BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỒNG ĐỨC HƯNG NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62 72 07 05 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Khôi PGS.TS Cao Văn Thịnh Phản biện 1: Gs Đặng Hanh Đệ - Bệnh viện Việt Đức Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS Lê Ngọc Thành – Bệnh viện E Hà Nội Phản biện 3: PGS.TS Đỗ Kim Quế - Bệnh viện Thống Nhất TP HCM Luận án bảo vệ hội đồng chấm luận án cấp trường họp Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào lúc: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án thư viện: Thư viện quốc gia Việt Nam Thư viện khoa học tổng hợp TP.HCM Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hồi Nam (2009), “Vai trị sinh thiết xuyên thành ngực chẩn đoán khối u lồng ngực” Y học Tp HCM tập 13(1), tr:104 - 112 Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi, Cao văn Thịnh (2012), “Đối chiếu kết mô bệnh ung thư phổi trước sau phẫu thuật phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực”, Báo cáo hội nghị khoa học ngoại khoa toàn quốc lần 14, Ngoại khoa số đặc biệt 1-23/2012, tr: 234 – 240 Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi (2012), “Hiệu việc lấy mẫu sinh thiết xuyên thành ngực với hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán xác định chất nốt đơn độc phổi”, Y học TP HCM tập 16(2), tr:108 – 113 Đồng Đức Hưng, Cao Văn Thịnh, Nguyễn Hồi Nam, Nguyễn Văn Khơi (2012), “Đánh giá việc lấy mẫu kim sinh thiết xuyên thành ngực xác định ác tính nốt đơn độc phổi”, Báo cáo hội nghị khoa học phẫu thuật tim mạch lồng ngực tồn quốc lần 4, Tạp chí y dược lâm sàng 108 tập số đặc biệt 11/2012, tr: 29 – 34 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề: Tổn thương dạng u lồng ngực thường gặp lâm sàng Với bệnh nhân có tổn thương dạng u lồng ngực, thầy thuốc thường cân nhắc tổn thương lành hay ác tính, phương pháp điều trị? Phẫu trị, hóa trị, xạ trị u ác tính hay theo dõi điều trị nội khoa trường hợp tổn thương lành tính Nhận diện tổn thương ác tính giai đoạn sớm làm cho kết điều trị khả quan nhiều Thông thường, bệnh nhân phát tổn thương dạng u hay nốt nhỏ lồng ngực dựa vào X quang ngực thẳng hay nghiêng Phát làm cho thầy thuốc thường có lựa chọn chụp thêm CT scanner hay PET để đánh giá tổn thương, hình ảnh CT scanner hay PET có gợi ý lành hay ác tính để chẩn đốn mơ bệnh học phải dựa vào giải phẫu bệnh Tiêu chuẩn vàng để xác định phân loại bệnh ác tính phải lấy mẫu trực tiếp từ mơ tổn thương phát tế bào ung thư mẫu mơ qua kính hiển vi Có nhiều cách tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm từ tổn thương phổi: chải rửa niêm mạc phế quản soi phế quản ống soi mềm kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản, nội soi màng phổi, soi trung thất, nội soi lồng ngực sinh thiết u, sinh thiết xuyên thành ngực kim chí mổ hở để sinh thiết u làm chẩn đoán giải phẫu bệnh Nhìn chung việc lựa chọn phương pháp lấy mẫu bệnh đắn nhẹ nhàng, mang lại hiệu cao ưu tiên thầy thuốc lâm sàng Sinh thiết xuyên thành ngực kim hướng dẫn CT scanner kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán tương đối Việt Nam năm gần Với mong muốn tìm hiểu hiệu sinh thiết dạng tổn thương phổi ứng dụng kỹ thuật tiến hành cho việc lấy mẫu chẩn đoán đạt kết cao tai biến thấp vị trí tổn thương khác Từ phổ biến kỹ thuật nhiều khu vực nước giúp chẩn đốn sớm, xác an tồn thương tổn phổi nên chúng tơi thực nghiên cứu với hai mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ thành công phương pháp chẩn đốn bệnh lý ác tính kỹ thuật lấy mẫu kim sinh thiết cắt tự động hướng dẫn CT scanner có so sánh với kết mơ học sau phẫu thuật Xác định tỉ lệ tai biến yếu tố nguy thực Từ đề xuất để định sinh thiết hiệu cao an tồn Tính cấp thiết đề tài: Sinh thiết xuyên ngực kim hướng dẫn CT scanner lấy mẫu xác định chất tổn thương phổi đáp ứng nhu cầu chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh bên cạnh phương pháp soi phế quản sinh thiết, mổ nội soi lồng ngực mổ ngực mở sinh thiết u Tại Việt Nam, sinh thiết xuyên ngực thường tiến hành tổn thương phổi sát thành ngực Với tổn thương nằm sâu, kích thước u nhỏ, vị trí gần mạch máu lớn, tai biến thủ thuật sinh thiết chưa nghiên cứu Vì thế, nên xác định hiệu kỹ thuật sinh thiết tất tổn thương phổi lồng ngực đánh giá nguy tiến hành để phương pháp áp dụng phổ biến an tồn Những đóng góp luận án Qua nghiên cứu 125 trường hợp tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực kim hướng dẫn CT scanner ghi nhận giá trị kỹ thuật xác định chất mô học tổn thương phổi khơng chẩn đốn chất tổn thương nội soi phế quản sinh thiết, đặc biệt tổn thương ác tính Đối với tổn thương có kích thước ≥ 1.4cm tiến hành sinh thiết có khả chẩn đốn chất tổn thương; với tổn thương sâu ≥ 6cm từ thành ngực, sinh thiết có nguy tai biến tràn khí màng phổi ho máu Bố cục luận án Luận án gồm có 113 trang, bao gồm mở đầu mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 29 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết 31 trang, bàn luận 31 trang, kết luận đề xuất trang Có 47 bảng, biểu đồ, 29 hình 146 tài liệu tham khảo (23 Tiếng Việt 123 Tiếng Anh) Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lƣợc sử Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực đuợc dùng để chẩn đoán bệnh lý lồng ngực kỷ qua Vào 1883, Leyden tiến hành sinh thiết thùy phổi phải bệnh nhân nam 48 tuổi viêm phổi tình trạng hấp hối để xác định vi khuẩn.Tại Mỹ, vào năm 1930, Martin Ellis trung tâm ung thư Memorial Sloan – Kettering báo cáo kết dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm 65 trường hợp ung thư, có trường hợp ung thư phổi Ghi nhận mẫu bệnh phẩm thu sử dụng kim 18 G thường đủ để làm xét nghiệm tế bào học Trên sở này, họ phát triển kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm khối u kim sau giúp chẩn đốn ung thư dương tính cho 1400 trường hợp, ung thư phổi chiếm tỷ lệ 41% Khác so với Mỹ, Châu Âu việc lấy bệnh phẩm tốt do: có hình ảnh học hỗ trợ định vị khối u trước tiến hành việc xử lý, đọc tiêu tế bào học có nhiều cải tiến Đây thực cách mạng đạt độ xác cao chẩn đốn chứng minh tính ưu việt phương pháp sinh thiết kim Phương pháp phục hồi phát triển mạnh, nhanh chóng lan khắp Châu Âu, Nhật Bản, Úc Haaga Alfidi thực sinh thiết hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán cho u lồng ngực lần đầu vào 1976 Chụp cắt lớp xác định rõ kích thước tổn thương, vị trí, tình trạng xâm lấn, chèn ép tổn thương trung thất với quan xung quanh, hạch rốn phổi, hạch trung thất Đồng thời chọc kim sinh thiết vào tận trung thất hay rốn phổi để cắt mô bệnh chẩn đốn xác loại u trung thất hay hạch vùng rốn phổi Kỹ thuật sinh thiết cắt XTN kim giúp chẩn đoán tổn thương phổi, đặc biệt tổn thương nhỏ, nằm sâu mà phương pháp sinh thiết thông thường soi phế quản xác định Phương pháp giúp chẩn đoán sớm bệnh nhân ung thư phổi, u lao, nấm phổi, tổn thương lành tính tổn thương đám mờ nhỏ phổi x quang Sinh thiết xuyên ngực hướng dẫn chụp CLVT cho phép xác định vị trí tổn thương với mạch máu phế quản quanh vùng tổn thương sinh thiết, giúp xác định đường tổn thương nằm sâu Giá trị sinh thiết cắt tổn thương lồng ngực có độ xác cao chẩn đốn bệnh lý ác tính phổi hay hạch trung thất (80% – 90%) hướng dẫn chụp CLVT, giá trị dự đốn âm tính từ 84 – 96% Ngoài ra, độ đặc hiệu từ 44 – 100% với trường hợp chẩn đoán lành tính Trong so sánh với chọc hút làm tế bào học xuyên ngực kim nhỏ đạt từ 12 – 47% 1.2 Chỉ định chống định Chỉ định:  Tổn thương dạng khối u nốt đặc phổi  Khối u phì đại hạch vùng rốn phổi khơng xác định sinh thiết qua nội soi phế quản  Khối u màng phổi hay tổn thương dày màng phổi lan tỏa  Tổn thương di đến phổi từ u ác tính ngồi phổi  Xâm lấn thành ngực carcinoma phổi  Bệnh lý phổi không xác định qua nội soi phế quản Chống định:  Rối loạn đông máu  Thời gian Prothombin > 1.5 lần giá trị bình thường  Số lượng tiểu cầu < 50.000/ mm3  Bệnh nhân không hợp tác  Tăng áp động mạch phổi  Chỉ bên phổi sau cắt phổi  Dị dạng tĩnh mạch phình mạch vùng định sinh thiết  Nghi ngờ nang sán phổi  Bệnh phổi tắc nghẽn trầm trọng ( FEV1 < L )  Khơng có khả kiểm sốt biến chứng Theo hội lồng ngực Hoa Kỳ, có hai định chọc sinh thiết xuyên thành ngực bao gồm:  Chẩn đoán bệnh lý ác tính phổi trung thất  Xác định nguyên nhân gây viêm phổi trầm trọng 1.3 Khả sinh thiết xuyên thành ngực chẩn đoán Sinh thiết xuyên thành ngực cho phép thu thập mẫu mô hình trụ nhỏ từ tổn thương phổi để khảo sát mô học Trong chọc hút làm tế bào học lại khơng đủ cung cấp liệu chứng hình ảnh mơ học u hạt khơng bã đậu hóa đặc trưng Những mẫu sinh thiết mơ học giúp cải thiện chẩn đốn u mơ thừa phổi (pulmonary harmatoma), đặc trưng diện sụn mô mỡ Trong carcinoma phế quản, chẩn đốn cách xác ST xuyên ngực đơn ung thư phế quản phổi, xác định nhóm mơ học phân nhóm phụ loại ung thư phổi Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nhập viện có tổn thương dạng bóng mờ lồng ngực (phổi-màng phổi), khoa ngoại lồng ngực khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy, khoa ngoại lồng ngực BV 115 thời gian từ 05/2010 – 4/2013, chưa rõ chất có định thực STXTN 2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ: chống định STXTN, lâm sàng dự đốn ngun nhân khối u, có nhiễm trùng ngồi da vùng dự định ST, có suy hơ hấp, hay tràn khí tràn dịch màng phổi mà khơng thực được, xẹp phổi, hóa trị xạ trị 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu theo mơ hình tiến cứu mơ tả, quan sát, có can thiệp lâm sàng Chúng tơi chọn độ chun biệt làm tiêu chí để tính cỡ mẫu 2.2.2 Cơng thức tính cỡ mẫu là: 𝑁= 𝐹𝑃 + 𝑇𝑁 = (𝐹𝑃 + 𝑇𝑁) − 𝑃 𝑑𝑖𝑠𝑒𝑎𝑠𝑒 Za2 × Pspec × (1 – Pspec ) 𝑊2 Trong đó: N: số lượng mẫu cần thiết W: sai số độ đặc hiệu FP (false positive): tỉ lệ dương tính giả Pdisease: tỉ lệ hành bệnh TN (true negative): tỉ lệ âm tính thật Pspec: độ đặc hiệu bệnh muốn đạt Chúng chọn độ đặc hiệu mong muốn 95% ,W = 0.05, Za = 1.96 Theo Lê Hoàng Minh, tỉ lệ ung thư lồng ngực chiếm 17% (ung thư phổi 16.5%) tính cỡ mẫu thấp là: 87 trường hợp 2.3 Phƣơng tiện – trang thiết bị phục vụ nghiên cứu: -Máy chụp điện toán cắt lớp -Kim sinh thiết: dạng súng với nguyên lý tạo lực bắn tốc độ cao kết hợp với kim cắt lõi có thiết kế xác giúp việc lấy mẫu mô mềm ổn định 2.4 Phƣơng pháp tiến hành 2.4.1 Xác định vị trí chọc sinh thiết: Chọn lớp cắt để xác định vị trí vùng sinh thiết giao điểm vị trí dán kim vệt sáng máy phát tia Đo ước lượng khoảng cách từ bề mặt da đến vị trí tổn thương Xác định góc tạo đường vng góc với mặt bàn chụp đường dự định vào sinh thiết Đánh dấu vùng chọc 10 Bảng 3.13 Kết soi phế quản sinh thiết Giải phẫu bệnh soi phế quản(n=125) Số lƣợng Tỉ lệ% Không tiến hành sinh thiết 100 80 Tế bào viêm cấp 4,8 Tế bào viêm mạn 6,4 Tê bào bình thường 11 8,8 Tổng 125 100 Tất bệnh nhân soi phế quản khơng ghi nhận ác tính 3.2.2 Kích thước tổn thương: Bảng 3.17 Kích thước trung bình loại tổn thương Số bệnh nhân X ± SD(cm) Độ lệch chuẩn Nốt phổi 37 1,97 ± 0,3 0,085 U phổi 88 5,66 ±2,3 0,24 Tổng số 125 4,8±2,4 0,16 Kích thƣớc khả chẩn đốn STXTN Bảng 3.20 Ảnh hưởng kích thước đến khả lấy mẫu Kích thƣớc Khả Độ Khả (cm) phát xác chẩn đoán ( >= ) 100,00% 0,00% 92,00% ( >= 1,4 ) 100,00% 20,00% 93,60% … ( >= 3,9 ) 57,39% 90,00% 60,00% ( >= ) 55,65% 100,00% 59,20% … ( >= 12,5 ) 0,87% 100,00% 8,80% ( > 12,5 ) 0,00% 100,00% 8,00% ROC: 0,83 – SE: 0,06 – 95%CI: 0,72-0,94 11 Kích thước liên quan đến khả chẩn đốn mơ bệnh , đường kính ≥ 1,4cm có định ST XTN làm chẩn đoán, ≥ 4cm tỉ lệ chọc ST phát ác tính 100% 3.2.3 Số lần tiến hành sinh thiết: Số mũi chọc trung bình cho bệnh nhân thủ thuật 2,5 ± 0,7 lần Ảnh hưởng số mũi chọc lần ST với khả chẩn đoán: Bảng 3.31 Mối liên quan chọc khả chẩn đoán Số mũi chọc Khả Độ Khả (n =125) phát xác chẩn đoán (= 1) 100,00% 0% 92,00% (= 2) 99,13% 0% 91,20% (= 3) 36,52% 40,00% 35,80% (= 4) 9,57% 60,00% 13,60% (= 5) 0,87% 100,00% 8,80% (> 5) 0,00% 100,00% 8,00% ROC area: 0,34, SE: 0.10, 95%CI: 0.15 - 0.53 Tăng số mũi chọc lần thủ thuật sinh thiết khơng làm tăng tỉ lệ chẩn đốn so với kết cuối bệnh nhân xuất viện, (ROC = 0,34) 3.2.4 Kích thước mẫu bệnh phẩm: Có nhiều kích cỡ mơ bệnh phẩm, đường kính ngang2mm, chiều dài 13 ± 4mm Về chất lượng, mẫu mô đạt yêu cầu khoa giải phẫu bệnh 12 3.2.5 Biến chứng tiến hành thủ thuật: Bảng 3.32 Vị trí, mức độ loại biến chứng Biến chứng N=125 % Khơng 115 92 Có 10 Tràn khí màng phổi 50 Tụ máu nhu mơ phổi 20 Tràn khí màng phổi vừa 10 Ho máu 10 Tràn máu màng phổi 10 Các yếu tố ảnh hƣởng đến biến chứng: 3.2.5.1 Ảnh hưởng khoảng cách ST với biến chứng Bảng 3.34 Khoảng cách sinh thiết biến chứng Độ sâu(cm) Độ nhạy Độ chuyên Nguy ( >= ) 100,00% 0,00% 16,80% ( >= 0,5 ) 100,00% 15,38% 29,60% ….( >= 5,5 ) 95,24% 91,35% 92,00% ( >= ) 95,24% 92,31% 92,80% ( >= 6,5 ) 76,19% 94,23% 91,20% … ( >= 12 ) 9,52% 100,00% 84,80% ( > 12 ) 0,00% 100,00% 83,20% ROC area: 0,96 - SE: 0,02 - 95%CI: 0,92-0,99 Khoảng cách sinh thiết có ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng, Khoảng cách ≥ 6cm 92,8% khả có biến chứng 3.2.5.2 Ảnh hưởng số mũi chọc với biến chứng: Bảng 3.35 Số mũi chọc biến chứng Số mũi chọc Sens Spec Nguy (>= 1) 100% 0,00% 16,80% 13 (>= 2) 100% 0,96% 17,60% (>= 3) 80,95% 70,19% 72,00% (>= 4) 71,43% 100% 95,20% (>= 5) 4,76% 100% 84,00% (>5) 0,00% 100% 83,20% ROC: 0.86 – SE: 0.06 – 95%CI: 0.75 - 0.97 Chọc ST từ lần hay thấp hơn, tỉ lệ chọc an toàn hơn, giảm biến chứng (< 95,2%) 3.2.6 Kết sinh thiết: Bảng 3.37 Hiệu sinh thiết Kết sinh thiết (n=125) Số TH % Lành tính 35 28 Ác tính 90 72 Lành tính 24 64,9 Ác tính 13 35,1 Lành tính 11 12,5 Ác tính 77 87,5 Nốt phổi (n=37) U phổi (n=88) 3.3 Phẫu thuật: Bảng 3.40 Kết mô học sau Kết phẫu thuật (n=125) Số TH % Lành tính 25 20 Ác tính 100 80 Lành tính 18 48,7 Ác tính 19 51,4 Nốt phổi (n=37) 14 U phổi (n=88) Lành tính 8,0 Ác tính 81 92,0 3.4 Khả sinh thiết thành cơng chẩn đốn So sánh, đánh giá kết loại tổn thương sau ST sau mổ có: Bảng 3.42 Khả chẩn đoán sinh thiết Phẫu thuật Sinh thiết Tổng Lành Ác tính tính Tổng (n=125) 25 100 125 Lành tính 25 10 35 Ác tính 90 90 Nốt phổi (n=37) 18 19 37 Lành tính 18 24 Ác tính 13 13 U phổi (n=88) 81 88 Lành tính 11 Ác tính 77 Giá trị p 77 Kiểm χ2, P < 0,01 Kiểm χ2, P < 0,01 Kiểm Fisher, P< 0,01 Các giá trị chẩn đoán kỹ thuật Bảng 3.44 Các giá trị chẩn đoán kỹ thuật Tổn thƣơng chung (n=125) % Độ nhạy 90 82 95 Độ đặc hiệu 100 86 100 KTC95% 15 Giá trị tiên đoán dương 100 96 100 Giá trị tiên đoán âm 71 54 85 ROC area 0,95 0,92 0,98 Nốt phổi (n=37) Độ nhạy 68 43 87 Độ đặc hiệu 100 82 100 Giá trị tiên đoán dương 100 75 100 Giá trị tiên đoán âm 75 53 90 ROC area 84 74 95 U phổi (n=88) Độ nhạy 95 88 99 Độ đặc hiệu 100 59 100 Giá trị tiên đoán dương 100 95 100 Giá trị tiên đoán âm 64 31 89 ROC area 98 95 100 Khả phát bệnh lý ác tính phương pháp 90% Đặc biệt nhóm u phổi (độ nhạy 95%) Chƣơng 4: BÀN LUẬN Đặc điểm nội soi phế quản tổn thương Chúng xác định từ đầu bệnh nhân có tổn thương phổi có kết soi phế quản không phát hay xác định chất tổn thương qua soi phế quản Udaya B.S Jame P.U.T.Z với tổn thương ngoại vi đường kính < 2cm tỉ lệ thành cơng < 25%, cịn tổn thương > cm tỉ lệ thành công từ 50 - 60% Phương pháp STXTN kim khắc phục yếu tố hỗ trợ cho soi phế quản phối hợp chẩn đốn cho bệnh nhân cách tồn diện 16 4.1 Sinh thiết xuyên thành ngực 4.1.1 Dụng cụ: Có nhiều loại kim để tiến hành sinh thiết cắt, tùy theo mục đích lấy bệnh phẩm kim Silverman, kim Ciba, kim Trucut, kim Westcott, kim Franseen… Sanjay Gupta(2010) nhận định đường kính kim gây tai biến 20- 22G Khi nghiên cứu, chọn bệnh nhân có tổn thương phổi ngoại vi mà soi phể quản không phát tổn thương tổn thương phổi ghi nhận có độ sâu nhiều 12cm tính từ mặt thành ngực Sau tham khảo ý kiến chuyên gia giải phẫu bệnh để mẫu mơ đạt tiêu chuẩn đường kính tốt xấp xỉ 1mm kế thừa cơng trình tác giả giới sử dụng kim sinh thiết Nêu chọn kim với với đường kính 20G độ dài kim tối đa thay đổi từ 14 – 18cm, cho phép sinh thiết tối đa đến chiều dài 14 cm tùy theo bề dầy thành ngực 4.1.2 Trang bị: Việc khảo sát đồng thời nhiều lát cắt dọc hay cắt ngang CT cho phép định vị ngõ vào tái tạo ba chiều hình ảnh tiến hành sinh thiết, đo khoảng cách tổn thương khảo sát thể tích khối thể Với lần quét toàn toàn thể lồng ngực 15 giây, phù hợp với thời gian nín thở người bệnh cắt mỏng cấu trúc với độ dầy 0,3 – 0,625mm 4.1.3 Bàn luận khoảng cách sinh thiết : Khoảng cách sinh thiết từ thành ngực đến tổn thương yếu tố thuận lợi cho việc sinh thiết tổn thương CT Khoảng cách tính từ từ bờ thành 17 ngực đến bờ tổn thương Theo Ohno Y[102], khoảng cách ngắn, mức độ biến chứng thủ thuật thấp, tỉ lệ thành công lấy mẫu cao Mặc dù khoảng cách ngắn từ tổn thương đến thành ngực ngắn dài khoảng cách sinh thiết, trình thực chọn khoảng cách ngắn từ thành ngực đến bờ tổn thương, xâm phạm vào vị trí nguy hiểm mạch máu lớn hay chọc vào màng phổi tạng mũi chọc sinh thiết làm tăng nguy tai biến Vì vậy, phải cân nhắc so sánh tỉ lệ tai biến có để chọn lựa đường kim cho tỉ lệ tai biến thấp nên khoảng cách sinh thiết dài khoảng cách ngắn từ tổn thương đến thành ngực Theo Sean E McSweeney(2012) [117] khoảng cách tổn thương đến bờ thành ngực lý tưởng để sinh thiết an toàn tuyệt đối nhỏ 1cm, thực tế u nằm sát thành ngực Nếu u nằm xa thành ngực, lơ lửng phổi hay phát triển sâu vào trung thất, soi phế quản khơng đánh giá sinh thiết xun ngực lựa chọn lấy mẫu Khoảng cách trung bình chiều dài sinh thiết nhóm nghiên cứu 3,5 cm ± 2,9, với nhận định tổn thương sinh thiết đa số nằm khơng sát thành ngực, việc đánh giá xác hiệu mức độ an toàn tai biến sinh thiết khách quan 18 4.1.4 Kích thước mẫu mơ: Với kích thước thiết kế sẵn kim, chúng tơi thu mơ có đường kính 1mm, độ dài mô thu từ 15 – 20mm, với kích thước chúng tơi gửi đọc giải phẫu bệnh tương đối rõ kết hợp hóa mơ miễn dịch hay làm xét nghiệm gen Ảnh hƣởng kích thƣớc khoảng cách ST đến với khả chẩn đoán: Takashi Hirose sinh thiết xuyên ngực kim 50 bệnh nhân nhận xét tỉ lệ chẩn đốn xác sinh thiết kim khơng bị ảnh hưởng khoảng cách sâu từ bờ tổn thương đến thành ngực nơi vùng sinh thiết Tuy nhiên, kích thước tổn thương nhỏ 2,2 cm tổn thương nằm gần hay rốn phổi, vùng gần động mạch chủ ngực tỉ lệ thành cơng lấy mẫu đạt 1,5cm kết luận tổn thương 1,5cm có độ xác lấy mẫu 74%, tổn thương 1,5cm tỉ lệ thành cơng đạt 96% Berquist TH sinh thiết 430 bệnh nhân 10 năm 1987 – [36] 1998 nhận xét với tổn thương phổi có kích thước < 2cm gần rốn phổi tỉ lệ thành cơng sinh thiết cắt xun ngực lấy mơ cịn 52% Yoshiharu Ohno [143] sinh thiết cho 162 bệnh nhân ghi nhận tổn thương có kích thước ≤ 10 mm, 11 – 15mm, ≥ 16mm có khả chẩn đốn xác 52%, 64% 92%, khác với 19 Li H Berquist TH, nhận định khoảng cách tổn thương đến điểm sinh thiết thành ngực ≥ 4,5 cm có ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công sinh thiết phổi với P < 0.05 Adriano Massimiliano Priola Đại Học Turin (Italy) [26] năm tiến hành sinh thiết cắt kim 124 trường hợp tổn thương phổi trung thất rút kết luận với tổn thương nằm sâu cách thành ngực xa ≥ 4cm đường kính tổn thương ≤ 1,3cm đạt chẩn đốn xác 62% Nhóm nghiên cứu chúng tơi nhận xét, kích thước tổn thương có ảnh hưởng đến khả chẩn đốn xác kỹ thuật, (ROC = 0.83), chọn tương ứng kích thước tổn thương tiến hành sinh thiết ≥ 1,4cm để tỉ lệ chẩn đoán đạt 93,6%, độ xác sinh thiết 20%, khả phát ác tính 100% Với tổn thương ≥ 4cm khả chọc sinh thiết chẩn đốn xác tổn thương đạt đến 100% Vì vậy, tổn thương có đường kính ≥ 1,4cm có định tiến hành sinh thiết XTN làm chẩn đốn mơ học với kích thước ≥ 4cm tỉ lệ chọc sinh thiết phát ác tính 100% Do nghiên cứu bệnh nhân có tổn thương soi phế quản không phát tổn thương để làm giải phẫu bệnh tổn thương ngoại vi có khoảng cách xa từ u đến thành ngực 12cm Theo chúng tôi, khoảng cách sinh thiết nhóm chúng tơi khơng ảnh hưởng đến khả chẩn đốn xác mơ học tổn thương (ROC = 0.13), tổn thương tiến hành STXTN chụp CLVT có chiều dài ≤12cm khơng ảnh hưởng đến kết chẩn đoán 20 4.2 4.2.1 Biến chứng STXTN: Tràn khí màng phổi Heyer CM (2008) nhận xét tổn thương < 2cm cách màng phổi thành > 4cm nguy tràn khí tăng từ – 21% Trong 10 trường hợp biến chứng chúng tơi, tràn khí màng phổi chiếm tỉ lệ nhiều tổng số biến chứng ca (4,8%) tương đồng với tác giả khác giới có lẽ chúng tơi tiến hành sinh thiết CT 4.2.2 Tụ máu nhu mô phổi: Khan MF (2008) đề cập đến tỉ lệ tụ máu nhu mơ phổi ho máu có liên quan đến số lần chọc vai trị đơng máu, kích thước tổn thương có ảnh hưởng đến tụ máu nhu mơ phổi Chúng tơi có 2(1,8%)trường hợp tụ máu nhu mô, ghi nhận sau ST Sau theo dõi ngày, chụp CT scanner kiểm tra đánh giá lại kết ghi nhận vị trí tụ máu phổi giảm >75% nên khơng xử trí 4.2.3 Ho máu: Wo CC (2011) nhận xét bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc chống đơng, chọc > lần lần thủ thuật tỉ lệ ho máu gặp nhiều so với chọc hai lần cho lần thủ thuật (OR = 3.2, P 3 mũi cho lần sinh thiết Qua kết luận trên, theo chúng tôi, để định sinh thiết xuyên thành ngực đạt hiệu cao an toàn đề xuất: Các tổn thương phổi ngoại vi gần ngoại vi, tiến hành soi phế quản chưa phát tổn thương hay khơng có chứng mơ bệnh học sinh thiết u xun thành ngực CT scanner làm chẩn đoán Với đường kính ≥ 1,4cm thực chọc thành công Nếu muốn tỉ lệ thành công cao hạn chế biến chứng thấp đường kính u ≥ 4cm chọc lần chọc ước lượng khoảng cách chọc ≤ 6cm Mặc dù sinh thiết xuyên thành ngực có giá trị cao chẩn đốn chất mơ bệnh học tổn thương phổi, nhiên số trường hợp mẫu xét nghiệm kết sinh thiết xuyên ngực không xác nhận ác tính, nên áp dụng phẫu thuật nội soi cắt bỏ thương tổn dạng nốt giá trị tiên đốn âm 71% ... bên cạnh phương pháp soi phế quản sinh thiết, mổ nội soi lồng ngực mổ ngực mở sinh thiết u Tại Việt Nam, sinh thiết xuyên ngực thường tiến hành tổn thương phổi sát thành ngực Với tổn thương nằm... quản sinh thiết, đặc biệt tổn thương ác tính Đối với tổn thương có kích thước ≥ 1.4cm tiến hành sinh thiết có khả chẩn đoán chất tổn thương; với tổn thương sâu ≥ 6cm từ thành ngực, sinh thiết. .. 3.4 Khả sinh thiết thành công chẩn đoán So sánh, đánh giá kết loại tổn thương sau ST sau mổ có: Bảng 3.42 Khả chẩn đoán sinh thiết Phẫu thuật Sinh thiết Tổng Lành Ác tính tính Tổng (n=12 5) 25 100