1 Đặt vấn đề Theo thống kê mỗi năm Bệnh viện Việt Đức có khoảng 6.603 bệnh nhân chấn thơng phải mổ, trong đó phẫu thuật chi dới chiếm 19.29% [7], [8]. Để phẫu thuật chi dới có rất nhiều phơng pháp vô cảm, trong đó phơng pháp gây tê TK đùi 3 trong 1 kết hợp TK hông to đợc coi là phơng pháp an toàn và hiệu quả [34], [58]. Năm 1973 Winnie và cộng sự đã mô tả kỹ thuật gây tê TK đùi 3 trong 1, phong bế TK đùi với mong muốn ức chế cảm giác chi phối TK đùi, TK bịt, TK bì đùi ngoài bằng một lần tiêm thuốc duy nhất vào đám rối TK đùi với thể tích thuốc 20 ml hoặc hơn nữa. Kỹ thuật này rất thành công trong phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối, giảm đau sau mổ tạo hình khớp gối [29]. Từ sau đó có rất nhiều nghiên cứu tiến hành kết hợp gây tê TK đùi 3 trong 1 và TK hông to để phẫu thuật và giảm đau sau mổ chi dới [23], [59]. Để rút ngắn thời gian chờ tác dụng, kéo dài thời gian phong bế cảm giác, đáp ứng cho những cuộc phẫu thuật kéo dài, cũng nh tăng cờng giảm đau sau mổ, hạn chế các tác dụng không mong muốn các tác giả đã tiến hành nhiều nghiên cứu và đa ra nhiều phơng án khác nhau, nh dùng các loại thuốc tê mạnh bupivacaine, ropivacaine hay phối hợp các thuốc tê với adrenaline, clonidine [22], [38]. Đa số các tác giả hớng tới việc phối hợp thuốc. Thông qua việc phối hợp thuốc sẽ tận dụng đợc tính u việt của từng thuốc, đồng thời tăng cờng tác dụng gây tê, lại giảm đợc liều lợng, độc tính và hạn chế tác dụng phụ của từng thuốc. Clonidine là thuốc chủ vận 2 adrenergic, đã đợc dùng phối hợp trong GTNMC và GTTS. Kết quả của nhiều nghiên cứu đã xác nhận sự tăng cờng hiệp đồng của clonidine với thuốc tê trong phong bế cảm giác và giảm đau sau mổ là nhờ tác dụng chọn lọc trên receptor [33]. Tuy nhiên tác dụng của clonidine trên các dây TK ngoại biên còn ít đợc nghiên cứu và còn là vấn đề tranh cãi. Đặc biệt sự phối hợp clonidine với thuốc tê trong gây tê TK đùi 3 - 1 kết hợp TK hông to để giảm đau trong và sau mổ cha đợc nghiên cứu nhiều. Singelyn đã tiến hành nghiên cứu mở rộng gây tê TK đùi 3 - 1 bằng cách: 60 phút tiêm 10ml bupivacaine 0,125% + 1 àg /ml clonidine một lần để 2 giảm đau sau mổ thay khớp gối đạt đợc kết quả rất tốt [31]. ở Việt Nam kỹ thuật gây tê thân TK cho phẫu thuật chi dới đã bắt đầu đợc sử dụng và có kết quả tốt [5]. Nhng việc tìm liều lợng nào và phối hợp với thuốc gì thì vẫn cha đợc nghiên cứu. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu phối hợp bupivacaine với các liều clonidine khác nhau trong gây tê TK đùi 3 trong 1 và TK hông to để phẫu thuật chi dới với mục tiêu: 1) Đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ của hỗn hợp bupivacaine với clonidine ở các liều khác nhau trong gây tê thần TK đùi 3 trong 1 và TK hông to cho các phẫu thuật chi dới. 2) Đánh giá tác dụng không mong muốn của các hỗn hợp thuốc gây tê trên. Chơng 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Các phơng pháp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1, gây tê thần kinh hông to và sử dụng Bupivacaine, clonidine trong gây tê thần kinh đùi 3 trong 1, gây tê thần kinh hông to trong mổ chi dới 1.1.1. Gây tê thần kinh đùi Năm 1973 Winnie và cộng sự lần đầu tiên mô tả kỹ thuật gây tê TK đùi 3 trong 1, kỹ thuật này đợc áp dụng rất nhiều để giảm đau trong và sau mổ phối hợp với phong bế TK hông to trong phẫu thuật chi dới [28], [59], [60]. 1.1.2.Gây tê thần kinh hông to Gaston Labat vào đầu thế kỷ 20 (1922) là ngời đầu tiên mô tả gây tê TK hông to bằng cách để bệnh nhân nằm nghiêng, từ góc tạo giữa đùi và cẳng 3 chân, nối đờng thẳng giữa mấu chuyển lớn và gai chậu sau trên. Kẻ một đờng thẳng vuông góc với trung điểm của đờng đó, điểm chọc nằm trên đờng thẳng phía dới trung điểm đó 3 cm, cách chọc này đợc coi là đờng cổ điển. Sau đó Winnie phát triển đờng chọc của Labat bằng cách kẻ một đờng thẳng nối từ mấu chuyển lớn đến khe cùng cụt, giao điểm của đờng thẳng nối từ đờng vuông góc ở điểm giữa gai chậu sau trên và mấu chuyển lớn là điểm chọc. Tuy hai cách chọc này có tỷ lệ thành công cao hơn do TK hông to nằm phía sau x- ơng đùi, nông hơn so với đờng chọc phía trớc, nhng khó áp dụng với các bệnh nhân gãy chi dới, vì bệnh nhân phải bất động chi gãy. Đến năm 1956 Ichiyahi đã phát hiện ra đờng chọc TK hông to từ phía bên, mà ngày nay đợc áp dụng nhiều cho trẻ em. Năm 1963 Beck mô tả điểm chọc TK hông to từ phía trớc với bệnh nhân nằm ngửa chân để thẳng, phù hợp với t thế bệnh nhân khi bị chấn thơng phải phẫu thuật chi dới [18], [28], [36]. 1.1.3. Tình hình sử dụng thuốc tê trong phẫu thuật chi dới áp dụng phơng pháp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 và thần kinh hông to Để phẫu thuật chi dới có rất nhiều phơng pháp gây tê nh GTTS, GTNMC, gây tê thân thần kinh. GTTS và GTNMC đợc áp dụng rộng rãi do kỹ thuật dễ làm hơn, tỷ lệ thành công cao hơn. Tuy nhiên cùng với sự phát triển của GTTS và GTNMC, kỹ thuật gây tê thân thần kinh ngày càng hoàn thiện hơn nhờ sự hỗ trợ của các phơng tiện thăm dò nh máy dò thần kinh, máy siêu âm Ngời ta cũng đã tìm đợc nhiều biện pháp phòng ngừa và điều trị các biến chứng của gây tê. Đặc biệt sự ra đời của các loại thuốc gây tê mới tinh khiết hơn, ít độc hơn, và sự khéo léo trong kết hợp thuốc hạn chế đáng kể các tác dụng phụ cho bệnh nhân, và kéo dài thời gian ức chế cảm giác. Các thuốc tê mới đợc đa vào sử dụng: [11] Năm 1929: dibucaine Năm 1930: tetracaine Năm 1948: lidocaine Năm 1957: mepivacaine Năm 1963: bupivacaine, sau đó là ropivacaine. Năm 1972 Winnie và cộng sự đã sử dụng gây tê TK hông to bằng lidocaine 10 ữ 20 ml tơng ứng 2% - 1%. 4 Nhóm tác giả Huey Ping Ng MD, Cheong KF đã so sánh ropivacaine 0.25%, ropivacine 0.5% hoặc bupivacaine 0.25% trong gây tê TK đùi 3 trong 1 để giảm đau trong 48 giờ sau phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối [35]. Marhofer và cộng sự đã đánh giá thời gian ức chế cảm giác (onset) và thời gian tác dụng trong gây tê TK hông to khi dùng 0.75% ropivacaine, 0.25% bupivacaine hoặc 2% mepivacaine [42]. Casati và cộng sự đã báo cáo sự phối hợp của clonidine 1àg/kg với ropivacaine 0.75% cho bệnh nhân phẫu thuật chi dới cho phong bế TK đùi và TK hông to, thời gian ức chế cảm giác với lần tiêm đầu tiên đầu tiên kéo dài từ 13.5 ữ16.8 giờ [20]. Fransois và cộng sự đã kết hợp 0.125% bupivacaine với 1àg/ml Clonidine PCA trong gây tê TK đùi 3 trong 1 cho phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối để giảm đau sau mổ trong 48 giờ [31]. ở Việt Nam tác giả PT Quân và NH Tú (2005) đã tiến hành nghiên cứu phối hợp lidocaine 8 mg/kg + adrenaline 1/200.000 để gây tê TK đùi 3 trong 1 và TK hông to trong phẫu thuật chi dới [5]. 1.2. Giải phẫu thần kinh chi phối chi dới 1.2.1. Thần kinh hông to Thần kinh hông to, thần kinh ngồi hay thần kinh tọa là một dây to nhất trong cơ thể, đợc tạo nên bởi đám rối cùng [2], [6]. Đám rối cùng này còn có các dây cột sống thắt lng thứ 5 nối với dây thắt lng thứ 4 và gọi là thân thắt lng cùng và ba dây cùng trên 1, 2, 3. Đờng đi: Dây TK hông to sẽ chạy xuống tận khoeo và chia ra làm 2 ngành Dây hông khoeo ngoài (dây mác chung) Dây hông khoeo trong hay dây chày phân nhánh vào vùng đùi, cẳng chân và bàn chân. Dây TK hông to đôi khi phân chia ngay ở đùi, có lúc ngay ở mông. Tr- ờng hợp này ta thấy hông khoeo ngoài chọc qua cơ tháp, dây hông khoeo trong chui dới cơ tháp. Liên quan: Dây TK hông to, sau khi ở chậu hông chạy ra, nằm dới cơ tháp, giữa cơ mông to (ở phía sau) và các cơ sinh đôi, cơ vuông đùi, cơ bịt (ở phía trớc). 5 Dây TK hông to lớt trong một rãnh mà bờ ngoài là mấu chuyển lớn và bờ trong là ụ ngồi, gọi là rãnh ngồi mấu, TK hông to chạy giữa khu đùi sau tới đỉnh trám khoeo thì tách thành TK chày và TK mấu chuyển. Trong trờng hợp TK hông to tách sớm ngay ở đùi, thậm chí ở mông, lúc này TK mấu chuyển sẽ chọc qua cơ tháp, TK chày sẽ chui dới cơ tháp. Chi phối: TK hông to không cho nhánh vận động hay cảm giác nào ở vùng mông. ở vùng đùi cho các nhánh chi phối vận động cơ đùi sau: cơ nhị đầu, cơ bán gân, cơ bán mạc sau của dây TK hông bé. Thần kinh đùi bì sau đi song hành với TK hông to ở vùng mông và khu đùi sau nên khi phong bế TK hông to thì TK đùi sau cũng đợc phong bế cùng. 1.2.1.1 Thần kinh chày Là TK của vùng cẳng chân sau. Đờng đi: TK chày chạy tiếp theo hớng của TK hông to và chạy theo đờng phân giác trám khoeo. Từ hố khoeo xuống, nằm trên cơ khoeo, sau đó chui dới cung gân cơ dép và nằm giữa hai lớp cơ vùng cẳng chân sau. Lúc đầu TK nằm trong động mạch chày sau, sau đó đi sau và ra ngoài, dọc theo trục giữa vùng cẳng chân sau. Đến dới mạch giữa gân duỗi, TK chày chia hai nhánh tận là TK gan chân trong và TK gan chân ngoài. Phân nhánh: + Các nhánh cơ chi phối vận động vùng cẳng chân sau: cơ tam đầu, cơ gan chân dài, cơ khoeo, cơ gấp ngón cái dài, cơ gấp các ngón chân dài, cơ chày sau. + TK cốt cẳng chân đi trên màng gian cốt. + TK bì bắp chân trong chi phối cảm giác vùng cẳng chân sau. + Các nhánh gót trong đến cảm giác mặt trong và mặt dới gót chân. + TK gan chân trong: đi giữa cơ dạng ngón cái và cơ gấp các ngón chân ngắn rồi cho các nhánh: TK gan ngón chân riêng chi phối cảm giác riêng cho cạnh trong ngón một. Ba TK gan ngón chân chung chi phối cảm giác cho 3 ngón rỡi trong của bàn chân. 6 TK gan chân còn chi phối vận động cho cơ dạng ngón cái, cơ gấp ngón cái ngắn, cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ giữa ngón 1. TK gan chân ngoài: đi cùng động mạch gan chân ngoài cho 2 nhánh: Nhánh nông cảm giác cho 1 ngón rỡi ngoài. Nhánh sâu đi cùng động mạch gan chân đến vận động các cơ ở mô út, 3 cơ giun ngoài, các cơ gian cốt và cơ khép ngón cái. 1.2.1.2. Thần kinh mác chung Đờng đi: ở vùng khoeo TK mác chung đi dọc bờ trong cơ nhị đầu đùi, trên đầu ngoài cơ bụng chân, cơ gan chân và cơ khoeo, sau đó vòng quanh chỏm xơng mác và chia 2 nhánh tận: TK mác sâu đi ở khu trớc. TK mác nông đi ở khu ngoài. - Thần kinh mác sâu (thần kinh chày trớc) Đi xuyên qua đầu trên cơ duỗi các ngón chân dài đến khe giữa cơ này và cơ chày trớc. Sau đó TK đi cùng với động mạch chày trớc tới mạc giữa gân duỗi và xuống bàn chân cho các nhánh. Các nhánh cơ: vận động tất cả các cơ khu cẳng chân trớc. Nhánh TK mu ngón chân cái ngoài và TK mu ngón chân nhì chi phối cho kẽ giữa ngón chân I và II. - Thần kinh mác nông (dây bì nông) Sau khi tách từ TK mác chung, giữa chỗ bám của cơ mác bên dài, dây TK mác nông khi đến chỗ nguyên uỷ của các cơ mác ngắn thì rời khỏi mặt x- ơng để chạy ra nông, chọc qua cân cẳng chân ở 1/3 dới để đi vào lớp tế bào d- ới da, dây TK mác nông chia ra 2 nhánh: + Các nhánh cơ vận động cho 3 cơ mác. + Nhánh cùng cảm giác cho ngón chân 1, 2, 3 và nửa ngón 4. 1.2.2. Thần kinh đùi Là nhánh lớn nhất của đám rối TK thắt lng, do các TK thắt lng 2, 3, 4 tạo thành. Đờng đi: TK đùi đi trong rãnh của cơ thắt lng và cơ chậu, rồi đi dới và ngay giữa 7 dây chằng bẹn để đến tam giác Scarpa, ở phía ngoài động mạch đùi, trong động mạch đùi là tĩnh mạch đùi. TK đùi chia làm 3 nhánh ở ngay dới dây chằng bẹn. 1.2.2.1. Các nhánh cơ Nhánh nông vận động cơ lợc và cơ may. Nhánh sâu vận động cơ rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi và cả khớp gối, khớp hông. 1.2.2.2. Các nhánh bì trớc Gồm 2 loại nhánh: Nhánh bì đùi trớc giữa, còn gọi lá các nhánh xuyên đi xuyên qua cơ may và chi phối cảm giác da ở 2/3 dới vùng đùi trớc. Nhánh bì đùi trớc trong: đi cạnh ngoài động mạch đùi và chi phối cảm giác vùng đùi trong. 1.2.2.3. Thần kinh hiển Sau khi đi qua tam giác đùi sẽ vào ống cơ khép, bắt chéo động mạch đùi từ ngoài vào trong, rồi đi dần ra nông giữa cơ may và cơ thon, cho các nhánh vào khớp gối. Sau đó TK hiển xuống cẳng chân cùng với tĩnh mạch hiển lớn và chi phối cảm giác da trong cẳng chân và bàn chân bằng các nhánh bì cẳng chân trong và nhánh dới xơng bánh chè. 1.2.3. Thần kinh bịt TK bịt, hợp bởi nhánh trớc TK thắt lng 2, 3, 4. TK bịt đi ở bờ trong cơ thắt lng rồi đi vào rãnh bịt cùng với động mạch bịt, chia thành 2 nhánh: nhánh trớc và nhánh sau kẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn. TK bịt khi đi vào rãnh bịt áp ngay sát xơng, nên khi thoát vị lỗ bịt, TK bị chèn vào xơng gây đau vùng bên và đùi trong. 1.2.4. Dây bì đùi ngoài (dây bì đùi) Đợc tạo bởi dây TK thắt lng 2, 3 đi qua cơ thắt lng và thoát ra khỏi cơ dọc bờ ngoài để tới xơng chậu, rồi bắt chéo mặt trớc cơ chậu. ở cung bẹn, dây bì đùi chạy trong rãnh vô danh, ở giữa 2 gai chậu trớc trên và dới. ở cung bẹn, dây bì đùi ở trong một bao trẽ của cân đùi và đi qua khỏi mặt trớc cơ may chia thành hai nhánh: + Nhánh trong hay nhánh đùi cảm giác da ở vùng đùi trớc ngoài và đầu 8 gối. + Nhánh ngoài hay nhánh mông chạy ra mông và khu đùi sau. 1.3. Dợc động học và dợc lực học của bupivacaine và clonidine 1.3.1. Bupivacaine Nguồn gốc: Bupivacaine là thuốc tê thuộc nhóm amino amid. Bupivacaine đợc Ekstam tổng hợp vào năm 1957. Cấu trúc hoá học của Bupivacaine gần giống với Mepivacaine, chỉ khác là thay nhóm Methyl bằng nhóm Butyl gắn trên vòng Piperdin. Chính Ekstam và Eguer là các tác giả đã tổng hợp ra mepivacaine năm 1956. Bupivacaine đợc Widman sử dụng lâm sàng năm 1963. Công thức cấu tạo của Bupivacaine: CH 3 N C CH 3 N C 4 H 9 H O Tính chất lý hoá: Bupivacaine là muối hydrochloride của (dl)-butyl-26-pipecoloxylidide tồn tại dới dạng hỗn hợp chùm (r INN). Hiện đã có L- bupivacaine, S -bupivacaine là dạng đơn đang trong quá trình thử nghiệm lâm sàng. Bupivacaine là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa là 8.01 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tơng từ 88 đến 96%. Dung dịch muối hydrochlorid của bupivacaine tan trong nớc, ở đậm độ 1% có pH từ 4.5 đến 6. ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của bupivacaine mạnh gấp 4 lần so với lidocaine, tăng đậm độ lên nữa cũng tăng độ mạnh tác dụng nhng đồng thời cũng làm tăng độc tính. Dung dịch thuốc sử dụng trên lâm sàng là 0.25 và 0.50% 1.3.1.1. Dợc động học: [3], [4] Hấp thu: Bupivacaine đợc hấp thu nhanh qua đờng toàn thân, có thể hấp thu nhanh qua đờng niêm mạc nhng hiện nay cha đợc sử dụng trên lâm sàng. Các 9 dạng thuốc và đờng vào hay đợc sử dụng có hấp thu thuốc nhanh là gây tê thấm (infiltration), gây tê đám rối, GTNMC, gây tê khoang cùng và GTTS. Vì tác dụng độc hại của bupivacaine lên hệ tim mạch nên hiện nay không dùng bupivacaine cho gây tê vùng bằng đờng tĩnh mạch. Phân bố và thải trừ: Bupivacaine dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào TK. Chuyển hoá và thải trừ bupivacaine: Chuyển hoá của bupivacaine là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan để tạo ra các sản phẩm là 2.6 - pipecoloxylidid, 2.6 - xylidin và pipecolic acid. Trên ngời ít thấy chuyển hoá thành amid để tạo ra sản phẩm khử butyl N (PPX) vì chỉ thấy 5% liều lợng thuốc đợc đào thải dới dạng PPX. Chỉ 4 - 10% đào thải nguyên chất qua nớc tiểu. 1.3.1.2. Dợc lực học của bupivacaine Tác dụng trên TK: Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm qua màng phospholipid của tế bào TK. Hơn nữa do bupivacaine có pKa cao nên lợng thuốc dới dạng ion hoá nhiều. Nhờ tác động của hệ đệm kiềm ở mô thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua màng tế bào TK. Khi vào trong tế bào dạng kiềm tự do của bupivacaine lại kết hợp với ion H + để tạo ra dạng ion của phân tử bupivacaine. Dạng ion này có thể gắn đợc vào các receptor để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khử cực màng (depolarisation) hoặc làm cờng khử cực màng (hypepolarisation) đều làm cho màng tế bào TK bị trơ mất dẫn truyền TK. Bupivacaine có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so với lidocaine. Ngời ta đã đo đợc thời gian gắn vào receptor gọi là thời gian c trú của lidocaine chỉ là 0.15 giây còn của bupivacaine là 1.5 giây. Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của bupivacaine kéo dài, nhng cũng đồng thời làm độc tính của bupivacaine trên tim kéo dài. Ngoài ra, khác với lidocaine, do bupivacaine có pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nên lợng thuốc tự do không nhiều do vậy khi bắt đầu có tác dụng thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động, đặc biệt ở đậm độ thuốc thấp. Bupivacaine ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ 0.75%. Trong khi lidocaine ức chế cả TK cảm giác và vận động gần nh đồng đều [9], [11]. 10 1.3.1.3. Cách dùng Cách dùng Bupivacaine đợc sử dụng cho mọi trờng hợp gây tê TK. Trừ gây tê trong tĩnh mạch. Trong gây tê tại chỗ: Trừ gây tê trong chuyên khoa răng là ngời ta khuyên không nên dùng bupivacaine. Trong gây tê mổ mắt ngời ta hay dùng dung dịch trộn lidocaine 1% và bupivacaine 0.25%. gây tê tại chỗ thông th- ờng dùng dung dịch bupivacaine 0.125% - 0.25%. Gây tê thân thần kinh: phối hợp lidocaine 2% và bupivacaine 0.5%. Đặc biệt bupivacaine đợc sử dụng rộng rãi cho GTNMC liên tục cho sản khoa, giảm đau sau mổ, hoặc GTNMC một lần để mổ. Ngày nay nhiều tác giả phối hợp bupivacaine và thuốc dòng họ morphin (morphin, fentanyl) để GTTS và GTNMC. Tuyệt đối không dùng bupivacaine để gây tê trong tĩnh mạch. Nên tránh dùng gây tê răng miệng. Cần thận trọng khi gây tê cho các bệnh nhân sốc, tụt huyết áp, thiếu thể tích tuần hoàn nặng và bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền trong tim. 1.3.1.4 Độc tính Cũng giống nh các thuốc tê khác chỉ có lợng thuốc tự do trong huyết t- ơng mới là thủ phạm gây nên các tác dụng độc hại, do vậy phải hết sức thận trọng tránh bơm nhầm bupivacaine vào mạch máu. Độc tính trên hệ thần kinh: Ngỡng độc trên hệ TKTW của bupivacaine là rất thấp, các biểu hiện đầu tiên nh chóng mặt, choáng váng xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyết tơng là 1.6àg/ml, còn co giật xảy ra ở đậm độ 4àg/ml. Độc tính trên tim: Bupivacaine có độc tính trên tim mạch mạnh hơn lidocaine 15 - 20 lần. Theo Albright, bupivacaine làm chậm dẫn truyền trong tim, loạn nhịp thất, đôi khi gây rung thất. Tác dụng độc trên tim dễ xảy ra nếu có thiếu oxy kèm theo. Độc tính trên tim của bupivacaine là do nó ngăn cản các ion Na + , Ca ++ và Ka + vận chuyển qua màng tế bào cơ tim. Thời gian c trú của bupivacaine lại dài 1.5 giây nên bupivacaine không bị nhả ra trong thì tâm trơng nh lidocaine, do vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài, điều đó làm cho cấp cứu các bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacaine rất khó khăn. Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacaine với tim là thiếu oxy, [...]... tâm đén bữa ăn NL: 1g/ngày, chia làm 1- 2lần TE: 30 mg/kg thể trọng/ngày, chia làm 1- 2 lần NL và trẻ em >40kg: 1- 2 viên * 2lần/ ngày Tuỳ trường hợp nhiễm khuẩn: Trẻ 6tuổi Trẻ 1- 6 tuổi: 250mg* 2lần Trẻ 12 tuổi: Uống 1- 2 viên * 2lần/ngày Không dung quá 8viên/ngày Khoảng cách tối thiểu giữa 2lần D6A7 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ 21 22 Panadol cảm... khăn Phòng và điều trị loãng xương, xốp xương ở người cao tuổi, phụ nũă mãn kinh Các trường hợp thấp khớp, viêm khớp, viêm cơ, đau cấp vầ mãn Đau lưng, đau vai gáy, đau mỏi cơ, bong gân Viêm khớp cấp và 33 3lần/ngày Uống nguyên viên thuốc, không nhai, không bẻ Uống trong hoặc sau khi ăn NL: 1viên/lầnn* 2 -3 lần/ngày Đau bụng kinh 1viên/lần* 1 -3 làn/ngày Mỗi lần uống 1túi 5g* 23lần/ngày Uống với nước ấm... dùng thuốc phải là 8h và 1ngày không được dùng quá 6viên Nguyễn Thị Lan Anh 31 D6A7 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ Báo cáo tốt nghiệp Sốt xuất huyết độ 1, độ 2 Hạ sốt trong các trường hợp cảm cúm, sốt dịch 28 antisot 29 tranodyn 30 10 0ml Giảm đau, hạ sốt dùng trong các trường hợp sốt, cảm cúm, đau đầu, đau răng, nhức mỏi cơ, đau bụng 500mg kinh Cảm xuyên hương ( thảo mộc) 31 Comazil 32 Traflu Nguyễn Thị... cúm 23 Hapacol codein sủi 24 pacemin Báo cáo tốt nghiệp Giảm đau trong các trường hợp: đau đầu, đau cơ, đau gân khớp, đau lưng, đau răng, đau bụng kinh và đau sau tiểu phẫu Làm giảm các triệu chứng xung huyết mũi và 500mg xoang, cảm lạnh và cảm cúm Dung trong các trường hợp cảm 500mg cúm, nhức đàu, sổ mũi, ho sốt, phog hàn Điều trị các triệu chứng từ vừa đén dữ dội, có hoặc không kém nóng sốt trong các. .. sau 6h, không quá 4viên trong ngày Cân nặng từ 415 0kg: 1viên/ngày, nếu cần nhắc lại sau 4h, không quá 6viên trong 1ngày Người lớn và trẻ em có thể trọng >50kg: 1- 2 viên/lần( phụ thuộc mức độ đau), nếu cần có thể nhắc lại sau 4h Thông thường không được vượt quá 6viên/ngày Tuy nhiên trong trường hợp đau nhiều tổng liều dùng có thể tăn lên 8viên/ngày Bệnh nhân suy gan, thận nặng khoảng cách giữa các lần... bệnh nhân loét dạ dày tá tràng tiến triển, người quá mẫn, bệnh nhân đang có bệnh hen hoặc NL và tree m > 12 tuổi: uống 12 viên, uống sau bữa an, 4-6 h dùng 1lần Không dùng quá 6viên trong 1ngày trừ trường hợp có chỉ dẫn của bác sỹ NL: 12 0 018 00mg/ngày chia thành nhiều liều Trong vài trường hợp có thể dung đến liều D6A7 ... cảm với thuốc, PNCT, đang cho con bú, người suy thận - Người lớn: 12 viên/2lần/ ngày - Trẻ em: Ngày uống 50000UI - Không dùng cho PNCT và cho con bú, trẻ em dưới 15 tuổi - Bệnh nhân nhạy cảm với Ciprofloxacin và các hydroquynolon khác - Dùng uống ở người lớn và trẻ em trên 15 tuổi: - Bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, đường tiết niệu, kể cả bệnh lậu: mỗi lần uống ½ viên – 1 viên (500mg), 1- 2 lần/ngày - Trong. .. dung liều có thể tăng lên gấp đôi - Trẻ em từ 2-8 tuổi dung 1g/ngày chia làn nhiều lần - Trẻ em dưới 2tuổi dung 500mg/ngày, chia làm nhiều lần - Uống xa bữa ăn: NL: 12 g,chia 34 lần/24h, tối đa 6h/24h - Trẻ em: 25mg50mg/kg/24h, chia làm 2-4lần Tối đa 15 0mg/kg/24h Mẫn cảm với penicillin và Cephalosporin NL: 1- 2viên *2lần/ngày TE: uống tuỳ theo tuoiỉ hoặc theo sự chỉ dẫn của bác sỹ Dị ứng với Licomycin và. .. tan hoàn to rồi uống NL: 1- 2 viên/ lần, 3- 4lân/ngày Không dùng quá 8viên/ngày Trẻ em: lều thường dùng là 15 mg/kg thể trọng, ngày 4lần NL: 2viên/ngày, ngày lần Trẻ em: 1- 2 viên/ngày/lần NL: 2viên * 3lần/ngày TE: 1- 2 viên/lần/ngày NL: 3- 4viên/ lần* 3lần/ngày TE> 7tuổi: 2viên/lần * D6A7 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ 33 34 Diclofenac Dưỡng cốt hoàn 50mg 5g 35 Methyl salicylate 30 g 36 proxicam 20mg Nguyễn... và tổng hợp số lượng thuốc thực chia của các khoa trong bệnh viện, số thuốc xuất kho, pha chế va số thuốc thực chi, hoá chất phát cho các khoa cận lâm sàng phù hợp với các chứng từ xuất, nhập thực chi làm thành bản quyết to n sử dụng thông qua giám đốc bệnh viện duyệt và qua tài vụ thanh to n + Tài vụ bệnh viện có nhiệm vụ thanh to n, lập bản thu viện phí của bệnh viện và bản đề nghị xi số tiền thuốc . tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu phối hợp bupivacaine với các liều clonidine khác nhau trong gây tê TK đùi 3 trong 1 và TK hông to để phẫu thuật chi dới với mục tiêu: 1) Đánh giá tác. trên Thế giới về việc phối hợp clonidine với thuốc tê để gây tê TK đùi 3 trong 1 và TK hông to. Jeffrey và cộng sự nghiên cứu trên chuột khi gây tê TK đùi 3 trong 1 và TK hông to đã so sánh tác. cứu phối hợp lidocaine 8 mg/kg + adrenaline 1/ 200.000 để gây tê TK đùi 3 trong 1 và TK hông to trong phẫu thuật chi dới [5]. 1. 2. Giải phẫu thần kinh chi phối chi dới 1. 2 .1. Thần kinh hông to