4.1.3. Thụ thể nội tiết 51 4.1.4. Yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu 52 4.1.5. Tổn thơng tái phát di căn 53 4.1.6. Vị trí tổn thơng tái phát di căn 54 4.2. Kết quả điều trị 54 4.2.1. Đáp ứng với điều trị phác đồ Lipo-dox đơn thuần 54 4.2.2. Kết quả sống thêm 58 4.2.3. Một số độc tính của phác đồ 59 Kết luận 65 Kiến nghị 67 Tài liệu tham khảo Phụ lục danh mục bảng Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn ung th vú 10 Bảng 3.1. Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch 33 Bảng 3.2. Điều trị hóa chất trớc Lipo- dox 34 Bảng 3.3. Tổn thơng tái phát di căn 35 Bảng 3.4. Đánh giá đáp ứng sau 3 đợt và 6 đợt 36 Bảng 3.5. Đánh giá đáp ứng chung sau điều trị 36 Bảng 3.6. Đánh giá liên quan giữa đáp ứng với tái phát di căn 37 Bảng 3.7. Đánh giá liên quan giữa đáp ứng với tổn thơng hạch 38 Bảng 3.8. Đánh giá liên quan giữa đáp ứng với số vị trí tổn thơng 38 Bảng 3.9. Đánh giá liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với thụ thể nội tiết 39 Bảng 3.10. Đánh giá liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với tình trạng Her-2/neu 39 Bảng 3.11. Biến đổi nồng độ CA 15.3 trớc và sau điều trị 40 Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân giảm huyết sắc tố 42 Bảng 3.13. Giảm huyết sắc tố qua các đợt điều trị 43 Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu 44 Bảng 3.15. Giảm bạch cầu qua các đợt điều trị 45 Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu hạt 46 Bảng 3.17. Giảm bạch cầu hạt qua các đợt điều trị 47 Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu 48 Bảng 3.19. Mức độ tăng men gan 49 Bảng 3.20. Độc tính ngoài hệ tạo huyết 49 danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32 Biểu đồ 3.2. Đánh giá đáp ứng chung sau điều trị 37 Biểu đồ 3.3. Sống thêm không tiến triển 40 Biểu đồ 3.4. Sống thêm toàn bộ 41 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân giảm huyết sắc tố 42 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ giảm huyết sắc tố qua các đợt điều trị 43 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu 44 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ giảm bạch cầu qua các đợt điều trị 45 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu hạt 46 Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ giảm bạch cầu hạt qua các đợt điều trị 47 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu 48 [...]... độc tính của phác đồ Lipodox đơn thuần trên bệnh nhân ung th vú tái phát v hoặc di căn tại bệnh viện K" với 2 mục tiêu: 1 Đánh giá tỷ lệ đáp ứng v thời gian sống thêm của phác đồ Lipo-dox đơn thuần trên bệnh nhân ung th vú tái phát v hoặc di căn tại bệnh viện K từ 1/2008-9/2010 2 Đánh giá một số độc tính chủ yếu của phác đồ 3 Chơng 1 tổng quan tài liệu 1.1 Dịch tễ học ung th vú Ung th vú l loại bệnh. .. trí di căn của ung th vú * Di căn xơng Di căn xơng l một trong những vị trí di căn hay gặp nhất của di căn do UTV Trên 90% bệnh nhân UTV di căn có nguy cơ di căn xơng Triệu chứng lâm s ng bao gồm: đau xơng, g y xơng bệnh lý Đau l dấu hiệu thờng gặp nhất * Di căn phổi Di căn phổi l vị trí thờng gặp của UTV di căn Tổn thơng di căn phổi thờng l khối u đặc dới 3 cm ở vùng ngoại vi của phổi Các di căn n... Nx: Không đánh giá đợc di căn hạch vùng (đ lấy bỏ trớc đó) N0: Không di căn hạch vùng N1: Di căn hạch nách cùng bên di động N2: Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau hoặc di căn hạch vú trong cùng bên nhng không di căn hạch nách N2a: Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau N2b: Di căn hạch vú trong cùng bên nhng không di căn hạch nách N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên có hoặc di căn. .. tái phát di căn theo tiêu chuẩn của Hiệp hội quốc tế phòng chống ung th (UICC): - Có tiền sử UTV đ đợc điều trị, có bằng chứng chẩn đoán tái phát di căn bằng mô bệnh học, tế b o học - V hoặc có tiền sử điều trị UTV k t hợp với chẩn đoán lâm s ng tái phát, di căn hoặc chẩn đoán hình ảnh - Thời điểm đợc tính l tái phát di căn phải sau khi k t thúc điều trị ít nhất 6 tháng * Định nghĩa tổn thơng tái phát. .. thêm không tiến triển, sống thêm to n bộ trong khi các độc tính, nhất l độc tính tim giảm đáng k có ý nghĩa thống k [35], [40], [47], [50], [55] Năm 2008, bệnh viện K đ áp dụng phác đồ PLD đơn thuần (biệt dợc l Lipo-dox) điều trị cho những bệnh nhân ung th vú tái phát di căn Đây l loại thuốc mới đợc sử dụng ở Việt Nam Chính vì vậy, chúng tôi tiến h nh nghiên cứu đề t i: Đánh giá hiệu quả điều trị v độc. .. hạch vú trong cùng bên k m di căn hạch nách cùng bên hoặc di căn hạch thợng đòn cùng bên N3a: Di căn tới hạch hạ đòn cùng bên 10 N3b: Di căn hạch vú trong cùng bên có k m hạch nách cùng bên N3c: Di căn hạch thợng đòn cùng bên M: Di căn xa Mx: Không xác định đợc di căn xa hay không M0: Không di căn xa M1: Có di căn xa Phân loại có những điểm mới: di căn hạch hạ đòn xếp v o N3 (trớc không đề cập), di căn. .. - Điều trị hóa chất khi không có chỉ định phẫu thuật 1.7.2 Điều trị di căn có k m hoặc không k m tái phát tại chỗ tại vùng - Điều trị to n thân l chính, bao gồm: hóa chất, nội tiết, kháng thể đơn dòng - Điều trị tia xạ, phẫu thuật đợc xem xét đối với tổn thơng còn sót lại sau điều trị to n thân 16 1.7.2.1 Điều trị hóa chất - Hóa chất đóng vai trò chủ yếu ở giai đoạn n y Phác đồ điều trị có thể l đơn. .. tổn thơng tái phát di căn trong UTV: Tái phát tại chỗ l sự xuất hiện trở lại của ung th ở cùng một bên vú, th nh ngực hoặc da th nh ngực sau điều trị lần đầu Tái phát tại vùng l sự phát triển của khối u có liên quan tới hạch nách, hạch thợng hạ đòn hoặc hạch vú trong cùng bên Di căn xa l những tổn thơng ở xa tổn thơng nguyên phát [7] * Chẩn đoán tái phát di căn qua khám định k hoặc phát hiện những triệu... chất đơn độc trong ung th vú di căn có nguy cơ cao về bệnh tim - Ung th buồng trứng có di căn tái phát sau điều trị hoá chất lần đầu với nhóm Platium hoặc Paclitaxel - Điều trị Kaposi Sarcoma ở bệnh nhân AIDS có lợng CD4 thấp (< 200/mm3) v các biểu hiện bệnh ở niêm mạc da v cơ quan nội tạng - Ngo i ra chỉ định trong ung th đầu mặt cổ tái phát di căn, ung th phổi tế b o nhỏ * Chống chỉ định - Bệnh nhân. .. trong khi đó liều tích lũy tối đa của Doxorubicin l 550 mg/mda 23 Chơng 2 đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Có 51 bệnh nhân nữ chẩn đoán ung th vú tái phát v hoặc di căn đợc điều trị phác đồ Lipo-dox đơn thuần tại bệnh viện K trong khoảng thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 9/2010 đủ tiêu chuẩn nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - BN ung th vú đ điều trị - Chẩn đoán mô bệnh . đơn thuần trên bệnh nhân ung th vú tái phát và hoặc di căn tại bệnh viện K& quot; với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm của phác đồ Lipo-dox đơn thuần trên bệnh nhân. mô bệnh học 11 1.6. Các phơng pháp điều trị ung th vú 14 1.7. Điều trị ung th vú tái phát di căn 15 1.7.1. Điều trị tái phát tại chỗ, tại vùng 15 1.7.2. Điều trị di căn có k m hoặc không k m. Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội nguyễn thị mai lan đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính của phác đồ lipo-dox đơn thuần trên bệnh nhân ung th vú tái