1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA ĐIỀU DƢỠNG Tên sinh viên: TRẦN THỊ MAI Mã sinh viên : A13812 Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NUÔI DƢỠNG CHO BỆNH NHÂN CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY CÓ MỞ THÔNG HỖNG TRÀNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIÊU HÓA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC(1/2013-5/2013) ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ CHÍNH QUY Ngƣời HDKH : Th.s.TRẦN VĂN NHƢỜNG HÀ NỘI_Tháng 7 năm 2013. 2 Lời cảm ơn         , GS.TS Phạm Thị Minh Đức   u ng và B  Thạc sĩ :Trần Văn Nhường   Cử nhân Trần Diệu Hương-u thu--          u thu                      p th    3 THUẬT NGỮ VIẾT TẮT A (Age in Years) : Tuổi tính bằng năm AF (Activity Factor) : Yếu tố hoạt động BMR (Basal Metabolic Rate) : Năng lƣợng cơ bản BV : Bệnh viện BW (Body Weight in kg) : Cân nặng cơ thể tính bằng kg H (Height in cm) : Chiều cao tính bằng cm HT : Huyết thanh IF (Injury Factor) : Yếu tố tổn thƣơng MTHT : Mở thông hỗng tràng NTVM : Nhiễm trùng vết mổ TF (Thermal Factor) : Yếu tố nhiệt độ cơ thể TP : Toàn phần UTDD : Ung thƣ dạ dày 4 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 9 1.1. Lịch sử điều trị nuôi dƣỡng 9 1.2. Nguyên lý cơ bản trong nuôi dƣỡng điều trị 9 1.2.1. Đảm bảo nhu cầu năng lƣợng 10 1.2.2. Nhu cầu các chất dinh dƣỡng 11 1.3. Dinh dƣỡng qua mở thông hỗng tràng 12 1.3.1. Giải phẫu chức năng ruột non 12 1.3.2. Sinh lý hấp thu dinh dƣỡng của ruột[4] 13 1.4. Ảnh hƣởng của trạng thái dinh dƣỡng đến tình trạng bệnh lý 14 1.5. Dung dich nuôi dƣỡng qua đƣờng tiêu hóa 15 1.6. Các phƣơng pháp nuôi dƣỡng đƣờng tiêu hóa 15 1.7. Nuôi dƣỡng bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ dạ dày do ung thƣ 16 1.7.1. Điều trị phẫu thuật UTDD [10] 16 1.7.2. Chăm sóc sau mổ: 16 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 19 2.2. Thời gian, địa diểm nghiên cứu 19 2.3. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu 19 2.4. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp 19 2.5. Biến số và phƣơng tiện thu thập số liệu 19 2.5.1. Các biến số nghiên cứu 19 5 2.5.2. Các bƣớc tiến hành và thu thập số liệu 19 2.6. Xử lý số liệu: 22 2.7.Vấn đề đạo đức nghiên cứu 23 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1. Thông tin chung 24 3.1.1. Đặc điểm về giới 24 3.1.3. Phân bố tuổi ở bênh nhân nghiên cứu 24 3.1.4. Đặc điểm về bệnh lý phối hợp 25 3.1.5. Các loại thức ăn bệnh nhân sử dụng 25 3.2. Kết quả nuôi dƣỡng 25 3.2.1. Khả năng đáp ứng của bệnh nhân với chế độ ăn 25 3.2.2. Lƣợng sữa trung bình bệnh nhân ăn đƣợc trong 1 tuần nuôi dƣỡng 26 3.2.3. Đánh giá chỉ số Albumin 27 3.2.4. Đánh giá chỉ số Protein 27 3.2.5. Cân nặng 27 3.2.7. Biến chứng sau mổ 29 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 29 4.1.Về đặc điểm ngƣời bệnh nuôi dƣỡng 30 4.1.1. Tuổi và giới 30 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý 30 4.1.3 Thời điểm nuôi dƣỡng 30 4.1.4. Các loại thức ăn bệnh nhân sử dụng 30 4.1.5. Sử dung nạp sữa của bệnh nhân 31 4.2.Kết quả nuôi dƣỡng qua mở thông hỗng tràng 31 4.2.1. Về cân nặng 31 6 4.2.2. Sự thay đổi chỉ số sinh hóa 31 4.2.3 Biến chứng của nuôi dƣỡng qua MTHT 32 4.2.4. Tầm quan trọng của nuôi ăn qua MTHT Error! Bookmark not defined. KHUYẾN NGHỊ 34 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Nuôi dƣỡng ngƣời bệnh là một khâu rất quan trọng trong quá trình điều trị đặc biệt là nuôi dƣỡng ngƣời bệnh có phẫu thuật lớn bằng đƣờng tiêu hóa. Từ nửa cuối thế kỷ trƣớc, đã có một số nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của dinh dƣỡng đầy đủ sau phẫu thuật để làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian dị hóa do đó làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật [18], [34]. Dinh dƣỡng sau phẫu thuật chủ yếu là qua 2 đƣờng vào: nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch và nuôi dƣỡng đƣờng ruột. Trong những năm 80, y học đi vào nghiên cứu nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch với hy vọng nuôi dƣỡng tốt các bệnh nhân hậu phẫu kéo dài để giảm tử vong và đã đƣợc xem là một trong những khám phá quan trọng nhất của việc điều trị sau mổ ống tiêu hóa nặng. Ngƣời ta cho đó là “ruột thứ 2” của cơ thể, với các loại dung dịch cung cấp đầy đủ Protein, Lipit, Gluxit. Để nâng cao hiệu quả nuôi dƣỡng, nhiều nghiên cứu đã tập trung vào việc tăng cung cấp năng lƣợng nhƣng tình trạng bệnh nhân không đƣợc cải thiện nhiều và chƣa giảm đƣợc tỷ lệ tử vong. Nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch toàn bộ thƣờng phải sử dụng đƣờng truyền tĩnh mạch trung ƣơng, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết do Catheter và gây rối loạn chuyển hóa nhƣ tăng đƣờng huyết, giảm đƣờng huyết. Hơn nữa, nuôi dƣỡng qua đƣờng tĩnh mạch bị hạn chế về số lƣợng dịch truyền vào cơ thể, các chế phẩm nuôi dƣỡng tĩnh mạch không sẵn và giá thành cao [6], [7]. Nuôi dƣỡng đƣờng ruột đƣợc phát triển trong thập niên 90. Cùng với sự phát triển chung của y học, những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh của hệ thống tiêu hóa ngày càng hoàn thiện. Ngƣời ta thấy vai trò quan trọng sống còn của hệ thống tiêu hóa trên các bệnh nhân sau mổ ống tiêu hóa nặng, rò tiêu hóa sau mổ, các bệnh nhân bị stress nặng…[7]. Sự thẩm lậu vi khuẩn do tổn thƣơng niêm mạc ruột là nguyên nhân suy dinh dƣỡng, nhiễm khuẩn và suy đa tạng [33], [35]. Chính vì vậy sự bảo đảm tính toàn vẹn của đƣờng ruột bằng cách kết hợp các biện pháp khác nhau trong đó có nuôi dƣỡng đƣờng tiêu hóa qua MTHT là cực kỳ cần thiết, đó chính là “hồi sức ruột” [25]. So với nuôi dƣỡng tĩnh mạch, nuôi dƣỡng qua MTHT trong điều trị phẫu thuật ống tiêu hóa nặng có nhiều lợi điểm: [17], [27], [28], [31] - Cung cấp dinh dƣỡng một cách trực tiếp 8 - Dễ áp dụng - Giảm giá thành - Giảm sự lan truyền của vi khuẩn vào máu - Tăng cƣờng khả năng miễn dịch - Cải thiện chức năng ruột Tại bệnh viện Việt Đức, nuôi dƣỡng sau mổ ống tiêu hóa nặng nhƣ mổ cắt thực quản, cắt toàn bộ dạ dày do ung thƣ… thƣờng đƣợc thực hiện qua mở thông hỗng tràng. Chăm sóc dinh dƣỡng cho bệnh nhân qua mở thông hỗng tràng chƣa đƣợc quan tâm đúng mức do đội ngũ điều dƣỡng viên còn thiếu, việc cho bệnh nhân ăn qua MTHT chủ yếu do ngƣời nhà đảm nhận nên quy trình và hiệu quả nuôi dƣỡng chƣa đƣợc đánh giá một cách đầy đủ. Vì vậy chúng tôi tiến hành xây dựng qui trình kỹ thuật nuôi dƣỡng ngƣời bệnh qua MTHT tại khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả nuôi dƣỡng cho bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày có mở thông hỗng tràng tại khoa phẫu thuật tiêu hóa-BV Việt Đức . với mục tiêu sau: 1.Mô t qui trình ng qua m thông hng tràng  bnh nhân sau m ct d dày toàn b. 2. t t l cao bnh nhân có m thông hng tràng c theo ch   9 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử điều trị nuôi dƣỡng Từ thời cổ đại con ngƣời đã nhận thức rằng cách ăn uống là cần thiết để duy trì sức khỏe. Hypporcrap (460 - 377 trƣớc Công Nguyên) đã đánh giá cao vai trò của ăn uống đối với sức khỏe và bệnh tật, ông viết: “ Thức ăn cho bệnh nhân phải là một phƣơng tiện điều trị và trong phƣơng tiện điều trị của chúng ta phải có các chất dinh dƣỡng”. Năm 1880, Bunk và Hoopman nêu vai trò của muối khoáng. Lumin nhận xét ngoài protid, lipid, glucid, chất khoáng …còn có những chất có rất ít nhƣng lại rất cần cho sự sống. Sau đó A.Funck đã tìm ra một trong các chất đó là vitamin [20]. Trong những năm gần đây, những ngƣời làm công tác dinh dƣỡng trên thế giới đã có những buổi gặp mặt để trao đổi kinh nghiệm và đƣa ra các chế độ ăn phù hợp với từng loại bệnh. Năm 1988 tại Pháp hội nghị về nuôi dƣỡng bệnh nhân nặng khẳng định nuôi dƣỡng bệnh nhân nặng phải đƣợc coi nhƣ là một liệu pháp thay thế một chức năng sống còn của cơ thể cũng nhƣ thông khí nhân tạo. Theo PSG.TS Trần Ngọc Bích khoa Phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 5 – 2007 đến tháng 8-2008việc nuôi dƣỡng đƣờng ruột bằng mở thông hỗng tràng đƣợc coi là có giá trị cao. Tóm lại: qua nghiên cứu các tài liệu trong nƣớc và nƣớc ngoài chúng tôi nhận thấy việc nuôi dƣỡng cho bệnh nhân ngày càng đƣợc coi trọng, trong đó nuôi dƣỡng qua mở thông hỗng tràng trong các phẫu thuật ống tiêu hóa nặng ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi. 1.2. Nguyên lý cơ bản trong nuôi dƣỡng điều trị Các biện pháp nuôi dƣỡng điều trị phải đảm bảo đủ chất lƣợng và phải cân đối về số lƣợng [2], [6], [18], [34]. - Nhu cầu Calo - Nhu cầu Protid, Lipid, Glucid - Nhu cầu về muối khoáng và các nguyên tố vi lƣợng - Nhu cầu về vitamin, nƣớc và điện giải 10 1.2.1. Đảm bảo nhu cầu năng lượng * Năng lượng cần thiết bao gồm - Năng lƣợng cho các hoạt động thể lực: tùy vào mức độ hoạt động thể lực của từng bệnh nhân: . Nghỉ ngơi cần: 400 - 800 Kcal/ ngày . Hoạt động nhẹ cần: 800 - 1200 Kcal/ ngày . Hoạt động vừa cần: 1200 - 1800 Kcal/ ngày . Hoạt động nặng cần: 1800 - 4500 Kcal/ ngày - Năng lƣợng cho chuyển hóa cơ bản Chuyển hóa cơ bản (xác định lần đầu bởi Boothby và Sandiford) đƣợc đo lúc mới ngủ dậy buổi sáng, chƣa vận động, sau khi ăn khoảng 12 - 18 giờ. Chuyển hóa cơ bản bị ảnh hƣởng bởi nhiều yếu tố nhƣ: giới nữ thấp hơn nam); tuổi (càng ít tuổi mức chuyển hóa cơ bản càng cao); hormon tuyến giáp (cƣờng giáp làm tăng chuyển hóa cơ bản, suy giáp làm giảm chuyển hóa cơ bản) … Năng lƣợng chuyển hóa cơ bản có thể tính theo phƣơng trình Harris và Benedit: BMR nam = 66 + (13,7 × BW) + (5 × H) – (6,8 × A) BMR nữ = 65,5 + (9,6 × BW) + (1,8 × H) – (4,7 × A) Trong đó: BMR: Năng lƣợng cơ bản BW: Cân nặng cơ thể tính bằng kg H: Chiều cao tính bằng cm A: Tuổi tính bằng năm * Năng lượng thực tế của người bệnh (AEE) Tính theo phƣơng trình: AEE = BMR × AF × IF × TF - AF: yếu tố hoạt động tính theo hệ số: . Nằm: 1,1 . Nằm, đi lại: 1,2 . Đi lại: 1,3 - IF: yếu tố tổn thƣơng . Không có biến chứng: 1,0 [...]... Đối tƣợng nghiên cứu - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là UTDD, đƣợc mổ cắt dạ dày toàn bộ có kèm MTHT - Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân mổ cắt dạ dày toàn bộ nhƣng không kèm MTHT + Bệnh nhân mổ có MTHT nhƣng không cắt dạ dày 2.2 Thời gian, địa diểm nghiên cứu Địa điểm: khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức Thời gian: từ tháng 01/ 2012 đến 5/ 2013 2.3 Cỡ mẫu, chọn... sinh thiết  Mở thông dạ dày, hỗng tràng  Nối vị tràng  Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày không kèm nạo vét hạch  Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày có nạo vét hạch  Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch kèm theo cắt các tạng lân cận Hiện nay các phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ thƣờng kèm mở thông hỗng tràng với mục đích nuôi dƣỡng sau mổ 1.7.2 Chăm sóc sau mổ a Lập kế hoạch chăm sóc 16 - Theo dõi dấu hiệu... tiếp - Tôn trọng và bảo vệ quyền tự quyết của bệnh nhân khi tham gia nghiên cứu 23 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 1/2012đến 5 /2013, tại Khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức có 74 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn lựa, đƣợc đƣa vào nhóm nghiên cứu Sau đây là các kết quả thu đƣợc: 3.1 Thông tin chung 3.1.1 Đặc điểm về giới Phân bố bệnh nhân theo giới Biểu đồ trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam... hợp ở ống tiêu hóa Có 73% bệnh nhân chỉ ăn sữa Ensure, 27 % còn lại ăn kết hợp cháo, cháo sữa và súp 30 Hầu hết các bệnh nhân ăn kết hợp sữa và súp do bị tiêu chảy khi sử dụng sữa Khi ăn kết hợp nhƣ vậy tình trạng tiêu chảy của bệnh nhân đƣợc cải thiện rõ rệt và sau vài ngày bệnh nhân không còn bị tiêu chảy Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dụ “ Đánh giá kết quả nuôi dƣỡng qua ống thông dạ dày ở bênh nhân cấp... Cƣờng (2 009), Điều dƣỡng Ngoại I, NXB giáo dục Việt Nam 2 Nguyễn Thị Dụ (2 000) “ Nuôi dƣỡng bệnh nhân nặng trong bệnh viện Hội thảo về dinh dƣỡng điều trị trong bệnh viên Hà Nội 3 Nguyễn Thị Dụ (2 001) “Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc nuôi dƣỡng qua mở thông dạ dày ở bệnh nhân cấp cứu” 4 Ngô Hồng Quang (2 001) Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viên Đại học Y Hà Nội 5 Phạm Thị Minh Đức (2 007),... nghiên cứu 74 bệnh nhân đƣợc nuôi dƣỡng qua MTHT sau cắt toàn bộ dạ dày do ung thƣ chúng tôi rút ra kết luận sau: - Việc áp dụng quy trình nuôi dƣỡng cho bệnh nhân là rất cần thiết - Nên sử dụng sữa Ensua Good abbot để truyền - Tổ chức các buổi dinh dƣỡng chuyên biệt ăn qua sonde cho bệnh nhân, nhân viên và ngƣời nhà bệnh nhân. Đặc biệt là dinh dƣỡngqua MTHT 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO I Tài liệu tiếng Việt 1 Nguyễn... trình nuôi dƣỡng Có 10 bệnh nhân bị tiêu chảy chiếm 13,5% (bảng 3.6) trong đó có 5 bệnh nhân chƣa dùng sữa bao giờ, 10 bênh nhân này cho ăn chậm hơn, giảm lƣợng sữa đƣa vào và ăn kèm thêm súp, cháo xay vài ngày đã ổn định không còn bị tiêu chảy Tiêu chảy là biến chứng hay gặp trong nuôi dƣỡng đƣờng tiêu hóa Trong nghiên cứu của F.A.Moore (1 992) [29] thì tỷ lệ tiêu chảy trong nuôi dƣỡng sớm đƣờng tiêu hóa. .. Trọng,Trần Văn Nhƣờng (2 013) chế độ ăn trong ngoại khoa 7 Những vấn đề cơ bản trong dinh dƣỡng lâm sàng, NXB Y học 8 Trần Văn Nam (2 003): Nghiên cứu đánh giá kết quả mở thông hỗng tràng để nuôi dƣỡng sớm trong phẫu thuật ống tiêu hóa nặng, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội 9 Hà Văn Quyết (2 006) Bài giảng bệnh học ngoại khoa tập I, NXB Y học 10 Trịnh Hồng Sơn (2 001): Nghiên cứu... tới 13,5 % (bảng 3.5) Nhiều bệnh nhân đến viện cũng đã bị giảm cân do bệnh tật, thấp nhất là 35,5 kg Do đó việc phục hồi cân nặng sau mổ còn gặp nhiều khó khăn Một số tài liệu đƣa tiêu chuẩn đánh giá kết quả nuôi dƣỡng dựa vào cân nặng [3] Nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân sau mổ có sự thay đổi cân nặng do cắt toàn bộ dạ dày nhƣng sau mổ còn hạn chế do trong nghiên cứu này còn có chỉ số... của bệnh nhân trƣớc mổ Tình tr ng c a b 27 c mổ Nhận xét: 13,5% bệnh nhân có tình trạng suy dinh dƣỡng trƣớc mổ, phần lớn bệnh nhân có cân nặng ở mức bình thƣờng 3.2.6 Biến chứng trong quá trình nuôi dƣỡng Bi n chứ ng Nhận xét: Tiêu chảy là biến chứng hay gặp nhất trong nuôi dƣỡng (1 3,5%) - Các biến chứng khác khi nuôi qua ống thông + Nhiễm khuẩn tiêu hóa: 0 (0 %) + Trào ngƣợc: 0 (0 %) + Tắc ống: 0 (0 %) . tài: Đánh giá kết quả nuôi dƣỡng cho bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày có mở thông hỗng tràng tại khoa phẫu thuật tiêu hóa- BV Việt Đức . với mục tiêu sau: 1.Mô t qui trình ng qua m thông. thiết.  Mở thông dạ dày, hỗng tràng.  Nối vị tràng.  Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày không kèm nạo vét hạch.  Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày có nạo vét hạch.  Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày, nạo. NUÔI DƢỠNG CHO BỆNH NHÂN CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY CÓ MỞ THÔNG HỖNG TRÀNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIÊU HÓA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC(1/201 3-5 /2013) ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ CHÍNH QUY Ngƣời HDKH