Đang tải... (xem toàn văn)
Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
Bệnh uốn ván Ths Nguyễn Thị Tờng Vân mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, ngời học phải có khả năng: 1. Chẩn đoán đợc bệnh uốn ván 2. Trình bày đợc cách điều trị bệnh uốn ván 3. Trình bày đợc cách phòng bệnh uốn ván nội dung i- đại cơng Bệnh uốn ván là bệnh nhiễm trùng-nhiễm độc toàn thân do trực khuẩn Clostridium tetani gây nên. Nha bào uốn ván xâm nhập vào cơ thể qua vết th- ơng, tại vết thơng trong điều kiện kỵ khí nó chuyển thành thể hoạt động sinh sôi và phát triển tiết ra ngoại độc tố (Tetanospasmin). Ngoại độc tố uốn ván tác động vào thần kinh cơ gây nên biểu hiện lâm sàng của bệnh là cứng hàm, co cứng cơ liên tục, các cơn giật cứng toàn thân và nhiều biến chứng khác rất dễ gây tử vong. Bệnh uốn ván là một bệnh nặng thờng gặp ở nớc ta. Tỷ lệ mắc bệnh chung trong cả nớc là 1,87/100.000 dân/năm, tỷ lệ tử vong chung trong cả nớc là 0,24/100.000 dân/năm (Theo báo cáo thống kê của Viện VSDT Hà Nội - 1990). Tại Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới hàng năm có khoảng 110-130 trờng hợp nhập viện điều trị. Tỷ lệ tử vong khoảng 25%. Trong 10 năm từ 1985-1994 có 982 bệnh nhân, tử vong 227 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 23,1%. ii- tác nhân gây bệnh - Clostridium tetani (còn gọi là trực khuẩn Nicolaier) là trực khuẩn kỵ khí, Gram (+), sinh nha bào và gây bệnh bằng ngoại độc tố. Clotridium tetani có 2 dạng: + Dạng nha bào có vỏ bọc dày sống nhiều năm trong đất, bụi, phân của ngời và động vật, chịu đợc nhiệt và đề kháng cao với ngoại cảnh và các chất sát trùng thông thờng. + Dạng hoạt động: Phát triển và nhân lên tại vết thơng trong điều kiện kỵ khí và tiết ra ngoại độc tố. - Có 2 ngoại độc tố: + Tetanospasmin quyết định tính gây độc và hớng thần kinh gây nên các triệu chứng lâm sàng đặc trng của bệnh uốn ván. + Tetanolysin: Gây độc tế bào, tổn thơng màng tế bào, độc với tim, tan máu và hoại tử. Vai trò của độc tố này trong sinh bệnh học của bệnh uốn ván còn cha rõ. iii- dịch tễ học: 3.1- Nguồn bệnh: Nha bào uốn ván có trong đất, bụi, phân ở ngoại cảnh. 3.2- Đờng lây: Qua các vết thơng ở da và niêm mạc. 1 Các vết thơng có thể nhỏ nh gai đâm, đinh đâm, xớc da, dập móng, ngoáy tai, xỉa răng, bấm lỗ tai, đến các vết thơng to, rộng nhiều ngóc ngách gặp trong lao động, tai nạn giao thông, gãy xơng hở, bỏng sâu, thậm chí có thể gặp sau đẻ có sót rau, kiểm soát tử cung, nạo thai, sau mổ đờng tiêu hoá, cắt trĩ, cắt rốn với các dụng cụ bị nhiễm bẩn. Nhiều trờng hợp không thấy đờng vào do vết thơng miệng bịt kín, khâu kín nhiều tổ chức hoại tử, dập nát thiếu máu, còn dị vật, có vi khuẩn sinh mủ khác kèm theo tạo thuận lợi cho trực khuẩn uốn ván phát triển và gây bệnh. 3.3- Khối cảm thụ: - Bệnh uốn ván không có miễn dịch tự nhiên nên tất cả những ngời cha đợc tiêm vaccin phòng uốn ván đều có thể bị bệnh. - Sau khi mắc bệnh uốn ván không để lại miễn dịch nhng sau khi tiêm vaccin giải độc tố uốn ván (Anatoxin) có miễn dịch tơng đối bền vững trong vòng 5 năm. - Bệnh hay gặp ở ngời nghèo, vùng nông thôn miền núi điều kiện vệ sinh và bảo hộ lao động kém, không có điều kiện tiêm phòng vaccin và SAT khi bị th- ơng. iv- sinh bệnh học: - Các biểu hiện của bệnh uốn ván là do ngoại độc tố hớng thần kinh (tetanospasmin) của vi khuẩn gây nên. - Độc tố uốn ván từ vết thơng xâm nhập lên thần kinh trung ơng bằng 2 con đ- ờng: Đờng thần kinh hớng tâm và đờng máu. - Độc tố gắn vào các tế bào thần kinh ở các trung tâm vận động, tổ chức lới, cầu não, hành não và tuỷ sống rồi chuyển qua các sinap tới tận cùng bản vận động của thần kinh-cơ, ngăn cản giải phóng ra các chất hoá học trung gian thuộc hệ GABA (Gamma Amino Butyric Acid) và Glycine có tác dụng ức chế hoạt động của nơ-ron thần kinh vận động Alpha ở sừng tuỷ sống. - Các neuron vận động alpha không kiểm soát đợc sẽ gây nên co cứng cơ và các cơn co giật cứng. Cũng nh vậy, do mất đi sự ức chế mà các neuron giao cảm tiền hạch hoạt động tăng lên làm tăng nồng độ Catecholamin trong máu dẫn đến các triệu chứng cờng giao cảm và rối loạn thần kinh thực vật. - Độc tố uốn ván từ vết thơng vào máu và lan rộng tới các tận cùng thần kinh. Ngời ta cho rằng thời gian di chuyển trong nội bào của độc tố là tơng đơng, do đó dây thần kinh ngắn sẽ bị ảnh hởng trớc và dây thần kinh dài sẽ bị ảnh hởng sau. Điều này giải thích các triệu chứng co cứng cơ xuất hiện kế tiếp nhau đầu tiên là cơ nhai sau đó đến các cơ đầu mặt cổ, cơ thân mình và chi. v- lâm sàng: 5.1- Mô tả thể uốn ván toàn thể: 5.1.1- Thời kỳ ủ bệnh: - Tính từ lúc bị thơng đến khi xuất hiện mỏi hàm. Thời gian này từ 7 đến 12 ngày. - Thời gian ủ bệnh càng ngắn thì bệnh càng nặng. 5.1.2- Thời kỳ khởi phát: 2 - Tính từ lúc mỏi hàm đến khi co cứng toàn thân. Thời kỳ này kéo dài từ 1-7 ngày. Thời gian khởi phát càng ngắn bệnh càng nặng. - Triệu chứng khởi đầu là cứng hàm: Lúc đầu mỏi hàm, khó nhai, khó há miệng tăng dần và liên tục. Khi dùng đè lỡi ấn hàm xuống thì hàm càng cắn chặt hơn (dấu hiệu trismus). Dấu hiệu cứng hàm gặp ở tất cả các bệnh nhân. - Co cứng các cơ khác: + Co cứng các cơ mặt làm cho khi cời mặt bệnh nhân bị nhăn, co cứng cơ gáy làm cho cổ bị cứng và ngửa dần, 2 cơ ức đòn chũm nổi rõ. + Co cứng cơ lng làm cho t thế bệnh nhân uốn cong. Co cứng cơ bụng làm cho 2 cơ thẳng trớc gồ lên và sờ vào bụng thấy cứng. + Co cứng cơ ngực, cơ liên sờn làm cho lồng ngực hạn chế di động. + Co cứng cơ chi trên tạo nên t thế gấp tay. Co cứng chi dới tạo t thế duỗi. + Khi kích thích, các cơn co cứng tăng lên làm cho bệnh nhân rất đau. 5.1.3- Thời kỳ toàn phát: Kéo dài từ 1 đến 3 tuần. Với các biểu hiện: 5.1.3.1- Co cứng cơ toàn thân liên tục, tăng lên khi kích thích, bệnh nhân rất đau, co cứng điển hình làm cho ngời bệnh nhân ỡn cong. - Co thắt thanh quản gây ngạt thở dẫn đến ngừng tim. - Rối loại phản xạ nuốt gây khó nuốt, dễ bị ứ sặc, ứ đọng đờm rãi. - Giảm phản xạ ho khạc, khạc yếu gây ứ đọng đờm rãi. - Co thắt các cơ vòng gây bí đái, bí ỉa. 5.1.3.2- Con giật cứng toàn thân: Cơn giật cứng toàn thân trên nền co cứng cơ xuất hiện tự nhiên, tăng lên khi kích thích. Trong cơn co giật bệnh nhân vẫn tỉnh. Cơn giật có thể kéo dài vài giây đến vài phút hoặc hơn. Trong cơn giật bệnh nhân rất dễ bị co thắt thanh quản, co cứng cơ hô hấp dẫn đến giảm thông khí, thiếu ô-xy gây ngạt, tím tái, 5.1.3.3- Các triệu chứng khác: Rối loạn thần kinh thực vật gặp trong các thể rất nặng: Tình trạng nhiễm độc toàn thân, da xanh tái. Sốt cao 39-40 0 C, có khi hơn 40 0 C. Nhịp tim nhanh, huyết áp hạ và có khi ngừng tim. Thở nhanh, tím, suy hô hấp. Tăng tiết đờm rãi, vã mồ hôi. Xuất huyết dạ dày (dịch nâu đen qua ống sonde dạ dày) do stress. Bụng chớng căng. 5.1.4- Thời kỳ lui bệnh: - Các cơn giật tha dần rồi hết giật. - Tình trạng co cứng toàn thân còn kéo dài nhng mức độ giảm dần. - Miệng há rộng dần ra. - Phản xạ nuốt trở lại. - Thời kỳ này kéo dài vài tuần đến hàng tháng tuỳ theo mức độ bệnh. 5.2- Các biến chứng: 5.2.1- Hô hấp: 3 - Co thắt thanh quản gây ngạt, ngừng thở, ngừng tim, sặc, trào ngợc dịch dạ dày vào phổi. - ứ đọng đờm dãi do tăng tiết, do không nuốt đợc và phản xạ ho khạc yếu. - Suy hô hấp do cơn giật kéo dài, co cứng cơ hô hấp gây chẹn ngực giảm thông khí, tắc nghẽn đờm dãi, nhợc cơ hô hấp gây suy kiệt, viêm phế quản phổi do bội nhiễm vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn Gram (-) đờng ruột và trực khuẩn mủ xanh. 5.2.2- Tim mạch: - Nhịp tim nhanh, cơn nhịp nhanh do giật, sốt cao, rối loạn thần kinh thực vật và suy hô hấp. - Truỵ mạch, hạ huyết áp do thiếu o-xy cơ tim, rối loạn thần kinh thực vật, do độc tố uốn ván và do tác dụng phụ của thuốc an thần. - Ngừng tim đột ngột do ngạt, thiếu o-xy do suy hô hấp, do độc tố. 5.2.3- Tiêu hoá: - Chớng bụng do rối loạn hấp thu, bí ỉa. - Viêm, xuất huyết dạ dày do stress. 5.2.4- Các biến chứng khác: a- Bội nhiễm do vi khuẩn: - Viêm phế quản phổi do nhiễm trùng bệnh viện. ở những bệnh nhân mở khí quản và thở máy thờng do trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn đờng ruột Gram (-) và tụ cầu. - Viêm nhiễm khuẩn vết mở khí quản. - Viêm nhiễm chỗ tiêm và truyền tĩnh mạch lâu. - Nhiễm trùng đờng tiết niệu do đặt sonde tiểu. - Loét các chỗ tỳ đè: Xơng cùng cụt, 2 vai, 2 gót chân và da đầu. - Nhiễm khuẩn huyết. - Viêm loét giác mạc, viêm xoang, rách hoại tử lỡi do cắn phải, gãy răng. b- Rối loạn thăng bằng nớc và điện giải: - Kiệt nớc do vã mồ hôi, ăn không đủ, thừa nớc do truyền quá nhiều. - Hạ Natri và Kali máu. c- Suy thận: Do độc tố, do tiêu cơ vân, các loại thuốc gây độc thận và do rối loạn nớc và điện giải. d- Suy dinh dỡng: Gày đét hoặc phù thũng, giảm Protid máu, do tiêu huỷ nhiều Calo mà ăn không đủ. e- Cứng khớp. f- Rối loạn tri giác do thiếu ô-xy kéo dài. 5.3- Tiên lợng: Phụ thuộc vào nhiều yếu tố. 5.3.1- Dựa vào hoàn cảnh xảy ra uốn ván: Bệnh uốn ván đợc coi là nặng khi : - Ngời cao tuổi (> 50 tuổi) và trẻ em < 5 tuổi đặc biệt là trẻ sơ sinh (uốn ván rốn) và ngời già. 4 - Cơ địa: Béo phì, nghiện rợu, nghiện ma tuý, các bệnh có sẵn nh viêm phế quản mạn tính, tăng huyết áp, suy thận, suy tim, đái tháo đờng, xơ gan, phụ nữ có thai, - Tình trạng vết thơng: Do tiêm, sau đẻ, sau mổ, gãy xơng hở, vết thơng giập nát, nhiều ngóc ngách có dị vật, 5.3.2- Dựa vào lâm sàng: *Mollaret chia uốn ván làm 3 độ dựa vào triệu chứng, tiến triển và đáp ứng điều trị: - Độ I: Chỉ có cứng hàm và cứng gáy đơn thuần. - Độ II: Tiến triển nhanh, xuất hiện cơn co cứng toàn thân, cần phải kiểm soát bằng thuốc an thần và mở khí quản. - Độ III: Thể nguy kịch, tiến triển nhanh, xuất hiện cơn co giật kịch phát, rối loạn thần kinh thực vật. Cơn giật khó kiểm soát bằng các thuốc an thần. Đòi hỏi phải mổ khí quản, có thể phải dùng thuốc giãn cơ và thông khí nhân tạo. * Tại Hội nghị Quốc tế về uốn ván lần thứ IV tổ chức ở Dakar (Sénegan)- 1975, Vakil B.J. đa ra tiêu chuẩn tiên lợng gồm 6 chỉ tiêu với mức điểm từ 0-6 điểm: Yếu tố tiên lợng Điểm 1 Điểm 0 Thời kỳ ủ bệnh < 7 ngày 7 ngày Thời kỳ khởi phát < 2 ngày 2 ngày Đờng vào Rốn, tử cung, sau bỏng, gãy xơng hở, sau phẫu thuật, sau tiêm bắp Các đờng vào khác, hoặc không rõ đờng vào Cơn giật Có Không Sốt > 38 0 C 38 0 4 Mạch Ngời lớn Trẻ sơ sinh > 120 lần/phút > 150 lần/phút 120 lần/phút 150 lần/phút Theo thang điểm trên, nếu tổng số điểm ở mức: - 0 và 1 điểm: Không có tử vong. - 2 điểm: Tử vong 4%. - 3 điểm: Tử vong 16% (gấp 4 lần 2 điểm). - 4 điểm: Tử vong 64% (gấp 4 lần 3 điểm). * Theo chúng tôi, phân độ uốn ván dựa vào 3 mức độ: Yếu tố tiên lợng Độ I (nhẹ và vừa) Độ II (nặng) Độ III (rất nặng) Thời gian ủ bệnh > 12 ngày 7-12 ngày < 7 ngày Thời gian khởi phát > 5 ngày 2-5 ngày < 48 giờ Cơn co giật toàn thân Tác dụng của thuốc an thần Không hoặc rất nhẹ Seduxen tác dụng tốt Ngắn và tha Seduxen liều cao Nặng và mau Mở khí quản và thông khí nhân tạo 5 Mạch Huyết áp < 100 lần/phút Bình thờng 100-140 lần/phút Bình thờng > 140 lần/phút Hạ Xuất huyết dạ dày (Dịch nâu đen) Không Không hoặc có ít Không kèm ch- ớng bụng Nhiều và kèm ch- ớng bụng 5.4- Tỷ lệ tử vong: Uốn ván là một bệnh nặng và tỷ lệ tử vong còn cao khoảng 20-35%. Uốn ván rốn tỷ lệ tử vong rất cao (> 90%). Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có vai trò của trang thiết bị của cơ sở điều trị, mở khí quản, máy thở, chế độ săn sóc và nuôi dỡng, điều kiện kinh tế gia đình, 5.5- Các thể lâm sàng khác: 5.1.1- Thể lâm sàng theo tiến triển: - Uốn ván tối cấp: Thời gian ủ bệnh và nung bệnh rất ngắn, nhiễm độc, co giật mạnh liên tục dẫn đến suy hô hấp, truỵ mạch, Tiến triển nhanh và tử vong trong vài ngày. - Thể cấp tính. - Thể bán cấp và kéo dài: Thời gian ủ bệnh dài, co cứng cơ phân bố không đều, diễn biến kéo dài. Thờng lành tính. - Uốn ván tái phát: Hiếm gặp. 5.5.2- Thể lâm sàng theo định khu: - Uốn ván toàn thân. - Uốn ván cục bộ. - Uốn ván khu trú các chi: Thờng ở bệnh nhân đã đợc tiêm SAT khi bị thơng, chỉ co cứng ở chi bị thơng, rất đau. - Uốn ván đầu: Vết thơng ở vùng đầu mặt, liệt dây VII ngoại vi bên bị thơng, cứng khít hàm, khó nuốt, hay bị co thắt thanh quản. Co cứng cơ và co giật có thể lan ra toàn thân. 5.5.3- Thể lâm sàng theo hoàn cảnh xảy ra uốn ván: - Uốn ván rốn: Do cắt rốn không vô trùng, tỷ lệ tử vong rất cao. Có thể loại trừ uốn ván sơ sinh bằng cách tiêm phòng cho mẹ và thực hiện vô khuẩn trong khi đẻ. - Uốn ván nội tạng: Vết thơng ở khu vực nội tạng, diễn biến nguy kịch và tử vong cao. - Uốn ván sau đẻ, sau nạo phá thai. - Uốn ván sau mổ, cắt trĩ, phẫu thuật ở ruột, - Uốn ván sau tiêm thờng rất nặng. - Uốn ván không rõ đờng vào. vi- chẩn đoán: 6.1- Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán uốn ván chỉ dựa vào các biểu hiện lâm sàng bao gồm: - Cứng hàm: Là dấu hiệu sớm nhất và gặp ở hầu hết các bệnh nhân. Cứng hàm tăng dần và tăng khi kích thích. 6 - Co cứng cơ toàn thân: Co cứng các cơ theo trình tự: mặt, gáy, cổ, lng, bụng, chi và ngực, đặc biệt là cơ bụng, co cứng tăng khi kích thích. - Cơn co giật cứng: Xuất hiện trên nền co cứng cơ. Cơn giật tăng khi kích thích, trong cơn giật bệnh nhân vẫn tỉnh. - Thờng tìm thấy vết thơng nghi là đờng vào. 6.2- Chẩn đoán phân biệt: 6.2.1- Khi chỉ có dấu hiệu cứng hàm: Cần phân biệt với: - Viêm tấy Amidal. - Tai biến do răng khôn mọc lệch. - Viêm khớp thái dơng hàm. - Sai khớp thái dơng hàm. Các bệnh này thờng có đau một bên, có thể nổi hạch phản ứng, vẫn cố há mở miệng đợc, không có co cứng cơ khác. 6.2.2- Khi có cơn giật cứng: - Viêm màng não: không có cứng hàm, có thay đổi dịch não tuỷ. - Ngộ độc Strychnin: Co cứng cơ toàn thân cùng một lúc, không qua giai đoạn cứng hàm, có tiền sử dùng Strychnin hay hạt mã tiền. - Cơn tétani do hạ Canxi huyết: Co cứng ở đầu chi, có khi có cơn co thắt, không cứng hàm. Khám thấy dấu hiệu Schvostek và Trouseau, xét nghiệm có Canxi máu hạ, điều trị thử có kết quả tốt tức thì. - Cơn Hysteria: Dùng liệu pháp tâm lý. vii- điều trị: 7.1- Khống chế cơn giật và giảm co cứng cơ: 7.1.1- Nguyên tắc: - Dùng liều lợng thuốc ít nhất mà khống chế đợc cơn giật để tránh quá liều gây ngộ độc. - u tiên dùng loại thuốc ít độc, ít gây nghiện. - Không có liều thuốc an thần chung cho mọi bệnh nhân mà phải tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của bệnh nhân để điều chỉnh hàng ngày, hàng giờ cho phù hợp. - Chia rải đều liều thuốc cho trong cả ngày theo giờ để làm nền, và chỉ định tiêm thêm nếu cần thiết. 7.1.2- Cách dùng cụ thể: - Thuốc nền: + Hay dùng nhất là Diazepam (Seduxen, Valium). Liều từ 2-7 mg/kg/24h, chia đều mỗi 1, hoặc 2, hoặc 4 giờ: Trong trờng hợp nhẹ: Dùng đờng uống hoà tan bơm qua sonde dạ dày. Trong trờng hợp nặng: Dùng tiêm tĩnh mạch, mỗi lần 1-2 ống, hoặc kết hợp cả uống và cả tiêm. - Thuốc làm mềm cơ: Mydocalm 50 mg x 4 viên/ngày. - Thuốc kết hợp: Đợc dùng xen kẽ khi có cơn giật mạnh, kéo dài liên tục: Hỗn hợp Coctailytique: 7 + Aminazin 0,025 g x 1 ống. + Pipolphen 0,05 g x 1 ống (hoặc Dimedrol 0,01 g). + Dolargan 0,10 g x 1 ống. Trộn lẫn, tiêm bắp mỗi lần tiêm từ nửa liều đến cả liều. Không quá 3 liều/ngày và không dùng kéo dài quá 1 tuần. Không dùng cho trẻ em và phụ nữ có thai. Dùng Coctailytic khi có cơn giật mạnh có nguy cơ co thắt thanh quản, trớc khi đặt sonde dạ dày và khi mổ khí quản, khi dùng Seduxen tiêm mà ít có hiệu quả. - Thuốc giãn cơ (Flaxedil, Ardual: ống 4 mg) Dùng khi Seduxen kém tác dụng, không khống chế đợc cơn giật. Khi dùng thuốc giãn cơ, phải dùng liều tối thiểu và cần phải hô hấp hỗ trợ. Cách dùng: Pha 2-3 ống vào chai Glucose 5%, lắp vào ven chính. Khi bệnh nhân giật thì cho chảy nhanh đến khi hết giật. - Thiopental: Chỉ định và cách dùng nh đối với thuốc giãn cơ. * Chú ý: Khi dùng thuốc giãn cơ và Thiopental cần phải theo dõi thờng xuyên và thông khí nhân tạo khi cần thiết. 7.2- Đảm bảo thông khí chống suy hô hấp: 7.2.1- Mở khí quản: Là biện pháp quan trọng để đề phòng ngạt và do co thắt thanh quản, hút đờm dãi và thông khí nhân tạo khi cần thiết. Mở khí quản đã làm giảm tỷ lệ tử vong đáng kể trong bệnh uốn ván. - Chỉ định mở khí quản trong bệnh uốn ván: + Có nguy cơ đe doạ ngạt do co thắt thanh quản. + ứ đọng nhiềm đờm dãi trong phổi. - Điều kiện để rút canule: + Bệnh uốn ván đã thuyên giảm: Hết giật, giảm cơn co cứng, ho khạc tốt, nuốt đợc. + Không có nhiễm trùng ở phế quản-phổi, ít đờm dãi. 7.2.2- Thông khí nhân tạo: - Đợc chỉ định khi bệnh nhân không tự đảm bảo đợc thông khí tự nhiên: Thở yếu, chẹn ngực, suy hô hấp, tím, độ bão hoàn ô-xy giảm < 90%. - Bóp bóng ambu có ô-xy. - Thở máy. 7.2.3- Các biện pháp hỗ trợ hô hấp khác: - Thở ô-xy qua lỗ mở khí quản. - Hút đờm dãi thờng xuyên tránh tắc đờm. - Dùng các thuốc làm loãng đờm: Mucomyst, -chymotrypsin, - Chăm sóc thay băng vết mổ khí quản, 7.3- Trợ tim mạch: - Sẵn sàng cấp cứu ngừng tuần hoàn (chuẩn bị sẵn bóng anbu, thuốc Adrenalin, bơm kim tiêm dài, ô-xy, dung dịch Bicarbonate, ). 8 - Hạ nhịp tim: Khống chế cơn giật, đảm bảo thông khí, hạ nhiệt độ. Nếu cơn nhịp nhanh và huyết áp tăng có thể cho Propranolon 40mg mỗi lần 1/2-1 viên. - Nâng huyết áp, bù đủ dịch. - Truyền Dopamin liều 8-10 àg/kg/phút. 7.4- Chống xuất huyết tiêu hoá: - Tháo sonde dạ dày cho dịch nâu đen chảy ra hết và nhịn ăn 1 vài ngày. - Dùng các thuốc giảm tiết acid nh: + Cimetidine: 200 mg x 4 ống, hoặc: + Zantac 50 mg x 4 ống, hoặc: + Losec 40 mg x 1 ống. Tiêm hoặc truyền tĩnh mạch. 7.5- Xử trí vết thơng và kháng sinh diệt vi khuẩn uốn ván: - Mở rộng vết thơng, nặn mủ, cắt lọc tổ chức hoại tử, phá bỏ các ngóc ngách, lấy bỏ dị vật. - Rửa vết thơng bằng ô-xy già và nhỏ dung dịch sát trùng Betadine, Dalibon, - Khi bị uốn ván sau đẻ phải nạo hút rau hoặc cắt tử cung. *Chú ý: Trớc khi xử trí vết thơng phải tiêm huyết thanh kháng độc tố uốn ván và thuốc an thần. - Kháng sinh: + Penicillin 2-4 triệu đơn vị/ngày x 7 ngày. Tiêm tĩnh mạch chậm. + Các kháng sinh khác thay thế: Erythromycine, Metronidazol, Clindamycine, 7.6- Trung hoà độc tố uốn ván: - Mục đích làm trung hoà các độc tố tự do còn đang lu hành trong máu và các độc tố tiếp tục sản xuất ra từ vết thơng. - Huyết thanh kháng độc tố uốn ván (SAT-Serum Anti Tetanique) đợc chiết xuất từ huyết thanh ngựa, không có tác dụng với độc tố đã gắn vào tổ chức thần kinh. Tỷ lệ bệnh nhân có độc tố tự do lu hành trong máu là 19,0% (Đ.D.Cờng và CS-1997 tại Viện YHLSCBNĐ). - Liều SAT thờng dùng là từ 6000-9000 đơn vị (4-6 ống). Tiêm bắp 1 liều duy nhất. Cần phải thử phản ứng trớc khi tiêm để phòng sốc phản vệ. Khi cần thiết thì tiêm theo phơng pháp giải mẫn cảm của Besredka, hoặc dùng Globulin miễn dịch chống uốn ván của ngời (TIG-H: Tetanus Imuno Globulin - Human): Liều 500 đơn vị, tiêm bắp 1 lần. Loại này sử dụng an toàn, ít phản ứng nhng đắt tiền. - Giải độc tố uốn ván (AT - Anatoxin Tetanus) để tạo miễn dịch chủ động cho bệnh nhân. Tiêm ở 1 chi khác xa nơi tiêm SAT. 7.7- Chống bội nhiễm - Điều kiện buồng bệnh sạch, thoáng. - Rửa tay, đi găng khi hút đờm. - Thay sonde hút, chai ngâm, tráng sonde, 9 - Dùng kháng sinh điều trị khi bệnh nhân có biểu hiện viêm phế quản-phổi: Sốt cao, đờm nhiều có màu vàng, hôi. Cần dùng các kháng sinh có tác dụng với trực khuẩn mủ xanh và trực khuẩn Gram âm. 7.8- Cân bằng nớc và điện giải: - Truyền dịch đẳng trơng (Glucose 5%, Natriclorua 0,9%, Ringer lactate) để bù nớc 2-2,5 lít/ngày và để dẫn thuốc, duy trì ven. Tốt nhất là đặt catheter tĩnh mạch trung ơng để giữ ven và tránh viêm tắc tĩnh mạch do tiêm ven ngoại biên nhiều. - Bù điện giải (đặc biệt Kali) dựa vào điện giải đồ. 7.9- Dinh dỡng và chăm sóc hộ lý: 7.9.1- Dinh dỡng: - Đặt sonde dạ dày cho ăn qua sonde (trớc khi đặt phải tiêm thuốc an thần, giải thích cho bệnh nhân, thao tác nhẹ nhàng thuần thục). - Đảm bảo dinh dỡng 3000 kCalo/ngày bằng các loại thức ăn qua sonde nh sáp nghiền, cháo lọc, sữa bột dinh dỡng nh Ensure, Isocal, 7.9.2- Đặt sonde bàng quang dẫn lu nớc tiểu khi có bí đái. 7.9.3- Vệ sinh chăm sóc: - Để bệnh nhân ở nơi buồng riêng, yên tĩnh tránh các kích thích nh tiếng động, ánh sáng, hạn chế các khám xét khi không cần thiết, nên tiêm thuốc bằng đ- ờng tĩnh mạch hơn là tiêm bắp nếu có thể. - Rửa, nhỏ thuốc tra mắt thờng xuyên. - Rửa mặt, lau miệng. - Rửa và lau khô da, vệ sinh đại tiểu tiện. - Cắt tóc, gội đầu. - Chống loét: Kê chỗ tỳ đè, trở mình để chống loét xơng cùng cụt, vai, gót chân, đầu. Nằm đệm nớc, khí lu thông. - Khi đã hết giật và co cứng thì tập luyện tránh cứng khớp. viii- Phòng bệnh 8.1- Phòng bệnh chủ động: Tiêm vaccin giải độc tố uốn ván (Anatoxin Tetanus - AT). Tiêm 3 mũi, mỗi mũi cách nhau 1 tháng. Sau đó cứ 10 năm tiêm nhắc lại 1 mũi. Hiện nay ở nớc ta trong chơng trình tiêm chủng mở rộng đã tiêm phòng cho trẻ em và phụ nữ có thai. Các đối tợng khác nên tự nguyện tiêm phòng. 8.2- Phòng bệnh thụ động sau khi bị thơng: Cắt lọc sạch vết thơng, rửa ô-xy già và thuốc sát trùng. Dùng kháng sinh penicillin. Tiêm SAT 1500 đơn vị (1 ống). Phải tiêm kèm AT để có miễn dịch chủ động. 10 . khuẩn uốn ván phát triển và gây bệnh. 3.3- Khối cảm thụ: - Bệnh uốn ván không có miễn dịch tự nhiên nên tất cả những ngời cha đợc tiêm vaccin phòng uốn ván đều có thể bị bệnh. - Sau khi mắc bệnh uốn. Bệnh uốn ván Ths Nguyễn Thị Tờng Vân mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, ngời học phải có khả năng: 1. Chẩn đoán đợc bệnh uốn ván 2. Trình bày đợc cách điều trị bệnh uốn ván 3 Trình bày đợc cách phòng bệnh uốn ván nội dung i- đại cơng Bệnh uốn ván là bệnh nhiễm trùng-nhiễm độc toàn thân do trực khuẩn Clostridium tetani gây nên. Nha bào uốn ván xâm nhập vào cơ thể qua