BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ VĂN MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NÃO, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ GIÁ TRỊ CỦA D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO Chuyên ngành: THẦN KINH Mã số: 62 72 01 47 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS TS PHAN VIỆT NGA PGS TS PHẠM NGỌC HOA Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước hội đồng đánh giá Luận án cấp Trường vào hồi ngày tháng năm 2014 Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch não chiếm tỉ lệ 0,5% bệnh đột quỵ Trong năm gần đây, đời kỹ thuật chẩn đoán khơng xâm lấn có độ xác cao chụp cộng hưởng từ chụp cắt lớp vi tính nên tỷ lệ chẩn đoán HKTMN gia tăng Các yếu tố tăng đông di truyền chiếm tỉ lệ cao người da trắng, chiếm 15-30% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch D-dimer phương pháp xét nghiệm không tốn trang bị nhiều nơi, số nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu phân tích tổng hợp cho thấy giá trị cao chẩn đoán HKTMN Hơn nữa, nước ta chưa có nghiên cứu công bố giá trị D-dimer chẩn đốn HKTMN Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu đột quỵ não phương diện Tuy nhiên, nghiên cứu huyết khối tĩnh mạch não nên chúng tơi tiến hành nghiên cứu bệnh huyết khối tĩnh mạch não nhằm mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não bệnh huyết khối tĩnh mạch não Nhận xét số yếu tố nguy bệnh huyết khối tĩnh mạch não Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm xét nghiệm D-dimer chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Cho thấy số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não bệnh huyết khối tĩnh mạch não Tìm số yếu tố nguy nguyên phát thứ phát bệnh huyết khối tĩnh mạch não Xác định được vai trò D-dimer chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não Luận án gồm 115 trang, với chương, 43 bảng, 16 biểu đồ, sơ đồ, tài liệu tham khảo tiếng Việt 85 tài liệu tiếng Anh Đặt vấn đề trang, tổng quan 35 trang, đối tượng phương pháp 19 trang, kết nghiên cứu 24 trang, bàn luận 31 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Chương - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG 1.1.1 Giải phẫu tĩnh mạch não Các tĩnh mạch hệ thống não có đặc điểm thành tĩnh mạch mỏng, khơng có mơ khơng có van tĩnh mạch khác Máu từ não tĩnh mạch não dẫn lưu đổ vào xoang màng cứng sau vào tĩnh mạch cảnh Các tĩnh mạch não bao gồm ba nhóm quan trọng tĩnh mạch não nông, tĩnh mạch não sâu tĩnh mạch hố sau 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch não Nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch nội sọ đa dạng Theo giả thuyết Rudolf Vichow: có yếu tố để hình thành huyết khối tĩnh mạch: tình trạng ứ đọng tĩnh mạch; tình trạng tăng đơng; tổn thương thành mạch Phần lớn yếu tố gây huyết khối tình trạng ứ đọng tình trạng tăng đơng 1.2 LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng HKTMN phong phú, không đặc hiệu, khởi phát HKTMN thường bán cấp (vài ngày tới tháng) có diễn đột ngột cấp tính (trong vịng tới hai ngày) giống đột quỵ não (20-30% trường hợp) Có biểu lâm sàng giống u não, số trường hợp HKTMN có biểu lâm sàng tăng áp lực nội sọ triệu chứng khởi phát thường mạn tính Trong nhóm bệnh lý mạch máu não, tổn thương tĩnh mạch não phổ biến dạng tổn thương động mạch não Các triệu chứng lâm sàng HKTMN thường khơng đặc hiệu, cịn tùy theo vị trí tĩnh mạch não bị tắc, hệ thống tuần hoàn bàng hệ tuổi bệnh nhân Diễn tiến HKTMN sâu nặng dần dao động tùy vào tình trạng áp lực nội sọ có kèm co giật hay khơng Bên cạnh đó, HKTMN thường có tính đối xứng tổn thương thường kèm theo nhồi máu xuất huyết 1.3 CẬN LÂM SÀNG 1.3.1 Cộng hưởng từ 1.3.1.1 Cộng hưởng từ thường qui Chụp CHT thường qui kết hợp với CHT tĩnh mạch cho độ nhạy độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán HKTMN, xem tiêu chuẩn vàng thay chụp mạch máu não xâm lấn sử dụng phương tiện chẩn đoán hàng đầu trường hợp lâm sàng nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch nội sọ Ưu điểm CHT khảo sát dịng máu chảy, cho phép nhìn thấy trực tiếp hình ảnh cục máu đơng xoang tổn thương não kết hợp 1.3.2 D-dimer chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não 1.3.2.1 Đặc điểm sinh hóa D-dimer D-dimer sản phẩm trình phân hủy phân tử fibrin Là chuỗi protein nhỏ máu sau cục máu đông bị fibrin hóa Sau cục máu đơng hình thành, đường tán huyết khởi phát với plasminogen hoạt hóa thành plasmin Sau plasmin cắt phân tử fibrin liên kết E-D Vì thế, tạo đoạn D-D riêng biệt, gọi D-dimer (2D) 1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Những yếu tố nguy thường có liên quan tới ba giả thuyết Virchow Những marker như: antithrombin, protein C, protein S, yếu tố V Leiden hay protein C hoạt hóa cho marker điểm tình trạng rối loạn tăng đông bẩm sinh Sự thiếu hụt antithrombin (AT), protein C (PC) protein S (PS) diện yếu tố V Leiden (FVL) làm tăng nguy tình trạng huyết khối, yếu tố liệt kê cụ thể Chương - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Nhóm bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não Chúng chọn bệnh nhân ≥ 16 tuổi chẩn đoán HKTMN Khoa nội Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian tháng năm 2010 đến tháng năm 2012 có tiêu chuẩn chọn bệnh sau: TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN: bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn sau: a) Tiêu chuẩn 1: Lâm sàng nghi ngờ HKTMN: bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: - Đau đầu bất thường với khởi phát cấp, bán cấp hay mạn tính với tiền sử không liên quan tới đau đầu cụm, đau đầu migraine, đau đầu căng - Đau đầu khơng điển hình kèm với nơn khơng đáp ứng với điều trị thơng thường - Lâm sàng có dấu hiệu tổn thương não (thần kinh khu trú, co giật, rối loạn ý thức) - Đột quỵ thiếu máu não với hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính khơng điển hình phân bố theo động mạch não b) Tiêu chuẩn 2: Có hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não kỹ thuật chụp cộng hưởng từ thường qui kết hợp với chụp cộng hưởng từ khảo sát tĩnh mạch và/hoặc chụp cắt lớp vi tính thường qui kết hợp với chụp cắt lớp vi tính khảo sát tĩnh mạch não và/ chụp mạch não kỹ thuật DSA TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ: Bệnh nhân dùng thuốc kháng đông Bệnh nhân chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc mạch máu phổi và/hoặc huyết khối tĩnh mạch chi Bệnh nhân có dấu hiệu bệnh đơng máu nội mạch lan tỏa Bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng vòng tháng Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Nhóm chứng Chúng tơi chọn 57 người dân khám sức khỏe định kỳ phòng khám Bệnh viện Chợ Rẫy trường hợp tự nguyện tham gia nghiên cứu Tất trường hợp thăm khám lâm sàng cẩn thận làm xét nghiệm: Protein S, Protein C, ATIII, Yếu tố V Leiden, D-dimer 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang có nhóm đối chứng 2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng Tất bệnh nhân đánh giá lâm sàng, yếu tố nguy theo mẫu thu thập số liệu chung điều trị theo phác đồ thống khoa nội Thần Kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy 2.2.2 Nghiên cứu cận lâm sàng Tất bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ HKTMN định chụp CHT sọ não - Nhóm bệnh HKTMN làm đồng thời xét nghiệm sau: - + Nghiên cứu yếu tố nguy protein S + Nghiên cứu yếu tố nguy protein C + Nghiên cứu yếu tố nguy ATIII + Nghiên cứu yếu tố nguy yếu tố V Leiden + Định lượng nồng độ D-dimer máu So sánh yếu tố nguy cơ, nồng độ D-dimer nhóm bệnh nhóm chứng Tính độ nhạy độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương xét nghiệm D-dimer Chương - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Trong nhóm bệnh có 59 bệnh nhân nghiên cứu, cịn nhóm chứng có 57 người tham gia Tỉ số nữ/nam nhóm bệnh 1/0,78, cịn nhóm chứng 1/0,72 Tỉ lệ bệnh nhân độ tuổi từ 21 tới 50 chiếm đa số hai nhóm Trong đó, nhóm nghiên cứu có 47 bệnh nhân (82,46%), nhóm chứng có 41 bệnh nhân (71,93%) Dưới 20 tuổi hai nhóm gần tương đương (6,78% so với 7,02%) Nhóm nghiên cứu khởi phát bán cấp chiếm tỉ lệ 79,7%, khởi phát cấp chiểm tỉ lệ 11,8%, mạn tính thấp với tỉ lệ 8,5% 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.2.1 Triệu chứng Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng vào viện Triệu chứng Đau đầu Yếu liệt chi Co giật Rối loạn ý thức Liệt dây thần kinh sọ Phù gai thị Rối loạn cảm giác Rối loạn ngôn ngữ Hội chứng màng não Chóng mặt Số bệnh nhân 58 34 30 22 19 18 5 3 Tỉ lệ (%) 98,31 57,63 50,85 37,29 32,2 30,5 8,47 8,47 5,08 5,08 3.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 3.3.1 Vị trí huyết khối tĩnh mạch não Bảng 3.16: Đặc điểm vị trí huyết khối tĩnh mạch não 57 trường hợp chụp cộng hưởng từ Vị trí Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Xoang dọc Xoang ngang 43 37 75,44 64,91 Xoang sigmoid 36 63,1 Xoang dọc 5,26 Xoang hang Xoang thẳng Tĩnh mạch não sâu Tĩnh mạch cổ Tĩnh mạch vỏ não ≥ Tĩnh mạch có huyết khối 23 41 3,51 14,04 7,02 8,77 40,35 71,93 11 Độ lệch chuẩn 309,03 15,55 Số quan sát 58 57 KTC 95% 1272,95 - 2509 115,03 - 177,35 T-test phương sai không đồng nhất: t = -5,63; p = 0,000 3.5.2 Xác định ngưỡng chẩn đoán xét nghiệm D-dimer Bảng 3.31: Đặc điểm ngưỡng nồng độ D-dimer Ngưỡng ≥280 ≥302 ≥424 ≥502 ≥604 (µg/L) Độ nhạy (%) 93,1 Độ đặc hiệu 80,7 93,1 82,46 91,33 89,47 79,3 98,25 74,14 98,25 62,07 98,25 (%) Giá 84,38 89,83 97,87 97,73 97,3 92,16 91,07 82,35 78,87 71,79 0,877 0,904 0,887 0,861 0,801 trị đoán (%) Giá ≥256 tiên 83,08 dương trị tiên 92 đoán âm (%) Diện tích 0,869 đường ROC cong 12 Chương - BÀN LUẬN 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Tất 59 trường hợp HKTMN, chúng tơi chẩn đốn dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng hình ảnh HKTMN chụp CHT, chụp CLVT chụp DSA Giới tính Trong nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ bệnh nhân nữ có HKTMN nhiều nam giới (55,93% so với 44,7%), với tỉ số nữ/nam 1/0,78 Theo nghiên cứu tác giả Tanislav, 39 bệnh nhân HKTMN bệnh nhân nữ cao nhiều so với nam giới (71% so với 29%) Theo nghiên cứu tác giả Khealani, 109 bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân nữ cao nam giới (53% so với 47 %) Nhìn chung, nghiên cứu giống nghiên cứu tác giả khác, tỉ lệ nữ bị HMTMN cao nam giới, đặt biệt phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, điều có lẽ nguy HKTMN có liên quan tới vấn đề mang thai, hậu sản uống thuốc ngừa thai Tuổi Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 37,8 tuổi, bệnh nhân từ 21 tới 50 tuổi chiếm tỉ lệ tới 82,46%, bệnh nhân lớn 50 tuổi chiếm tỉ lệ 13,56% Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Ngọc Hùng, 37 13 bệnh nhân HKTMN có tuổi trung bình 38,7 Một nghiên cứu hồi cứu 48 bệnh nhân HKTMN tác giả Terazzi cs vào năm 2004, tuổi trung bình 44,8 tuổi Theo nghiên cứu tác giả Ferro và, 624 bệnh nhân HKTMN 92,8% bênh nhân 1 tháng) chiếm 10-20% Theo nghiên cứu tác giả Terazzi, 48 bệnh nhân HKTMN, số bệnh nhân khởi phát cấp tính 44%, bán cấp 35% mạn tính 21% Nhìn chung, đặc điểm khởi phát HKTMN đa dạng, phần lớn bệnh khởi phát bán cấp số liệu nghiên cứu tương đương với nghiên cứu tác gỉa Paciaroni 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 14 4.2.1 Triệu chứng thời điểm xuất Triệu chứng đau đầu: Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng đau đầu gặp nhiều nhất, với tỉ lệ 98,31% Giống nghiên cứu tác giả Lê Văn Thính Trịnh Tiến Lực, triệu chứng đau đầu thường gặp với tỉ lệ 88% Nhìn chung, triệu chứng đau đầu thường gặp diện cao nghiên cứu nhiều tác giả Yếu liệt chi: kết nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng yếu liệt chi đứng hàng thứ sau triệu chứng đau đầu với tỉ lệ 57,63% Biểu yếu liệt chi chủ yếu mức độ (25,5%), độ (13,5%), độ (10,6%) Theo nghiên cứu tác giả Tanislav cs [53], triệu chứng yếu liệt chi đứng hàng thứ hai sau đau đầu 69% với tỉ lệ 44% Nhìn chung, triệu chứng yếu liệt chi nghiên cứu phù hợp với kết tác giả khác triệu chứng thường gặp đứng hàng thứ hai thứ biểu lâm sàng Co giật: triệu chứng co giật có tỉ lệ đứng hàng thứ sau đau đầu yếu liệt chi Theo nghiên cứu Lê văn Thính Trịnh Tiến Lực, triệu chứng co giật có tỉ lệ 32%, đứng thứ sau triệu chứng đau đầu liệt dây thần kinh sọ Theo nghiên cứu Ferro triệu chứng co giật chiếm 39% bệnh nhân < 65 tuổi, bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có tỉ lệ tới 45% Rối loạn ý thức: Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn ý thức chiếm 37,29%, đứng thứ sau triệu chứng khác Trong đó, mức độ rối loạn ý thức nhẹ chủ yếu (30,5%), nặng 6,8% Theo nghiên cứu tác giả Bruijn, có số bệnh nhân HKTMN 15 với nghiên cứu (59), với tỉ lệ 39% trường hợp có biểu rối loạn ý thức Trong đó, rối loạn ý thức nhẹ 23,7%, nặng 15,3% Nhìn chung, kết tác giả nước cho thấy biểu rối loạn ý thức không phổ biến triệu chứng khác, dao động từ 21% tới 39%, kết nghiên cứu nằm khoảng Liệt dây thần kinh sọ: Kết nghiên cứu chúng tơi, tỉ lệ bệnh nhân có liệt dây thần kinh sọ 32,2% Theo nghiên cứu tác giả Lê văn Thính Trịnh Tiến Lực , tỉ lệ liệt dây thần kinh sọ 48% theo nghiên cứu Paciaroni tỉ lệ liệt dây thần kinh sọ có 12%, dây thần kinh sọ thường thấy tổn thương III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X XI Các dây thần kinh sọ tổn thương đơn độc kết hợp nhiều dây Phần lớn tác giả không thống kê liệt dây thần kinh sọ nghiên cứu, cỡ mẫu thấp nên tác giả gộp chung vào tổn thương thần kinh khu trú, nghiên cứu tác giả Fink, tác giả ghi nhận bệnh nhân HKTMN 60% có dấu thần kinh khu trú Nhìn chung, dấu hiệu liệt dây thần kinh sọ bệnh nhân HKTMN tác giả không phổ biến triệu chứng khác dao động từ 12% tới 48%, tỉ lệ nghiên cứu 32,2% Phù gai thị: số bệnh nhân chúng tơi có dấu hiệu phù gai thị 30,5% Tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu phù gai thị thay đổi tùy theo nghiên cứu tác giả Theo nghiên cứu tác giả Stolz, dấu hiệu phù gai thị có tỉ lệ 40% Theo nghiên cứu tác 16 giả Ferro, 624 bệnh nhân nghiên cứu triệu chứng phù gai thị gặp 29% (