I. ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là một bệnh nhãn khoa thường gặp, nếu không được phát hiện, điều trị kịp thời sẽ gây ra những tổn hại thực thể và chức năng thị giác không phục hồi [5]. Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của glôcôm vẫn chưa được biết rõ đầy đủ, chính xác. Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị mới được ứng dụng trong y học cũng như trong nhãn khoa. Nhờ đó, đã có nhiều nghiên cứu phát hiện thấy tầm quan trọng của yếu tố mạch máu trong cơ chế bệnh sinh gây tổn hại thị thần kinh ở mắt bị glôcôm. Siêu âm Doppler màu là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không chảy máu, sử dụng cả siêu âm B và hình ảnh Doppler để xác định vị trí và các thông số của một số mạch máu ở mắt như: động mạch trung tâm võng mạc (ĐMTTVM), động mạch mi ngắn sau, động mạch mắt… Ở Việt nam đã có một số báo cáo kết quả sử dụng siêu âm Doppler màu nghiên cứu mạch máu ngoại vi, động mạch trung tâm võng mạc (ĐMTTVM) mắt người bình thường và mắt bệnh nhân đái tháo đường [2]. Tuy nhiên, chưa thấy có công trình nghiên cứu nào ứng dụng siêu âm Doppler màu để xác định dòng chảy ĐMTTVM ở mắt bệnh nhân glôcôm. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá ảnh hưởng của nhãn áp đến tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM. 2. Nghiên cứu sự thay đổi tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM theo hình thái, giai đoạn tiến triển bệnh và mức độ tổn hại đĩa thị giác tên mắt glôcôm 1 II. TỔNG QUAN 2.1. Giải phẫu đĩa thị, mạch máu nuôi dưỡng đĩa thị và động mạch trung tâm võng mạc. 2.1.1. Giải phẫu đĩa thị và mạch máu nuôi dưỡng đĩa thị [1],[3].[5]. Đĩa thị là một tổ chức bao gồm: tổ chức thần kinh, tổ chức thần kinh đệm, collagen và mạch máu. Đĩa thị do khoảng 1,2 triệu sợi trục thần kinh tạo thành, các sợi trục được các tế bào hình sao bao bọc. Nhân của các sợi trục thần kinh này nằm ở lớp tế bào hạch võng mạc. Đường kính của đĩa thị khoảng 1,5mm. Đĩa thị chia làm 4 lớp: lớp sợi thần kinh, lớp trước lá sàng, lớp lá sàng và lớp sau lá sàng. 2.1.2.Giải phẫu động mạch trung tâm võng mạc Động mạch trung tâm võng mạc (ĐMTTVM) là nhánh bên của động mạch mắt, tách ra từ chỗ động mạch mắt đi vào hốc mắt. ĐMTTVM được chia làm 4 đoạn: 1.Đoạn trong hốc mắt. 2. Đoạn trong màng cứng.3. Đoạn trong thị thần kinh. 4. Đoạn trong võng mạc 2.2. Cơ chế tổn hại đĩa thị giác trong bệnh glôcôm 2.2.1. Thuyết cơ học Thuyết cơ học nhấn mạnh vai trò tác động trực tiếp của tăng áp lực bên trong nhãn cầu lên sợi thần kinh thị giác và lớp lá, gây cản trở dòng bào tương sợi trục thần kinh , hậu quả là gây ra teo các sợi trục thần kinh [5]. 2.2.2. Thuyết thiếu máu Thuyết thiếu máu nhấn mạnh đến vai trò của sự giảm lưu lượng máu đến nuôi dưỡng đĩa thị, gây tắc nghẽn vận chuyển dòng bào tương của sợi trục ở đĩa thị, hậu quả là các sợi trục thần kinh bị teo [6]. 2 2.3. Lịch sử nghiên cứu ĐMTTVM bằng siêu âm Doppler màu trên thế giới và ở Việt Nam Lieb và cộng sự (1991) là những người đầu tiên nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler màu trong nhãn khoa. Năm 1997, Nong T. và cộng sự khi nghiên cứu nhóm bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát nhận thấy rằng NA gây ra tăng RI ở các động mạch hậu nhãn cầu và giảm tốc độ dòng chảy ở thì tâm trương của ĐMTTVM [9]. Tuy nhiên, chưa thấy có báo cáo nào nghiên cứu về tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM mắt bệnh nhân glôcôm. III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1. Đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Nhóm mắt bệnh nhân Glôcôm Tiêu chuẩn lựa chọn: mắt bệnh nhân glôcôm nguyên phát, điều trị tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 11/2002 đến 6/2003. Chia 2 nhóm: nhóm I - nhóm mắt glôcôm góc đóng; nhóm II - nhóm mắt glôcôm góc mở. Tiêu chuẩn loại trừ: mắt có kèm viêm nhiễm và bệnh mắt khác như: tắc động mạch trung tâm võng mạc, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, các bệnh về đáy mắt; mắt bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, cao huyết áp, ĐTĐ; không phối hợp nghiên cứu. 3.1.2. Nhóm chứng: mắt người bình thường không có các bệnh về mắt và các bệnh toàn thân khác là người nhà bệnh nhân, nhân viên, học viên học tập tại Viện Lão khoa. Tiêu chuẩn loại trừ: những mắt có cấu trúc nghi ngờ glôcôm như mắt nhỏ, tiền phòng nông; người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm 3 3.2. công thức tính cỡ mẫu: áp dụng công thức: n = )47( ).( . 2 2 2/1 2 = − n X SZ δ α Trong đó : n : Là cỡ mẫu α : 0,05 độ tin cậy 95% X : Là giá trị trung bình δ : 0,05 Z 1- α /2 : Tra theo bảng chuẩn = 1,96 S : Độ lệch chuẩn Cỡ mẫu nhóm chứng : Chúng tôi lấy cỡ mẫu nhóm chứng bằng cỡ mẫu nhóm bệnh glocôm (47 người bình thường) 3.3. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, có nhóm chứng. Người bệnh được khám toàn diện về mắt: Đo thị lực (TL) bảng Landolt, đo NA (NA kế Maclakov, quả cân 10g), khám sinh hiển vi, soi góc tiền phòng (kính Goldmann 1 mặt gương), khám đĩa thị (kính Volk), đo thị trường (TT kế Goldmann). Đối tượng nghiên cứu của 2 nhóm được đo tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM 2 mắt bằng máy siêu âm Doppler Alokassd-1700 đầu dò thẳng tần số 7,5 MHz (siêu âm B kết hợp với Doppler xung ghi phổ và Doppler màu) tại phòng Siêu âm của bệnh viện Lão khoa trung ương. Ghi nhận các chỉ số huyết động ở đỉnh tâm thu Vs (cm/s), ở cuối thì tâm trương Vd (cm/s), và chỉ số cản RI. Tính và so sánh giá trị trung bình các chỉ số của mắt người bình thường và nhóm người bệnh glôcôm nguyên phát ở các thời điểm trước và sau điều trị. NA được đánh giá là điều chỉnh sau điều trị nếu đạt mức < 25 mmHg. 3.4. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS. So sánh các giá trị trung bình bằng T test. 4 IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4.1. Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị và nhóm chứng 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân glôcôm theo tuổi và giới Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Tuổi Giới < 40 40 – 60 > 60 Tổng Nam 11 10 12 33 Nữ 6 15 12 33 Tổng 17 25 24 66 Như vậy, nhóm glôcôm chủ yếu là bệnh nhân trên 40 tuổi (74,2%), bệnh nhân dưới 40 tuổi chỉ chiếm 25,5%. 4.1.2. Đặc điểm nhóm chứng Nhóm của chúng tôi có 94 mắt của 47 bệnh nhân, bao gồm 22 nam và 25 nữ, tuổi từ 19 đến 75, trung bình là 46 ± 11,86 tuổi không có sự khác biệt so với nhóm bệnh nhân glôcôm (p>0,05), NA trung bình 18,5 ± 2,4mmHg. 4.1.3. Đặc điểm thị lực trước điều trị Tất cả các bệnh nhân đều được đo thị lực có chỉnh kính. Bảng 3.2: Tình hình thị lực trước điều trị Thị Lực Mắt < đmt3m đmt 3m- 3/10 4/10- 7/10 > 7/10 Tổng Nhóm I 20 24 14 10 68 Nhóm II 11 12 13 28 64 Tổng 31 36 27 38 132 Như vậy, trước điều trị số lượng các mắt ở các nhóm thị lực tương đối đồng đều. Ở nhóm glôcôm góc đóng thị lực <đmt3m nhiều hơn và thị lực >7/10 ít hơn so với nhóm glôcôm góc mở 4.1.4. Đặc điểm nhãn áp Bảng 3.3: Nhãn áp trung bình theo giai đoạn Giai đoạn Tiềm tàng Sơ phát Tiến triển Trầm trọng Gần mù & 5 n = 29 n = 28 n = 28 n = 22 mù n = 25 NA trung bình (mmHg) 19,28±2,19 30,93±4,83 26,36±6,65 28,59± 5,29 29, 4 ± 4,87 Kết quả ở bảng trên cho thấy, sự chênh lệch nhãn áp giữa các giai đoạn của bệnh có sự khác biệt, ở giai đoạn tiềm tàng nhãn áp thấp hơn các giai đoạn khác, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Các giai đoạn còn lại của bệnh, sự chênh lệch nhãn áp trung bình của giai đoạn sơ phát và tiến triển có ý nghĩa thống kê (p<0,05 4.1.5. Đặc điểm tổn hại gai thị trước điều trị Bảng 3.5: Tình trạng đĩa thị trước điều trị Lõm đĩa Hình thái glôcôm < 3/10 3/10 – 7/10 > 7/10 Tổng Nhóm I 24 16 28 68 Nhóm II 28 12 24 64 Tổng 52 28 52 132 Qua bảng trên, chúng tôi thấy trong 28 mắt lõm gai dưới 3/10 của nhóm I có 10 mắt thuộc giai đoạn tiềm tàng, trong 28 mắt lõm gai dưới 3/10 của nhóm II có 19 mắt thuộc giai đoạn tiềm tàng. Như vậy, ở cả 2 nhóm tình trạng tổn hại gai thị tương đối đều ở nhóm lõm gai dưới 3/10 và nhóm lõm gai trên 7/10, ít gặp nhất là lõm gai từ 3/10 – 7/10. 6 4.1.6. Tình trạng thị trường trước điều trị Bảng 3.6: Tình trạng thị trường trước điều trị Thị trường Mắt Chưa biến đổi 55 0 – 15 0 <15 0 Không đo được Tổng Nhóm I 24 14 12 18 68 Nhóm II 33 14 11 6 64 Tổng 57 28 23 24 132 Như vậy, ở cả 2 nhóm tỉ lệ bệnh nhân chưa biến đổi thị trường tương đối cao so với các nhóm khác. Tuy nhiên, đối với nhóm không đo được thị trường, tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm này cũng không kém so với các nhóm khác. 4.1.7. Tình trạng huyết động của ĐMTTVM giữa nhóm glôcôm trước điều trị và nhóm người bình thường Bảng 3.7: Chỉ số huyết động của ĐMTTVM giữa nhóm glôcôm và nhóm người bình thường Nhóm Chỉ số Nhóm người bình thường ( n = 94) Nhóm bệnh nhân glôcôm ( n = 132) P Vs ( cm/s) 12,19 ± 0,80 9,66 ± 2,19 < 0,01 Vd (cm/s) 4,42 ± 0,46 2,88 ± 0,46 < 0,01 RI 0,63 ± 0,023 0,701 ± 0,047 < 0,01 Kết quả bảng trên cho thấy, ở nhóm bệnh nhân glôcôm các chỉ số huyết động của ĐMTTVM có sự thay đổi so với nhóm người bình thường, cụ thể là các chỉ số Vs, Vd giảm, RI tăng, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Trong nhóm bệnh nhân glôcôm, tình trạng huyết động giữa nhóm bệnh nhân góc đóng và góc mở như sau: Bảng 3.8 : Tình trạng huyết động của ĐMTTVM giữa nhóm glôcôm ( góc đóng và góc mở) và nhóm chứng Chỉ số Vs( cm/s) Vd (cm/s) RI 7 Nhóm Nhóm I ( n = 68) 9,36 ± 2,13** 2,73 ± 0,906** 0,708 ± 0,045** Nhóm II ( n =64) 10,00 ± 2,23** 3,058 ± 0,99** 0,694 ± 0,047** Nhóm chứng ( n = 94) 12,19 ± 0,80 4,22 ± 0,46 0,63 ± 0,023 **: p<0,01 ( so sánh với nhóm chứng) Bảng trên cho thấy các chỉ số Vs, Vd của cả nhóm glôcôm góc đóng và góc mở đều thấp hơn so với nhóm người bình thường ( p<0,01). Chỉ số cản (RI) của nhóm glôcôm góc đóng ( 0,708 ± o,o45) và nhóm glôcôm góc mở ( 0,694 ± 0,047) đều cao hơn so với nhóm người bình thường. Khi so sánh giữa nhóm glôcôm góc đóng và góc mở chúng tôi thấy, ở nhóm glôcôm góc đóng chỉ số Vs thấp hơn, RI cao hơn nhóm glôcôm góc mở, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), nhưng chỉ số Vd của nhóm glôcôm góc mở cao hơn nhóm glôcôm góc đóng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 4.1.8. Tình trạng huyết động của ĐMTTVM theo giai đoạn của bệnh nhân glôcôm Bảng 3.9: Tình trạng huyết động của nhóm bệnh nhân glôcôm theo giai đoạn Chỉ số Giai đoạn Vs ( cm/s) Vd ( cm/s) RI Tiềm tàng ( n = 29) 11,94 ± 2,13 4,13 ± 0,63 0,64 ± 0,015 Sơ phát ( n = 28) 10,07 ± 2,01* 3,04 ± 0,81* 0,69 ± 0,044* Tiến triển ( n = 28) 9,54 ± 1,83* 2,82 ± 0,705* 0,707 ± 0,028* Trầm trọng ( n = 22) 8,43 ± 1,49** 2,19 ± 0,45** 0,738 ± 0,032** Gần mù và mù ( n = 25) 7,85 ± 1,56** 2,04 ± 0,67** 0,73 ± 0,038** **: p<0,01; *: p<0,05 ( so sánh với giai đoạn tiềm tàng) Từ kết quả bảng trên ta thấy, các chỉ số Vs, Vd thay đổi giảm dần, chỉ số RI tăng dần từ giai đoạn tiềm tàng cho đến giai đoạn gần mù và mù, sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa (p<0,01). Như vậy, mức độ giảm tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM càng nhiều khi càng về giai đoạn cuối của bệnh, không có sự khác nhau giữa hình thái glôcôm góc đóng và góc mở. 8 41.9. Tình trạng huyết động của ĐMTTVM theo mức độ tổn hại gai thị Bảng 3.10: Tình trạng huyết động của ĐMTTVM theo mức độ tổn hại gai thị L/Đ Chỉ số < 3/10 ( n = 52) 3/10 – 7/10 ( n = 28) > 7/10 ( n = 52) Vs ( cm/s) 11,29 ± 2,00 9,98 ± 1,76* 8,12 ± 1,55** Vd ( cm/s) 3,63 ± 0,87 2,91 ± 0,66* 2,13 ± 0,501** RI 0,66 ± 0,375 0,704 ± 0,0367* 0,735 ± 0,0325** **: p<0,01; *: p<0,05 ( so với nhóm lõm gai <3/10) Tương tự như giai đoạn, từ kết quả thu được chúng tôi thấy rằng khi tổn hại gai thị càng nhiều thì sự rối loạn huyết động ĐMTTVM càng trầm trọng ( Vs, Vd giảm, RI tăng), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ( p<0,05). 4.2. Kết quả sau điều trị hạ nhãn áp 4.2.1. Kết quả nhãn áp theo hình thái glôcôm Bảng 3.13: Nhãn áp trung bình theo hình thái glôcôm sau điều trị (mmHg) Thời gian Mắt Trước điều trị n = 132 Sau 1 tháng n = 130 Sau 3 tháng n = 122 Sau 6 tháng n = 94 Nhóm I 27,64 ± 6,78 17,35±2,65** 18,19± 2,52** 18,67± 2,76** Nhóm II 25,77 ± 6,00 17,95±2,85** 18,29± 1,29** 18,43± 1,38** Chung cả 2 nhóm 26,72 ± 6,54 17,65±2,76** 18,21± 2,03** 18,55± 2,16** **: p<0,01 (so với trước điều trị) Chung cả 2 nhóm, nhãn áp sau điều trị giảm có ý nghĩa so với p<0,05. Giữa các thời điểm sau điều trị sự khác biệt nhãn áp không có ý nghĩa p>0,05. 4.2.2. Kết quả nhãn áp theo giai đoạn của bệnh Bảng 3.14: Tình trạng nhãn áp sau điều trị theo giai đoạn bệnh (mmHg) Thời gian Giai đoạn Trước điều trị ( n = 132) Sau 1 tháng (n = 130) Sau 3 tháng (n = 124) Sau 6 tháng (n = 94) Sơ phát 30,92 ± 4,83 17,95± 3,23** 17,74± 1,79** 18,22± 1,92** Tiến triển 26,35 ± 6,56 17,55± 3,01** 18,65± 2,00** 18,95± 1,70** Trầm trọng 29,59 ± 5,59 16,6 ± 2,10** 17,6 ± 1,43** 18,12± 1,73** Gần mù và mù 29,4 ± 4,87 17,33± 2,35** 18,85± 3,12** 19,03± 3,41** **: p<0,01 (so với trước điều trị) 9 Trước điều trị, nhãn áp trung bình của các giai đoạn có khác nhau và sự chênh lệch nhãn áp trong cùng giai đoạn nhiều ( độ lệch chuẩn của các giai đoạn lớn) và cao hơn so với các thời điểm sau điều trị (p<0,01). Ở các thời điểm sau điều trị sự khác biệt nhãn áp trung bình của các giai đoạn không đáng kể (p>0,05). 4.2.3. Kết quả nhãn áp theo mức độ lõm gai thị Bảng 3.15: Tình trạng nhãn áp sau điều trị theo mức độ lõm gia thị (mmHg) Thời gian L/Đ Trước ĐT ( n = 132) Sau 1 tháng ( n = 130) Sau 3 tháng ( n = 124) Sau 6 tháng ( n = 94) ¸< 3/10 24,5 ± 7,13 18,1 ± 3,07** 17,9 ± 1,6** 18,2 ± 1,8** 3/10 – 7/17 26,89 ± 6,1 17,9 ± 2,9** 18,7 ± 1,9** 19,1 ± 1,7** > 7/10 28,68 ± 5,1 17,9 ± 2,1** 18,2 ± 2,4** 18,5 ± 2,6** **: p<0,01 ( so với trước điều trị) Sau điều trị nhãn áp thấp hơn so với trước điều trị (p<0,01). Các thời điểm sau điều trị nhãn áp tương đối ổn định, sự khác biệt nhãn áp giữa các thời điểm không có ý nghĩa (p>0,05). 4.2.4. Tình trạng huyết động của ĐMTTVM sau điều trị 3.2.5.1. Thay đổi huyết động của ĐMTTVM ở nhóm bệnh nhân glôcôm sau điều trị Bảng 3.16:Thay đổi huyểt động ĐMTTVM của nhóm bệnh nhân glôcôm sau điều trị Chỉ số Thời gian Vs(cm/s) Vd (cm/s) RI Trước điều trị (n = 132) 9,66 ± 2,23 2,87 ± 0,96 0,70 ± 0,047 Sau 1 tháng (n = 130) 10,46 ± 1,82* 3,28 ± 0,82* 0,68 ± 0,037* Sau 3 tháng (n = 124) 10,56 ± 1,80* 3,36 ± 0,82* 0,67 ± 0,037* Sau 6 táng (n = 94) 10,58 ± 1,86* 3,37 ± 0,79* 0,67 ± 0,035* Nhóm chứng (n= 94) 12,19 ± 0,80 4,22 ± 0,46 0,63 ± 0,047 *: p<0,05 (so với trước điều trị) 10 [...]... nhiên, mức độ giảm không chỉ phụ thuộc vào NA mà còn phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh (có nghĩa là mức độ trầm trọng của tổn hại thị trường) 5.2.5 Nhận xét thay đổi huyết động theo mức độ tổn hại gai thị Theo kết quả ở các bảng 3.10 và các bảng 3.19, 3,20, 3.21, chúng tôi nhận thấy sự thay đổi các chỉ số huyết động theo mức độ teo lõm gai thị cung tương tự như giai đoạn tiến triển của bệnh. .. động theo giai đoạn tiến triển của bệnh và mức độ tổn hại thị trường Từ kết quả bảng 3.9, bảng 3.18 và các biểu đồ chúng tôi nhận thấy, ở các giai đoạn khác nhau thì sự thay đổi các chỉ số huyết động cũng khác nhau Mức độ thay đổi các chỉ số huyết động càng rõ ràng ở giai đoạn muộn khi mức độ tổn hại thị trường càng trầm trọng 18 Như vậy, ở giai đoạn sơ phát chúng ta thấy rất rõ ảnh hưởng của NA đến tốc. .. huyết động ĐMTTVM đều thay đổi so với trước điều trị, tốc độ dòng chảy ĐMTTVM tăng lên so với trước điều trị Các chỉ số Vs, Vd tăng và RI giảm ở các thời điểm sau điều trị ở cả 2 nhóm glôcôm góc đóng và góc mở với p0,05 4.2.4.3 Sự thay đổi huyết động theo giai đoạn tiến triển của bệnh Bảng 3.18: Sự thay đổi huyết động theo giai đoạn tiến triển. .. trên cho thấy, sau điều trị sự thay đổi các chỉ số huyết động của ĐMTTVM (Vs và Vd tăng, RI giảm) cũng như theo giai đoạn tiến triển của bệnh (p . áp đến tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM. 2. Nghiên cứu sự thay đổi tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM theo hình thái, giai đoạn tiến triển bệnh và mức độ tổn hại đĩa thị giác tên mắt glôcôm 1 II. TỔNG QUAN 2.1 động của ĐMTTVM giống nhau giữa hai hình thái glôcôm. 5.2.4. Nhận xét thay đổi huyết động theo giai đoạn tiến triển của bệnh và mức độ tổn hại thị trường Từ kết quả bảng 3.9, bảng 3.18 và các. số cản của ĐMTTVM ở bệnh nhân glôcôm. Tuy nhiên, mức độ giảm không chỉ phụ thuộc vào NA mà còn phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh (có nghĩa là mức độ trầm trọng của tổn hại thị trường). 5.2.5.