1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng mạch vành cấp (bao gồm nhồi máu tim có ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định) vấn đề quan tâm mức độ trầm trọng bệnh, vàtỷ lệ mắc bệnh ngày tăng mặc dự cúnhiều tiến vượt bậc chẩn đoán điều trị Tạicác nước công nghiệp phát triển, HCMVC coi vấn đề sức khoẻ quan trọng hàng đầu Hàng năm, Mỹ có triệu trường hợp tới phịng khám cấp cứu đau ngực triệu chứng có liên quan, có khoảng 1,4 triệu trường hợp bị đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim không ST chênh lên [18] Tại Việt Nam, cơng trình nghiên cứu HCMVC chủ yếu NMCT có ST chênh lên, cịn cơng trình nghiên cứu đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim khơng ST chênh lên chưa có nhiều hầu nh ngày Viện Tim mạch Việt Nam có bệnh nhân NMCT cấp nhập viện [19] Còng theo thống kê Viện Tim mạch Việt Nam, 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp vào viện [14] năm (1/1990-10/1995) có 82 trường hợp vào viện NMCT riêng 10 tháng đầu năm 1995 có 31 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu viện [21] Nhìn chung, HCMVC bệnh nặng có tỷ lệ tử vong biến chứng cao Vấn đề đặt cần có chiến lược điều trị đúng, Vấn đề hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân Do vậy, y học ngày việc cải tiến kỹ thuật chẩn đoán phương pháp điều trị đạt hiệu hơn, nhắm tới việc khảo sát phân tầng mức độ nguy bệnh động mạch vành (ĐMV) cải thiện khả tiên đoỏn biến chứng sau HCMVC Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy viêm có vai trị quan trọng khởi đầu diễn tiến mảng xơ vữa (MXV) Như có liên quan dấu ấn viêm bệnh lý xơ vữa động mạch (XVĐM) HCMVC Một dấu ấn viêm protein C phản ứng (CRP), coi có giá trị tiên đốn phõn tầng mức độ nguy bệnh ĐMV Paul M Ridker cho hs-CRP không đơn dấu ấn viêm, cũn có vai trị sinh bệnh quan trọng bệnh ĐMV [48], [49] Nhiều nghiờn cứu khác cho thấy có tương quan nồng độ CRP với kích thước vùng NMCTC ,mức độ tử vong NMCTC[25][39] có giá trị tiên đốn biến chứng sau NMCTC, rối loạn nhịp tim, suy tim đột tử.[26] Như xác định nồng độ CRP, đặc biệt qua xét nghiệm CRP siêu nhậy (high sensitivity CRP, hs-CRP), cịn góp phần việc tiên lượng mức độ nặng bệnh qua định hướng điều trị sớm tích cực nhằm cải thiện chất lượng sống góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng sau H C M V C Gần đõy nước có số nghiên cứu nồng độ hs-CRP bệnh ĐMV.[6 ] [8 ] [16 ] [17] Tuy nhiên, thời điểm làm xét nghiệm nghiên cứu không giống nên kết gia tri nơng độ trung bình hs.C R P Ở bệnh nhân có HCMVC có khác biệt quan tâm đến nồng độ hs-CRP mối liên quan nồng độ hs.CRP với troponin I, LDLc , phân độ Killip, rối loạn nhịp tim, tử vong bệnh nhân có HCMVC mối liên quan nồng độ hs.CRP với thang điểm phân tầng mức độ nguy thang điểm ĐTNKƠĐ, thang điểm TIMI, thang điểm Grace…Đã có nhiều nghiên cứu giới chứng minh giá trị thang phân tầng mức độ nguy tiên lượng bệnh.HCMVC Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tàI vơi 03 mục tiêu sau : Mục tiêu nghiên cứu Xác định nồng độ trung bình hs CRP huyết tương bệnh nhân có Hội chứng mạch vành cấp Xác định mối liên quan nồng độ hs CRP huyết tương với troponin I, LDLc, phân độ Killip , rốiloạn nhịp tim, tử vong bệnh nhân có Hội chứng mạch vành cấp Xác định mối liên quan nồng độ hs CRP huyết tương với thang điểm phân tầng mức độ nguy (thang điểm ĐTNKễĐ,thang điểm TI MI, thang điểm GRACE) bệnh nhân có Hội chứng mạch vành cấp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình hội chứng mạch vành cấp Tại Mỹ, ước tính có khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành, khoảng nửa số NMCT cấp nửa có đau thắt ngực [11] Bệnh mạch vành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu người trưởng thành Mỹ, khoảng phút có người tử vong biến cố động mạch vành Có khoảng 515.000 trường hợp tử vong bệnh mạch vành năm [11] Tại Việt Nam, cơng trình nghiên cứu HCMVC chủ yếu NMCT có ST chênh lên, cịn cơng trình nghiên cứu ĐTNKƠĐ NMCT khơng ST chênh lên chưa có nhiều Tại Bệnh viện Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984 - 1989, năm có 30 trường hợp NMCT, từ năm 1989 - 1993, năm có tới 91 trường hợp NMCT [4] Từ 02/1999 đến 04/2000 Viện Tim mạch Việt Nam có 49 bệnh nhân chẩn đốn NMCT cấp điều trị nội trú Tỷ lệ tử vong viện 12/49 (24,5%), tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày từ vào viện 14/49 (28,6%) [5] Theo Đỗ Kim Bảng thống kê Viện Tim mạch Việt Nam năm (8/2001 - 8/2002) có 86 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp, tỷ lệ tử vong 10,84% [1] Theo thống kê Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam từ 1/2002 - 6/2003 có 149 bệnh nhân chẩn đốn xác định NMCT cấp nằm điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam [13.] Theo Nguyễn Thị Dung cộng Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng khoảng thời gian từ 01/1997 - 12/2000 có 150 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp, tử vong bệnh viện 45/150 (30%) [3] Tại Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, theo nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Chung, Mai Quốc Thông, thời gian năm 2000 - 2002 có 132 bệnh nhân NMCT nhập viện, tuổi đời nhỏ 39 tuổi, cao 92 tuổi [2] Nhìn vào thống kê trên, dễ dàng nhận thấy số lượng bệnh nhân bị HCMVC ngày gia tăng nhanh tỷ lệ tử vong cịn cao HCMVC khơng vấn đề y tế mà vấn đề xã hội cần quan tâm 1.2 Đại cương hội chứng mạch vành cấp 1.2.1 Định nghĩa Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: Đau thắt ngực không ổn định, Nhồi máu tim không ST chênh lên, Nhồi máu tim ST chênh lên 1.2.2 Sinh lý bệnh Cơ chế ĐTNKƠĐ khơng ổn định mảng xơ vữa mảng bị vỡ Sự vỡ mảng xơ vữa gặp NMCT cấp, nhiên mức độ diễn biến có khác đôi chút Nếu nứt vỡ lớn hình thành máu đơng ạt lấp tồn lịng mạch dẫn đến NMCT Nếu nứt vỡ nhỏ cục máu đông chưa dẫn đến tắc hồn tồn ĐMV ĐTNKƠĐ Tuy nhiên, ĐTNKƠĐ diễn biến nặng biến thành NMCT Khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp nội mạc lộ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá thụ thể IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu hoạt hố q trình ngưng kết tiểu cầu Thêm vào tiểu cầu ngưng kết giải phóng loạt chất trung gian làm co mạch hình thành nhanh cục máu đơng Hậu làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng tim ĐMV ni dưỡng, biểu lâm sàng ĐTNKÔĐ 1.2.3 Một số yếu tố nguy bệnh mạch vành - Tuổi - Giới - Tăng huyết áp : Theo phân loại JVC VII năm 2003 - Tăng cholesterol máu(TC,LDLc,HDLc,TRIGLYCERIDE ) - Hút thuốc - Béo phi: ≥ 23 BMI Cân nặng (kg) (Chiều cao)2 (m2) - Héi chứng chuyển hóa: Theo National cholesterol education program (NCEP) adult treatment panel III (ATPIII) 2005 đưa tiêu chí chẩn đoán hội chứng chuyển hoá người châu Á - Đái tháo đường - Dày thất trái - Tien sử gia đỡnh cú bệnh mạch vành sớm - Bệnh mạch maỳ 1.2.4 Chẩn đoán HCMVC 1.2.4.1 Lâm sàng Cơn đau thắt ngực điển hình Vị trí: Thường sau xương ức ,đau lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Hướng lan lên vai trái lan xuống mặt tay trái, có xuống tận ngón tay 4, Hồn cảnh xuất hiện: Cơn đau thắt ngực, thay đổi tính chất Đau với tính chất dội hơn, kéo dài hơn, xảy nghỉ, không Ýt đáp ứng với Nitrates Mức độ đau triệu chứng kèm theo: đau thắt ngực thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi Thời gian đau: thường kéo dài 20 Khám Lâm sàng Phát triệu chứng suy tim, tiếng T3, hở van tim ,ran ẩm phổi,, 1.2.4.2 Điện tâm đồ: Có thay đổi đoan ST: ST chênh xuống >0.5ly T(-) sâu (>0.2mv), ( Đối với ĐTNKễĐ, NMCTCK Ô STchờnh lờn ) STchờnh lờn > 2ly,ụ hai chuyển đạo liên tục trước tim hoặc>1ly hai chuyển đạo liên tục ngoại biên hoăc xuất bloc nhỏnh trỏi (Đối với NMCTC STchờnh lờn ) Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp khơng ST chênh lên chủ yếu xem có thay đổi men tim hay không 1.2.4.3 Các men sinh học huyết tương bệnh nhân Các men thường dùng CK-MB; Troponin I Về nguyên tắc ĐTNKƠĐ khơng có thay đổi men tim, nhiên số trường hợp thấy tăng đôi chút men Troponin I điều báo hiệu tiên lượng xấu • Creatine Kinase (CK) Ba iso-enzyme men CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho tim, vân não theo thứ tự Bình thường CK-MB chiếm khoảng