Đang tải... (xem toàn văn)
Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 UNG THѬ THӴC QUҦN 1-Ĉҥi cѭѫng: Là mӝt trong nhӳng loҥi ung thѭ khá phә biӃn (ÿӭng hàng thӭ 9 trong các bӋnh lý ác tính) và có tiên lѭӧng nghèo nàn bұc nhҩt (tӍ lӋ sӕng 5 năm là 8% và thӡi gian sӕng trung bình là 9 tháng). Ĉӝ tuәi thѭӡng mҳc bӋnh: 60-70. Nam có tҫn suҩt mҳc bӋnh cao hѫn nӳ (5:1). Vӏ trí: hҫu hӃt ӣ thӵc quҧn 1/3 giӳa và 1/3 dѭӟi. Ung thѭ thӵc quҧn ngӵc trên và ung thѭ thӵc quҧn cә hiӃm g һp. 95% tәn thѭѫng ác tính cӫa thӵc quҧn là ung thѭ tӃ bào vҧy. 60% ung thѭ tӃ bào vҧy phân bӕ thӵc quҧn 1/3 giӳa và 30% ӣ thӵc quҧn 1/3 dѭӟi. Ung thѭ tӃ bào vҧy có 4 ÿҥi thӇ chính: thӇ xùi, thӇ loét, thӇ thâm nhiӉm và thӇ polyp. ThӇ polyp có tiên lѭӧng tӕt nhҩt. Ӣ châu Âu và Bҳc Mӻ, phҫn lӟn ung thѭ thӵc quҧn (hѫn 50%) là ung thѭ tӃ bào tuyӃn. Ung thѭ tӃ bào tuy Ӄn có thӇ xuҩt phát tӯӕng tuyӃn niêm mҥc thӵc quҧn, nhѭng phә biӃn nhҩt là hұu quҧ cӫa sӵ chuyӇn sҧn ác tính cӫa lӟp biӇu mô ÿѫn tҫng ӣÿoҥn cuӕi thӵc quҧn (thӵc quҧn Barrett). Tәn thѭѫng thӵc quҧn Barrett là hұu quҧ cӫa viêm thӵc quҧn do trào ngѭӧc kéo dài. Ӣ vùng thӵc quҧn có tәn thѭѫng Barrett, lӟp tӃ bào vҧy nhiӅu t ҫng bình thѭӡng ÿѭӧc thay thӃ bҵng lӟp tӃ bào trөÿѫn tҫng có cҩu trúc dҥng nhung mao nhѭ niêm mҥc dҥ dày hay ruӝt non. Các tӃ bào này khӣi ÿҫu bҵng hiӋn tѭӧng dӏ sҧn, sau ÿó chuyӇn sang loҥn sҧn và cuӕi cùng ung thѭ hoá. Nguy cѫ ung thѭ hoá tӍ lӋ thuұn vӟi mӭc ÿӝ loҥn sҧn. BN có thӵc quҧn Barrett sӁ có nguy cѫ ung thѭ (tuyӃn) thӵc quҧn tăng 30-40 lҫ n. Thuӕc lá ÿѭӧc xem là yӃu tӕ nguy cѫ cӫa ung thѭ tӃ bào vҧy, trong khi viêm thӵc quҧn trào ngѭӧc là yӃu tӕ nguy cѫ cӫa ung thѭ tӃ bào tuyӃn (bҧng 1). Ung th˱ t͇ bào v̫y Ung th˱ t͇ bào tuy͇n R˱ͫu, thu͙c lá Co th̷t tâm v͓ Túi thͳa thc qu̫n T͝n th˱˯ng thc qu̫n do b͗ng Chͱng không tiêu sͳng lòng bàn tay (tylosis) Mͱc s͙ng th̭p, ÿi͉u ki͏n v͏ sinh ăn u͙ng kém Thi͇u vitamin H͡i chͱng Plummer-Vinson (thi͇u máu thi͇u s̷t, khó nu͙t, màng ngăn thc qu̫n) B͏nh viêm thc qu̫n do trào ng˱ͫc Thc qu̫n Barrett (ÿ˱ͫc xem là t͝n th˱˯ng ti͉n ung th˱) Béo phì B̫ng 1- Các y͇u t͙ nguy c˯ cͯa ung th˱ thc qu̫n Ung thѭ thӵc quҧn xâm lҩn tҥi chӛ rҩt mҥnh mӁ và cho di căn hҥch sӟm. Sӵ xâm lҩn theo ÿѭӡng bҥch mҥch ӣ lӟp dѭӟi niêm có thӇ lan rӝng trong mӝt khoҧng cách khá xa so vӟi khӕi u nhìn trên ÿҥi thӇ. Vào thӡi ÿiӇm ÿѭӧc chҭn ÿoán: 75% BN ÿã có di căn hҥch, 50% BN ÿã có di căn xa hay khӕi u không thӇ cҳt ÿѭӧc. Nҳm vӳng phân ÿoҥn, sӵ cung c ҩp máu và dүn lѭu bҥch mҥch cӫa thӵc quҧn ÿóng vai trò quan trӑng ÿӇ phүu thuұt BN bӏ ung thѭ thӵc quҧn (hình 1-4). 156 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 1- Thc qu̫n b̷t ÿ̯u tͳ c˯ th̷t trên (C6) và t̵n cùng b̹ng c˯ th̷t d˱ͣi (T11). Thc qu̫n ÿ˱ͫc chia làm ba ÿo̩n: thc qu̫n 1/3 trên bao g͛m thc qu̫n c͝ và thc qu̫n ngc trên, thc qu̫n 1/3 giͷa t˱˯ng ÿ˱˯ng thc qu̫n ngc giͷa, thc qu̫n 1/3 d˱ͣi bao g͛m thc qu̫n ngc d˱ͣi và thc qu̫n bͭng. Hình 2-D̳n l˱u b̩ch m̩ch cͯa thc qu̫n ÿ͝ v͉ các nhóm h̩ch: quanh thc qu̫n, TM c̫nh trong, c̩nh khí qu̫n, d˱ͣi carina, thân t̩ng, v͓ trái. 2-Chҭn ÿoán: 2.1-Chҭn ÿoán lâm sàng: TriӋu chӭng cѫ năng: o Nuӕt nghҽn, khó nuӕt: là triӋu chӭng thѭӡng gһp nhҩt (74%). o Nuӕt ÿau (17%) o Sөt cân (57%) o 17% BN có tiӅn căn viêm thӵc quҧn do trào ngѭӧc. o TriӋu chӭng chӭng tӓ khӕi u ÿã xâm lҩn ra ngoài thӵc quҧn: khó thӣ, ho, sһc, khàn tiӃng, ÿau (ÿau sau xѭѫng ӭc, ÿau sau lѭng, ÿau bө ng vùng thѭӧng vӏ). TriӋu chӭng lâm sàng, nӃu có, thѭӡng chӭng tӓ bӋnh ÿã có di căn xa (hҥch thѭӧng ÿòn trái, gan to, tràn dӏch màng phәi). 2.2-Chҭn ÿoán cұn lâm sàng: 2.2.1-X-quang thӵc quҧn: Thѭӡng ÿѭӧc chӍÿӏnh trѭӟc tiên, khi BN ÿӃn khám vì triӋu chӭng nuӕt nghҽn. 157 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình ҧnh trên X-quang: o Mӝt ÿoҥn thӵc quҧn bӏ chít hҽp, bӡ nham nhӣ (hình 5) o Các dҩu hiӋu chӭng tӓ ung thѭÿã quá khҧ năng phүu thuұt (ÿoҥn hҽp dài hѫn 5 cm, thӵc quҧn bӏ lӋch trөc, thuӕc cҧn quang thoát ra ngoài thӵc quҧn). Chú ý: khi BN ÿã có dҩu hiӋu ho, sһc, khàn tiӃng thì không chөp X-quang thӵc quҧn. Hình 3- Các ÿ͡ng m̩ch cung c̭p máu nuôi thc qu̫n bao g͛m: ĈM giáp d˱ͣi cung c̭p máu cho thc qu̫n c͝, nhánh cͯa ĈM ph͇ qu̫n và các nhánh thc qu̫n cͯa ĈM chͯ ngc cung c̭p máu cho thc qu̫n ngc, nhánh trái cͯa ĈM d˱ͣi hoành và nhánh cͯa ÿ͡ng m̩ch v͓ trái cung c̭p máu cho ph̯n thc qu̫n bͭng. Hình 4-H͛i l˱u máu tƭnh m̩ch thc qu̫n: tͳ thc qu̫n c͝ là tƭnh m̩ch giáp d˱ͣi. Tͳ thc qu̫n ngc là ÿám r͙i tƭnh m̩ch quanh thc qu̫n. Ĉám r͙i tƭnh m̩ch quanh thc qu̫n sau ÿó ÿ͝ v͉ tƭnh m̩ch ÿ˯n và bán ÿ˯n. Tͳ thc qu̫n bͭng, máu tƭnh m̩ch ÿ͝ v͉ tƭnh m̩ch vành v͓ và d˱ͣi hoành. 2.2.2-Nӝi soi thӵc quҧn (và sinh thiӃt): Là chӍÿӏnh bҳt buӝc nӃu trên X-quang thӵc quҧn cho thҩy có tәn thѭѫng khu trú. Qua nӝi soi, ung thѭ thӵc quҧn biӇu hiӋn bҵng hình ҧnh khӕi u chӗi vào lòng thӵc quҧn, bӣ và loét bӅ mһt (hình 5). 2.2.3-CT scan (ngӵc và phҫn trên bөng): Nhҵm ÿánh giá mӭc ÿӝ xâm lҩn, di căn hҥch, di căn gan. 2.2.4-Siêu âm qua nӝi soi: 158 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Là “tiêu chuҭn vàng” ÿӇ ÿánh giá mӭc ÿӝ xâm lҩn cӫa u (ÿӝ chính xác 80-90%) và di căn hҥch vùng (ÿӝ chính xác 70-80%). Sinh thiӃt chӑc hút dѭӟi sӵ hѭӟng dүn cӫa siêu âm qua nӝi soi có thӇÿánh giá giai ÿoҥn ung thѭ vӟi ÿӝ chính xác trên 90%. Hình 5- Hình ̫nh ung th˱ thc qu̫n trên X-quang và n͡i soi 2.2.5-PET scan: Ĉѭӧc xem là phѭѫng tiӋn ÿánh giá di căn hҥch ngoài hҥch vùng và di căn xa chính xác nhҩt. 2.2.6-Nӝi soi lӗng ngӵc hay xoang bөng: Có thӇÿánh giá giai ÿoҥn ung thѭ vӟi ÿӝ chính xác cao (trên 90%). Tuy nhiên, ÿây là phѭѫng pháp chҭn ÿoán “xâm lҩn”. 2.2.7-Xét nghiӋm CEA, CA 19-9, CA 125: Có ÿӝ nhҥy và ÿӝ ÿһc hiӋu thҩp trong chҭn ÿoán xác ÿӏnh, phát hiӋn tái phát cNJng nhѭ tҫm soát ung thѭ thӵc quҧn. 2.2.8-Soi phӃ quҧn: Ĉѭӧc chӍÿӏnh khi BN có triӋu chӭng nuӕ t nghҽn kӃt hӧp vӟi triӋu chӭng hô hҩp (viêm phәi tái diӉn, sһc, khó thӣ, thӣ rít…) nhҵm loҥi trӯ khҧ năng khӕi u xâm lҩn khí-phӃ quҧn. 2.3-Chҭn ÿoán phân biӋt: Ung thѭ thӵc quҧn cҫn ÿѭӧc chҭn ÿoán phân biӋt vӟi các bӋnh lý khác cӫa thӵc quҧn có triӋu chӭng nuӕt nghҽn: o Rӕi loҥn vұn ÿӝng thӵc quҧn nguyên phát: co th ҳt tâm vӏ (achalasia), co thҳt thӵc quҧn. o U lành tính cӫa thӵc quҧn (chiӃm 0,5-0,8% bѭӟu tân sinh cӫa thӵc quҧn) o Màng ngăn thӵc quҧn o Túi thӯa thӵc quҧn o Sҽo hҽp thӵc quҧn do nhiӋt, hoá chҩt, chiӃu xҥ… o Các khӕi tӯ bên ngoài chèn vào thӵc quҧn (phình ÿӝng mҥch chӫ ngӵc, u trung thҩt, ung thѭ phӃ quҧn, thoát vӏ khe hoành…) 159 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Viêm thӵc quҧn (do nҩm candida, Herpes simplex virus) o Tai biӃn mҥch máu não 2.4-Thái ÿӝ chҭn ÿoán: Khi mӝt BN nhұp viӋn vì triӋu chӭng nuӕt nghҽn, cҫn khai thác kӻ bӋnh sӱ (tұp trung khai thác tính chҩt cӫa nuӕt nghҽn và sөt cân), thăm khám lâm sàng (chú ý toàn trҥng và các dҩu hiӋu di căn xa). X-quang thӵc quҧn bao giӡ cNJng ÿѭӧc chӍÿӏnh trѭӟc tiên. Ĉây là mӝt phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán ÿѫn giҧn, rҿ ti Ӆn, ÿӗng thӡi cung cҩp nhiӅu thông tin có giá trӏ vӅ “con ÿѭӡng” thӵc quҧn. NӃu có tәn thѭѫng khu trú, nӝi soi thӵc quҧn và sinh thiӃt ÿѭӧc chӍÿӏnh tiӃp theo. NӃu nghi ngӡ rӕi loҥn vұn ÿӝng cѫ năng cӫa thӵc quҧn, có thӇ chӍÿӏnh áp lӵc kӃ thӵc quҧn, ÿo pH thӵc quҧn 24 giӡ Nӝi soi là phѭѫng tiӋn duy nhҩt chҭn ÿoán xác ÿӏnh ung thѭ thӵc quҧn. NӃu chҭn ÿoán ÿã ÿѭӧc khҷng ÿӏnh, bѭӟc tiӃp theo là ÿánh giá giai ÿoҥn cӫa ung thѭ thӵc quҧn. CT ngӵc và phҫn trên bөng thѭӡng ÿѭӧc chӍÿӏnh, cNJng nhѭ PET scan. NӃu nghi ngӡ khӕi u xâm lҩn khí-phӃ quҧn, cҫn thiӃt phҧi nӝi soi phӃ quҧn. CT não, xҥ hình xѭѫng có thӇ ÿѭӧc chӍÿӏnh nӃu nhѭ nghi ngӡ có di căn xa. Nӝi soi lӗng ng ӵc hay xoang bөng là phѭѫng tiӋn ÿánh giá giai ÿoҥn có tính cách xâm lҩn, thѭӡng ÿѭӧc thӵc hiӋn ngay trѭӟc cuӝc phүu thuұt, nӃu nhѭ CT và các phѭѫng tiӋn ÿánh giá giai ÿoҥn khác chѭa cho kӃt luұn ÿáng tin cұy 2.5-Ĉánh giá giai ÿoҥn (theo AJCC): Khӕi u: o Tis: carcinoma in situ o T1: carcinoma xâm lҩn tӟi lӟp cѫ niêm hay dѭӟi niêm nhѭng chѭa qua khӓi lӟp dѭӟi niêm o T2: carcinoma xâm lҩn tӟi nhѭng chѭ a qua khӓi lӟp cѫ o T3: carcinoma xâm lҩn lӟp mҥc quanh thӵc quҧn nhѭng chѭa xâm lҩn vào các tҥng lân cұn o T4: carcinoma xâm lҩn vào các tҥng lân cұn Hҥch: o N0: chѭa di căn hҥch vùng o N1: có di căn hҥch vùng Di căn xa: o M0: chѭa di căn xa. o M1a: khӕi u thӵc quҧn ngӵc trên di căn hҥch cә, khӕi u thӵc quҧn ngӵc dѭӟi di căn hҥch thân tҥng o M1b: di căn hҥ ch ngoài hҥch vùng hay di căn xa Ĉánh giá giai ÿoҥn ung thѭ thӵc quҧn theo AJCC (bҧng 2) Giai ÿo̩nT N M 0is00 I100 IIA 2 0 0 160 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 300 110IIB 210 310III 4B̭t kǤ 0 IVA B̭t kǤ B̭t kǤ M1a IVB B̭t kǤ B̭t kǤ M1b 3-ĈiӅu trӏ: 3.1- Phүu thuұt cҳt thӵc quҧn: Có ba phѭѫng pháp chính: cҳt thӵc quҧn mӣ ngӵc, cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc và cҳt thӵc quҧn nӝi soi. Có hai loҥi phүu thuұt cҳt thӵc quҧn mӣ ngӵc: phүu thuұt Ivor-Lewis (miӋng nӕi nҵm trong lӗng ngӵc) và phүu thuұt ba-vùng (miӋng nӕi nҵm ӣ cә). Chѭa có phѭѫng pháp phү u thuұt nào chӭng tӓ tính ѭu viӋt hѫn các phѭѫng pháp còn lҥi. Sau khi thӵc quҧn ÿã ÿѭӧc cҳt, dҥ dày là tҥng thѭӡng ÿѭӧc chӑn ÿӇ tái tҥo lҥi thӵc quҧn. NӃu phүu thuұt viên muӕn bҧo tӗn chӭc năng dҥ dày (chӭa ÿӵng và tiêu hoá thӭc ăn), ÿҥi tràng (phҧi hay trái) có thӇÿѭӧc chӑn ÿӇ tái tҥo lҥi thӵc quҧn. Khi ÿѭӧc dùng ÿӇ tái tҥo th ӵc quҧn, ÿҥi tràng có nguy cѫ thiӃu máu nhiӅu hѫn so vӟi dҥ dày. Do ÿó, viӋc bҧo tӗn các mҥch máu nuôi cӫa ÿҥi tràng (cNJng nhѭ cӫa dҥ dày) khi tiӃn hành tái tҥo là bѭӟc rҩt quan trӑng trong cuӝc phүu thuұt. Trong phүu thuұt cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc (transhiatal esophagectomy), dҥ dày ÿѭӧc di ÿӝng qua ÿѭӡng mӣ bөng trên, thӵc quҧn ÿѭӧc di ÿӝng tách khӓi các tҥng trung thҩt khác qua khe thӵ c quҧn cӫa cѫ hoành mà không phҧi mӣ ngӵc, và dҥ dày sau ÿó ÿѭӧc lên qua trung thҩt sau ÿӇ nӕi vӟi thӵc quҧn cә. Phүu thuұt cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc có các lӧi ÿiӇm sau: bӡ cҳt trên cách xa khӕi u, không có biӃn chӭng cӫa miӋng nӕi trong lӗng ngӵc và giҧm bӟt sang chҩn phүu thuұt. Bҩt lӧi cӫa phүu thuұt: không lҩy ÿѭӧc hҥ ch và không quan sát ÿѭӧc trӵc tiӃp khҧ năng dính cӫa thӵc quҧn vào cҩu trúc chung quanh. Mһc dù phүu thuұt cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc có thӇÿѭӧc chӍÿӏnh cho bҩt kǤ khӕi u ӣ vӏ trí nào, chӍÿӏnh thích hӧp nhҩt cho phүu thuұt này là ung thѭ phҫn cuӕi thӵc quҧn và ung thѭ vùng nӕi thӵc quҧn-dҥ dày. Mӝt sӕ bӋnh lý không ác tính nhѭng ӣ giai ÿoҥn cuӕi cӫa th ӵc quҧn cNJng có chӍÿӏnh cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc, thí dө chít hҽp thӵc quҧn do bӓng, do bӋnh trào ngѭӧc thӵc quҧn, co thҳt tâm vӏ… Phүu thuұt Ivor-lewis cho phép quan sát và bóc tách thӵc quҧn trӵc tiӃp qua ÿѭӡng mӣ ngӵc bên phҧi kèm theo lҩy các hҥch di căn. ViӋc có nҥo hҥch hay không trong phүu thuұt ung thѭ thӵc quҧn còn ÿang bàn cãi. Cho ÿӃn ngày nay, tiên lѭӧng sӕng lâu dài cӫa BN ÿѭӧc phүu thuұ t Ivor-Lewis và BN ÿѭӧc phүu thuұt cҳt thӵc quҧn không mӣ ngӵc là ngang nhau. Bҩt lӧi cӫa phүu thuұt Ivor-Lewis: nguy cѫ xҧy ra biӃn chӭng hô hҩp sau mә cao hѫn, nguy cѫ xì dò miӋng nӕi nҵm trong trung thҩt (5%). Phүu thuұt Ivor-Lewis ÿѭӧc cân nhҳc ÿӃn khi nghi ngӡ có sӵ dính cӫa thӵc quҧn vào cҩu trúc chung quanh. Phүu thuұt ba vùng có kӻ thuұt tѭѫng tӵ nhѭ phүu thuұt Ivor-Lewis nhѭng kӃt h ӧp thêm thì bóc tách di ÿӝng thӵc quҧn cә và miӋng nӕi không nҵm trong trung thҩt mà ӣ cә. Chuҭn bӏ trѭӟc mә: BN bӏ ung thѭ thӵc quҧn hҫu hӃt ÿӅu ӣ trong trҥng thái suy dinh dѭӥng nһng, do ÿó tăng cѭӡng dinh dѭӥng là khâu chuҭn bӏ then chӕt, quyӃt ÿӏnh ÿӃn sӵ 161 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 thành công cӫa cuӝc phүu thuұt (bҧng 3). BN cҫn ÿѭӧc ÿánh giá chӭc năng hô hҩp và tim mҥch trѭӟc mә. Các bӋnh lý vӅ hô hҩp và tim mҥch, nӃu có, cҫn ÿѭӧc ÿiӅu trӏ tích cӵc. Chuҭn bӏ sҹn máu và các phѭѫng tiӋn hӗi sӭc cҩp cӭu khác (máy thӣ). Chuҭn bӏ tӕt ÿҥi tràng nӃu nhѭ cuӝc mә dӵ trù khҧ năng tҥo hình thӵc quҧ n bҵng ÿҥi tràng. Chuҭn bӏ tӕt ÿoҥn thӵc quҧn phiá trên khӕi u nӃu có sӵӭÿӑng (ÿһt thông bѫm rӱa). Thông dҥ dày ÿѭӧc ÿһt trѭӟc mә. Kháng sinh dӵ phòng luôn cҫn thiӃt ÿӇ làm giҧm nguy cѫ nhiӉm trùng hұu phүu. Tăng c˱ͥng dinh d˱ͩng Ĉi͉u tr͓ các b͏nh lý n͡i khoa, ÿ̿c bi͏t b͏nh lý hô h̭p và tim m̩ch T̵p v̵t lý tr͓ li͏u hô h̭p Chu̱n b͓ máu (2-4 ÿ˯n v͓) “V͏ sinh”ÿo̩n thc qu̫n trên kh͙i u Chu̱n b͓ÿ̩i tràng Kháng sinh d phòng Thông d̩ dày Thông ti͋u Ĉ̿t catheter ÿ͡ng m̩ch quay theo dõi áp lc ÿ͡ng m̩ch. Ít khi c̯n ÿ͇n ÿ˱ͥng truy͉n tƭnh m̩ch trung ˱˯ng Phòng ngͳa huy͇t kh͙i tƭnh m̩ch sâu sau m͝: heparin 5000 UI TDD khi b̷t ÿ̯u d̳n mê, băng ép hai chi d˱ͣi. Thông khí qu̫n (thông ph͇ qu̫n ÿ͙i vͣi ph˱˯ng pháp c̷t thc qu̫n mͧ ngc) B̫ng 3- Chu̱n b͓ tr˱ͣc m͝ ung th˱ thc qu̫n Chăm sóc sau mә: o Cân nhҳc ÿӃn chӍÿӏnh hӛ trӧ hô hҩp mӝt thӡi gian sau mә. o Lѭu BN trong phòng chăm sóc ÿһc biӋt 2-3 ngày ÿҫu sau mә. Chú ý phát hiӋn sӟm các biӃn chӭng hô hҩp và tim mҥch. o Cho ăn qua thông hӛng tràng tӯ ngày hұu phүu thӭ nhҩt o Ngày hұu phүu 6 kiӇm tra miӋng nӕi: cho BN uӕng mӝt vài ngөm nѭӟc: nӃu dүn lѭu không ra dӏch thì rút dүn lѭu và cho BN b ҳt ÿҫu ăn qua ÿѭӡng miӋng. NӃu ӕng dүn lѭu ra dӏch: lѭu ӕng dүn lѭu, tiӃp tөc nuôi ăn qua thông hӛng tràng cho ÿӃn khi lә dò lành. NӃu miӋng nӕi nҵm trong lӗng ngӵc (phүu thuұt Ivor- Lewis): chөp X-quang kiӇm tra miӋng nӕi. Thuӕc cҧn quang phҧi là loҥi tan trong nѭӟc. o Thӡi gian nҵm viӋn trung bình: 9-14 ngày. o Thông hӛng tràng có thӇ lѭu lҥi cho ÿӃn lҫn tái khám sau ÿ ó. BiӃn chӭng phүu thuұt: o Thѭӡng gһp nhҩt là suy hô hҩp do xҽp phәi, viêm phәi, tràn dӏch màng phәi o Nhӗi máu cѫ tim, loҥn nhӏp tim o Xì, dò miӋng nӕi o Dò dѭӥng chҩp do tәn thѭѫng ӕng ngӵc o Viêm trung thҩt (phүu thuұt Ivor-Lewis). Di chӭng: o Hҽp miӋng nӕi o Viêm thӵc quҧn trào ngѭӧc 162 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Xҥ trӏ, hoá trӏ bә túc trѭӟc hay sau phүu thuұt không làm thay ÿәi tiên lѭӧng sӕng cӫa BN. Ĉây là phүu thuұt lӟn, tӍ lӋ biӃn chӭng và tӱ vong cao (biӃn chӭng phүu thuұt 25-40%, tӱ vong 3-10%), do ÿó cҫn phҧi cân nhҳc giӳa ÿiӅu trӏ phүu thuұt và không phүu thuұt trѭӟc tҩt cҧ BN bӏ ung thѭ thӵc quҧn. Chӕng chӍÿӏnh phүu thuұt: o Di căn hҥch thѭӧng ÿòn trái, hҥch tҥng, di căn xa o Khӕi u xâm lҩn vào các cҩu trúc lân cұn o BN mҳc các bӋnh lý nӝi khoa nһng, thӇ tích khí thӣ ra tӕi ÿa trong giây ÿҫu nhӓ hѫn 1 lít, phân suҩt tӕng máu thҩt trái nhӓ hѫn 40%. 3.2-Hoá trӏ: Không có tác dөng ÿiӅu trӏ triӋt căn. 3.3-Xҥ trӏ: Ít ÿѭӧc chӍÿӏnh, ÿһc biӋt khӕi u ӣ giai ÿoҥn IV, vì có nguy cѫ gây dò thӵc qu ҧn-trung thҩt. 3.4-Các thӫ thuұt ÿiӅu trӏ có tính cách thuyên giҧm khác: o Nӝi soi thӵc quҧn , ÿһt stent xuyên qua u o Nӝi soi thӵc quҧn, nong thӵc quҧn bҵng bóng bѫm hѫi o Nӝi soi thӵc quҧn, huӹ khӕi u bҵng nhiӋt ÿiӋn hay bҵng tia laser 3.5-ChӍÿӏnh: 3.5.1-Ung thѭ thӵc quҧn giai ÿoҥn I,II,III (trӯ T4): Phүu thuұt cҳt thӵc quҧn vүn là lӵa chӑn tr ѭӟc tiên, nӃu toàn trҥng BN cho phép. Hoá trӏ kӃt hӧp vӟi xҥ trӏ dành cho nhӳng BN chӕng chӍÿӏnh phүu thuұt. 3.5.2-Ung thѭ thӵc quҧn T4 và giai ÿoҥn IV: Mөc ÿích ÿiӅu trӏ: làm thuyên giҧm các triӋu chӭng và biӃn chӭng. Các phѭѫng pháp sau có thӇÿѭӧc cân nhҳc ÿӃn: o Nӝi soi thӵc quҧn , ÿһt stent xuyên qua u o Nӝi soi thӵc quҧn, nong thӵc quҧn bҵng bóng bѫm hѫi o Nӝi soi th ӵc quҧn, huӹ khӕi u bҵng nhiӋt, ÿiӋn hay bҵng tia laser o Xҥ trӏ thuyên giҧm: có thӇ làm khӕi u nhӓ lҥi nhѭng có nguy cѫ dүn ÿӃn dò thӵc quҧn-khí quҧn o Hoá trӏ thuyên giҧm 3.6-KӃt quҧ và tiên lѭӧng: TӍ lӋ sӕng 5 năm: o Giai ÿoҥn I: 50-94% o Giai ÿoҥn II: 15-65% o Giai ÿoҥn III: 6-23% 163 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Giai ÿoҥn IV: nhӓ hѫn 5% Thӡi gian sӕng trung bình cӫa BN bӏ ung thѭ thӵc quҧn: 9 tháng 4-Tҫm soát ung thѭ thӵc quҧn: Khó tҫm soát do: o Ung thѭ thӵc quҧn là bӋnh lý ung thѭ không phә biӃn o Các triӋu chӭng chӍ xuҩt hiӋn trong giai ÿoҥn muӝn BN bӏ viêm thӵc quҧn do trào ngѭӧc: o ĈiӅu trӏ nӝi khoa tích cӵc o Soi thӵc quҧn ÿӏnh kǤ m ӛi 1-2 năm BN có tәn thѭѫng thӵc quҧn Barrett: o Dӏ sҧn: nӝi soi thӵc quҧn kèm sinh thiӃt mӛi 12-24 tháng. o Loҥn sҧn nһng (adenocacinoma hiӋn diӋn trong 40% các trѭӡng hӧp): có hai lӵa chӑn: Nӝi soi thӵc quҧn kèm sinh thiӃt mӛi 3-4 tháng Phүu thuұt: cҳt thӵc quҧn, nӃu phүu thuұt viên có kinh nghiӋm 4-Kӻ thuұt phүu thuұt: 4.1-Phүu thuұt cҳt thӵc quҧ n không mӣ ngӵc (Transhiatal Esophagectomy): BN, ÿѭӧc gây mê toàn thân, nҵm ngӳa trên bàn mә, hai tay khép dӑc thân mình. Mӝt gӕi nhӓÿѭӧc ÿӝn giӳa hai vai. Ĉҫu quay sang phҧi. Cә hѫi ngӳa ra sau. Rӱa và sát trùng da tӯ tai trái xuӕng cә trái, ngӵc, bөng ÿӃn xѭѫng mu. Ӣ ngӵc, rӱa và sát trùng ra hai bên tӟi ÿѭӡng nách giӳa. Ĉһt thông dҥ dày, thông tiӇu và mӝt catheter ÿӝng mҥch quay. 164 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Khi vào xoang bөng, tìm kiӃm các di căn trong xoang bөng. NӃu có di căn xa, mӣ dҥ dày ra da và kӃt thúc cuӝc mә. Rҥch mҥc nӕi gan vӏ. Rҥch dây chҵng tam giác trái, di ÿӝng và vén thuǤ gan trái sang phҧi. Rҥch phúc vòng quanh thӵc quҧn, tӯ trө hoành phҧi sang trө hoành trái. Bӝc lӝ thӵc quҧn tâm vӏ. Luӗn mӝt Penrose qua thӵc quҧn tâm vӏ. Kéo nhҽ thӵc quҧn tâm vӏ lên trên và sang phҧi ÿӇ quan sát các nhánh cӫa ÿӝng mҥch vӏ ngҳn cung c ҩp máu cho ÿáy vӏ và tâm vӏ. Cҳt mҥc nӕi lӟn ÿӇ di ÿӝng dҥ dày phía bӡ cong lӟn, tӯ môn vӏ lên tâm vӏ. Tìm và bҧo tӗn bó mҥch vӏ mҥc nӕi phҧi trên suӕt ÿѭӡng ÿi cӫa nó. Mép cҳt cӫa mҥc nӕi lӟn phҧi cách bó mҥch vӏ mҥc nӕi phҧi 1 cm. Thao tác nhҽ nhàng ÿӇ không làm tәn thѭѫng mҥch máu, ÿһc biӋt là tƭnh mҥch. Ĉһt mӝ t miӃng gҥc phía sau lách ÿӇ nâng lách lên, vӯa tҥo thuұn lӧi cho viӋc di ÿӝng bӡ cong lӟn, vӯa hҥn chӃ nguy cѫ tәn thѭѫng lách. Khi rҥch mҥc nӕi lӟn tӟi rӕn lách, kéo nhҽ dҥ dày sang phҧi, tìm và thҳt các nhánh vӏ ngҳn. Vӏ trí thҳt các nhánh vӏ không sát bӡ cong lӟn dҥ dày. TiӃp tөc thҳt các nhánh vӏ ngҳn ӣ vùng ÿáy vӏ. Trong quá trình di ÿӝng không dùng bҩt cӭ kҽp nào ÿӇ kҽp d ҥ dày. Khi quá trình di ÿӝng bӡ cong lӟn lên ÿӃn tâm vӏ, tiӃp tөc di ÿӝng tâm vӏ và ÿoҥn thӵc quҧn cuӕi. Khi bӡ cong lӟn ÿã ÿѭӧc di ÿӝng hoàn toàn, lұt dҥ dày sang phҧi, quan sát hұu cung mҥc nӕi, bӡ trên tuӷ và các nhánh cӫa ÿӝng mҥch thân tҥng. Tìm và thҳt ÿӝng mҥch vӏ trái. Tӟi gian ÿoҥn này, toàn bӝ hai bӡ cong dҥ dày ÿã ÿѭӧc di ÿӝng. Di ÿӝng tá tràng bҵng thӫ thuұt Kocher. Thanh cѫ môn vӏÿѭӧc rҥch 2-3 cm trên dҥ dày và 0,5 cm trên tá tràng. NӃu niêm mҥc bӏ thӫng, khâu chӛ thӫng bҵng các mNJi khâu rӡi chӍÿѫ n sӧi 4-0 hay 5-0. 165 [...]... n c (bên d i c nh n h u kho ng 6 cm) b ng stapler Th c qu n c rút xu ng b ng Quan sát tình tr ng ch y máu t trung th t Rút ng d n l u trung th t B m cho ph i n và quan sát màng ph i trung th t xem có b rách D n l u kín xoang màng ph i bên có rách màng ph i trung th t Nhét m t g ch m nh vào trung th t t khe th c qu n c a c hoành và t ngõ ra l ng ng c C ng nh d dày d dày tr i ra theo chi u d c c a nó... trong u k p trái tim u các ngón c a bàn tay ph i trong ng c nh h ng ng i c a mi ng g c 166 NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 Sau khi di ng toàn b m t sau th c qu n ng c, lu n m t ng d n l u trung th t kích c Fr 28 t c xu ng b ng qua trung th t theo dõi l ng máu ch y trong quá trình bóc tách m t tr c 167 NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 B ng k thu t t ng t , bóc tách m t ph ng gi a m t tr c th c qu n và khí qu n (và ph... nh sang phiá áy v Mép c t cách tâm v 4-6 cm Sinh thi t l nh mép c t ch c ch n không có t bào ác tính Khâu óng m m d dày b ng các m i Lambert D dày gi ây có hình c a m t ng th ng Rút g c trung th t a ng d dày qua trung th t lên c (không lôi kéo ng d dày) Chú ý tránh làm xo n ng d dày Khâu l i khe th c qu n c a c hoành Ki m tra c m máu trong xoang b ng và óng b ng Khâu n i ng d dày và th c qu n c là khâu... trí c a các ng d n l u và ánh giá tình tr ng xoang màng ph i hai bên Ch rút ng thông khí qu n khi ã ch c ch n r ng s không có kh n ng ph i t l i nó Vi c t l i thông khí qu n v i t th c ng a có th làm bung mi ng n i Trong 1-2 ngày h u ph u u, khi BN còn n m trên gi hai g i d i u BN cho c luôn t th g p 169 ng b nh và ch a h p tác t t, t NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 4.2-Ph u thu t Ivor-Lewis: K thu t di ng... sang bên trái, r a và tr i l i kh n m B t u cho thông khí m t bên ph i (ph i trái) M ng c ph i qua khoang liên s n 5 hay 6 C t dây ch ng ph i d i, vén ph i lên trên Bu c và c t t nh m ch n X màng ph i trung th t Chú ý ng x màng ph i nên i g n ph qu n g c ph i và màng tim tránh ph m ph i ng ng c Di ng th c qu n t c hoành cho n o n phiá trên t nh m ch n L p mô m m gi a th c qu n và ng m ch ch phía sau và . IV: nhӓ hѫn 5% Thӡi gian sӕng trung bình cӫa BN bӏ ung thѭ thӵc quҧn: 9 tháng 4-Tҫm soát ung thѭ thӵc quҧn: Khó tҫm soát do: o Ung thѭ thӵc quҧn là bӋnh lý ung thѭ không phә biӃn o Các triӋu. trҥng chҧy máu tӯ trung thҩt. Rút ӕng d үn lѭu trung thҩt. Bѫm cho phәi nӣ và quan sát màng phәi trung thҩt xem có bӏ rách. Dүn lѭu kín xoang màng phәi bên có rách màng phәi trung thҩt. Nhét mӝt. polyp. ThӇ polyp có tiên lѭӧng tӕt nhҩt. Ӣ châu Âu và Bҳc Mӻ, phҫn lӟn ung thѭ thӵc quҧn (hѫn 50%) là ung thѭ tӃ bào tuyӃn. Ung thѭ tӃ bào tuy Ӄn có thӇ xuҩt phát tӯӕng tuyӃn niêm mҥc thӵc quҧn,