1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi dị ứng (VMDU) và hen phế quản (HPQ) là tình trạng viêm mạn tính đường thở do rất nhiều nguyên nhân gây nên, gặp ở mọi lứa tuổi, có thể gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến đời sống và khả năng học tập của học sinh nếu không được chẩn đoán, điều trị và kiểm soát tốt [1]. Cùng với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế thị trường là sự gia tăng tình trạng ô nhiễm môi trường, việc sử dụng thuốc và hóa chất không đúng chỉ định, lối sống thay đổi, nhiều stress, sự biến đổi khí hậu… làm cho tỷ lệ các bệnh dị ứng ngày càng gia tăng và trở thành vấn đề thời sự của y học hiện đại. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hiện nay có khoảng 300 triệu người hen trên toàn thế giới, chiếm 6- 8% ở người lớn, 6- 12% trẻ dưới 15 tuổi và ước tính đến năm 2025 con số này sẽ tăng lên 400 triệu người [5]. Đồng hành với hen là VMDU với tỷ lệ dao động từ 15- 20% dân số nhiều nước. Tỷ lệ HPQ và VMDU ngày càng gia tăng không những ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng mà còn là gánh nặng kinh tế cho gia đình người bệnh và toàn xã hội. Theo thống kê cho thấy tại Mỹ mất 3,5 triệu ngày công/ năm tương đương 7 tỷ USD và 3 tỷ USD tiền thuốc/ năm cho VMDU [43]. Từ hội nghị Quốc tế lần thứ 15 về Dị ứng- miễn dịch lâm sàng họp tại Stockholm (Thụy Điển) tháng 6/ 1994 đến nay có rất nhiều ý kiến nhấn mạnh về sự gia tăng tỷ lệ hen và VMDU trong cộng đồng cũng như về mối liên quan giữa hen và VMDU. Nhiều kết quả nghiên cứu đã nêu rõ mối liên quan giữa hen và VMDU: 80% hen phế quản có tiền sử VMDU, 38% VMDU chuyển sang hen phế quản [14][24]. Mặc dù các biểu hiện lâm sàng của VMDU tuy đơn giản nhưng việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời còn gặp nhiều khó khăn do diễn biến bệnh dai dẳng, hay tái phát phải theo dõi lâu dài, tốn nhiều tiền của ảnh hưởng đến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của người bệnh. 2 Tại Việt Nam kể từ năm 1961 đến nay, độ lưu hành hen ở nước ta đã tăng gần gấp 3 lần, từ 2% đến 5% dân số cả nước [5]. Độ lưu hành VMDU cũng có xu hướng gia tăng, theo nghiên cứu của Bộ môn Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng, độ lưu hành VMDU trong học sinh Hà Nội lên tới trên 20% [3]. Mặc dù gần đây đã có nhiều nghiên cứu về hen ở trẻ em nhưng các số liệu điều tra về tỷ lệ trẻ hen kèm VMDU cũng như đặc điểm lâm sàng và ảnh hưởng của VMDU lên mức độ nặng của hen phế quản còn ít tại Việt Nam. Do đó để tìm hiểu tình trạng hen và VMDU của trẻ em lứa tuổi học đường hiện nay, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản có viêm mũi dị ứng ở trẻ em từ 6 đến 15 tuổi” với hai mục tiêu chủ yếu sau: 1. Khảo sát tỷ lệ viêm mũi dị ứng trên bệnh nhân hen phế quản và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản có viêm mũi dị ứng. 2. Bước đầu đánh giá mối liên quan giữa các mức độ viêm mũi dị ứng với mức độ nặng của hen phế quản. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Hen phế quản 1.1.1. Định nghĩa Hen phế quản là bệnh mạn tính thường gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân làm trẻ phải nghỉ học nhiều ngày. Tỷ lệ mắc bệnh cũng như tử vong do HPQ ở trẻ em ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Có rất nhiều định nghĩa về HPQ từ trước đến nay. Theo GINA và theo Quyết định hướng dẫn chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em của Bộ Y tế ban hành tháng 12/ 2009 đã đưa ra định nghĩa về HPQ như sau: “Hen là tình trạng viêm mạn tính của đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc”[16][18]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh hen phế quản Hiện nay vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận về cơ chế bệnh sinh của HPQ, tuy nhiên nhiều tác giả đã thống nhất trong HPQ có ba hiện tượng bệnh lý cơ bản như sau [16][17]: - Viêm đường thở. - Các cơ phế quản co thắt lại → tắc nghẽn phế quản tăng tiết niêm dịch phế quản làm phù nề phế quản → ran rít, ngáy, khò khè. - Gia tăng tính phản ứng đường thở. 4 Sơ đồ 1.1. Ba quá trình bệnh lý trong hen phế quản 1.1.3. Chẩn đoán hen phế quản 1.1.3.1. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi Đối với trẻ trên 5 tuổi chẩn đoán hen theo GINA 2008 [32]. * Lâm sàng - Trẻ có những đợt ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại. - Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn về ban đêm và sáng sớm, làm trẻ phải thức giấc. - Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn theo mùa. Yếu tố nguy cơ (Làm phát sinh bệnh hen) Viêm mạn tính đường thở Tăng đáp ứng đường thở Co thắt, phù nề, xuất tiết Triệu chứng HEN Yếu tố nguy cơ (Gây cơn hen cấp) 5 - Triệu chứng xuất hiện hoặc xấu đi khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc các yếu tố nguy cơ như: hóa chất, bụi nhà, khói thuốc, nhiễm siêu vi trùng đường hô hấp… - Người bệnh có cơ địa chàm, dị ứng hoặc tiền sử gia đình có người mắc hen hoặc các bệnh dị ứng khác. - Các triệu chứng được cải thiện khi sử dụng thuốc điều trị hen. * Cận lâm sàng: • Lưu lượng đỉnh (PEF): Nghĩ đến hen khi + PEF tăng lên 15% sau khi cho trẻ hít thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh trong 15- 20 phút hoặc + Giá trị PEF đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước. Độ giao động này phản ánh mức độ nặng của bệnh, hoặc + PEF giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức. • Test phục hồi phế quản: Test phục hồi phế quản dương tính chứng tỏ rối loạn thông khí tắc nghẽn có đáp ứng với thuốc giãn phế quản. • Hô hấp kế [23]: Phương pháp này đòi hỏi trẻ phải hít vào và thở ra gắng sức, cần phải có sự hợp tác tốt của trẻ nên khó thực hiện với trẻ dưới 6 tuổi. Rối loạn thông khí tắc nghẽn đường thở được đánh giá bằng các thông số sau: - Dung tích sống (VC)< 80% so với lý thuyết - FEV1< 80% so với lý thuyết - Chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC)< 80% so với lý thuyết - Chỉ số Tiffeneau (FEV1/ VC)< 80% so với lý thuyết 6 Khi tắc nghẽn đường thở nhỏ được đánh giá bằng các thông số sau: - FEV1> 80% so với lý thuyết - Chỉ số Tiffeneau (FEV1/ VC)< 80% so với lý thuyết - FEF 25- 75≤ 60% so với lý thuyết - MEF 25 hoặc MEF 75≤ 60% so với lý thuyết • Test lẩy da: thường dương tính với các dị nguyên dạng hít. • Xét nghiệm máu: Bạch cầu ái toan, thường là trên 5%; định lượng IgE toàn phần tăng hơn so với lứa tuổi. 1.1.3.2. Phân bậc hen phế quản Phân loại mức độ nặng nhẹ của bệnh theo GINA 2006 và Quyết định hướng dẫn chẩn đoán hen phế quản của Bộ Y tế năm 2009 [18][31]. Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng của bệnh Bậc Triệu chứng/ngày Triệu chứng/đêm PEF hay FEV1 Giao động PEF Bậc 1- gián đoạn <1 lần/ tuần Không triệu chứng và PEF bình thường giữa các cơn ≤2 lần/ tháng ≥80% <20% Bậc 2- nhẹ dai dẳng >1 lần/ tuần nhưng <1 lần/ ngày Cơn có thể ảnh hưởng tới hoạt động ≥2 lần/ tháng ≥80% 20- 30% Bậc 3- trung bình dai dẳng Hàng ngày Cơn hen ảnh hưởng tới hoạt động >1 lần/ tuần 60- 80% >30% Bậc 4- nặng dai dẳng Liên tục Giới hạn hoạt động thể lực Thường xuyên ≤60% >30% 7 1.1.3.3. Phân loại mức độ kiểm soát hen phế quản Bảng 1.2. Phân loại các mức độ kiểm soát hen theo GINA 2008 [32] Đặc điểm Kiểm soát (tất cả các triệu chứng sau) Kiểm soát một phần (bất cứ triệu chứng nào trong bất kỳ tuần nào) Không kiểm soát Triệu chứng ban ngày Không (2 lần hoặc ít hơn/ tuần) Hơn 2 lần/ tuần 3 hoặc nhiều hơn các triệu chứng của kiểm soát một phần hiện diện trong bất kỳ tuần nào Giới hạn hoạt động Không Bất kỳ Triệu chứng ban đêm/ thức giấc Không Bất kỳ Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn Không (2 lần hoặc ít hơn/ tuần) Hơn 2 lần/ tuần Chức năng phổi (PEF hoặc FEV1) Bình thường <80% giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất (nếu đã biết) vào bất kỳ ngày nào Cơn kịch phát Không Một hoặc hơn/ năm hoặc một trong bất kỳ tuần nào 8 1.2. Viêm mũi dị ứng 1.2.1. Định nghĩa Viêm mũi được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng của niêm mạc hốc mũi và đặc trưng bởi các triệu chứng như hắt hơi, chảy nước mũi, ngạt mũi và/ hoặc ngứa mũi. Các triệu chứng này kéo dài ít nhất 2 hay nhiều ngày liên tiếp hoặc nhiều hơn 1 giờ trong hầu hết mọi ngày [2][24]. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy: trên thế giới hiện có khoảng hơn 1 tỷ người mắc các bệnh về mũi. Theo một số tác giả (D. Charpin, 1998; J.Bousquet, 1997) vào những năm của thập kỷ 80, tỷ lệ trung bình VMDU ở nhiều nước là 12- 15% dân số. Các số liệu của tác giả Pháp D. Voerlet (1997) cho thấy độ lưu hành của VMDU ở 57 quốc gia đã tăng rất nhanh trong 10 năm vừa qua. Độ lưu hành VMDU ở Mỹ là 20%, Pháp là 20- 25%, Anh là 21% và ở Đức là 24% [27]. Ở Việt Nam ước tính khoảng 12,3% dân số bị VMDU [14]. VMDU ngày càng trở thành gánh nặng kinh tế cho y tế và xã hội. VMDU không phải là bệnh lý trầm trọng, bệnh nhân hiếm khi phải nhập viện điều trị nhưng nó làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. Người bệnh thường xuyên bị mệt mỏi, đau đầu, mất tập trung, mất ngủ dẫn đến giảm khả năng học tập và lao động. Ngoài ra, nếu không điều trị nó có thể dẫn đến các biến chứng như hen phế quản, viêm xoang, polyp mũi, viêm họng, viêm tai thanh dịch… Ở trẻ em, VMDU là bệnh lý dị ứng mạn tính thường gặp nhất, chiếm 50% các nguyên nhân gây viêm mũi ở trẻ [25]. Theo Hồ Thị Kim Thoa và cộng sự (2005) khi nghiên cứu về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em 13- 14 tuổi thấy rằng tỷ lệ VMDU ở trẻ em là 8,3% [21]. Tỷ lệ VMDU ngày càng gia tăng theo thời gian. Nghiên cứu năm 2008 của Vũ Văn Sản cho thấy tỷ lệ VMDU chung là 16,44%, không có sự khác biệt theo giới và theo địa dư và bệnh hay gặp nhất ở nhóm trẻ dưới 10 tuổi [19]. Một nghiên cứu khác trên 9 4963 học sinh tại thành phố Vinh, Nghệ An của BSCK II Nguyễn Trọng Tài thì tỷ lệ VMDU là 19,91%; tỷ lệ học sinh tiểu học mắc bệnh cao hơn học sinh lứa tuổi trung học cơ sở và trung học phổ thông, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 [20]. 1.2.2. Phân loại viêm mũi dị ứng Bệnh cảnh kinh điển của các thể viêm mũi mạn tính là hội chứng tăng phản ứng lâm sàng ở mũi với tam chứng: ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi, ngạt mũi thành cơn, tiến triển từng đợt kéo dài hơn 3 tháng trong một năm ở nhiều mức độ khác nhau [2][4]. 1.2.2.1. Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh - Viêm mũi dị ứng - Viêm mũi không dị ứng Sơ đồ 1.2. Phân loại viêm mũi theo nguyên nhân Viêm mũi Dị ứng Không dị ứng Không nhiễm trùng Nhiễm trùng Viêm mũi vận mạch Do hormon Theo mùa (thường do phấn hoa) Quanh năm (do bụi nhà) Viêm mũi do bất thường về cấu trúc Do thuốc aspirin Viêm mũi không dị ứng kèm hội chứng tăng bạch cầu ái toan (NARES) 10 1.2.2.2. Phân loại theo thời gian mắc bệnh - Viêm mũi dị ứng theo mùa - Viêm mũi quanh năm: + Viêm mũi quanh năm không dị ứng + Viêm mũi quanh năm dị ứng + Viêm mũi vận mạch Trong thể viêm mũi quanh năm không có dị ứng có hội chứng tăng bạch cầu ái toan (Non- allergic rhinitis with eosinophil syndrome) còn gọi là NARES. 1.2.2.3. Phân loại VMDU theo hướng dẫn của ARIA 2008 [24] Phân loại VMDU dựa vào các thông số về triệu chứng và chất lượng cuộc sống, khoảng thời gian bệnh tồn tại và được chia làm hai loại: • Gián đoạn (Intermittent allergic rhinitis): triệu chứng - <4 ngày/ tuần - Hoặc <4 tuần/ năm • Dai dẳng (Persistent allergic rhinitis): triệu chứng - >4 ngày/ tuần - Hoặc >4 tuần/ năm Tình trạng bệnh được dựa vào mức độ trầm trọng, triệu chứng và chất lượng cuộc sống, chia làm ba giai đoạn: • Nhẹ: giấc ngủ bình thường và: - Không ảnh hưởng hoạt động bình thường hàng ngày, thể thao, giải trí. - Làm việc và học tập bình thường. [...]... - Tuổi - Giới: nam, nữ - Các yếu tố khởi phát hen phế quản - Tiền sử dị ứng cá nhân và gia đình - Số trẻ mắc viêm mũi dị ứng • Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng hen phế quản có viêm mũi dị ứng: - Tuổi khởi phát hen phế quản và viêm mũi dị ứng - Phân bậc hen phế quản - Các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi dị ứng - Phân bậc viêm mũi dị ứng - Các yếu tố liên quan đến tần suất viêm mũi dị ứng. .. triệu chứng khó chịu Một hoặc nhiều triệu chứng: Mất ngủ Ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày, thể thao, giải trí Cản trở làm việc, học tập Triệu chứng khó chịu Sơ đồ 1.3 Phân loại viêm mũi theo ARIA 2008 12 1.2.3 Chẩn đoán viêm mũi dị ứng Theo ARIA 2008, chẩn đoán VMDU dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chứng tỏ có phản ứng dị ứng [24] • Lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi dị ứng theo... hiện lâm sàng của viêm mũi như hắt hơi, chảy nước mũi, ngứa mũi và tắc nghẽn mũi 1.3 Mối liên quan giữa viêm mũi dị ứng và hen phế quản 1.3.1 Các bằng chứng về dịch tễ học Các nghiên cứu dịch tễ học thường xuyên cho thấy VMDU và HPQ tồn tại ở cùng một bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân hen không bị VMDU thường dưới 2%, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân mắc VMDU là 10- 40% tùy theo từng nghiên cứu [ 26] [34] Các nghiên. .. Không HEN Không thu dung Có Làm các xét nghiệm công thức máu, IgE, test lẩy da, đo chức năng hô hấp Đánh giá mức độ nặng của hen theo GINA 20 06 Chẩn đoán viêm mũi dị ứng theo ARIA 2008 Đánh giá mức độ nặng của VMDU theo hướng dẫn của ARIA Tìm mối liên quan giữa hen phế quản và viêm mũi dị ứng 34 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Tổng số có 158 bệnh nhân tham gia vào nghiên. .. có thể góp phần kiểm soát tốt bệnh hen 17 Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng/ hen phế quản [ 36] Viêm mũi dị ứng cũng làm ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của trẻ hen phế quản Nghiên cứu của Erkka V và cộng sự (2007) khi đánh giá các chỉ số chất lượng cuộc sống đều thấy rằng mức độ trung bình và mức độ kém chiếm đa số Khả năng tham gia hoạt động xã hội của bệnh nhân hen. .. với hen phế quản Những trẻ bị viêm mũi dị ứng, chàm dễ bị dị ứng với các tác nhân môi trường Xét nghiệm máu của những trẻ này, đặc biệt khi trẻ đó có hen, đã chỉ ra rằng mức IgE toàn phần và IgE đặc hiệu cao hơn có ý nghĩa thống kê Mối liên quan giữa IgE với viêm mũi dị ứng hoặc hen đã được chứng minh bởi hiệu quả của việc sử dụng các kháng thể đơn dòng kháng IgE trong những bệnh này [42] 1.3.2.3 Dị. .. tố cơ địa dị ứng là yếu tố ảnh hưởng mạnh nhất trong HPQ Những trẻ có cơ địa dị ứng có khả năng mắc bệnh hen cao hơn gấp 10- 20 lần so với người không có cơ địa dị ứng Sự tồn tại atopy là yếu tố ảnh hưởng quan trọng hình thành bệnh ở mỗi cá thể Người ta cho rằng 50- 60 % các trường hợp hen là có cơ địa quá mẫn Các nghiên cứu gần đây cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa dị ứng với hen phế quản và giữa... này có ý nghĩa thống kê với p< 0,005  36 3.1.3 Phân bố về tuổi của nhóm nghiên cứu Bảng 3.3 Phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi Nhóm 6- 10 tuổi >11 tuổi Tổng số n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % 1 72 69 ,2 32 30,8 104 65 ,8 2 40 74,1 14 25,9 54 34,2 Tổng 112 70,9 46 29,1 158 100,0 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu: 9,2± 2,3 (năm) Tuổi trung bình nhóm trẻ hen kèm VMDU: 9,4± 2,2 (năm) Tuổi trung bình nhóm trẻ hen. .. VMDU có sự gia tăng sự đáp ứng đường thở, tăng số lượng tế bào viêm và các dị nguyên gây viêm mũi làm tăng sự đáp ứng này Trong niêm mạc mũi ở bệnh nhân hen có thể tìm thấy bạch cầu ưa acid, mặc dù bệnh nhân không hề có triệu chứng của viêm mũi Ngược lại, những bệnh nhân VMDU có sự gia tăng các tế bào viêm trong niêm mạc của phế quản Người ta còn thấy rằng, ở những bệnh nhân bị HPQ nặng, độ dày của. .. dịch- Dị ứng- Khớp và những bệnh nhân hen nằm điều trị tại khoa Miễn dịch- Dị ứng- Khớp Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ tháng 6/ 2011 đến tháng 6/ 2012 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi từ 6- 15 tuổi - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HPQ theo tiêu chuẩn chẩn đoán hen đối với trẻ >5 tuổi theo GINA 2008 - Bệnh nhi đến khám, điều trị và tư vấn tại phòng khám Miễn dịch- Dị ứng- . trạng hen và VMDU của trẻ em lứa tuổi học đường hiện nay, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản có viêm mũi dị ứng ở trẻ em từ 6 đến 15 tuổi . lệ viêm mũi dị ứng trên bệnh nhân hen phế quản và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản có viêm mũi dị ứng. 2. Bước đầu đánh giá mối liên quan giữa các mức độ viêm mũi dị ứng. 1.2. Tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng/ hen phế quản [ 36] Viêm mũi dị ứng cũng làm ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của trẻ hen phế quản. Nghiên cứu của Erkka V và cộng sự