1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng ung thư thường gặp đường tiờu hoỏ, ung thư trực tràng có tỷ lệ so với ung thư đại tràng Trên giới, UTĐTT bệnh phổ biến, ung thư đứng hàng thứ Mỹ không phân biệt giới, nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ung thư Theo hiệp hội ung thư Mỹ năm 2009 ước tính có khoảng 40.000 trường hợp mắc 17.000 ca tử vong UTTT [32] Hiện nay, tỷ lệ mắc UTĐTT toàn giới tăng lên khơng ngừng Năm 2002 giới có khoảng 1.000.000 ca UTĐTT phát Còn VN, thống kê cho thấy UTĐTT loại ung thư đứng hàng thứ ung thư đường tiêu hóa Tỷ lệ mắc UTĐTT Việt Nam theo nhiều tài liệu khoảng 7,5/100.000 dân[20] Bệnh có xu hướng trẻ hóa với nhiều trường hợp mắc UTĐTT độ tuổi 18- 20 Ngày nay, nhờ có tiến khoa học kỹ thuật ứng dụng vào chẩn đoán siêu âm nội soi trực tràng, cộng hưởng từ hạt nhân cho phép đánh giá xâm lấn khối u vào thành trực tràng chậu hông, di hạch gần hay xa, tình trạng di động di ung thư Điều giúp phẫu thuật viên phân loại giai đoạn bệnh trước mổ với độ xác cao, đưa phương thức điều trị hợp lý [27], [29], [30], [43] Nhưng khơng mà động tác thăm trực tràng giá trị Với động tác này, phần phân loại giai đoạn bệnh ung thư qua mức độ di động khối u Điều trị phẫu thuật phương pháp điều trị UTTT Và kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng trở thành thường qui phẫu thuật triệt UTTT 1/3 [50], [68] Hiện có nhiều thay đổi tiến điều trị UTTT, phẫu thuật nội soi thực song song với phẫu thuật mổ mở kinh điển Việc phối hợp: xạ trị - phẫu thuật - hoá chất làm tăng hiệu điều trị, làm giảm tỷ lệ tái phát chỗ tăng thời gian sống sau mổ Đặc biệt, xạ trị trước mổ UTTT giai đoạn muộn giúp cho bệnh nhân UTTT giai đoạn có hội phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn tròn, nâng cao chất lượng sống [1],[7], [46], [56] Tại bệnh viện Việt Đức, cú số nghiên cứu điều trị UTTT, Trịnh Viết Thông (2008) nghiên cứu phẫu thuật nội soi UTTT [20], Trần Bàng Thống (2008) nghiên cứu mối liên quan khối u với mức độ xâm lấn vào mạc treo UTTT[19] Tuy nhiên chưa có luận văn đánh giá lại tình hình điều trị UTTT bệnh viện Việt Đức vòng năm trở lại đây, quan điểm điều trị kết điều trị có nhiều thay đổi tích cực Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: Mơ tả số đặc điểm chẩn đốn hình ảnh chất điểm ung thư bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý máy trực tràng [11], [44], [71] 1.1.1 Giải phẫu 1.1.1.1 Hình thể liên quan * Hình thể Trực tràng đoạn cuối ống tiờu hoỏ Ống hậu môn phần thấp trực tràng Trực tràng dài 12 – 15cm, chia làm hai đoạn Đoạn phình to bóng trực tràng, dài 10 – 12cm, nằm tiểu khung, đoạn nhỏ ống hậu môn dài – 3cm, nằm đáy chậu Trực tràng khơng có mạc treo mà nằm áp dính vào xương cùng, hồn tồn khơng di động Nhìn từ phía trước , trực tràng chạy thẳng từ xuống Nhìn ngang, đường từ xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong Đường cong mở phía trước, đường cong mở phía sau Chỗ nối hai đường cong nơi gấp khúc trực tràng, tạo góc 90 độ, mở sau Nơi tương ứng với đỉnh xương cụt Chính nhờ gấp khúc mà trực tràng khơng bị sa ngồi Có nhận định khác giới hạn ống hậu môn nhà giải phẫu học nhà phẫu thuật Các nhà giải phẫu học vào hình thể, ống hậu mơn giới hạn phía ngồi lỗ hậu mơn phía đường lược Như ống hậu mơn ngắn 1,0 – 1,5cm Cịn theo nhà phẫu thuật, vào lợi ích phẫu thuật, ống hậu mơn giới hạn phía ngồi lỗ hậu mơn, phía đường hay vịng hậu mơn trực tràng cao đường lược 1,5cm Ống hậu môn nhà phẫu thuật dài 3cm * Liên quan Bóng trực tràng phủ phúc mạc phần trên, đoạn phúc mạc phủ Phúc mạc từ xuống phủ mặt trước trực tràng quặt lên Ở giới nam phủ mặt sau bàng quang, giới nữ phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi Douglas Ở chỗ quặt này, lỏ phỳc mạc trước sau dính với làm một, tạo nên mạc Denonvillers - Liên quan mặt trước: + Phần có phúc mạc: qua túi Douglas liên quan mặt sau bàng quang túi tinh nam, tử cung túi âm đạo nữ + Phần phúc mạc: liên quan mặt sau bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh, tiền liệt tuyến nam Liên quan thành sau âm đạo nữ, thành dính với trực tràng thành vỏch: cõn trực tràng - âm đạo, dễ bị rách phẫu thuật cắt cụt trực tràng, gây thủng âm đạo - Liên quan mặt sau trực tràng với xương cụt, thành phần trước xương Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, bị rỏch thỡ chảy máu khó cầm - Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng, hai động mạch trực tràng giữa, nằm tổ chức xơ mỡ Cắt bỏ hai cánh quan trọng phẫu thuật cắt cụt trực tràng Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với thành phần liên quan [4] 1.1.1.2 Hệ thống mạch cấp máu cho đại trực tràng Sự phân bố mạch máu vùng trực tràng phong phú Ba bó mạch trực tràng trên, cho cỏc nhỏnh bờn nối với tạo thành vịng nối quanh bóng trực tràng hậu mơn * Động mạch trực tràng - ĐM trực tràng trên: nhánh tận ĐM mạc treo tràng ĐM từ xuống dưới, tới đầu trực tràng chia hai nhánh nằm hau bên trực tràng tận đường lược Trên đường đi, cho cỏc nhỏnh xuyên qua đến lớp niêm mạc vựng trờn đường lược ĐM trực tràng cấp máu cho bóng trực tràng - ĐM trực tràng giữa: nhánh chậu hông xuất phát từ ĐM chậu ĐM cho cỏc nhỏnh nối với ĐM trực tràng trực tràng dưới, cấp máu cho phần bóng trực tràng phần ống hậu môn - ĐM trực tràng dưới: nhánh ĐM thẹn ĐM thẹn trong nhánh chậu hụng cựa ĐM chậu ĐM trực tràng cho cỏc nhỏnh cấp máu cho thắt thắt trong, nhánh tận cấp máu cho ống hậu môn da quanh hậu môn Ba ĐM trực tràng trên, cho cỏc nhỏnh nối với nhau, có tiếp nối với ĐM trực tràng phải trái - ĐM giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, chỗ chia đôi thành hai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm ĐM cấp máu cho phần thấp trực tràng, xương cùng, xương cụt Cần lưu ý ĐM dễ chảy máu búc tỏch trực tràng phẫu thuật cắt đại trực tràng Hình 1.2: Động mạch cấp máu cho trực tràng [4] * Tĩnh mạch trực tràng:Máu vùng hậu môn trở đổ vào hai nơi - Lớp niêm mạc da: Lớp niêm mạc da vùng hậu môn không nối với mà ngăn cách làm hai vùng lược, vùng niêm mạc dính chặt vào thắt Vựng đường lược cú cỏc tĩnh mạch nằm niêm mạc, cú đỏm rối tĩnh mạch trĩ Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ dẫn tĩnh mạch trực tràng Tĩnh mạch dẫn máu tĩnh mạch mạc treo tràng Vùng đường lược cú cỏc tĩnh mạch nằm da, cú đỏm rối tĩnh mạch trĩ ngoại Máu dẫn tĩnh mạch trực tràng đổ tĩnh mạch chậu Hai đám rối phân cách dây chằng Parks Khi dây chằng thoỏi hoỏ, độ bền chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội kết hợp với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng lẻ mà liên kết nhau, tạo nên trĩ vòng - Quanh khối cơ: máu từ khu vực dẫn tĩnh mạch trực tràng tĩnh mạch trực tràng Hình 1.3: Tĩnh mạch trực tràng [4] 1.1.1.3 Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng Bạch huyết 1/3 1/3 trực tràng dẫn cỏc chựm hạch mạc treo tràng Bạch huyết 1/3 trực tràng dẫn lưu theo hệ bạch mạch mạc treo tràng mạng lưới dọc theo động mạch trực tràng hạch chậu gốc, cuối đổ hạch dọc theo động mạch chủ bụng Bạch huyết từ vùng hậu mơn phía đường lược thường dẫn hạch mạc treo tràng qua bạch huyết trực tràng trên, sau dẫn hạch hạch chậu Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy thẳng hạch bẹn, dẫn lưu hạch trực tràng Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết trực tràng [35] 1.1.1.4 Chi phối thần kinh vùng trực tràng Chi phối thần kinh đảm bảo chức huy hoạt động máy trực tràng - hậu môn - Thần kinh vận động trịn ngồi hậu mơn nâng hậu môn dây thần kinh hậu môn, thần kinh trũn thần kinh trịn sau Đó cỏc nhỏnh đám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh - Chi phối thần kinh tròn cỏc nhỏnh giao cảm phó giao cảm từ đám rối hạ vị - Thần kinh cảm giác nhận cảm theo chứa đầy bóng trực tràng gồm phân đặc, nước Đường cảm giác tự chủ chạy dọc theo thần kinh hậu môn, thần kinh tròn trước sau Đường dẫn truyền tự động theo đám rối hạ vị Người ta xác định thụ cảm bóng trực tràng nằm phần sàn chậu hông, nâng hậu môn Vì cắt hết bóng trực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn, việc giữ phân đảm bảo 1.1.1.5 Cấu tạo thành trực tràng Cũng đoạn khác đường tiờu hoỏ, thành trực tràng gồm lớp từ ngoài: lớp niêm mạc, lớp niêm mac, lớp lớp mạc * Niêm mạc: So với đại tràng chậu hơng niêm mạc trực tràng dầy đỏ Niêm mạc trực tràng vận động nhiều đơi tạo nên nếp gấp Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp hay gọi van Houston: trên, Biểu mô phủ niêm mạc trực tràng đoạn bóng biểu mơ trụ đơn ruột với ba loại tế bào: tế bào trụ mõm khớa, tế bào đài chế nhày tế bào nội tiết ruột Từ xuống dưới, tuyến chế nhày Liberkuhn phong phú Càng xuống tuyến Liberkuhn dần biến vùng cột trực tràng Biểu mơ trục đơn bóng trực tràng chuyển dần sang biểu mụ vuụng tầng, cuối biểu mụ lỏt tầng khơng sừng hố kiểu Malpighi phần ống hậu môn Đường lược nơi chuyển tiếp biểu mụ vuụng tầng thành biểu mụ lỏt tầng không sừng hố, tức ống hậu mơn khơng có tuyến Liberkuhn * Dưới niêm mạc: Là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu thần kinh, đặc biệt cú đỏm rối tĩnh mạch trĩ * Lớp cơ: Cũng giống đoạn ống tiờu hoỏ, tầng có hai lớp: lớp vịng, lớp ngồi dọc * Lớp mạc: Phúc mạc phủ mặt trước 1/3 trờn búng trực tràng mặt bên phần trực tràng Như bóng trực tràng chia làm hai đoạn: đoạn phúc mạc liên quan nhiều tới ổ bụng đoạn phúc mạc liên quan nhiều tới đáy chậu 10 1.1.1.6 Hệ vùng ống hậu môn [11], [71] Ống hậu mơn có hai vịng thắt hậu mơn thắt ngồi hậu mơn, ngồi có dọc dọc kết hợp Các vùng hậu mơn có tác dụng nâng thắt ống hậu mơn, tức có vai trị tự chủ vùng hậu mơn trực tràng * Cơ thắt trong: thuộc hệ trơn Nú chớnh vòng thành ruột, liên tục từ xuống, đến hậu mơn dày lên, to tạo thành thắt Giới hạn thắt khơng rõ liên tục với vịng thành ruột * Cơ thắt ngồi: thuộc hệ trơn, riêng vùng Cơ thắt ngồi có ba phần: phần da, phần nơng, phần sâu, ranh giới ba phần khó phân biệt mổ * Cơ dọc kết hợp thành ruột: từ xuống, hoà lẫn với sợi nâng hậu môn cỏc mụ sợi đàn hồi tạo nên dọc kết hợp * Cơ mu trực tràng: tạo thớ phần nơng phần sâu thắt ngồi hậu môn phần thắt hậu môn, hay cịn gọi vịng nhẫn hậu mơn trực tràng (anorectal ring) Vịng sờ thấy, vịng bị cắt đơi gây nên tình trạng khơng tự chủ Chính cần phải bảo tồn tối đa phẫu thuật 1.1.2 Sinh lý máy trực tràng, hậu môn [44], [71] Hậu môn trực tràng nơi tận ống tiờu hoỏ Hai nhiệm vụ vùng sinh lý tự chủ sinh lý đại tiện * Sự tự chủ (Continence): Chức bình thường hậu mơn trực tràng kiểm soát thỏo phõn Những yếu tố cấu trúc có ảnh hưởng đến khả tự chủ là: (1) trực tràng; (2) Cơ thắt thắt ngồi hậu mơn; (3) Hồnh chậu bao gồm thành phần mu - trực tràng; (4) Sự toàn vẹn hệ thống thần kinh chi phối thành phần Khi nâng hậu 76 thời gian có trung tiện sau mổ sớm hơn, cho ăn sau mổ sớm Ngoài ra, BN sau mổ nội soi thường đau hơn, thể trạng hồi phục nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn [26] Tuy nhiên số nhược điểm phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng thời gian mổ kéo dài 4.4.2.1 Tổn thương UTTT khơng có khả cắt bỏ hay phẫu thuật tạm thời Có 31/607 trường hợp phẫu thuật tạm thời chiếm tỷ lệ 5.1%, 93.5% BN làm hậu mơn nhân tạo phía u Như vậy, HMNT ưu tiên hàng đầu trường hợp UTTT khơng cịn khả cắt bỏ Có trường hợp nối tắt đại tràng sigma với trực tràng (UTTT 1/3 trên), trường hợp tắc động mạch chậu bên 28/31 (chiếm 90.3%) trường hợp làm HMNT có u giai đoạn T4 tức u xâm lấn xung quanh khơng có khả cắt bỏ, số 19/31 (61.3%) có di xa 4.4.2.2 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối Trong nghiên cứu chúng tơi, có 256 BN phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối ngay, chiếm 42,2%, 59.4% UTTT 1/3 trên; 38.3% UTTT 1/3 Có 50.8% BN thực làm miệng nối tay, 49.2% trường hợp khâu nối máy nối Kỹ thuật nối máy thực 82.3% ca mổ nội soi Nhìn chung, tác giả thường định nối máy cho trường hợp UTTT 1/3 1/3 trên, tức khối u cỏch rỡa hậu môn từ 6cm trở lên Nối máy tương tự nối tay cần phải đạt nguyên tắc miệng nối tiờu hoỏ không căng, miệng nối phải ni dưỡng tốt kín [48] Trong thống kế tổng hợp nhiều nghiên cứu Lustosa [59] so sánh nối tay nối máy miệng nối đại trực tràng, với tiêu nghiên cứu tỷ lệ tử vong, rò miệng nối, chảy máu, tỷ lệ phải phẫu thuật lại, nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện cho thấy khơng có 77 khác biệt hai nhúm trờn Tuy nhiên, với tiêu hẹp miệng nối thời gian làm miệng nối, tác giả cho thấy có khác biệt Tỷ lệ hẹp miệng nối nối tay (8%) cao nối máy (2%) [59] Có 70.7% trường hợp làm miệng nối đại trực tràng tận-tận, 12.1% miệng nối bờn-tận, cịn 17.2% trường hợp khơng mơ tả miệng nối Adloff cộng cho miệng nối tận – bên được định cho miệng nối đại trực tràng mà khơng có tương xứng kính đại tràng trực tràng BN không chuẩn bị tư sản khoa để thực miệng nối tận -tận (Trendelenburg) [22] 4.4.2.3 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn Có 245/607 BN phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng-tầng sinh mơn chiếm 40.4%, 88.2% UTTT 1/3 dưới, 11.8% UTTT 1/3 Khơng có trường hợp UTTT 1/3 phải áp dụng loại phẫu thuật Trong số 29 BN UTTT 1/3 tiến hành phẫu thuật Miles, 82.7% khối u vị trí cỏch rỡa hậu mơn ≤ 8cm, 79.2% khối u giai đoạn T3 T4 Có BN có khối u cỏch rỡa hậu môn 9-10cm phẫu thuật cắt cụt trực tràng, 100% khối u giai đoạn T3 T4 Cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (hay gọi phẫu thuật Miles) phẫu thuật lớn, với mục đích lấy bỏ đoạn trực tràng có u tổ chức xung quanh bao gồm toàn mạc treo trực tràng, hạch, toàn thắt hậu môn nâng hậu môn Trong UTTT 1/3 dưới, phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng (Total mesorectal excision: TME [87],[68], Heald lần mô tả năm 1979) đặc biệt quan trọng, liờn quan đến nguy tái phát ung thư sau mổ Và TME thành tiêu chuẩn để điều trị ung thư trực tràng cỏch rỡa hậu mơn < 10cm cắt bỏ [54] Với ung thư giai đoạn T3, T4 hay cú di hạch tỷ lệ tái phát chỗ khoảng 21% theo nghiên cứu Wu [83], theo Dehni [36], tỷ lệ tái phát 78 ung thư giai đoạn II 27%, giai đoạn III 53% Trong thông báo Lindsetmo [56], Ferộnchild [40], cắt bỏ u đơn tỷ lệ tái phát chỗ cao ≈ 30%, thực TME, tỷ lệ thường ≈ 10% 4.4.2.4 Phẫu thuật Hartmann Có 50 BN tiến hành phẫu thuật Hartmann, 40% UTTT 1/3 trên, 50% UTTT 1/3 10% UTTT 1/3 Năm 1921, Hartmann [78] mô tả phương pháp phẫu thuật cắt bỏ khối u trực tràng, thay cho phẫu thuật cắt cụt trực tràng UTTT Phẫu thuật bao gồm cắt bỏ tổn thương, đóng kín mỏm trực tràng phía dưới, đưa đầu đại tràng làm HMNT Phẫu thuật Hartmann áp dụng UTTT di nhiều nơi, khả cắt bỏ, mà cịn xử trí trường hợp tắc ruột UTTT, viờm phỳc mạc UTTT vỡ chấn thương Trong nghiên cứu có trường hợp tiến hành phẫu thuật UTTT vỡ Những phẫu thuật khơng có giá trị kéo dài thời gian sống sau mổ có ý nghĩa cải thiện thời gian sống sau mổ tránh đau đớn cho bệnh nhân, biến chứng u phát triển xâm lấn vào tiểu khung gây chèn ép, chảy máu, viờm phỳc mạc vỡ u 4.4.2.5 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, nối đại tràng - ống hậu môn, miệng nối đại trực tràng thấp Nghiên cứu chúng tơi có 29 (3.8%) trường hợp cắt đoạn trực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn miệng nối đại trực tràng thấp, 89.7% thực UTTT 1/3 Trong tổng số 264 BN UTTT 1/3 dưới, miệng nối đại tràng - ống hậu môn đại trực tràng thấp chiếm 11% Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy ưu điểm nối máy khả thực miệng nối sâu miệng nối đại trực tràng thấp, nâng Điều đem lại ích lợi cho người bệnh độ an toàn hạn chế phẫu thuật phải làm HMNT suốt đời 79 Có nhiều phương pháp lập lại lưu thơng tiờu hoỏ sau phẫu thuật cắt đoạn trực tràng bảo tồn thắt: miệng nối đại tràng- ống hậu môn kiểu thẳng (tận - tận), miệng nối kiểu bờn (Bờn - tận, hay gọi miệng nối kiểu chữ J), hay tạo hình bóng trực tràng Trong số 29 BN, 65.5% miệng nối tận - tận, 34.5% miệng nối bên - tận Miệng nối đại tràng-hậu môn (coloanal) hay miệng nối đại tràng-trực tràng thấp tận-tận: thường gây tình trạng: tăng nhu động ruột, khơng tự chủ vào ban đêm Các triệu chứng xảy bị cắt bỏ bóng trực tràng, hệ bạch huyết mạc treo tràng đám rối hạ vị Nghiên cứu Nguyễn Hoàng Bắc [13] đánh giá chức sau nối thấp tận-tận cho thấy 90% BN đại tiện ≥ lần/ngày, 95% BN đại tiện gấp, tình trạng giảm dần sau 12 tháng Miệng nối đại tràng kiểu chữ J hay miệng nối bờn-tận: quai chữ J dài khoảng – 10 cm (Colonic J pouch) Nghiên cứu Park J.G., bệnh nhân nối kiểu (1) (2) có khối u nằm cách đường lược – 5cm, phẫu thuật kiểu (2) khuyến cáo áp dụng vỡ nú giỳp điều chỉnh số lần ngồi tốt hơn, nguy rị miệng nối thấp hơn, tưới máu tốt lấp khoảng trống tiểu khung [37, 46], [65] Khi thực phương pháp trên, phẫu thuật viên thường tiến hành làm hậu môn nhân tạo tạm thời hồi tràng, nhằm bảo vệ miệng nối đại tràng trực tràng thấp phía Mặt khác HMNT tránh nguy phải mổ lại tỷ lệ tử vong sau mổ xảy rò miệng nối Kỹ thuật giảm đáng kể nguy rò miệng nối sau mổ, theo nghiên cứu McNamara giảm từ 12.6% xuống 3.3% [61] Trong nghiên cứu Park J.G 100% bệnh nhân làm HMNT hồi tràng để giảm áp [65], nghiên cứu chúng tơi, có 72.4% BN làm HMNT hồi tràng HMNT đóng lại sau tuần [18],[6], [5] 80 Trong điều kiện để thực kỹ thuật nối máy khơng cần phải có trang thiết bị, dụng cụ cắt nối mà phụ thuộc vào khả trả người bệnh giá thành dụng cụ máy nối tương đối cao so với mặt kinh tế chung nước ta 4.4.2.6 Phẫu thuật cắt u chỗ qua đường hậu mơn (Local Excision) Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp cắt u chỗ qua đường hậu mơn Đây BN nữ có khối u trực tràng cỏch rỡa hậu môn 3cm, di động dễ, giải phẫu bệnh qua nội soi trực tràng ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa cao Trên phim cộng hưởng từ cho thấy khối u xâm lấn qua lớp niêm mạc xuống lớp cơ, chưa xâm lấn mạc Cắt u trực tràng qua chỗ qua đường hậu môn thông báo từ năm 70, với tỷ lệ tái phát chỗ – 33% SÂNTT MRI công cụ giá trị lựa chọn bệnh nhân định cắt u chỗ Đặc điểm UTTT có định cắt u chỗ: [87], [42] - Giai đoạn T1N0M0 T2N0M0 - Đường kính < cm - < 40% chu vi lịng trực tràng - Cách đường lược < 10 cm - U có mức độ biệt hố vừa cao - Khơng có chứng di hạch xâm lấn mạch sinh thiết - Bệnh nhõn có di xa, tiên lượng nặng cần phải can thiệp u chỗ - Điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân có xâm lấn hạch, T1 có đặc điểm tiên lượng xấu 4.5 Biến chứng sau mổ Có 56 BN có biến chứng sau mổ chiếm 8.8% tổng số 634 BN nghiên cứu, có BN (1.1%) nặng xin về, BN (0.8%) có chảy máu sau mổ, 18 BN (2.84%) có nhiễm trùng vết mổ, BN (0.32%) bị bục 81 thành bụng, 15 BN (2.4%) có rị, bục miệng nối, BN (1.1%) có biểu tắc ruột phải mổ lại, BN (0.32%) bị apxe tồn dư * Có trường hợp chẩn đoán chảy máu sau mổ chiếm 0,8%, 3/5 BN phải mổ lại (2 trường hợp mổ mở, trường hợp mổ nội soi) Nguyên nhân chảy máu từ diện búc tỏch trước xương cụt Nghiên cứu Mai Chấn Hùng [9] có tới 3/121 trường hợp chảy mỏu sau mổ phẫu thuật Miles tổn thương TM trước xương cùng, xử trí khâu cầm máu với nhỏ, kết hợp với kẹp clip Chảy máu mổ vấn đề cần ý, xu hướng phẫu thuật viên trọng sử dụng kĩ thuật phẫu tích dao, kéo dao điện quan sát trực tiếp (sharp dissection) phẫu tích tay (blunt dissection) khó kiểm sốt chảy máu * Có BN phải mổ lại tắc ruột sớm sau mổ, chiếm 1,1% Trong số đó, 6/7 BN sau mổ mở, BN sau mổ nội soi Như vậy, mổ mở có nguy tắc ruột sau mổ cao mổ nội soi Về nguyên nhân, trường hợp tắc ruột u phân BN sau mổ làm HMNT tạm thời, hai trường hợp ruột non sa xuống tiểu khung, vào khe phúc mạc tiểu khung, bốn trường hợp lại dính ruột * Rũ tiờu hoỏ sau phẫu thuật đại trực tràng tình lõm sàng nhiều phẫu thuật viên quan tâm mức độ nghiêm trọng hậu bệnh Theo y văn, tỷ lệ biến chứng bục miệng nối từ – 15% [51, 61], Nguyễn Hoàng Bắc 6.7% [14] Theo Muller (1994) [49], bốn triệu chứng rò miệng nối là: (1) rũ phõn qua vết mổ qua âm đạo; (2) sốt > 38 oC hay có biểu nhiễm trùng; (3) Chụp X-quang nội soi có hình ảnh rị miệng nối; (4) Ổ apxe ổ bụng biểu viờm phỳc mạc Nghiên cứu chúng tơi có (33.3%) trường hợp phải mổ lại, có trường hợp viờm phỳc mạc mổ lại sau ngày Tỷ lệ rò miệng nối nam giới cao nữ giới với P < 0.05, nhiên số liệu hạn chế nên cần phải có nghiên cứu thêm Kết phù hợp 82 với nghiên cứu Nguyễn Đức Trọng[12] Điều giải thích nam giới có khung chậu hẹp hơn, khó khăn cho việc thực miệng nối thấp [74],[12] Vị trí khối u cỏch rỡa hậu môn cho yếu tố nguy quan trọng việc dự đốn nguy bục, rị miệng nối việc có định làm HMNT bảo vệ hay khơng Trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rò miệng nối BN UTTT < cm cao nhóm UTTT > 6cm có ý nghĩa thống kê với P < 0.05 [74] Tỷ lệ rò miệng nối nối máy cao so với nối tay, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Nhiều nghiên cứu cho kết [85], [51], [73] Về kỹ thuật, miệng nối tay đại tràng cần tuân thủ số nguyên tắc[49]: (1) phải bộc lộ rõ đầu miệng nối; (2) đầu phải tưới máu tốt (không clamps); (3) Miệng nối không căng; (4) Đại tràng phải chuẩn bị thật sạch, khơng có phân; (5) Khơng có tắc tắc ruột phía dưới; (6) BN phải nuôi dưỡng tốt 4.6 Kết điều trị sớm Thời gian nằm viện trung bình nghiên cứu 14,56 ± 7,04 ngày Ít ngày nhiều 51 ngày Đa số (82,7%) BN có thời gian nằm viện từ – 21 ngày Có 11,8% BN nằm viện > 21 ngày Hay gặp BN có biến chứng sau mổ rò, bục miệng nối (12/75 BN), tắc ruột sau mổ (2/75 BN), chảy máu sau mổ (2/75 BN), nhiễm trùng vết mổ (9/75 BN) Một lý khiến BN phải nằm lâu BN vào viện tình trạng cấp cứu tắc ruột, phẫu thuật thỡ, thỡ đầu làm HMNT, sau – 21 ngày phẫu thuật xét cắt bỏ khối u Ngoài cũn cú 17/75 BN (22,7%) phối hợp nhiều loại phẫu thuật cắt gan, cắt bang quang, cắt toàn tử cung….Những BN cần phải theo dõi sát sau mổ thời gian hậu phẫu thường lấu BN khác 83 KẾT LUẬN Qua đánh giá thống kê 634 trương hợp ung thư trực tràng giai đoạn từ tháng 1/ 2006 đến tháng 12/ 2010 phẫu thuật bệnh viện Việt Đức , cho phép rút kết luận sau: Đặc điểm dịch tễ học - Tuổi trung bình 51 – 60, tỷ lệ nam/nữ = 1:1; triệu chứng chủ yếu đại tiện phân nhày máu chiếm 91,9% Một số đặc điểm chẩn đốn hình ảnh - 25,6% bệnh nhân soi trực tràng ống cứng; 77,1% bệnh nhân soi đại trực tràng ống mềm Có khác biệt kích thước u trờn ẵ chu vi ba nhóm T1-T2, T3, T4, với P < 0,05 - Có 56/634 bệnh nhân chụp cộng hưởng từ chiếm 8,8% Tỷ lệ chẩn đoán MRI theo giai đoạn T2, T3, T4 tương ứng 39%; 64%; 76,9% Tỷ lệ chẩn đoán MRI 50% tỷ lệ chẩn đoán di hạch 34,2% - Có 213/634 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính, chiếm 33,6% Tỷ lệ chẩn đốn giai đoạn T2, T3, T4 tương ứng 34,8%; 56%; 75,7% Tỷ lệ chẩn đốn 55% - Có 45/634 bệnh nhân làm siêu âm nội trực tràng Tỷ lệ chẩn đoán giai đoạn T2, T3, T4 tương ứng 25%; 66,7%; 71,4% Tỷ lệ chẩn đoán 60% Tỷ lệ chẩn đoán di hạch 36,8% Chất điểm khối u - 40,7% trường hợp có CEA tăng ng/mL có 24% trường hợp có CA 19-9 tăng 37 ng/mL - Nồng độ CEA CA 19-9 tăng có khác biệt giai đoạn T1T2 T3 T4 theo phân loại giai đoạn TNM, với P < 0,05 84 - Nồng độ CEA CA 19-9 tăng có khác biệt giai đoạn A-B, C, D theo phân loại giai đoạn Dukes, với P < 0,05 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM - 84,8% UTTT giai đoạn T3 T4 31,3% trường hợp có di hạch 13,6% trường hợp có di xa Sự khác biệt có ý nghĩa thống tỷ lệ di hạch di xa ba nhom T2, T3, T4 - 47,5% bệnh nhân giai đoạn II, 24,8% bệnh nhân giai đoạn III Kết điều trị sớm ung thư biểu mô tuyến trực tràng - Tỷ lệ UTTT theo vị trí 1/3 trên, 1/3 1/3 tương ứng 31%; 26%; 43% - 37/634 bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu, chiếm 5,84%, 78,4% tắc ruột 82,9% bệnh nhân tắc ruột làm HMNT - 20,1% bệnh nhân phẫu thuật nội soi - Phẫu thuật cắt cụt trực tràng cắt đoạn trực tràng chiếm nhiều nhất, tướng ứng 40,4%; 42,2% - 56 bệnh nhân có biến chứng sau mổ chiếm 8,8% Tỷ lệ rị, bục miệng nối 15 bệnh nhân (2,4%) - Thời gian nằm viện trung bình 14,56 ± 7,04 ngày, 11,8% bệnh nhân nằm viện 21 ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn UTTT theo AJCC [43] 16 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi – Độ biệt hoá u .38 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi – giai đoạn bệnh theo TNM 39 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tuổi – giai đoạn bệnh theo Dukes 39 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng .40 Bảng 3.5: Thăm trực tràng .41 Bảng 3.7: Kích thước u trực tràng qua nội soi với giai đoạn T sau mổ 42 Bảng 3.8: Kích thước u trực tràng qua nội soi với giai đoạn Dukes .42 Bảng 3.10: Chẩn đoán di hạch 43 Bảng 3.11: So sánh giai đoạn T CLVT với giai đoạn T sau mổ 44 Bảng 3.13: Di hạch siêu âm nội trực tràng 45 Bảng3.14: Tỷ lệ CEA, CA 19-9 .45 Bảng 3.15: Nồng độ CEA trước mổ với giai đoạn T sau mổ 46 Bảng 3.16: Nồng độ CEA trước mổ với giai đoạn Dukes sau mổ .46 Bảng 3.17: Nồng độ CA 19-9 trước mổ với giai đoạn T sau mổ 47 Bảng 3.19: CEA với độ biệt hoá u 48 Bảng 3.20: CA 19-9 với độ biệt hoá u .49 Bảng 3.21: Phân loại giai đoạn ung thư .49 Bảng 3.23: Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM 50 Bảng 3.24: Phương pháp phẫu thuật cấp cứu UTTT 53 Bảng 3.25: Phẫu thuật UTTT 53 Bảng 3.26: Các phương pháp phẫu thuật 53 Bảng 3.27: Phương pháp phẫu thuật UTTT 1/3 54 Bảng 3.28: Phương pháp phẫu thuật UTTT 1/3 54 Bảng 3.29: Phương pháp phẫu thuật UTTT 1/3 55 Bảng 3.30: Một số đặc điểm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng .55 Bảng 3.31: PT cắt cụt trực tràng UTTT 1/3 giữa, liên quan với giai đoạn T 56 Bảng 3.32: Đặc điểm miệng nối đại trực tràng thấp, đại tràng - ÔHM .56 Bảng 3.33: Biến chứng sau mổ 57 Bảng 3.34: Các yếu tố liên quan tới rò, bục miệng nối .57 Bảng 3.35: Thời gian nằm viện (ngày) 58 Bảng 3.36: Thời gian nằm viện > 21 ngày 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với thành phần liên quan [4] .5 Hình 1.2: Động mạch cấp máu cho trực tràng [4] Hình 1.3: Tĩnh mạch trực tràng [4] .7 Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết trực tràng [35] Hình 1.6 : lớp siêu âm nội trực tràng .20 Hình 1.7: UTTT giai đoạn T2, xâm lấn sang lớp mạc trực tràng 21 Hình 1.8: Hình ảnh khối u trực tràng có xâm lấn tiểu khung .22 Hình 1.9 : BN: Phạm Thị L., 78t, K trực tràng thấp Hình ảnh khối u trực tràng xâm lấn vào mơ xung quanh, có di hạch mạc treo (T4N2) 23 Hình 1.10 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng 26 Hình 1.11 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng .27 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Phân loại tuổi 38 Biểu đồ 2: Phân loại tuổi 38 Biểu đồ 3: Phân bố theo nhóm máu 40 Biểu đồ 4: Kích thước U 42 Biểu đồ 5: Phân loại giải phẫu bệnh .51 Biểu đồ 6: Độ biệt hoá U 52 Biểu đồ 7: Phân loại UTTT 52 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tụi Cỏc số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Hà Nội, ngày 24 tháng năm 2011 Tác giả luận văn Quách Văn Kiên KÝ HIỆU VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân UTTT: Ung thư trực tràng UTĐTT: Ung thư đại trực tràng ĐM: Động mạch TM: Tĩnh mạch SÂNTT: Siêu âm nội trực tràng CEA: Carcino – Embryonic Antigen CA 19-9: Carbohydrate Antigen 19-9 HMNT: Hậu môn nhân tạo ... nhằm mục đích: Mơ tả số đặc điểm chẩn đốn hình ảnh chất điểm ung thư bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng CHƯƠNG I TỔNG... Tình hình nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng UTTT Việt Nam giới 1.3.1 Dịch tễ Ung thư đại trực tràng loại ung thư thường gặp đường tiờu hoỏ, ung thư trực tràng có tỷ lệ so với ung thư đại tràng. .. gia chẩn đoán bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn (2) Theo dõi sau mổ phẫu thuật triệt ung thư đại trực tràng Nên xét nghiệm CEA máu thỏng/lần vịng năm đầu sau phẫu thuật bệnh nhân ung