ĐẶT VẤN ĐỀ Theo nghiên cứu của Hoàng Bạch Dương về điều tra lệch lạc khớp cắn ở trẻ em lứa tuổi 12 tại trường cấp II Amsterdam HN (2000) có tỷ lệ lạc khớp cắn là 91% [3]. Một nghiên cứu khác tại thành phố Hồ Chí Minh , thì tỷ lệ lệch lạc khớp cắn của người Việt Nam ở lứa tuổi từ 17 - 27 là 83,2%[7]. Qua đây cho thấy tình trạng lệch lạc khớp cắn trong cộng đồng còn ở mức độ cao. Ngày nay khi điều kiện kinh tế ngày càng phát triển, chất lượng cuộc sống được nâng cao thì mọi người ngày càng quan tâm nhiều đến sức khỏe của mình, trong đó có sức khỏe răng miệng. Mỗi chúng ta, ai cũng muốn có một hàm răng thật đều đặn và chắc khỏe, điều này giúp tăng thêm sự tự tin trong giao tiếp và là chìa khóa của mọi sự thành công. Vì vậy vai trò của chỉnh hình răng mặt là rất quan trọng trong việc điều trị những vấn đề về lệch lạc khớp cắn. Mục đích của điều trị chỉnh hình răng mặt là thiết lập được một khớp cắn hài hũa về mặt sinh lý và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Trên lâm sàng các hình thái sai khớp cắn rất đa dạng và phong phú, một trong những cách phân loại đơn giản và dễ sử dụng nhất đó là phân loại theo tác giả Angle [6]. Angle đã phân loại thành 3 loại chính là : sai khớp cắn loại I, II và III. Trong đó sai khớp cắn loại III là một hình thái phức tạp và điều trị khó khăn nhất. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, nguyên nhân sai khớp cắn không chỉ đơn giản từ một thành phần duy nhất mà có thể là kết quả của sự kết hợp giữa thành phần xương và răng. Chính sự phát triển bất thường về xương hàm đã ảnh hưởng đến vị trí và sự sắp xếp của các răng trong cung hàm đặc biệt là nhóm răng cửa. Ởnhững bệnh nhân có sai khớp cắn, sự sắp xếp của nhóm răng cửa đã tạo nên nhiều hình thái khác nhau như: khớp cắn hở cửa, cắn chéo 28 vùng cửa, khấp khểnh vùng răng cửa, Kết hợp với yếu tố xương, những hình thái này không những gây ảnh hưởng trực tiếp đến thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân, mà còn gây ra những biến chứng khác như: sang chấn khớp cắn, bệnh lý khớp thái dương hàm, bệnh lý vùng nha chu, Vì những hậu quả như vậy nên việc nghiên cứu tìm ra nguyên nhân, đánh giá vị trị nhóm răng cửa trên cung hàm đóng một vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Trong chỉnh hình răng mặt, để có một kế hoạch điều trị chính xác và hiệu quả, ngoài thăm khám trên lâm sàng thì phân tích trên phim cephalo là yếu tố quyết định. Dựa vào những phân tích trên phim, ta có thể xác định được nguyên nhân cụ thể, đánh giá được tương quan giữa xương và răng. Từ đó sẽ giúp ta chẩn đoán và đưa ra một hướng điều trị đúng đắn nhất. Trên thế giới, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vị và tương quan của răng đối với xương hàm liên quan tới chẩn đoán và điều trị rối loạn khớp cắn loại III, nhưng ở Việt Nam còn rất ít những công trình nghiên cứu về vấn đề này. Vì những lý do trên, tôi chọn đề tài: “ Nhận xét vị trí răng cửa trên phim cephalometric ở bệnh nhân khớp cắn angle loại III”, với mục tiêu của nghiên cứu là: 1. Nhận xét nguyên nhân của khớp cắn angle loại III trên phim cephalo của một nhóm bệnh nhân có khớp cắn loại III với độ tuổi từ 18 trở lên ở bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương từ năm 2005-2010. 2. Nhận xét vị trí của nhóm răng cửa trên phim cephalocủa nhóm bệnh nhân khớp cắn loại III ở độ tuổi 18 trở lên. CHƯƠNG 1: 28 TỔNG QUAN 1.1 Phân loại khớp cắn: 1.1.1 Khái niệm khớp cắn lý tưởng: [4] [6] Khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan lý tưởng ở cả tư thế tĩnh và tư thế động, trong đó sự hài hũa về giải phẫu và sinh lý không gây tổn thương cho các thành phần của hệ thống nhai. Đây là khớp cắn hầu như không gặp trên lâm sàng. Khớp cắn lý tưởng là một khái niệm lý thuyết và là tiêu trí để điều trị. Ở khớp cắn lý tưởng, vị trí tương quan tâm trùng với vị trí khớp cắn lồng múi tối đa, tức lồi cầu của vị trí cao nhất, trung tâm nhất trong hừm khớp thái dương hàm và hàm dưới cân xứng trên đường giữa. Khi hai cung răng ở khớp cắn lồng múi tối đa có những quan hệ giữa các răng theo 3 chiều ko gian:  Trước- sau: - Đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp ở rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới - Đỉnh răng nanh hàm trên nằm ở đường giữa răng nanh và răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dưới (hay sườn gần răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răng nanh dưới) - Rỡa cắn răng cửa trên chùm ra ngoài răng cửa dưới 1 - 2mm  Chiều ngang: - Cung răng trên chùm ra ngoài cung răng dưới, sao cho múm ngoài của răng trên chùm ra ngoài núm ngoài răng dưới 28 - Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới tiếp xúc với rãnh giữa hai núm của răng hàm nhỏ thứ hai và răng hàm lớn thứ nhất hàm trên - Hai phanh môi trên và dưới tạo nên một đường thẳng và trùng với hai đường giữa mặt  Chiều đứng: - Răng hàm trên tiếp xúc vừa khít với răng hàm dưới ở vùng răng hàm nhỏ và răng hàm lớn - Rỡa cắn răng cửa trên chúm rỡa cắn răng cửa dưới trung bình 1 - 2mm Trong những điều kiện này, mỗi răng của một cung răng sẽ tiếp xúc với mặt nhai của hai răng ở cung đối diện, trừ răng cửa hàm dưới và răng 8 hàm trên. Đây là yếu tố ổn định của hai hàm. 1.1.1 Phân loại khớp cắn theo Angle: [6] [13] Trên lâm sàng có nhiều cách phân loại về lệch lạc khớp cắn, trong nghiên cứu này chúng tôi đã lựa chọn phân loại của Angel do cách phân loại đơn giản, phổ biến và được nhiều bác sĩ sử dụng. Theo giả thiết của Angle, răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên là “ chìa khóa khớp cắn”. Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên cung hàm trên, có vị trí tương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởi răng sữa và còn được hướng dẫn mọc đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa  Khớp cắn bình thường: khớp cắn có múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, và các răng trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắn khớp đều đặn. 28  Sai khớp cắn hạng I: răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới vẫn có mối tương quan cắn khớp bình thường, nhưng đường khớp cắn không đúng do các răng trước mọc sai chỗ, răng xoay, hoặc do những nguyên nhân khác  Sai khớp cắn hạng II: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn hàm dưới  Sai khớp cắn hạng III: múi ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn hàm trên khớp về phía xa so rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới Hình 1.1: Phân loại khớp cắn theo Angle 1.1.1 Nguyên nhân của khớp cắn loại III: [5]  Do quá phát xương hàm dưới: biểu hiện bằng sự phát triển trội theo hướng trước- sau của thân xương hàm dưới và khớp cắn ngược vùng răng trước 28 • Di truyền • Nội tiết: - To cực thiếu niên - To cực người lớn • Chức năng: một số ít vẩu trượt hàm dưới cùng với thời gian không điều trị, chuyển thật sự hàm dưới, kết hợp thêm lưỡi to hoặc thói quen xấu đưa hàm dưới ra trước  Do kém phát triển xương hàm trên: biểu hiện bằng sự kém phát triển theo chiều trước- sau của xương hàm trên, xương hàm dưới bình thường • Dị tật bẩm sinh: khe hở môi vòm miệng do thiếu đường khớp giữa xương cửa ( xương tiền hàm) và xương hàm • Nội tiết: bệnh ngắn xương chi, rối loạn sự lớn lên theo kiểu sụn đáy sọ kết hợp với rối loạn phát triển trước- sau xương hàm trên. • Sau tổn thương vùng hàm- môi trên: - Cam tẩu mó vùng hàm trên - Dải sẹo môi trên co sau phẫu thuật • Chức năng: - Thói quen cắn môi trên - Thở miệng - Vẩu trượt hàm dưới không được điều trị, lâu ngày hàm dưới hạn chế sự phát triển của hàm trên  Kết hợp cả hai yếu tố kém phát triển xương hàm trên, quá phát xương hàm dưới  Do vẩu xương ổ răng hàm dưới 1.1.1 Các phân loại khớp cắn loại III:  Phân loại theo nguyên nhân: [5] 28 • Quá phát xương hàm dưới, xương hàm trên phát triển bình thường • Xương hàm trên kém phát triển, xương hàm dưới phát triển bình thường • Kết hợp của 2 yếu tố: quá phát xương hàm dưới, kém phát triển xương hàm trên • Vẩu xương ổ răng hàm dưới  Cải tiến phân loại khớp cắn Angle loại III theo tác giả Dewey: [8] • Loại I: khi nhìn riêng rẽ, các răng trong cung răng hàm dưới và hàm trên ở vị trí thông thường. Nhưng khi cắn, khớp cắn ở vị tríđối dầuở nhóm răng cửa. Đó có thể là do sự nhô ra phía trước của xương hàm dưới • Loại II: các răng cửa dưới khấp khểnh, răng cửa dưới nằm ở phía ngoài so với răng cửa trên • Loại III: các răng cửa trên khấp khểnh, có cắn chéo vùng cửa  Phân loại sai khớp cắn loại III trên cephalometric: [12] • Sai khớp cắn loại III do nguyên nhân bất thường về tương quan xương ổ răng: - Sự bất thường về tương quan này làm răng cửa trên nghiêng nhiều về phía lưỡi, răng cửa dưới nghiêng nhiều về phía môi gây cắn ngược vùng cửa. - Góc SNB, SNA, ANB ở giá trị bình thường, tức là tương quan về xương hàm trên và hàm dưới là bình thường 28 Hình 1.5: khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên và quá phát xương hàm dưới 1.1 Phim sọ nghiêng ( Cephalometric): [2] 1.1.1 Mục đích của sử dụng phim cephalo: - Quan sát, nghiên cứu sự tăng trưởng của sọ mặt - Phân tích, chẩn đoán - Lập kế hoạch điều trị và tiên lượng kết quả điều trị - Phân tích và đánh giá kết quả điều trị - Phân tích sự tái phát và những thay đổi sau điều trị 1.1.2 Các kỹ thuật phân tích trên phim cephalom:  Phân tích phim cephalo kỹ thuật số:  Quy trình kỹ thuật: - Phim sau khi chụp , hình ảnh sẽ được chuyển tải về máy tính - Bằng phần mềm phân tích cefalometric, người ta có thể xác định được các điểm mốc, vẽ các mặt phẳng tham chiếu. - Máy tính sẽ giúp đo góc và tính toán các chỉ số trên phim - Các phần mềm hay sử dụng: cephX, CADO-JDO,  Ưu điểm: - Đạt được độ chính xác cao 28 - Phim và thông tin giữ liệu của bệnh nhân được lưu giữ hiệu quả hơn, khi kiểm tra lại rất dễ dàng - Có nhiều công cụ hỗ trợ, thao tác đơn giản, giúp bác sĩ giảm thời gian làm việc  Nhược điểm: - Chi phí đầu tư tốn kém - Đòi hỏi bác sĩ có hiểu biết rõ về phần mềm tin học - Là phương pháp mới nên chưa phổ biến  Phân tích phim cephalo theo phương pháp vẽ phim cổ điển:  Quy trình kỹ thuật: - Chụp phim cephalo thông thường - Sử dụng giấy can phim và đèn đọc phim, hình ảnh phim sẽ được vẽ lại trên giấy bằng bút chì và thước kẻ chuyên dụng - Xác định các điểm mốc, kẻ các mặt phẳng tham chiếu, đo đạc các góc bằng thước đo chuyên dụng  Ưu điểm: - Dụng cụ đơn giản, ít tốn kém - Vẫn đảm bảo độ chính xác cao - Được sử dụng phổ biến, không đòi hỏi kỹ thuật cao  Nhược điểm: - Đòi hỏi bác sĩ có nhiều kinh nghiệm - Bảo quản phim và giữ liệu thông tin cho bệnh nhân không tối ưu bằng phương pháp kỹ thuật số 1.1.1 Các điểm chuẩn trên phim cephalo:[2] [11] • Trên mô xương: - Naison ( Na): điểm trước nhất trên đường khớp trán - mũi theo mặt phẳng dọc giữa. 28 - Các giá trị đo được có khuynh hướng nằm bên phải đa giác sẽ có khuynh hướng sai khớp cắn loại II, và ngược lại thì có khuynh hướng loại III  Các góc nghiên cứu: • Góc mặt:Là góc tạo bởi FH và đường đi qua Na và Pog (Dùng để đánh giá độ nhô hay lùi của HD) - Giá trị trung bình của góc: 87, 8 ± 3, 6 0 - Góc mặt lớn có nghĩa cằm nhô ra trước - Góc nhỏ là cằm lùi sau • Góc lồi mặt: Tạo bởi N - A và A - Pog (Đánh giá nền XHT so với mặt nhìn chung) - Giá trị có thể (-) hay (+) , giá trị trung bình là 0 0 , biến thiên từ -8, 5 ữ 10 0 - Đường A - Pog kéo dài nằm trước đường N - A thì góc (+), nghĩa là nền hàm trên nhô so với HD và ngược lại góc (–) gợi ý là nhô hàm dưới - Giá trị (+) lớn gợi ý tương quan loại II - Giá trị góc ko xác định vị trí bất hài hũa của mặt • Góc trục Y: góc được tạo bởi đường S - Gn và FH ( đánh giá hướng phát triển của xương hàm dưới) - Giá trị trung bình 59, 4 0 , biến thiên 53 ữ 66 0 - Giá trị lớn ở dạng mặt loại II và nhỏ ở dạng mặt có khuynh hướng III - Góc này cho thấy cằm có vị trí ra trước hoặc ra sau so với tầng mặt trên • Góc răng cửa dưới_ mặt phẳng HD: Tạo bởi mặt phẳng HD ( Downs) và đường thẳng đi qua rỡa cắn và cuống răng cửa HD - Trên lâm sàng, giá trị góc bằng giá trị đo được – 90 0 . - Giá trị trung bình là 1, 4 0 , biến thiên -8, 5 ữ 7 0 28  Phân tích xương: • Góc SNA: ( đánh giá vị trí của xương hàm trên so với nền sọ) - Giá trị trung bình là 82 0 ; biến thiên 80~84 0 - Nếu SNA> 82 0 : HT nhô ra trước - Nếu SNA< 82 0 : HT lùi ra sau [...]... Phân bố tỷ lệ các dạng sai khớp cắn loại III theo phân loại trên phim cephalo Phân bố tỷ lệ các nguyên nhân khớp cắn loại III ở cả hai giới Tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới ở cả hai giới Phân bố tỷ lệ về vị trí răng cửa dưới so với xương ở cả hai giới Phân bố tỷ lệ về vị trí răng cửa trên so với xương ở cả hai giới Tương quan giữa răng cửa trên và răng cửa dưới ở cả hai giới 28 TÀI LIỆU... dạng sai khớp cắn loại III theo phân loại trên phim cephalo 28 3.3 Phân bố tỷ lệ các nguyên nhân khớp cắn loại III ở cả hai giới 28 3.4 Tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới ở cả hai giới 28 3.5 Phân bố tỷ lệ về vị trí răng cửa dưới so với xương ở cả hai giới 28 3.6 Phân bố tỷ lệ về vị trí răng cửa trên so với xương ở cả hai giới 28 3.7 Tương quan giữa răng cửa trên và răng cửa dưới ở cả hai... cứu “ đánh giá về tính năng phân tích phim cephalo trên bệnh nhân khớp cắn loại III ở độ tuổi trưởng thành” Mục đích của nghiên cứu là mô tả đặc điểm xương và răng trên phim cephalo của nhóm khớp cắn loại III trên cơ sở so sánh với một nhóm có khớp cắn bình thường Tác giả nghiên cứu trên 114 phim, được chia làm 2 nhóm, trong đó có 57 phim của bệnh nhân khớp cắn loại III, còn lại là nhóm chứng để so sánh... Nguyên nhân của khớp cắn loại III: Góc SNA Góc SNB Góc ANB Góc trục Y Góc lồi mặt - Vị trí răng cửa trên so với xương hàm trên: Khoảng cách từ thân răng đến NA Góc trục răng cửa với NA 28 Khoảng cách từ rỡa cắn đến A - Pog - Vị trí răng cửa dưới so với xương hàm dưới: Khoảng cách từ thân răng đến NB Góc trục răng cửa với NB Góc giữa trục răng và mặt phẳng hàm dưới Góc giữa trục răng và mặt phẳng khớp cắn. .. lý tưởng: [4] [6] 3 1.1.2 Phân loại khớp cắn theo Angle: [6] [13] 4 1.1.3 Nguyên nhân của khớp cắn loại III: [5] 5 1.1.4 Các phân loại khớp cắn loại III: 6 1.2 Phim sọ nghiêng ( Cephalometric) : [2] 11 1.2.1 Mục đích của sử dụng phim cephalo: 11 1.2.2 Các kỹ thuật phân tích trên phim cephalom: 11 1.2.3 Các điểm chuẩn trên phim cephalo:[2] [11] 12 1.2.4 Các phân tích trên cephalometric: [2] 16 1.2.4.1... xương hàm trên và xương hàm dưới - Giá trị TB là 2 - Góc ANB > 4 : khuynh hướng xương hạng II - Góc ANB < 0 : khuynh hướng xương hạng III  Phân tích răng : • Vị trí của răng cửa trên : Được xác định bởi tương quan giữa trục răng cửa trên với đường NA - Khoảng cách từ điểm lồi nhất của thân răng cửa giữa hàm trên đến đường NA ( cho thấy được vị trí nhô ra trước hay lùi ra sau của răng cửa trên so với... nguyên nhân chính làm giảm độ lớn góc ANB - Hai thông số đánh giá vị trí nhóm răng cửa trên và dưới ( trục của răng so với NA và NB), trong phần lớn trường hợp, trục của răng cửa dưới lùi nhiều ra sau, trục răng cửa trên nghiêng nhiều ra phía trước Điều này cho thấy được sự bù trừ của răng làm giảm độ trầm trọng về bất thường của xương CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 28 Hình 2.1: Giấy can phim. .. cứu được thực hiện theo phân tích của Steiner, Down và McNamara Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang trên nhóm bệnh, tác giả đã nhận xét : - Phần lớn trong nhóm khớp cắn loại III có sự kết hợp - nguyên nhân giữa xương hàm và xương ổ răng Tác giả sử dụng các thông số để đánh giá tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới ( SNA, khoảng cách từ A đến đường vuông góc qua N, SNB, khoảng cách từ Pog đến... [4] Hoàng Tử Hùng (2005), “ Một số quan niệm về khớp cắn , Cắn khớp học, nhà xuất bản Y học, tr 55 - 65 [5] Lê Thị Nhàn (1977), “ Lệch lạc răng –hàm trước-sau”, bộ môn răng hàm mặt- trường đại học y khoa tập 1, nhà xuất bản y học, tr 450 - 455 [6] Mai Thu Thảo, Đoàn Quốc Huy, Phan Thị Xuân Lan (2004), “ phân loại khớp cắn theo Edward H .Angle , chỉnh hình răng mặt, nhà xuất bản Y học, tr 67 - 75 [7] Phan... Tương quan giữa răng cửa trên và dưới Góc giữa trục răng cửa dưới và răng cửa trên theo Downs và Steiner Xử lý số liệu: Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học có sử dụng phần mềm SPSS Dự kiến sai số có thể gặp: - Sai số ngẫu nhiên: do chọn đối tượng nghiên cứu - Sai số hệ thống : do kỹ thuật vẽ, dụng cụ đo, người đo - Cách hạn chế: Thực hành tốt kỹ thuật vẽ phim Mỗi một phim được vẽ 2 . tài: “ Nhận xét vị trí răng cửa trên phim cephalometric ở bệnh nhân khớp cắn angle loại III , với mục tiêu của nghiên cứu là: 1. Nhận xét nguyên nhân của khớp cắn angle loại III trên phim cephalo. nhóm bệnh nhân có khớp cắn loại III với độ tuổi từ 18 trở lên ở bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương từ năm 2005-2010. 2. Nhận xét vị trí của nhóm răng cửa trên phim cephalocủa nhóm bệnh nhân khớp cắn. khớp cắn Angle loại III theo tác giả Dewey: [8] • Loại I: khi nhìn riêng rẽ, các răng trong cung răng hàm dưới và hàm trên ở vị trí thông thường. Nhưng khi cắn, khớp cắn ở vị trí ối dầuở nhóm răng