ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật Lasik điều trị tật khúc xạ đang trở thành một kỹ thuật phổ biến nhất. Ở Mỹ ước tính có khoảng 1 triệu đến 1,5 triệu phẫu thuật được thực hiện trong một năm, ở Việt nam con số này vào khoảng 12.000 – 15.000 Hầu hết trong các tài liệu y văn thế giới và trong nước đều cho rằng, Lasik là kỹ thuật có tính hiệu quả và an toàn rất cao [5, 15, 47, 50]. Tuy nhiên phẫu thuật Lasik tác động đến cả đám rối thần kinh và hình thể của giác mạc [26]. Đó là những mắt xích quan trọng trong cung phản xạ về chế tiết nước mắt và bảo đảm cho sự ổn định của màng phim nước mắt. Do vậy vấn đề đặt ra là khi phẫu thuật Lasik chúng ta cần nắm vững tác động của nó sẽ ảnh hưởng như thế nào đến sự thay đổi về chế tiết nước mắt và tính bền vững của phim nước mắt và cơ chế tác động của nó đến sự thay đổi này. Trên thế giới đã có nhiều báo cáo được công bố về sự thay đổi nước mắt sau phẫu thuật Lasik. Theo Lenton và Albietz (1999) [41] thời gian phá vỡ màng phim nước mắt giảm vào 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng sau phẫu thuật ở cả hai nhóm bệnh nhân được điều trị và nhóm đối chứng. Ozdamar và cộng sự (1999) [28] thấy rằng giá trị của test Schirmer và thời gian vỡ màng phim nước mắt (TBUT) đều giảm có ý nghĩa thống kê vào 6 tuần sau phẫu thuật, và các tác giả cho rằng vô cảm giác mạc có thể là nguyên nhân gây giảm chức năng chế tiết nước mắt sau phẫu thuật PRK. Mauro Campos (1992) [49] cảm giác giác mạc giảm sau phẫu thuật PRK đến tận 3 tháng. Dimitrios và cộng sự (2002) [26] thấy rằng vào tháng thứ 1 và tháng thứ 3 sau phẫu thuật Lasik so với trước phẫu thuật thì chế tiết nước mắt và thời gian vỡ màng phim nước mắt giảm có ý nghĩa thống 1 kê với p ≤ 0,05. So với trước phẫu thuật thì vào 6 tháng sau phẫu thuật khác biệt của thời gian phá vỡ màng phim nước mắt và chế tiết nước mắt không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Các tác giả thấy rằng không có sự tương quan giữa giảm tiết nước mắt với mức độ điều trị tật khúc xạ. Ở Việt nam, kể từ khi trung tâm laser đầu tiên được thành lập tại Bệnh viện Mắt Trung ương (4/2000) đến nay. Đã có rất nhiều trung tâm laser điều trị tật khúc xạ được thành lập chủ yếu ở các thành phố lớn, có rất nhiều nghiên cứu về phẫu thuật Lasik được công bố, nhưng nghiên cứu về vấn đề thay đổi nước mắt sau phẫu thuật Lasik còn hạn chế (mới chỉ có một số nghiên cứu ở thành phố Hồ Chí Minh). Để tìm hiểu rõ hơn về vấn đề này nhằm phục vụ công tác đánh giá, theo dừi và điều trị bệnh nhân sau mổ Lasik đặc biệt tại Bệnh viện Mắt Trung ương, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sự biến đổi chế tiết nước mắt sau phẫu thuật Lasik trên bệnh nhân cận thị ” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá sự biến đổi chế tiết nước mắt sau phẫu thuật Lasik trên bệnh nhân cận thị. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố phẫu thuật với sự biến đổi nước mắt sau phẫu thuật. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Nước mắt 1.1.1. Thành phần và sự chế tiết Nước mắt là chất tiết trong suốt của tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ trở nờn hơi đục bởi sự trộn lẫn với chất nhờn từ tuyến ở kết mạc và thành phần mỡ từ tuyến Meibomius và tuyến Zeis. - Thành phần: có tới 98,2% nước, ngoài ra cũn cú đạm (0,6%), Lysozyme, các IgG, IgA và IgM. Độ pH của nước mắt là 7,35. - Bài tiết: nước mắt được bài tiết liên tục cả ngày trừ lúc ngủ. Phân nửa lượng nước này mất đi do sự bay hơi bề mặt nhãn cầu vì vậy chỉ thỉnh thoảng mới có kích thích phản xạ để đưa phần còn lại vào lệ quản. Trung tâm của sự chế tiết nước mắt nằm ở cầu não. Thần kinh chi phối cho tuyến lệ gồm dây thần kinh sinh ba, dây thần kinh mặt và dây thần kinh giao cảm. Sự chế tiết nước mắt gồm chế tiết cơ bản và chế tiết phản xạ: chế tiết cơ bản do tuyến lệ phụ (tuyến Krause và tuyến Wolfring) đảm nhiệm, tiết ra nước mắt cơ bản chiếm 5% số lượng nước mắt và chịu sự chi phối của thần kinh giao cảm. Chế tiết phản xạ do tuyến lệ chính đảm nhiệm, nước mắt chỉ được tiết ra khi có phản xạ, nước mắt được tiết ra do phản xạ chiếm khoảng 95% số lượng nước mắt và chịu sự chi phối của thần kinh phó giao cảm.[2, 8, 11] 3 1.1.2. Màng phim nước mắt Hình 1.1. Phim nước mắt Lớp màng nước mắt che phủ mặt trước giác mạc có tác dụng giữ cho giác mạc luôn ẩm, đồng thời tạo cho bề mặt lớp biểu mô giác mạc trơn đều. Ngoài ra, màng phim nước mắt cũn giúp dinh dưỡng cho lớp biểu mô giác mạc và duy trì tớnh ổn định cũng như hàn gắn lớp biểu mô giác mạc khi lớp này bị tổn thương [1, 2, 5, 7, 14, 15, 34]. Chiều dày của lớp màng phim nước mắt khoảng 7 àm và thể tích khoảng 6,5 ± 0,3 àl. Từ ngoài vào trong, màng phim nước mắt bao gồm 3 lớp. + Lớp mỡ do các tuyến đổ ra ở bờ mi tạo nên (dày khoảng 0,1àm) + Lớp nước do tuyến lệ chớnh và lệ phụ tiết ra (dày khoảng 7àm) + Lớp nhày do các tế bào hình đài của kết mạc sinh ra (dày khoảng 0,02- 0,05àm). 4 mucin Vi nhung mao Biểu mô Lớp Lipid Lớp nước 1.1.3. Sự thay đổi chế tiết nước mắt 1.1.3.1. Sự giảm tiết : tuỳ theo mức độ có thể dẫn đến khô mắt * Nguyên nhân - Tuổi và giới: tuổi là yếu tố quan trọng nhất có ảnh hưởng tới sự chế tiết nước mắt, đặc biệt những người trên 40 tuổi [11, 20]. Khi tuổi càng cao, tuyến lệ chớnh cú sự thay đổi về hình thái học: độ dày, diện tích của tuyến lệ chính ở phụ nữ giảm, còn nam giới thì không có sự thay đổi nhiều. Cùng với các cơ quan khác trong cơ thể, các tuyến chế tiết nước mắt có hiện tượng lóo hoỏ, cú sự chít hẹp các ống chế tiết nước mắt của kết mạc, có sự xơ hoá quanh các ống dẫn, sự chớp mắt suy giảm làm giảm sự chế tiết. Hormon sinh dục cũng có vai trò trong sự chế tiết nước mắt [11]. - Các nguyên nhân khác như: sử dụng máy vi tính, các bệnh toàn thân (gây khô mắt thứ phát như bệnh hen, hội chứng Sjogen, lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, bất thường tuyến giáp…), điều kiện môi trường (hút thuốc lá, ánh sáng huỳnh quang, không khí, bụi, sử dụng máy điều hoà không khí, khí hậu, độ ẩm thấp gây tăng tốc độ bay hơi nước mắt…), sử dụng thuốc (thuốc kháng sinh, thuốc kháng histamin, thuốc chẹn beta, thuốc giảm xung huyết, thuốc tránh thai, thuốc hạ huyết áp…) làm giảm sản xuất nước mắt và sản xuất chất nhày), các can thiệp về phẫu thuật kết giỏc mạc đặc biệt là phẫu thuật Lasik điều trị tật khúc xạ [16, 26, 28, 38, 60, 62]. 1.1.3.2. Sự tăng tiết * Nguyên nhân - Những bệnh hoặc tác nhân gây kích thích thần kinh V như viêm kết giác mạc, viêm màng bồ đào, lụng xiờu, dị vật, tia tử ngoại, gió, bụi - Các nguyên nhân lân cận ở tai, mũi, xoang 5 - Viêm dây thần kinh V . - Các bệnh ở hệ thần kinh trung ương như viêm não [14, 15] 1.2. Giác mạc 1.2.1. Hình dạng và kích thước Giác mạc là một tổ chức trong suốt, nối với củng mạc ở vùng chuyển tiếp (vựng rỡa giỏc củng mạc), phía trước giác mạc được che phủ bởi lớp màng phim nước mắt. Đường kính: khoảng 12,6 mm chiều ngang và 11,7 mm chiều dọc. Bán kính độ cong trung tâm khoảng 7,8 mm. Ở vùng quang học (đường kính 3 mm ở trung tâm giác mạc) giác mạc gần như hình cầu. Công suất khúc xạ khoảng 43 D. Độ dày trung tâm khoảng 0,52 mm, độ dày chu biờn khoảng 0,65 mm. Độ dày giác mạc tăng cao nhất khi ngủ (do nhắm mắt lâu dẫn đến hiện tượng thiếu oxy ở giác mạc), còn khi mở mắt do nước mắt bị bay hơi nên độ dày giác mạc giảm đi [4, 7, 10, 13, 14, 15]. Hình 1.2. Các kích thước giải phẫu bán phần trước 6 1.2.2. Đặc điểm về cấu trúc mô học của giác mạc Hình 1.3. Cấu trúc mô học của giác mạc Về mặt cấu trúc mô học, giác mạc được chia làm 5 lớp: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô. + Biểu mô: gồm 4- 6 lớp tế bào, chiếm khoảng 10% bề dày giác mạc, lớp bề mặt tróc vẩy, lớp giữa là tế bào cánh, lớp sâu là lớp tế bào đáy. Các tế bào con sinh ra từ lớp tế bào đáy, đẩy lên phía trước thay hình đổi dạng thành tế bào cánh, rồi tế bào bề mặt và phân rã, bong tróc. + Màng Bowman: về cấu trúc mô học thì thuật ngữ chính xác là lớp Bowman bởi vì đây là tập hợp của các sợi collagen và proteoglycean, không có tế bào. Lớp Bowman có chiều dày khoảng 12 àm, 2/3 chiều dày lớp Bowman nằm trong nhu mô giác mạc. Líp Bowman đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì cấu trúc của các tế bào biểu mô. Tuy nhiên, ngày nay người ta lại cho rằng do tác động của lớp màng đáy, líp Bowman sẽ không tái tạo lại được khi bị chấn thương mất đi. 7 Màng Bowman Biểu mô Nội mô Nhu mô Màng Desceme + Nhu mô: chiếm 90% chiều dày giác mạc gồm các lớp collagen nằm sát nhau. Nhu mô có rất ít tế bào chỉ có một ít giác mạc bào nằm rải rác giữa các lớp. Các sợi trục thần kinh và các tế bào Schwann ở phần ba trước và giữa của nhu mô. Collagen chiếm 71% toàn bộ trọng lượng khô giác mạc. Các giác mạc bào chiếm 3- 5 % thể tích nhu mô (nằm giữa các lớp collagen), chúng có chức năng duy trì các sợi collagen. + Màng Descemet: là một màng đáy dày do nội mô tiết ra, nú có độ dày tăng dần theo tuổi. + Nội mô: gồm một lớp tế bào đơn xếp thành hàng gồm khoảng 400.000 tế bào, dày 4- 6 àm ở mặt sau giác mạc [2, 7, 15]. Phân bố các tế bào thần kinh giác mạc Thần kinh chi phối giác mạc xuất phát từ 2 nguồn: Từ dõy thần kinh mi thuộc nhánh mắt của dõy thần kinh số 5 và từ nhánh thần kinh giao cảm cổ. Có khoảng 40-60 nhánh thần kinh đi vào lớp nông và lớp giữa của nhu mô. Sau khi đi vào giác mạc khoảng 1mm thì các sợi thần kinh này mất vỏ myelin, sau đó đi xuyên qua lớp Bowman và hình thành các đám rối thần kinh dưới bề mặt, từ đó các nhánh tận sẽ nằm giữa các tế bào giác mạc. Với màng lưới thần kinh dày đặc này giác mạc trở thành tổ chức nhạy cảm nhất và điều này cũng giúp bảo vệ giác mạc tránh được tổn thương do các tác động bên ngoài. Giác mạc là một trong những tổ chức có sự phõn bổ thần kinh dày đặc nhất và cũng là tổ chức nhạy cảm nhất của cơ thể. Giác mạc được chi phối chủ yếu từ các sợi cảm giác của dây thần kinh mi, thuộc nhánh mắt của dây thần kinh số V. Dây thần kinh mi dài tạo thành một vòng thần kinh quanh rìa. Các sợi thần kinh sẽ đi vào giác mạc theo hình nan hoa từ bình diện nhu mô sâu, sau đó đi ra phía trước tạo thành đám rối tận dưới biểu mụ. Cỏc sợi thần kinh mất vỏ bọc myelin ngay sau khi vào giác mạc, xuyên qua màng Bowman và tận cùng ở lớp tế bào cỏnh. Trờn lâm sàng, khi mất lớp biểu mô bề mặt sẽ bộc lộ các đầu mút 8 thần kinh dẫn đến hiện tượng kích thích và đau dữ dội. Ngoài ra giác mạc cũng chứa các sợi thần kinh giao cảm.[2, 4, 5] Hình 1.4. Phân bố thần kinh ở giác mạc. Các sợi trục thần kinh đi song song, từ đó cho cỏc nhỏnh toả ra xung quanh và ra phía trước Hình 1.5. Phân bố thần kinh ở biểu mô giác mạc. 9 1.2.3. Quá trình tái tạo sinh lý của biểu mô giác mạc Các tế bào biểu mô giác mạc luôn trong quá trình đổi mới liên tục. Bắt đầu từ lớp tế bào nền, các tế bào biểu mô mới tiến dần ra phía trước và phía ngoài cho đến khi chúng tiến đến lớp bề mặt. Chu kỳ này kết thúc bằng việc bong ra của tế bào biểu mô từ 3,5 đến 7 ngày [56]. Tuy nhiên người ta cũng nhận thấy hoạt động phân bào ở trung tâm giác mạc không kịp với sự bong ra của lớp tế bào chết ở lớp biểu mô của tế bào biểu mô bề mặt giác mạc. Trong hai thập niên vừa qua , người ta chú ý nghiên cứu vai trò của vựng rỡa giác mạc và cho thấy đây là nguồn chính để sản xuất ra các tế bào biểu mụ. Vựng rỡa giác mạc được thể hiện bằng một vòng tổ chức hình tròn chạy quanh chu vi giác mạc, có chiều rộng khoảng 1 mm. Vòng tổ chức này gọi là hàng rào Vogt (palisades of Vogt ) [56], nằm sâu dưới lớp biểu mô, có nhiều nhú giàu mạch máu. Giữa cỏc nhỳ là rất nhiều tế bào hình đài. Đã có rất nhiều nghiên cứu về sự di chuyển của tế bào biểu mô song gần đây có nhiều kĩ thuật được áp dụng như kĩ thuật đánh dấu tế bào, kĩ thuật miễn dịch đặc hiệu. Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy vựng rỡa là khu vực đặc hiệu trong việc tái tạo các tế bào biểu mụ. Cỏc tế bào biểu mô được phân bào tích cực ở vựng rỡa, sau đó di chuyển vào vùng trung tâm giác mạc theo đường nan hoa [56, 57] . 1.2.4. Quá trình liền vết thương giác mạc + Ở biểu mô: ngay sau khi biểu mô bị trúc thỡ cỏc protein như Fibrinogen và Fibronectin được bài tiết ra để che phủ vết thương. Các tế bào cánh trong lớp biểu mô sẽ bao vây xung quanh vùng bị tổn thương, tạo ra các cầu nối gian bào. Các tế bào này sẽ dẹt ra, tạo kích thước to hơn sau đó di chuyển theo kiểu amip để vào vùng biểu mô khuyết. Đồng thời lớp màng đáy cũng tiết ra Lamimin và Fibronectin để giúp cho việc cố định và kết dính các tế bào hình cánh khi chúng di cư tới vùng biểu 10 [...]... tiếp giáp giữa mặt trước giác mạc với mặt sau của mi mắt là những yếu tố gây thay đổi về nước mắt sau phẫu thuật Lasik Shoja và Besharati (2007) [60] nghiên cứu trên 190 mắt sau mổ Lasik cận thị, với tiêu chuẩn trước mổ bệnh nhân không có biểu hiện của khô mắt Sau mổ ở các giai đoạn 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng bệnh nhân được hỏi về các biểu hiện của giảm tiết nước mắt, và làm các test BUT, thử cảm giác... trừ +Bệnh nhân đang sử dụng bất kỳ thuốc gì có ảnh hưởng tới tiết nước mắt + Bệnh nhân có biến chứng trong và sau phẫu thuật + Bệnh nhân > 40 tuổi + Bệnh nhân không đến khám lại đủ theo hẹn 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng , tiến cứu, tự so sánh trước và sau điều trị + Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định sự. .. phần 12 1.3 Các test đánh giá chế tiết nước mắt, độ bền vững của phim nước mắt và cảm giác giác mạc 1.3.1 Test Schirmer Do tác giả Schirmer tiến hành lần đầu tiên vào năm 1903, dùng để đo lượng nước mắt tiết ra bởi các tuyến chế tiết nước mắt Test Schirmer có 3 loại + Test Schirmer I: test dùng để đánh giá chế tiết nước mắt cơ bản và chế tiết nước mắt phản xạ (chế tiết nước mắt toàn phần) Có nhiều loại... cầu trung bình trên tính nhạy cảm giác mạc với p < 0,001 và đi đến kết luận những bệnh nhân cận thị trải qua mổ Lasik đều có nguy cơ với biểu hiện khô mắt với chức năng nước mắt bị giảm trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật Những bệnh nhân là nữ và có độ cận cao có nguy cơ khô mắt cao hơn IIpo, Nina và cộng sự (2007) [37] nghiờn cứu 20 mắt của 20 bệnh nhân trải qua mổ Lasik điều trị cận thị sau 2- 3 năm,... 20 mắt của 10 bệnh nhân không can thiệp phẫu thuật Lasik cũng thấy sự suy giảm nước mắt triệu chứng có nguy cơ cao hơn 22 Cho đến thời điểm này ở Việt nam, các nghiên cứu về sự thay đổi nước mắt (đặc biệt sau mổ Lasik) còn hạn chế Trần Hải Yến (2008) [ 19] đánh giá về test Schirmer I, test BUT và cảm giác giác mạc sau mổ cận thị ở 2 nhóm mổ Lasik và nhóm mổ bằng phương pháp Epi -Lasik tại Bệnh viện Mắt. .. cứu nào đánh giỏ về chế tiết nước mắt sau mổ Lasik, đây là một trong những lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu về vấn đề này 23 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân cận thị có chỉ định phẫu thuật theo phương pháp Lasik từ tháng 4/2009 đến tháng 11/2009 tại Bệnh viện Mắt Trung ương 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và có điều kiện... mới trên màng đáy để phân bố hệ thần kinh [39] Hệ thống thần kinh biểu mô hồi phục sau mổ từ 1,5- 4 tháng song sự hồi phục cảm giác giác mạc trở về bình thường vào khoảng tháng thứ 6 [5] 1.4.3 Sự thay đổi về chế tiết nước mắt sau mổ Lasik Dimitrios, Corina và cộng sự (2002) [26] thực hiện nghiên cứu trên 42 bệnh nhân Tất cả số bệnh nhân này đều được phẫu thuật Lasik một bên điều trị cận thị và loạn cận. .. cứu cho thấy tiết nước mắt và tính ổn định của phim nước mắt bị giảm thấp trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật Lasik; các giá trị thấp nhất xảy ra trong tháng đầu tiên sau phẫu thuật này Sau đú thỡ hoạt động tiết nước mắt lại tăng lên vững chắc và đạt mức trước phẫu thuật vào 6 tháng sau phẫu thuật Lasik Tác giả thống nhất rằng giảm cảm giác giác mạc, sự làm dẹt bớt giác mạc ảnh hưởng đến sự tiếp giáp... về chế tiết nước mắt bình quân quan sát và các trị số chế tiết nước mắt bình quân được ước lượng bằng mô hình hồi qui Mục đích là chúng tôi tìm xem sự thay đổi của các chỉ số phẫu thuật Lasik sau mổ ở các mốc thời gian sau mổ (1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng) sẽ ảnh hưởng như thế nào đến sự biến đổi về chế tiết nước mắt ở các thời điểm tương ứng Chỳng tôi gọi: - Biến test Schirmer I là Y1, biến. .. kê 2.3 Khía cạnh đạo đức của đề tài + Đây là nghiên cứu nhằm góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh nhân cận thị sau mổ Lasik Trên thế giới sự thay đổi về nước mắt sau mổ Lasik đã được nghiờn cứu từ lâu và có nhiều quan điểm khác nhau về sự biến đổi này Gần đây phần lớn các nghiên cứu cho rằng giảm cảm giác giác mạc là nguyên nhân chính + Đề tài được thông qua Hội đồng khoa . điều trị bệnh nhân sau mổ Lasik đặc biệt tại Bệnh viện Mắt Trung ương, chúng tôi nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi chế tiết nước mắt sau phẫu thuật Lasik trên bệnh nhân cận thị ” với. tiêu: 1. Đánh giá sự biến đổi chế tiết nước mắt sau phẫu thuật Lasik trên bệnh nhân cận thị. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố phẫu thuật với sự biến đổi nước mắt sau phẫu thuật. 2 Chương. đến sự thay đổi về chế tiết nước mắt và tính bền vững của phim nước mắt và cơ chế tác động của nó đến sự thay đổi này. Trên thế giới đã có nhiều báo cáo được công bố về sự thay đổi nước mắt sau