Đặt vấn đề Bệnh tim mạch hiện được coi là " kẻ giết người số một", trong đó bệnh mạch vành tim có vai trò vô cùng quan trọng. Tỷ lệ mắc bệnh ở Châu Âu 3 - 5%, tỷ lệ tử vong 17 - 31%, còn lại các nước Mỹ và Bắc Mỹ tỷ lệ trên là 7-11% và 31- 33% [8].Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh mạch vànhNăm 1991: chiếm 3% và nhồi máu cơ tim 1%. Năm 1996, tỷ lệ này là 6,05% và năm 1999: 9,5% [10, 11]. Những nghiên cứu gần đây trong giai đoạn 2003 – 2008 chỉ nói riêng tăng huyết áp tỷ lệ đạt 25% số người trưởng thành[11]. Vì thế, việc nghiên cứu về bệnh lý và các mạch cấp máu cho tim trở thành một nhu cầu cấp thiết nhằm hỗ trợ cho việc chẩn đoán và xử trí các bệnh lý về mạch vành, những bệnh lý rất nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh. Các nghiên cứu về mạch vành trên thế giới đã có từ trước công nguyên. Tuy nhiên, những nghiên cứu này, cho dù ở khoảng đầu thế kỷ XIX, vẫn chưa đưa ra được những mô tả chi tiết và chuẩn xác về hệ thống động mạch vành. Một trong các nguyên nhân của hạn chế đó là phương pháp nghiên cứu mà trong khoảng thời gian đó chỉ có thể thực hiện bằng phẫu tích xác. Ở Việt Nam, Hoàng văn Cúc cũng đã thực hiện nghiên cứu hệ thống mạch vành với một số lượng khá lớn[4]. Tuy nhiên, phương pháp nghiên cứu của ông là làm khuôn đúc ĐM, cho dù phương pháp này mang đến kết quả có độ tin cậy hơn so với việc phẫu tích. Nhưng kết quả nghiên cứu chưa thực sự mang lại hiệu quả cho việc phát hiện sớm và can thiệp bệnh lý mạch vành[4], [27]. Từ đầu thế kỷ XIX đến nay với sự phát triển không ngừng của các ngành khoa học khác đã kéo theo sự phát triển của nghành y học, đặc biệt là các phương tiện có khả năng thăm dò chức năng và hình thái của các cơ quan, như việc xuất hiện máy chụp mạch hay máy siêu âm.Các kỹ thuật đã mở ra một hướng đi mớicho việc nghiên cứu các mạch máu. CLVT 64 là phương tiện mới được sử dụng trong chuẩn đoán các bệnh lý của mạch vành với độ chính xác cao, thời gian chụp ngắn. Hình ảnh thu được có thể đánh giá toàn bộ hình thái và chức năng của hệ ĐMV.Nhưng trên hình ảnh thu được các chẩn đoán hình ảnh và các nhà lâm sàng tim mạch chỉ thu hẹp trong khoảng không gian bệnh lý của một nhánh mạch nhỏ nào đó mà chưa thể hiện rõ toàn bộ hệ thống ĐMV. Hiện nay trên thế giới có rất nhiều tác giả nghiên cứu về ĐMV với nhiều cách phân loại khác nhau. Ở Việt nam chưa có một công bố nào về nghiên cứu hệ thống mạch vành bằng các hình ảnh thu được từ CLVT 64. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Giải phẫu hệ động mạch vành trên máy CLVT 64 với những mục tiêu sau 1.Xác định khả năng hiệnảnh cácđoạn, các nhánh củaĐMV trên hìnhảnhchụp CLVT 64 lớp. 2. Xác định một số biếnđổi giải phẫuc củaĐMV trên hìnhảnhchụpCLVT 64 lớp. Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch vành: Dựa vào sự tiến bộ của ngành vật lý học ta có thể phân chia lịch sử phát triển của nghiên cứu giải phẫu mạch vành thành các giai đoạn như sau. 1.1.1 Giai đoạn thứ nhất (thế kỷ thứ V trước và sau công nguyên): Bệnhlý của tim cũng như bệnh lý mạch vành đã được biết đến từ trước công nguyên và đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Nổi bật ở thời kỳ này có Galen, Aristote hay Herophile. Các nghiên cứu trong thời gian này vẫn mang nặng tính duy tâm và chỉ hạn chế ở mô tả theo trực giác và trí tưởng tượng. Do đó kết quả nghiên cứu chỉ giới hạn ở việc mô tả có mạch đưa máu ra khỏi tim và có mạch đưa máu về tim[2][3][28]. 1.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV): Trong giai đoạn này ngành giải phẫu núi chung và giải phẫu tim nói riêngcó rất ít tác giả nghiên cứu vì gặp phải sự phản đối của các tín đồ thiên chúa giáo.Do đó đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất của ngành giải phẫu nói chung trong lịch sử[4] [28]. 1.1.3 Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- XIX) Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản, có nhiều nhà khoa học với những phát minh cơ bản như + Andre’ Vesale (1514 – 1564) đã vẽ và mô phỏng giải phẫu động mạch vành nhưng hết sức thô sơ chỉ mô tả gốc xuất phát và chưa phân biệt ĐM và TM[27]. + William Harvey(1578-1657) ông là người tìm ra hệ tuần hoàn và là người mô tả hệ động mạch vành thông qua phẫu tớch xác[4][9][28]. Trong nghiên cứu của ông cũng chỉ dừng lại ở không gian mô tả lỗ xuất phát, các nhánh và ông đưara phán đoán giữa động mạch và tĩnh mạch vành có thể có nối với nhau. + Sumliaski và Langer (1880) phẫu tích xác có sử dụng kính hiển vi đã mô tả ĐMV nối với TMV thông qua mao mạch, và sự nối thông giữa ĐMV với các bộ phận lân cận như cơ hoành, phế quản, màng tim[8][4] [23][28]. 1.1.1 Giai đoạn thứ tư ( thế kỷ XIX đến nay) Là thời kỳ sử dụng các phương tiện khoa học kỹ thuật vào thăm dò và điều trị bệnh mạch vành. + Mason Sones (1959) lần đầu tiên tiến hành chụp ĐMV chọn lọc tại bệnh viên Cleveland đưa ra hình ảnh ĐMV trên phim chụp ĐMV. Kỹ thuật này nhanh chóng được phổ biến ra toàn thế giới. Nú mở ra một kỷ nguyên mới nghiên cứu hình thái, bệnh lý và can thiệp mạch vành. Cho tới nay hình ảnh thu được trên phim chụp ĐMV vẫn được coi là “ tiêu chuẩn vàng” trong chuẩn đoán bệnh lý mạch vành[44]. Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là tỷ lệ tai biến liên quan đến chụp mạch vành khoảng 0.7-1% [57]. Đồng thời hình thu được không đánh giá được mối liên quan giữa nhánh ĐMV với các tổ chức xung quanh do đó không thích hợp cho NC mô tả giải phẫu. + Godfrey Hounsfield cùng Ambrose (1/10/1971) cho ra đời chiếc máy chụp CLVT và được trình bầy đầu tiên năm 1972. Đến năm (1974) Ledley đã hoànthiện chiếc máy chụp CLVT toàn thân. Nhưng thế hệ máy trong giai đoạn này chỉ thu được hình ảnh hai chiều trên phim và thời gian cắt lâu do đó không thích hợp cho chụp kiểm tra mạch máu nói chung và mạch vành nói riêng + Các thế hệ máy chụp CLVT không ngừng cải tiến và nâng cấp. Kỹ thuật này không những cho phép đánh giá chính xác tổn thương hẹp, tắc ĐMV mà còn có khả năng đánh giá nhiều chiều hình thái giải phẫu ĐMV. Vào đầu những 90 chụp cắt lớp xoắn ốc một đầu dò ra đời kỹ thuật này đưa ra hình tim có không gian rộng hơn. Năm 1998 kỹ thuật chụp ĐMV bằng chụp cắt lớp xoắn ốc nhiều đầu dò ra đời. năm 2001 chụp cắt lớp 64 đầu dò ra đời cho phép chụp dưới 1mm và thời gian phát tia dưới 500ms. Năm 2004 máy CLVT64 dóy với hai nguồn phát tia ra đời cùng với kỹ thuật dựng ảnh 3D đã cho những hình ảnh có giá trị cao [12]. 1.1 Giải phẫu Động mạch vành: Tim là một khối cơ rỗng, là cái bơm đảm nhận chức năng bơm máu của cảhệ thống tuần hoàn [1][8][10][30][35] [38] [39][40][45]. Cấp máu cho mọi hoạt động của tim thông qua hệ thống các ĐM vành. Mạch vành là các mạch tận, mỗi nhánh cấp máu cho một vùng riêng biệt, vòng nối giữa các ĐM là rất nghèo nàn [1][2][4] [25] [27] [33]. Các vòng nối này phát triển trong trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, vì thế khi tổn thương tắc cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử cơ tim tương ứng. Hình thái giải phẫu ĐM vành cũng có nhiều biến đổi và các bất thường. 1.1.1 Quan điểm về sự phân chia hệ ĐM vành. Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về ĐM vành ở nhiều chuyên ngành khác nhau do đó có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐM vành. Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành gồm hai ĐMlà các nhánh bên đầu tiên của ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vòng theo hai phía của tim, gọi là ĐM vành phải và ĐM vành trái. Tuy nhiên ĐM vành trái rất ngắn, sớm chia thành hai nhánh chính chạy vòng theo mặt trước và mặt sau của tim, nên một vài quan điểm còn phân chia thành ba ĐM vành [24]. ĐM vành phải, ĐM liên thất trước, ĐM mũ. Các tác giả theo quan điểm này đã dựa vào một số đặc điểm sau: + ĐM liên thất trước và ĐM mũ thướng có đường kính tương đối lớn xấp xỉ bằng đường kính ĐM vành phải. + Mỗi ĐM này cấp máu cho một vùng riêng biệt của tim, do đó chức năng của ba ĐM này là như nhau + Đôi khi cả ba ĐM này đều xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bởi ba lỗ riêng biệt, mặc dù trường hợp này chỉ gặp khoảng 1% [20][24][40]. Nhưng trên thực tế, hầu hết các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành thành hai ĐM. ĐM vành phải và ĐM vành trái vì đa số các tác giả nghiên cứu về ĐM vành đều thấy ĐM liên thất trước và ĐM mũ xuất phát từ một thân chung [1][2][3][25][30] [31][33]. Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành thành bốn nhánh là ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau.[10] [11][24] [47]. Vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương tắc đều rất nguy hiểm. 1.1.1 Giải phẫu bình thường hệ ĐM vành: 1.1.1.1 Nguyên uỷ: ĐM vành phải và trái là hai nhánh đầu tiên của ĐMC, chúng tách ra bởi hai lỗ ở khoảng 1/ 3 trên của các xoang chủ phải và trái ( xoang vành), ngay phía dưới bờ tự do của các van bán nguyệt tương ứng ở thì tâm thu. [24, 25, 31,32, 33, 43, 49]. Do mối liên quan chặt chẽ giữa các lỗ xuất phát của ĐM vành phải và trái với các lá van bán nguyệt nên các lá van này còn có tên là lá van vành, lá van thứba không có ĐM nào tách ra gọi là van không vành. Do ở lỗ van ĐM chủ các lá van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuống dưới và từ sau ra trước, đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước và thấp hơn ĐMV trái. Ngoài ra có thể gặp bất thưũng về nguyên uỷ ĐMV phải và trái, như ĐMV trái, ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải, thân ĐM phổi.Và ngược lại ĐMV phải lại xuất phát từ thân ĐMV trái, xoang vành trái[26]. Bất thường này là nguyên nhân của đau ngực, thiếu máu cơ tim hay đột tử. Hình1. 1:Mô phỏng Lỗ xuất phát của ĐMV so với xoang vanh, (Ảnh lấy từ Surgical Anatomy - Skandalakis (2004).) Hình 1.2: Vị trí của lỗ ĐMV so với vòng van ĐMC, ( Ảnh lấy từ Elsevier ltd 2005. Standing: Gray’s Anatomy 39e- www.Graysanatomyonline. com[31]) 1.1.1.1 Đường đi của ĐMV: + ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, trong xoang vành phải,ngay sau khi xuất phát ĐM thu dần khẩu kính rồi giữ nguyên khẩu kính chạy vòng sang phải xuống dưới trong rãnh vành để ra sau. Tới đầu rãnh gian thất sau, nơi gặp nhau giữa rãnh vành, rãnh gian nhĩ và rónhgian thất ( vùng điểm) thì chia thànhhai nhánh tận: nhánh gian thất sau và nhánh sau thất trái. Nhánh gian thất sau chạy xuống dưới, gần như vuông góc với ĐMV phải trong rãnh gian thất sau, tận hết ở đỉnh tim và tiếp nối với ĐM gian thất trước, một số trường hợp ĐM gian thất sau có thể lại xuất phát từ ĐM mũ của ĐM vành trái. Nhánh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của ĐM vành phải trong rãnh vành sang trái, rồi cho các nhánh vào mặt sau thất trái. Nhưng trong trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ thì các nhánh này không có.[1, 3, 9, 24, 25,30,31, 32, 43, 49,50]. + ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, ở 1/ 3 trên của xoang vành trái, thường có đường kính lớn hơn ĐMV phải[3, 25, 31]. ĐM nằm giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ trái rồi chạy vòng sang trái đến rãnh vành, đoạn này ngắn, trên đường đi thường không tách ra nhánh bên nào hoặc chỉ tách ra nhánh nút xoang- nhĩ. Khi đến đỉnh rãnh vành ĐM chia thành 2 - 3 nhánh tận ĐM gian thất trước, ĐM mũ, có thể có Hình 1.3: Vị trí của lỗ ĐMV và đường đi, ( Ảnh lấy từ(Surgical Anatomy - Skandalakis (2004).) ĐM phân giác. 1.1.1.1 Phân nhánh của Hệ ĐMV: Sự phân nhánh của ĐMV là rất đa dạng để có thể đáp ứng được nhu cầu năng lượng cho cơ tim hoạt động. đồng thời tuỳ thuộc vào khả năng can thiệp của từng chuyên ngành mà các tác giả quan tâm đến từng phân nhánh khác nhau. Do đó có rất nhiều quan điểm phân chia các nhánh của hệ ĐMV. + Theo sự phân chia và mô tả của các nhà giải phẫu học hiờn tạihệĐMV phõn chia như sau (Graysanatomyonline. com [31]) Hình 1. 4Hệ thống ĐMV nhìn trước (dạng thông thường). + 1ĐM nút xoang nhĩ + 5 ĐM nút nhĩ thất + 2 ĐMV phải + 6 ĐM gian thất sau + 3 ĐM nút nhĩ thất + 8 ĐMV trái + 4 ĐM thất phải +9 ĐM tiểu nhĩ trái + 7 ĐM bờ phải + 10 Nhánh nón trái hình ảnh và can thiệp mạch bằng ống thông ĐM thì sự phân chia này là chưa đủđể mô tả vị trí các tổn thương. + Các nhà can thiệp mạch và các bác sĩ tim mạch thường sử dụng cách phân chia hệ ĐMV theo hiệp hội tim mạch Hoa kỳ (1975) gồm 15 nhánh theo sơ đồ và được đánh số thứ tự như sau [16]. [...]... của các nhánh Bảng 3 6 Tỷ lệ bất thường về cầu cơ các nhánh của MV ĐM Các nhánh bờchéo của Nhánh chéocủaĐ Các nhánh bờ t của MVP Số BN Nhánh M gian thấttrước Tỷ lệ % ĐM mũ Số BN Tỷ lệ % Số BN Nhánh thứnhấ Cầu t cơ Nhánh thứ hai Nhánh thứ ba Dự kiến biểu đồ dạng cột 3.2.Tỷ lệ xuất hiện cá vòng nối của các ĐMV Bảng 3 7 Vòng nối của các MV Vòng nối của các MV Số BN Vòng nối quanh núnĐM Vòng nối quang mỏm... nhánh ĐM gian thất sau của ĐMVP và ĐM mũ 41 3.7 Tỷ lệ bất thường về cầu cơ của ĐMV 41 3.8 Tỷ lệ bất thường về cầu cơ của các nhánh 42 3.9 Tỷ lệ xuất hiện cá vòng nối của các ĐMV 42 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43 4.1 Giải phẫu bình thường của ĐMV: 4.1.1 Vị trí xuất phát 43 4.1.2 Đường kính các đoạn 43 4.1.3 Sự biếnđổi các nhánh so vớiđường kớnh các nhánh 43 4.1.4 Vòng nối của các MV 43 4.2 Ưu thế mạch 43 4.3 Các. .. Tỷ lệ phân nhánh ĐM gian thất sau của ĐMVP và ĐM mũ 41 3.7 Tỷ lệ bất thường về cầu cơ của ĐMV 41 3.8 Tỷ lệ bất thường về cầu cơ của các nhánh 42 3.9 Tỷ lệ xuất hiện cá vòng nối của các ĐMV 42 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43 4.1 Giải phẫu bình thường của ĐMV: 43 4.1.1 Vị trí xuất phát 43 4.1.2 Đường kính các đoạn 43 3.1 3.2 4.1.3 Sự biếnđổi các nhánh so vớiđường kớnh các nhánh 43 4.1.4 Vòng nối của các MV 43 4.2... phẫu bình thường của ĐMV: 4.1.1 Vị trí xuất phát Tỷ lệ % Tỷ lệ % - Tương ứng với các xoang vành ? - Không tương ứng với các xoang vành 4.1.2 Đường kính các đoạn - Các oạnĐMV - Đường kớnh các oạn 4.1.3 Sự biếnđổi các nhánh so vớiđường kớnh các nhánh - Số lượng các nhánh so vớiđường kớnh 4.1.4 Vòng nối của các MV - Vòng nối quanh núnĐM - Vòng nối quanh mỏm tim - Vòng nối quanh vùngđiểm - Các vòng nối khác... sinh: 17 ( Ảnh lấy từ BN Bùi đình Cúc chụp ĐMV tại BVHN) 19 C 20 1.2.4 Các kỹ thuật nghiên cứuĐMV 20 1.2.5 Kỹ thuật làm tiêu bản ăn mòn [4,5]: 21 1.2.6 Kỹ thuật bơm Baryt Chụp XQ động mạch 22 1.2.7 Kỹ thuật chụp ĐMV chọn lọc 22 1.2.8 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân 23 Hình 1.14 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch vành 24 1.2.9 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMV 24 1.2.10 Các kỹ thuật xử lý ảnh thường... trình thực hiện kỹ thuật: 28 2.2.6 Thiết lập biến số nghiên cứu: 31 2.2.7 Xử lý số liệu: 37 2.2.8 Biện pháp khống chế sai số: 37 2.2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 37 dự kiến kết quả nghiên cứu 38 3.1 Vị trí lỗ xuất phát của ĐMV 38 3.2 Đường kính trung bình các oạn của các ĐMV 38 3.3 Tỷ lệ các nhánh của ĐMVP 39 3.4 Tỷ lệ các nhánh của ĐM gian thất trước và ĐK TB 40 3.5 Tỷ lệ các nhánh của ĐM mũ... xác phải lên trên ra sau tới nhĩ định phải, phần ĐMC lên Là nhánh tách ra từ đoạn Dựng hình 3D, gần ĐMV phải chạy sang Nhánh nón ĐM MIP, MPR để xác trái ra trước tới phần nón định ĐMP Là ĐM tách ra từ đoạn đầu Nhánh nút nhĩ thất nhánh xuống sau chạy vào NT vùng điểm của tim Là nhánh tách ra từ bờ phải của ĐMVP chạy vào mặt Các nhánh bờ chéo trước của tâm thất phải NT Nhánh này hợp với ĐMVP một góc... sinh: 17 ( Ảnh lấy từ BN Bùi đình Cúc chụp ĐMV tại BVHN) C 20 19 1.2.4 1.2.5 Các kỹ thuật nghiên cứuĐMV 20 Kỹ thuật làm tiêu bản ăn mòn [4,5]: 21 1.2.6 Kỹ thuật bơm Baryt Chụp XQ động 22 mạch 1.2.7 1.2.8 Kỹ thuật chụp ĐMV chọn lọc Chụp cộng hưởng từ hạt nhân 22 23 Hình 1.14 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch vành 24 1.2.9 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ 24 ĐMV 1.2.10 Các kỹ thuật xử lý ảnh thường... Quá trình thực hiện kỹ thuật: 28 2.2.6 Thiết lập biến số nghiên cứu: 31 2.2.7 Xử lý số liệu: 37 2.2.8 Biện pháp khống chế sai số: 37 2.2.9 cứu: dự kiến kết quả nghiên cứu Vấn đề đạo đức trong nghiên 37 38 Vị trí lỗ xuất phát của ĐMV 38 Đường kính trung bình các oạn của các ĐMV 38 3.3 Tỷ lệ các nhánh của ĐMVP 39 3.4 Tỷ lệ các nhánh của ĐM gian thất trước và ĐK TB 40 3.5 Tỷ lệ các nhánh của ĐM mũ và ĐK... lòng mạch của Đo tại vị trí xuất Đường kính lòng từngnhánh bờ chéotrên phát các nhánh bờ mạch trung bìnhcủa tổng số các nhánh bờ chéochéo trên ảnh MIP từng nhánh bờ chéo đó Nhỏnh xuống sau(R4) Đường kính lòng mạch trung bình đoạn xa ĐM mũ Nhỏnh bờ tù 1 Đường kính lòng mạch trung bìnhNhánh bờ tù 1 Nhỏnh bờ tù 2 Là tổng giá trị đường kính Đo đường kính tại đoạn xa trên tổng các trung điểm đoạn xa đoạn xa . sau 1.Xác định khả năng hiện nh các oạn, các nhánh của MV trên hình nhchụp CLVT 64 lớp. 2. Xác định một số biếnđổi giải phẫuc của MV trên hình nhchụpCLVT 64 lớp. Chương 1 Tổng. bằng các hình ảnh thu được từ CLVT 64. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Giải phẫu hệ động mạch vành trên máy CLVT 64 với những mục tiêu sau 1.Xác định khả năng hiện nh các oạn,. chính xác cao, thời gian chụp ngắn. Hình ảnh thu được có thể đánh giá toàn bộ hình thái và chức năng của hệ ĐMV. Nhưng trên hình ảnh thu được các chẩn đoán hình ảnh và các nhà lâm sàng tim mạch