đặt vấn đề Thiếu máu mạn tính cục bộ đầu ngón tay thường xảy ra ở nam giới, hút thuốc lá với các triệu chứng: đau cách hồi, đau bỏng rát ở đầu ngón dần dần dẫn tới đau liên tục, có cảm giác lạnh đầu chi, loét hoại tử đầu ngón, ảnh hưởng đến sinh hoạt và độ khéo léo của đôi tay [2], [16]. Thiếu máu nuôi của động mạch ở đầu ngón tay đòi hỏi có sự điều trị thoả đáng. Điều trị nội khoa và chăm sóc vết thương tại chỗ thường không thành công. Cho đến nay thiếu máu ở phần xa của chi, nơi mà các can thiệp phẫu thuật phục hồi lưu thông (cầu nối, can thiệp nội mạch…) chưa hiệu quả thì cắt hạch thần kinh giao cảm là một giải pháp điều trị có hiệu quả cho các trường hợp bệnh này [15], [19], [42]. Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực đã có từ lâu và hoàn thiện dần nhờ những phát triển kỹ thuật. Bóc vỏ giao cảm quanh động mạch đầu tiên được Jaboulay giới thiệu và sau đó được phát triển bởi Leriche năm 1913. Cắt bỏ hạch sao sau đó được Bruning giới thiệu vào năm 1922, và ông cho thấy phẫu thuật này hiệu quả với bệnh Raynaud hơn là bóc vỏ giao cảm quanh động mạch, nhưng phẫu thuật cắt hạch sao không an toàn vì gây ra hội chứng Horner [30]. Năm 1927 White tiêm alcohol phá huỷ hạch thần kinh giao cảm. Năm 1954 Kux mô tả kinh nghiệm hơn 1400 trường hợp cắt hạch thần kinh giao cảm ngực. Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi mà người ta đã tiến hành cắt hạch giao cảm ngực để điều trị một số bệnh lý nh: chứng ra nhiều mồ hôi tay, viêm tắc động mạch chi mãn tính. Năm 2000 Tiziano De Giacomo thông báo việc sử dụng phẫu thuật nội soi cắt hạch thần kinh giao cảm ngực để điều trị tắc động mạch mạn tính chi trên có hiệu quả [43]. 1 Ở Việt nam cũng đã có nhiều cách khác nhau để tiếp cận, phá huỷ hạch thần kinh giao cảm ngực nh mở ngực, đường mở dưới đòn, đường mở lưng vv Trước đây, Nguyễn Thường Xuân đã phá huỷ hạch thần kinh giao cảm ngực bằng cách bơm huyết thanh nóng theo giải phẫu định khu, nhưng đây là một thủ thuật mò nên độ chính xác không cao và cũng gây những biến chứng khó lường [26]. Bệnh viện Chợ Rẫy mở ngực cắt hạch thần kinh giao cảm hay bóc vỏ thần kinh giao cảm quanh động mạch [16], nhưng đây là một phẫu thuật lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài, để lại nhiều di chứng…. Từ năm 1992, phẫu thuật nội soi được áp dụng đầu tiên ở Việt nam tại bệnh viện Chợ Rẫy trong phẫu thuật cắt túi mật [1]. Năm 1996 đã áp dụng kỹ thuật nội soi vào cắt hạch thần kinh giao cảm ngực [21], [22], [23]. Từ 10/1998 đến 03/2003 tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy đã tiến hành cắt hạch thần kinh giao cảm ngực cho các bệnh nhân bị tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên [2], [15], [16], [19]. Tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch mai đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực từ năm 2000 để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách, đầu, mặt cổ và một số bệnh lý khác [3], [4], [5], [6] ,[7]. Từ năm 2006 đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực điều trị bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tổng kết . Để góp phần chuẩn hóa cho vấn đề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm ngực điều trị thiếu máu mạn tính cục bộ đầu ngón tay” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của tổn thương thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm ngực điều trị các tổn thương trên. 2 CHƯƠNG 1 TổNG QUAN TàI LIệU 1.1. CƠ Sở GIảI PHẫU Và SINH Lý. 1.1.1 Giải phẫu lồng ngực. 1.1.1.1. Cấu tạo của lồng ngực. - Ngực được tạo lên bởi một khung xương gồm 12 đốt sống ngực, các xương sườn và xương ức, khung này quây lấy một khoang gọi là lồng ngực để chứa các tạng quan trọng như tim và phổi [10], [12], [13], [20]. - Lồng ngực giống như một thùng rỗng, phình ở giữa có đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau. - Lỗ trên lồng ngực được giới hạn bởi đốt sống ngực thứ nhất, xương sườn thứ nhất và bờ trên cán ức. Lỗ dưới lồng ngực lớn hơn được giới hạn bởi đốt sống ngực thứ mười hai và xương sườn thứ mười hai ở phía sau, sụn sườn thứ bảy nối với xương ức ở phía trước. Ở đây sụn sườn thứ bảy tạo thành góc dưới ức, hai bên lồng ngực là cung sườn, giữa hai xương sườn là khoang liên sườn [10]. 1.1.1.2. Các cơ thành ngực. Các cơ thành ngực được sắp xếp thành 3 líp: - Lớp nông - Lớp sâu - Cơ gian sườn 3 Do cấu tạo giải phẫu của thành ngực có các lớp cơ trên, nên khi mổ mở ngực để đốt hạch giao cảm ngực rất khó tiếp cận hạch giao cảm vì thành ngực dày. Chính vì thế phẫu thuật nội soi sẽ khắc phục được nhược điểm này [10], [12], [13], [20]. 1.1.1.3. Thần kinh của lồng ngực. Có mười hai đôi dây thần kinh sống trong lồng ngực, mỗi một dây thần kinh sống thì được thoát ra ngay tại lỗ giữa của xương sống và được phân chia thành nhánh lưng và nhánh bụng [10], [12], [13], [20]. 1.1.1.4. Động mạch vú trong.[10] Động mạch vú trong là một nhánh đầu tiên của động mạch dưới đòn tách ra ở nền cổ, động mạch này chạy xuống dọc bờ bên xương ức. Nó tách ra sáu động mạch gian sườn trước vào sáu khoang gian sườn trên rồi tận cùng bằng động mạch thượng vị trên và động mạch cơ hoành. Do đó khi các phẫu thuật mở ngực cần phải thận trọng nếu không sẽ làm tổn thương động mạch gian sườn. Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một lợi thế để hạn chế biến chứng này. Tuy nhiên trong phẫu thuật nội soi ngực quá trình chọc trocar nên chọc ở vị trí bờ trên xương sườn dưới của khoang liên sườn để tránh tai biến này. 1.1.1.5. Giải phẫu trung thất (Mediastinum). Trung thất là phần nằm giữa hai ổ màng phổi, như vậy giới hạn của nó ở hai bên chính là mặt trung thất của lá thành màng phổi, ở phía trước là xương ức, phía sau là mặt trước cột sống, phía trên là lỗ trên của lồng ngực, nơi trung thất thông với nền cổ, phía dưới là cơ hoành. Năm 1955 các nhà giải phẫu quốc tế đã thống nhất phân chia trung thất thành 4 khu: trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung 4 thất sau. Trung thất trên (mediastinum superius) và trung thất dưới (mediastinum inferius) ngăn cách nhau bởi mặt phẳng ngang qua góc ức ở phía trước và khe gian đốt sống ngực IV-V ở phía sau. Mặt phẳng này nằm ngay trên ngoại tâm mạc [10], [11],[12], [13], [20]. 1.1.5.1. Trung thất trên. Nằm giữa hai ổ phế mạc, phía trước được giới hạn bởi cán xương ức, phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên, phía trên là lỗ trên lồng ngực, phía dưới là mặt phẳng ngang đi qua góc ức và khe giữa hai đốt sống ngực IV và V. Trong trung thất trên chứa: cung động mạch chủ nằm ở phía dưới, tiếp theo phần động mạch chủ từ tim đi lên, thần kinh X và thần kinh hoành đi từ trên xuống ở hai bên khí quản. Các hạch bạch huyết cạnh khí phế quản nằm chung quanh phần cuối của khí quản và các phế quản chính [10], [12], [13], [20]. 1.1.5.2. Trung thất dưới. Là khoang nằm dưới mặt phẳng ngang qua góc ức và khe gian đốt sống ngực IV-V, giữa hai phần trung thất của phế mạc thành, ở trên cơ hoành, phía trước cột sống ngực và phía sau thân xương ức. Trung thất dưới được chia thành: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau [10], [12], [13], [20]. 1.1.5.3. Trung thất trước (mediastinum anterius): Là khe hẹp nằm giữa mặt sau thân xương ức ở phía trước, ngoại tâm mạc ở phía sau, ở trên ngang mức với sụn sườn IV. Trong trung thất trước có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức ngoại tâm mạc, 2 hay 3 hạch bạch huyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong. 5 Hình 1.1. Trung thất nhìn bên phải ( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học - 1996) 1.1.5.4. Trung thất giữa (mediastinum medium): Là khoang rộng nhất của trung thất dưới, ở phía sau trung thất trước và phía trước mặt phẳng qui ước đi qua mặt sau khí, phế quản. Trong trung thất giữa có chứa tim và ngoại tâm mạc, phần lên của động mạch chủ, nửa dưới của tĩnh mạch chủ trên và cung tĩnh mạch đơn, chỗ chia đôi của khí quản, hai phế quản chính, thân động mạch phổi với chỗ chia đôi thành các động mạch phổi phải và trái, các tĩnh mạch phổi phải và trái, hai dây thần kinh hoành và phần sâu của đám rối tim, các hạch bạch huyết khí phế quản. 1.1.5.5. Trung thất sau (mediastinum posterius). Trung thất sau được giới hạn: 6 - Phía trước là mặt phẳng đi qua mặt sau khí phế quản, hai bên là phần trung thất của phế mạc thành. - Phía trên là mặt phẳng ngang góc ức và khe gian đốt sống ngực IV-V. - Phía dưới là cơ hoành. - Phía sau là cột sống ngực, các đầu sau các xương sườn. Hình 1.2. Trung thất nhìn bên trái (Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996) 1.2. Hệ thần kinh giao cảm. 1.2.1. Giải phẫu hệ thần kinh giao cảm.[8,[9],[38],[44] 1.2.1.1. Hệ thần kinh giao cảm trung ương. Hệ thần kinh giao cảm trung ương bao gồm các nhân khác nhau của cấu tạo lưới thân não, đồi thị và hạ đồi thị, thuỳ viền và vỏ não mới trước trán cùng với những đường đi lên và đi xuống kết nối những vùng này. Ở 7 tuỷ sống gồm các tế bào ở cột xám bên của các đốt tuỷ ngực và 2 hoặc 3 đốt tuỷ thắt lưng. 1.2.1.2. Hệ thần kinh giao cảm ngoại vi. Hệ thần kinh giao cảm ngoại vi gồm hai thân giao cảm, những nhánh, những đám rối và những hạch chi nhánh của chúng. Các hạch thần kinh giao cảm (sympathetic ganglia) là những tập hợp tế bào nằm trên thân giao cảm và các đám rối tự chủ. Những hạch nguyên uỷ tương ứng về số với những hạch trên các rễ sau thần kinh sống, nhưng những hạch liền kề nhau có thể dính lại với nhau nên ở người hiếm khi có nhiều hơn 23 hạch. Những hạch phụ trong các đám rối tự chủ lớn nh các hạch tạng, các hạch mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới mà chúng ta thường gọi là các hạch trước sống có nguồn gốc từ các hạch của thân giao cảm. Thân giao cảm (truncus sympatheticus) gồm 22 hoặc 23 hạch nằm hai bên cột sống, kéo dài từ nền sọ tới xương cụt, giữa các hạch là các sợi gian hạch. Tại cổ, mỗi thân nằm sau bao cảnh và trước mỏm ngang các đốt sống cổ, ở ngực mỗi thân nằm trước các chỏm sườn, ở bụng nó nằm trước bên các thân đốt sống thắt lưng và ở chậu hông nó nằm trước xương cùng, ở trước xương cụt hai thân gặp nhau ở một hạch đơn nằm trên đương giữa. Từ các hạch sẽ cho các nhánh đến các dây thần kinh sống, các đám rối giao cảm hoặc đến thẳng cơ quan mà nó chi phối. Thân này được chia thành các phần tương ứng với vị trí của nó. 8 Hình 1.3. Các thần kinh tự chủ ở vùng cổ ( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996 ) Phần cổ có 3 hạch là hạch cổ trên, giữa và dưới. Hạch cổ trên là hạch lớn nhất, nằm ngay dưới nền sọ, sát cạnh các đốt sống cổ 2 và 3, sau bao cảnh, trước cơ dài đầu. Hạch cổ giữa là hạch nhỏ nhất, nằm ngang mức sụn nhẫn, phía trước hoặc ngay trên động mạch giáp dưới. Hạch cổ dưới nằm sâu trong nền cổ, sau động mạch đốt sống và thường dính với hạch ngực T1 tạo thành hạch sao. 9 Hình 1.4. Dây thần kinh X và các hạch giao cảm ngực ( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996) Phần ngực của thân giao cảm không nằm trong trung thất mà bị đẩy ra hai bên, nằm ở rãnh phổi của lồng ngực. Phần này có số lượng các hạch gần ngang bằng với số lượng các thần kinh sống ngực (11 hạch ở trên 70%, đôi khi có 12 hạch, hiếm khi có 10 hoặc 13 hạch). Hạch ngực 1 thường hoà nhập với hạch cổ dưới tạo nên hạch cổ ngực (ganglioncervico-thoracicum), trong trường hợp hiếm, hạch cổ giữa hoặc hạch ngực 2 cũng có thể dính vào chuỗi hạch cổ. Trừ 2 hoặc 3 hạch dưới cùng nằm sát thân của các đốt sống tương ứng, các hạch ngực nằm áp sát các chỏm sườn, sau lá thành màng phổi. Ở dưới, đoạn ngực của thân giao cảm đi sau dây chằng cung trong để liên tiếp với đoạn ngực của thân này. Các hạch thì nhỏ và được nối liền với nhau bởi các nhánh gian hạch. Có hai hoặc trên hai nhánh thông (trắng và 10 [...]... mạch gan ngón tay chung của cung gan tay nông - Động mạch xiên: Gồm 3 nhánh xiên, tách ra từ bờ lõm của cung gan tay sâu ở phía đầu gần các xương ban tay, chọc qua các khoang gian cốt bàn tay 2-3-4 để nối với 3 động mạch mu đốt bàn tay - Các nhánh nhỏ đi ngược lên phía trên để tham gia vào mạng mạch gan cổ tay 1.4 Thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay Bệnh thiếu máu cục bộ đầu mạn tính đầu ngón tay là... cảm ngực 1.4.2 Một số bệnh gây thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay khác: Một số bệnh gây thiếu máu cục bộ đầu ngón có thể gặp như: Xơ vữa động mạch, rối loạn mỡ máu 32 1.5 Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm 1.5.1 Lịch sử phẫu thuật cắt hạch giao cảm. [3], [4], [5], [37] Trong thời gian qua, có nhiều đường mổ thường được sử dụng trong phẫu thuật giao cảm ngực bao gồm cả đường cổ hoặc đường xuyên xương... thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay là khi hệ thần kinh giao cảm bị phá huỷ, các đường nối tắt của động - tĩnh mạch ngoại biên được nở, làm giảm trở lực ngoại biên của dòng máu đến, làm tăng tuần hoàn mao mạch và làm giảm đau nhức Đặc biệt hệ tuần hoàn máu trong cơ thể không thay đổi Hình 1.12 Cơ chế gây bệnh và cơ sở sinh lý của phẫu thuật đốt hạch giao cảm ngực 1.4.2 Một số bệnh gây thiếu máu cục bộ. .. sẽ bộc lộ rõ được hạch thần kinh giao cảm 36 Hình 1.13 Hình ảnh hạch giao cảm ngực qua nội soi Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân đến khám, được chuẩn đoán xác định có thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay và được phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực từ năm 2006 đến 2009 tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch mai - Tuổi:... màng phổ Năm 1951, Kux là người đầu tiên mô tả đốt hạch giao cảm qua nội soi như là một đường phẫu thuật mới, nhưng không rõ nguyên nhân tại sao phương pháp này lại bị lãng quên trong thời gian dài 33 cho tới tận những năm 1890 Và từ năm 1987 phương pháp đốt hạch giao cảm trên qua nội soi lồng ngực đã trở nên phổ biến và lan rộng rất nhanh 1.5.2 Phẫu thuật nội soi lồng ngực [3], [4], [5],[29], [37],[41]... giao cảm Hạch giao cảm ngực T1 thường phối hợp với hạch cổ dưới C3 tạo nên hạch sao, tuyệt đối không được phá huỷ hạch này, vì sẽ gây ra hội chứng Horner sau mổ cho bệnh nhân Hạch giao cảm ngực T2, T3, T4 có hình thoi và nằm trên đầu các xương sườn tương ứng Chuỗi hạch thần kinh giao cảm ngực nằm ngay dưới màng phổi, xếp thành chuỗi Khi cắt màng phổi thành sau sẽ bộc lộ rõ được hạch thần kinh giao cảm. .. giao cảm ngực 31 1.4.1.10 Cơ sở sinh lý của việc cắt thần kinh giao cảm trong điều trị thiếu máu cục bộ đầu ngón tay [8], [18], [33] Trong các trường hợp phá huỷ hạch thần kinh giao cảm, các mạch máu sẽ bị giãn nở tối đa Tuy nhiên, chỉ sau khoảng một tuần, trương lực thành động mạch lại gia tăng và phục hồi lại sự co mạch bình thường Cơ sở sinh lý quan trọng nhất của cắt hạch giao cảm trong bệnh thiếu. .. của phẫu thuật nội soi lồng ngực Kỹ thuật nội soi lồng ngực được tác giả Jacobeus ở Stockholm Thuỵ Điển giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1910 Do không có các phương tiện hiện đại như ngày hôm nay, ông đã sử dụng kính soi bàng quang để thăm khám khoang lồng ngực với phương pháp gây tê tại chỗ và nhận xét đầu tiên của ông là: Nội soi lồng ngực sẽ có một tương lai sáng sủa hơn nội soi ổ bụng Qua nội soi. .. thực quản, dạ dày, toàn bộ ruột non, nửa đầu ruột già, gan, túi mật, tuỵ và phần trên của niệu quản Giống như hệ giao cảm, hệ phó giao cảm cũng có neuron trước hạch và neuron sau hạch Tuy nhiên trừ một vài dây phó giao cảm ở dây thần kinh sọ, sợi tiền hạch phó giao cảm đi thẳng tới cơ quan mà nó chi phối Neuron hậu hạch phó giao cảm nằm ở trong thành của tạng hay ngay sát tạng, các 16 sợi tiền hạch. .. kinh giao cảm ngực được báo cáo lần đầu tiên từ năm 1889 bởi Alexander ở bệnh nhân động kinh Điều trị vận mạch thành công bao gồm cả đốt hạch giao cảm ngực được Joboulay mô tả đầu tiên vào năm 1899, Janesco và Brunming đã báo cáo quá trình diễn biến của bệnh Raynaud và liệt cứng do tổn thương vùng trên đồi năm 1928 Adson và cộng sự đã báo cáo đường cổ trong phẫu thuật hạch giao cảm ngực trong điều . Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm ngực điều trị thiếu máu mạn tính cục bộ đầu ngón tay với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của tổn thương thiếu máu cục bộ. thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm ngực điều trị các tổn thương trên. 2 CHƯƠNG 1 TổNG QUAN TàI LIệU 1.1. CƠ Sở GIảI PHẫU Và SINH Lý. 1.1.1. Từ năm 2006 đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực điều trị bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tổng kết . Để góp phần chuẩn hóa cho