Đang tải... (xem toàn văn)
Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
B Ệ N H Á N T H Ả O L U Ậ N I. Hành chính: Họ và tên: KHUẤT VĂN QUÁT Tuổi: 46 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Thú Độ - An Tường – Vĩnh Tường – Vĩnh Phúc Địa chỉ liên lạc: Vợ Kiều Thị Hoa cùng địa chỉ trên. Số ĐT: 0973 089 632 Vào viện: Hồi 13h30’ ngày 24/2/2013 II. Lý do vào viện: Bệnh viện y học dân tộc TW chuyển đến với lý do: Sốt kéo dài III. Bệnh sử - Bệnh diễn biến hơn 2 tháng nay. Sốt liên tục hàng ngày, sốt về chiều và đêm cặp nhiệt độ 38 – 39oC, không có cơn rét run, vã mồ hôi sau uống thuốc hạ sốt. - Đau đầu: Đau nhiều 2 bên thái dương lan xuống gáy, chẩm, đau âm ỉ có lúc tăng lên. - Buồn nôn và nôn tự nhiên - Không rối loạn đại tiểu tiện - Không rõ gầy sút cân - Không ho, không khạc đờm - Ở nhà tự dùng thuốc hạ sốt một tuần bệnh không đỡ vào khoa Thần kinh BVBN được chẩn đoán: Rối loạn tiền đình và điều trị 1 tuần (không rõ thuốc điều trị) đỡ đau đầu nhưng vẫn sốt bệnh nhân đã tự ý sang bệnh viện 108 được chẩn đoán: Sốt chưa rõ nguyên nhân. Điều trị 16 ngày nhưng không rõ thuốc điều trị, vẫn sốt gia đình tự ý chuyển bệnh nhân sang BVYH dân tộc TW điều trị 18 ngày bằng thuốc nam bệnh nhân đỡ sốt và xuất hiện mỏi hàm, nói lẫn được chuyển đến BVNĐTW - Tình trạng lúc vào: + BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt, đau đầu, buồn nôn, không rối loạn đại tiểu tiện. + Vào khoa được chẩn đoán: Viêm màng não theo dõi do lao. + Được điều trị bằng các thuốc: Kháng sinh, thuốc chống lao (phác đồ 4 thuốc). Sau điều trị 1 tuần vẫn sốt cao, đau đầu, buồn nôn. Chọc dịch não tủy dịch màu vàng nhạt, áp lực tăng, lúc đầu protein 3,0 sau tăng dần so với các lần chọc, clo 110 giảm dần so với các lần chọc. Xét nghiệm DNT (nhuộm soi, nuôi cấy nấm (+), creptococcus), được điều trị thuốc chống nấm 2 tuần tình trạng DNT vẫn không cải thiện tiếp thục điều trị thuốc chống lao và thuốc chống nấm. - Hiện tại: Sau 30 ngày điều trị thuốc phối hợp chống lao và chống nấm bệnh nhân hết sốt, hết đau đầu, còn chóng mặt, không nôn. IV. Tiền sử 1. Tiền sử bản thân: - Tháng 8/2012 điều trị viêm phổi tại BVK 74 TW 28 ngày - Tháng 6/ 2012 điều trị sốt CRNN tại khoa truyền nhiễm BVBM. - Tháng 5/ 2012 điều trị NKH/ Mổ u bóng valte tại BVBM - Tiền sử tiêm chủng: Không rõ 2. Tiền sử gia đình: - Không ai mắc bệnh lao - Không ai mắc bệnh như bệnh nhân 3. Tiền sử dịch tễ: - Xung quanh không ai mắc bệnh như bệnh nhân - Không có dịch bệnh lưu hành tại địa phương. V. Khám lúc vào viện: 1.Toàn thân: Tỉnh, thể trạng trung bình. TTNT (+), nhiệt độ 3805, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi Mạch 90l/P, HA: 120/80 mmHg, thở 20l/P Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da Hạch ngoại vi không sở thấy Tuyến giáp không to. - Lông tóc móng phát triển bình thường. 2. Khám bộ phận: 2.1. Thần kinh - Tỉnh - Cứng gáy (+), vạch màng não (+), Kernig (+) - Các đôi dây thần kinh sọ não bình thường - Trương lực cơ bình thường - Phản xạ gân xương bình thường 2.2. Tuần hoàn - Nhìn: Lồng ngực trước tim cân đối, mỏm tim đập KLS V trên đường giữa đòn trái. - Sờ: Không có rung miu - Gõ: Diện đục tương đối của tim bình thường - Nghe T1T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý 2.3. Hô hấp: - Nhìn: Lồng ngực trước sau 2 bên cân đối, các KLS không co kéo - Sờ: Rung thanh 2 bên đều - Gõ: Phổi trong đều 2 bên - Nghe: RRPN rõ, không có ral 2.4. Tiêu hóa - Bụng mềm không chướng, không có THBH - Không có điểm đau khu trú, không có phản ứng thành bụng. - Gan lách không sờ thấy 2.5. Tiết niệu - Nhìn hố thận 2 bên không sưng, đỏ - Ấn các điểm nệu quản trên, giữa 2 bên không đau - Không có cầu bàng quang 2.6. Khám các bộ phận khác: Sơ bộ chưa phát hiện bệnh gì VI. Tóm tắt bệnh án 1. Tóm tắt bệnh án: BN nam 46 tuổi, vào viện với lý do: BVYHCT chuyển đến với chẩn đoán Sốt kéo dài. [...]... 99 • Procancitonin: 0,095 • Miễn dịch: -HIV: 3 phương pháp âm tính -TCD4: 250 TB/ mm3 - HBsAg dương tính, Anti HCV âm tính DNT -Màu sắc 24/2 28/2 11/3 13/3 18/3 23/3 28/3 Vàng nhạt Vàng nhạt Vàng chanh Ánh vàng Ánh vàng Ánh vàng Ánh vàng -Áp lực Không tăng Tăng nhẹ Tăng nhiều Tăng nhanh Tăng nhẹ Tăng nhẹ Tăng nhẹ -TB 250TB/ mm3 115TB/ mm3 164TB/ mm3 101TB/ mm3 138TB/ mm3 101TB/ mm3 37TB/ mm3 -CTTB DNT... điều trị NKH/ Mổ u bóng valte tại BVBM - 2 Chẩn đoán sơ bộ: Viêm màng não do lao 3 Chẩn đoán phân biệt Viêm màng não mủ - Viêm màng não do virus VII Các xét nghiệm CLS 1 Các XN cần làm 1.1 XN cơ bản CTM SHM: Ure, creatinin, Glucose, điện giải đồ, ASP, ALT 1.2 XN chẩn đoán nguyên nhân DNT: - Áp lực, màu sắc, sinh hóa, tế bào, nhuộm soi tìm nấm, cấy tìm VK lao, PCR - CRP, Procanxitonin, máu lắng -Miễn dịch:... mmol/L mmol/L mmol/L -Pandy -PCR lao 1,27g/L 0,83g/L 3,0g/L 2,95g/L (++) (+++) (+++) (+++) (+++) (+++) (+++) (-) Crepto coccus Crepto coccus Crepto coccus Crepto coccus Crepto coccus Crepto coccus • X quang: -Tim phổi thẳng: Bình thường -MRI sọ não: Bình thường -Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh giãn nhẹ đường mật trong gan VIII Chẩn đoán xác định Viêm màng não do lao đồng nhiễm nấm màng não/ BN suy giảm miễn... hỏi bệnh, thăm khám thấy các triệu chứng, hội chứng như sau: HCNT (+): Sốt cao nhiệt độ 380C, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi HCMN: + Đau đầu, buồn nôn, nôn tự nhiên + Gáy cứng: (+), vạch màng não (+), Kernig (+) Không liệt các đôi dây TK sọ não, không liệt ngoại vi - Tiền sử: + Tháng 8/2012 điều trị viêm phổi tại BVK 74 TW 28 ngày + Tháng 6/ 2012 điều trị sốt CRNN tại khoa truyền nhiễm BVBM +Tháng 5/... chưa rõ nguyên nhân IX Điều trị 1 Nguyên tắc điều trị: Kháng sinh Hạ - sốt Chống phù não Đề - phòng biến chứng Bù - nước và điện giải Nâng cao thể trạng 2 Điều trị cụ thể Rifampycin x 3 viên Ethambutol x 2 viên Pyrazinamid x 3 viên • Điều trị hết giai đoạn tấn công 2 tháng, sau đó về nhà điều trị tiếp giai đoạn củng cố Mycosyst x 3 lọ - Truyền dịch và bù điện giải X Khám hiện tại (ngày 03/4/2013) Tỉnh,... tiểu tiện bình thường XI Tiên lượng Gần: - tốt nếu phát hiện sớm điều trị kịp thời BN hết sốt, hết hội chứng màng não và trở lại bình thường Xa: - Gây tổn thương thần kinh không hồi phục Dầy dính màng não XII Phòng bệnh -Tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân -Tiêm chủng đầy đủ - Lao động, tập luyện hợp lý ... nguyên nhân DNT: - Áp lực, màu sắc, sinh hóa, tế bào, nhuộm soi tìm nấm, cấy tìm VK lao, PCR - CRP, Procanxitonin, máu lắng -Miễn dịch: CD4, HIV, HbSAg, Anti HCB 1.3 XN thăm dò chức năng các cơ quan và chẩn đoán phân biệt -Xquang tim phổi -Siêu âm ổ bụng - MRI sọ não 2 Các XN đã có: • CTM: Các chỉ số HC HGB HCT TC BC TT % Lym Mono Ngày 25/2 4,75 T/l 108 g/l 0,35 g/l 182 g/l 9,3 75,2 % 16,6 % 8,1 % Ngày . âm tính DNT DNT 24/2 28/2 11/3 13/3 18/3 23/3 28/3 -Màu sắc Vàng nhạt Vàng nhạt Vàng chanh Ánh vàng Ánh vàng Ánh vàng Ánh vàng -Áp lực Không tăng Tăng nhẹ Tăng nhiều Tăng nhanh Tăng. khác: Sơ bộ chưa phát hiện bệnh gì VI. Tóm tắt bệnh án 1. Tóm tắt bệnh án: BN nam 46 tuổi, vào viện với lý do: BVYHCT chuyển đến với chẩn đoán Sốt kéo dài. Qua hỏi bệnh, thăm khám thấy các triệu. ĐT: 0973 089 632 Vào viện: Hồi 13h30’ ngày 24/2/2013 II. Lý do vào viện: Bệnh viện y học dân tộc TW chuyển đến với lý do: Sốt kéo dài III. Bệnh sử - Bệnh diễn biến hơn 2 tháng nay. Sốt liên