ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong năm tai biến sản khoa thường gặp, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ sau sinh [19]. Năm 2000, thế giới có khoảng 13795000 trường hợp CMSĐ trong đó có khoảng 132000 ca tử vong, chiếm khoảng 28% số ca tử vong mẹ [23]. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5% trong số các trường hợp tử vong mẹ do biến chứng sản khoa [20]. Tỷ lệ này ở Nam Phi là 30% [29], ở Tây Phi là 49,5% [40], ở Hồng Kông tỷ lệ này lên tới 53% [44]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Phạm Thị Hải, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) từ tháng 7/2004 đến tháng 6/2007 có 490 trường hợp CMSĐ (chiếm 0,62%) trong đó có 5 trường hợp tử vong (chiếm 1,02%) [7]. Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ chiếm 67,4 % của 5 tai biến sản khoa và tỷ lệ tử vong chiếm 66,8% các trường tử vong do 5 tai biến sản khoa [18]. Có nhiều phương pháp điều trị CMSĐ tùy thuộc vào nguyên nhân gây chảy máu. Các phương pháp điều trị nội khoa và sản khoa như hồi sức tích cực, truyền máu và dịch, dùng các thuốc co hồi tử cung, kiểm soát tử cung, chèn ép và xoa bóp tử cung bằng hai tay, nạo buồng tử cung bằng dụng cụ, khâu vết rách tầng sinh môn, khâu mũi B-Lynch Các phương pháp ngoại khoa như: thắt động mạch tử cung (ĐMTC), thắt động mạch chậu trong (ĐMCT), cắt tử cung (TC) [7], [11]. Phương pháp can thiệp nội mạch bằng cách gây tắc ĐMTC là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong việc cầm máu đối với những trường hợp CMSĐ đồng thời bảo tồn được TC và khả năng sinh sản cho bệnh nhân 1 (BN) [30], [33]. Năm 1979, Vedantham S đã tiến hành gây tắc ĐMTC để cầm máu thành công cho BN bị CMSĐ đã được cắt TC trước đó. Năm 1997, Vedantham và cộng sự đã gây tắc ĐMTC cầm máu thành công cho 49 trường hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp sau mổ đẻ, kết quả thành công 100% ở BN sau đẻ đường âm đạo và 85% ở nhóm mổ đẻ [45]. Theo nghiên cứu của G. Gaia và cộng sự tiến hành trên 113 BN CMSĐ được điều trị bằng gây tắc ĐMTC thì có 111 trường hợp (98,1%) thành công trong việc kiểm soát chảy máu [30]. Ngoài hiệu quả trong việc cầm máu, phương pháp gây tắc ĐMTC còn được một số tác giả chứng minh là không gây các biến chứng sớm như thiếu máu vùng tiểu khung hay các biến chứng muộn như ảnh hưởng đến kinh nguyệt và khả năng thụ thai của BN [21], [36]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu và báo cáo về điều trị ho ra máu, đái máu do chấn thương thận, bằng phương pháp gây tắc động mạch (ĐM) chọn lọc [9], [12], nhưng chưa có nghiên cứu và báo cáo về vấn đề điều trị CMSĐ bằng phương pháp can thiệp nội mạch. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài " Nghiên cứu áp dụng và bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tắc động mạch tử cung trong điều trị chảy máu sau đẻ" nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu áp dụng phương pháp gây tắc ĐMTC trong điều trị CMSĐ. 2. Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân của CMSĐ: 1.1.1. Định nghĩa: Theo WHO, CMSĐ là những trường hợp mất ≥ 500 ml máu sau đẻ đường âm đạo và ≥ 1000ml máu sau mổ đẻ hoặc có ảnh hưởng đến toàn trạng của sản phụ [31], [39], [47]. 1.1.2. Phân loại: dựa vào thời điểm chảy máu chia 2 loại - CMSĐ sớm: chảy máu trong vòng 24 giờ sau đẻ. - CMSĐ muộn: chảy máu từ sau 24 giờ đến 6 tuần sau đẻ [31], [33]. 1.1.3. Nguyên nhân: - CMSĐ sớm: đờ TC, sót rau, chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo, chấn thương đường sinh dục, rau bong non [22], [30], [33]. - CMSĐ muộn: thoái triển bất thường vùng rau bám, sót rau, viêm niêm mạc TC, rối loạn đông máu, tổn thương mạch máu sau mổ lấy thai (rách mạch máu, dò động tĩnh mạch TC, thông động tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC) [30], [32], [34], [33]. 1.2. Giải phẫu mạch máu cấp máu cho tử cung: 1.2.1. Động mạch tử cung: ĐMTC được tách ra từ ĐMCT dài 10-15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung. Về liên quan, ĐMTC chia làm ba đoạn: - Đoạn thành bên chậu hông: ĐM nằm sau mặt trong cân cơ bịt có phúc mạc phủ lên, tạo nên giới hạn dưới buồng trứng. 3 - Đoạn trong nền dây chằng rộng: ĐM chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây ĐM bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách eo TC 1,5 cm. - Đoạn cạnh TC: Khi chạy đến sát bờ bên của Tc thì ĐM chạy ngược lên trên theo bờ bên TC, giữa hai lá của dây chằng rộng. Đoạn này ĐM chạy xoắn như lò xo, khi tới sừng TC thì ĐM bắt chéo ở phía sau dây chằng tròn để quặt ngang ra ngoài đến vòi trứng. ĐMTC cho các nhánh bên: - Nhánh cho niệu quản: tách ra ở nền dây chằng rộng. - Nhánh cho bàng quang, âm đạo. - Nhánh cho cổ TC: có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi chạy vòng mặt trước và sau TC. - Nhánh thân TC: có rất nhiều nhánh chạy xuyên qua lớp cơ TC. Nhánh tận: - Nhánh cho đáy TC, nhánh náy to cấp máu cho TC. - Nhánh vòi trứng trong: chạy giữa hai lá mạc treo vòi trứng, nối với nhánh vòi trứng ngoài của ĐM buồng trứng, cấp máu cho vòi trứng, mạc treo vòi trứng. - Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng TC - buòng trứng, tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của ĐM buồng trứng cấp máu cho buồng trứng [8]. 1.2.2. Động mạch buồng trứng: ĐM buồng trứng là một nhánh của ĐM chủ được tách ra ngay dưới chỗ xuất phát của ĐM thận. ĐM buồng trứng chạy xuống dưới, hơi ra ngoài, nằm sau phúc mạc, bắt chéo trước ĐM chậu ngoài rồi theo dây chằng thắt lưng buồng trứng tới đầu trên của buồng trứng chia làm 3 nhánh: - Nhánh vòi trứng ngoài cấp máu cho vòi trứng. 4 - Nhánh nối ngoài, nhánh này nối với nhánh nối trong của ĐMTC. - Nhánh buồng trứng ngoài cấp máu cho buồng trứng [8]. Hình 1.1. Các mạch máu vùng tiểu khung [ 27 ] . Hình 1.2. ĐMTC và ĐM buồng trứng [ 27 ] . 5 1.3. Chẩn đoán CMSĐ: 1.3.1. Lâm sàng:  CMSĐ sớm (trong vòng 24 giờ sau đẻ): - Ra máu âm đạo là triệu chứng hay gặp nhất, ra máu có thể ồ ạt, máu đỏ tươi hoặc lẫn máu cục, có trường hợp máu ứ đọng lại trong buồng TC rồi được tống ra ngoài từng đợt theo các cơn co TC [4]. - TC giãn to, mật độ mềm, không thành lập khối an toàn.  CMSĐ muộn (từ sau 24 giờ đến hết 6 tuần sau đẻ): - Triệu chứng chính cũng là ra máu âm đạo. - TC to. - Có thể có sản dịch hôi, bẩn kèm theo tình trạng nhiễm trùng trong trường hợp viêm niêm mạc TC [4]. - Toàn thân: biểu hiện tình trạng thiếu máu (mạch nhanh, da xanh, niêm mạc nhợt) tùy thuộc vào lượng máu mất, trường hợp mất máu nặng có thể sốc (mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, vật vã kích thích hoặc hôn mê ) [4]. 1.3.2. Cận lâm sàng: - Công thức máu: đánh giá tình trạng mất máu và tình tạng nhiễm trùng ở những BN CMSĐ muộn. - Đông máu cơ bản: trong trường hợp CMSĐ nặng có thể có rối loạn đông máu. - Các xét nghiệm về chức năng gan, thận nếu cần. 1.3.3. Các thăm khám CĐHA: 1.3.3.1. Siêu âm: Các dấu hiệu của CMSĐ trên siêu âm gồm có tử cung to, có dịch trong buồng tử cung, có khối máu cục tăng âm trong buồng tử cung. 6 Đối với siêu âm thường hầu như không có dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán nguyên nhân của CMSĐ, một vài dấu hiệu của tổn thương mạch có thể thấy như: cấu trúc dạng nang trong cơ TC gợi ý đến giả phình ĐMTC, các cấu trúc hình ống giãn trong thành TC gợi ý đến dị dạng thông động tĩnh mạch TC. Các nguyên nhân khác của CMSĐ như sót rau, rách động mạch TC, khó phát hiện [34], [41]. Hình 1.3. Giả phình ĐMTC Hình 1.4. Dị dạng thông động tĩnh mạch TC mắc phải 1.3.3.2. Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler rất có giá trị trong việc đánh giá các tổn thương mạch máu sau đẻ hoặc mổ đẻ. Các tổn thương này thường gặp sau mổ đẻ hoặc sau các thủ thuật nạo, hút thai nhưng cũng có thể gặp sau đẻ đường âm đạo. Các tổn thương mạch máu gồm có: rách động mạch, dò động tĩnh mạch TC, thông động tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC [30], [33], [34], [41]. 7 Hình 1.5. Dị dạng thông động tĩnh mạch TC mắc phải. Hình 1.6. Giả phình ĐMTC. Đặc điểm của giả phình ĐM trên siêu âm Doppler là cấu trúc dạng nang được lấp đầy bởi tín hiệu màu và có phổ tín hiệu của ĐM trên Doppler xung. Với dị dạng thông động tĩnh mạch TC mắc phải, các cấu trúc hình ống giãn có tín hiệu màu, trên Doppler xung xuất hiện dòng rối ở vị trí có luồng thông. Các dạng tổn thương mạch máu khác như rách ĐM hay dò động tĩnh mạch TC thường khó phát hiện trên siêu âm [34], [41]. 8 1.3.3.3. Cắt lớp vi tính: ít được sử dụng trong chẩn đoán nguyên nhân của CMSĐ. 1.3.3.4. Cộng hưởng từ: Ít sử dụng do thời gian thăm khám kéo dài không phù hợp với tình trạng cấp cứu của BN. 1.3.3.5. Chụp động mạch: Là tiêu chuẩn vàng, vừa có giá trị chẩn đoán nguyên nhân CMSĐ đặc biệt là các trường hợp CMSĐ muộn do tổn thương mạch máu (Rách động mạch, dò động tĩnh mạch tử cung, thông động tĩnh mạch mắc phải, giả phình động mạch tử cung), vừa có thể tiến hành điều trị cầm máu rất có hiệu quả. Tuy vậy, chụp ĐM là một phương pháp xâm phạm, có nhiều nguy cơ tai biến cho BN nên cần cân nhắc trong chỉ định, thường chỉ tiến hành khi có chỉ định can thiệp nút mạch để điều trị. Hình 1.7. Giả phình ĐMTC. Hình 1.8. Dị dạng thông động tĩnh mạch TC mắc phải 9 1.4. Các phương pháp điều trị: 1.4.1. Nội khoa: Cần tiến hành hồi sức nội khoa cho BN song song với việc điều trị cầm máu, cho BN nằm đầu thấp, thở oxy, giữ ấm, bù khối lượng tuần hoàn bằng cách truyền dịch Ringer lactat, NaCl 0,9%, Gelafudin, Haesterin, truyền máu hoặc hồng cầu khối nếu cần. Những trường hợp mất máu nặng, cần làm các xét nghiệm đông máu để chẩn đoán hoặc loại trừ rối loạn đông máu và tiến hành điều trị kịp thời [2], [16]. 1.4.2. Sản khoa: 1.4.2.1. Kiểm soát tử cung: Kiểm soát TC để kiểm tra sự toàn vẹn của TC và đường sinh dục, lấy máu cục và rau sót trong buồng TC, đồng thời phối hợp với các thuốc co hồi TC [4]. 1.4.2.2. Ấn động mạch chủ bụng: Được sử dụng trong trường hợp chảy máu nhiều để hạn chế chảy máu tạm thời [4]. 1.4.2.3. Chèn ép và xoa bóp tử cung bằng hai tay: Đây là phương pháp điều trị CMSĐ do đờ TC có hiệu quả cao [25], [35], [37].Cần đảm bảo bàng quang rỗng vì bàng quang căng sẽ cản trở sự co hồi tử cung [2]. 1.4.2.4. Các thuốc co bóp tử cung: Sau khi tiến hành các thủ thuật sản khoa như kiểm soát TC, chèn ép và xoa bóp TC, cần dùng thêm các thuốc co hồi TC như oxytocin, ergotamin, misoprostol, duratocin, [4]. Hiện nay, các bác sỹ sản khoa thường dùng Prostaglandine để tăng co hồi TC, Prostaglandine có vai trò quan trọng trong 10 [...]... hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp sau mổ đẻ, kết quả thành công 100% ở BN sau đẻ đường âm đạo và 85% ở nhóm mổ đẻ [45] Tại Việt Nam, phương pháp này được nhiều tác giả ứng dụng để điều trị các bệnh lý về mạch máu ở não, phổi, các tạng trong ổ bụng, mạch chi và điều trị các biến chứng do u xơ tử cung Nhưng chưa thấy có nghiên cứu và báo cáo về điều trị CMSĐ bằng can thiệp nội mạch. .. loại tổn thương - Điều trị: vật liệu nút mạch, hiệu quả cầm máu, thời gian hết ra máu âm đạo, số lượng máu truyền sau nút mạch, các biến chứng sau can thiệp - Theo dõi sau điều trị: chảy máu tái phát sau nút mạch, có kinh nguyệt trở lại 29 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận theo hai mục tiêu nghiên cứu 1 Phương pháp chụp và gây tắc ĐMTC 2 Hiệu quả điều trị cầm máu và các biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI... mổ đẻ) điều trị nội khoa và sản khoa không có kết quả + Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu 2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: + Hồ sơ không đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu + BN CMSĐ do các nguyên nhân không có chỉ định nút mạch như: vỡ tử cung, lộn tử cung, 2.3 Phương pháp nghiên cứu: 2.3.1 Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng: nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu 2.3.2 Các bước. .. Nghiên cứu chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 7/2004 - 6/2007 Luận văn thạc sỹ Y học, pp 75, 8 Đỗ Xuân Hợp "Giải phẫu bụng" Nhà xuất bản Y học 9 Ngô Lê Lâm Bước đầu nghiên cứu giá trị của phương pháp gây tắc động mạch thận chọn lọc để điều trị đái máu do chấn thương thận Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, 2006 10 Hoàng Văn Măng (2008), "Kinh ngiệm bước đầu chẩn đoán và điều trị. .. Đối tượng nghiên cứu: 2.2.1 Đối tượng cho nghiên cứu hồi cứu: - Tất cả những BN của BVPSTƯ đã được chụp và gây tắc ĐMTC để điều trị CMSĐ tại Bệnh viện Bạch Mai - Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin phục vụ cho nghiên cứu 2.2.2 Đối tượng cho nghiên cứu tiến cứu: 2.2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: + BN CMSĐ sớm (đờ tử cung, ), BN CMSĐ muộn (viêm niêm mạc tử cung chảy máu, các tổn thương mạch máu sau đẻ thường... (1999), "Mioprostol đặt trực tràng dự phòng băng huyết sau sinh do đờ tử cung" Hội nghị sản phụ khoa, tr 12-13 17 Lê Công Tước (2005), "Đánh giá hiệu quả của phương pháp thắt động mạch tử cung điều trị chảy máu sau đẻ tại BVPSTƯ 2000-2004 Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II 18 Nguyễn Đức Vy (2000), "Tình hình chảy máu sau đẻ tại Viện BVBMTSS trong 6 năm (từ 1996 đến 2001)" Tạp chí thông tin Y dược, tr 36-39... [15] 1.5.2 Chỉ định và chống chỉ định: Chỉ định: Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, các trường hợp được điều trị nút ĐMTC là những BN bị CMSĐ sớm (đờ tử cung, sót rau ), BN CMSĐ muộn (viêm niêm mạc tử cung chảy máu, các tổn thương mạch máu) sau đẻ thường hoặc mổ đẻ, CMSĐ chưa rõ nguyên nhân điều trị nội khoa và sản khoa không có kết quả có thể chụp mạch để vừa chẩn đoán vừa điều trị [33], [36], [38]... Hà, Trịnh Hông Sơn (2008), "Điều trị giả phình động mạch gan chung bằng phương pháp điều trị can thiệp nội mạch nhân 1 trường hợp" Tạp chí Y học Việt Nam, tập 349, tr 52-56 6 Bùi Văn Giang, Phạm Minh Thông, Phạm Hồng Đức, Dư Đức Chiến, Deramond H (2008), "Giá trị của phương pháp nút mạch trong điều trị thông động mạch cảnh xoang hang" Tạp chí Y học Việt Nam, tập 349, tr 140-145 7 Phạm Thị Hải (2007) Nghiên. .. hưởng đến kết quả của thắt ĐMTC là đờ TC thứ phát, rau tiền đạo trung tâm, chảy máu trước đẻ mức độ nặng [17] 1.4.3.2 Thắt ĐMCT: Phương pháp thắt ĐMCT được sử dụng tương đối rộng rãi trong điều trị CMSĐ để phối hợp với thắt ĐMTC trong điều trị bảo tồn TC hoặc phối hợp với cắt TC trong những trường hợp CMSĐ nặng Thắt ĐMCT để điều trị CMSĐ được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1960 [28] Clark SL và cộng sự... Tỷ lệ % Chảy máu tái phát Kinh nguyệt bình thường Nhận xét: 11 28 CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết quả nghiên cứu thu được 4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: - Tổng số BN - Tuổi trung bình - Tiền sử sản khoa 4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: - Lâm sàng - Cận lâm sàng 4.3 Đánh giá phương pháp chụp mạch và gây tắc ĐMTC - Chẩn đoán: vị trí tổn thương, loại tổn thương - Điều trị: vật . phương pháp gây tắc động mạch tử cung trong điều trị chảy máu sau đẻ& quot; nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu áp dụng phương pháp gây tắc ĐMTC trong điều trị CMSĐ. 2. Bước đầu đánh giá hiệu quả của. có nghiên cứu và báo cáo về vấn đề điều trị CMSĐ bằng phương pháp can thiệp nội mạch. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài " Nghiên cứu áp dụng và bước đầu đánh giá hiệu quả của phương. phương pháp ngoại khoa như: thắt động mạch tử cung (ĐMTC), thắt động mạch chậu trong (ĐMCT), cắt tử cung (TC) [7], [11]. Phương pháp can thiệp nội mạch bằng cách gây tắc ĐMTC là một phương pháp