BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THẾ LUÂN NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THẾ LUÂN NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62.72.21.40 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN HỮU CƠNG TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi thực Những số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả BS Nguyễn Thế Luân MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục biểu đồ Trang ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử vấn đề nghiên cứu 1.2 Những đặc điểm bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng 1.3 Những kỹ thuật khảo sát điện sinh lí thần kinh sử dụng nghiên cứu 23 1.4 Tình hình nghiên cứu điện sinh lí thần kinh bệnh nhân hồi sức nước 35 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 2.3 Các sai lệch biện pháp khắc phục 51 2.4 Vấn đề y đức nghiên cứu 52 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 Tỉ lệ đặc đểm lâm sàng bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng 53 3.2 Những thay đổi điện sinh lí thần kinh bệnh nhân hồi sức 64 3.3 Các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng 84 CHƯƠNG BÀN LUẬN 89 4.1 Tỉ lệ đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng bệnh nhân hồi sức 89 4.2 Những thay đổi điện sinh lí thần kinh bệnh nhân hồi sức 106 4.3 Các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng 130 KẾT LUẬN 137 KIẾN NGHỊ 139 Danh mục cơng trình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án công bố Tài liệu tham khảo Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 2: Bảng thu thập số liệu Phụ lục 3: Hình ảnh minh họa thay đổi điện sinh lí thần kinh nghiên cứu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT - CIM Critical illness myopathy Bệnh mắc bệnh trầm trọng - CINM Critical illness neuromyopathy Bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng - CIP Critical illness polyneuropathy Bệnh đa dây thần kinh mắc bệnh trầm trọng - CIPNM Critical illness polyneuromyopathy Bệnh đa dây thần kinh bệnh mắc bệnh trầm trọng - CMAP Compound muscle action potential Điện hoạt động toàn phần - CPK Creatin phosphokinase Men CPK - DML Distal motor latency Thời gian tiềm vận động ngoại vi - DSL Distal sensory latency Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi - GBS Guillain-Barré syndrome Hội chứng Guillain- Barré - MCV Motor conduction velocity Tốc độ dẫn truyền vận động - MRC Medical Research Council Hội đồng Nghiên cứu Y khoa - SCV Sensory conduction velocity Tốc độ dẫn truyền cảm giác - SNAP Sensory nerve action potential Điện hoạt động thần kinh cảm giác DANH MỤC CÁC BẢNG Thứ tự Tên bảng Trang 1.1 Tổng điểm sức Hội đồng Nghiên cứu Y khoa 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán yếu liệt mắc phải đơn vị hồi sức tích cực Stevens (2009) 1.3 20 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh bệnh mắc bệnh trầm trọng Stevens (2009) 1.6 19 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mắc bệnh trầm trọng Stevens (2009) 1.5 19 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh mắc bệnh trầm trọng Stevens (2009) 1.4 11 20 Một số chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây yếu liệt kiểu ngoại biên bệnh nhân hồi sức 21 1.7 Thơng số khảo sát dẫn truyền thần kinh bình thường 27 2.1 Định nghĩa, phân loại giá trị biến số nghiên cứu 45 3.1 Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu, nhóm có khơng có bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng 3.2 Tần số tỉ lệ rối loạn tri giác mẫu nghiên cứu, nhóm có khơng có CINM 3.3 58 Tần số tỉ lệ số đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu, nhóm có khơng có CINM 3.5 57 Trung bình tổng điểm sức theo Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (MRC) mẫu nghiên cứu 3.4 55 59 Tần số tỉ lệ số đặc điểm lâm sàng thể bệnh CIP, CIM, CIPNM 60 3.6 Tần số tỉ lệ chẩn đoán lâm sàng mẫu nghiên cứu 3.7 Trung bình thời gian điều trị hồi sức, thời gian nằm viện mẫu nghiên cứu, nhóm có khơng có CINM 3.8 68 Trung bình trung bình hiệu số biên độ điện hoạt động thần kinh cảm giác sau hai lần khảo sát 3.14 67 Trung bình trung bình hiệu số tốc độ dẫn truyền cảm giác sau hai lần khảo sát 3.13 66 Trung bình trung bình hiệu số thời gian tiềm cảm giác ngoại vi sau hai lần khảo sát 3.12 65 Trung bình trung bình hiệu số biên độ điện hoạt động toàn phần sau hai lần khảo sát 3.11 64 Trung bình trung bình hiệu số tốc độ dẫn truyền vận động sau hai lần khảo sát 3.10 62 Trung bình trung bình hiệu số thời gian tiềm vận động ngoại vi sau hai lần khảo sát 3.9 61 69 Trung bình trung bình hiệu số thời gian tiềm ngắn sóng F sau hai lần khảo sát 70 3.15 Trung bình trung bình hiệu số tần số F sau hai lần khảo sát 71 3.16 Tần số tỉ lệ đặc điểm dẫn truyền thần kinh mẫu nghiên cứu sau hai lần khảo sát 3.17 Tần số tỉ lệ hình ảnh điện đâm kim khảo sát điện kim lần mẫu nghiên cứu thể bệnh CINM 3.18 75 Tần số tỉ lệ hình ảnh điện tự phát khảo sát điện kim lần mẫu nghiên cứu thể bệnh CINM 3.19 72 76 Tần số tỉ lệ điện tự phát sóng nhọn dương khảo sát điện kim lần mẫu nghiên cứu thể bệnh CINM 77 3.20 Tần số tỉ lệ điện tự phát co giật sợi khảo sát điện kim lần mẫu nghiên cứu thể bệnh CINM 3.21 Tần số tỉ lệ hình ảnh điện đơn vị vận động khảo sát điện kim lần mẫu nghiên cứu thể bệnh CINM 3.22 86 Kết phân tích đơn biến yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với thể bệnh CIP, CIM CIPNM 3.28 84 Kết phân tích đơn biến yếu tố cận lâm sàng với bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng 3.27 82 Kết phân tích đơn biến yếu tố lâm sàng với bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng 3.26 81 Tần số tỉ lệ thể bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng phân bố theo số yếu tố lâm sàng 3.25 80 Tần số tỉ lệ kết luận chẩn đoán điện mẫu nghiên cứu, nhóm CINM nhóm khơng CINM 3.24 79 Tần số tỉ lệ hình ảnh kết tập khảo sát điện kim lần mẫu nghiên cứu thể bệnh CINM 3.23 78 87 Kết phân tích đa biến theo phương pháp hồi qui logistic yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với CINM 88 DANH MỤC CÁC HÌNH Thứ tự Tên hình 1.1 Trang Vai trị hội chứng đáp ứng viêm hệ thống yếu tố liên quan với bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng 16 1.2 Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh 25 1.3 Khảo sát sóng F dây thần kinh chày sau 26 1.4 Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh 26 1.5 Nguyên lí điện kim 28 1.6 Các bước khảo sát điện kim 29 1.7 Giải phẫu vị trí đâm kim delta 30 1.8 Giải phẫu vị trí đâm kim gian cốt mu tay I 31 1.9 Giải phẫu vị trí đâm kim thẳng đùi 32 1.10 Giải phẫu vị trí đâm kim chày trước 32 1.11 Sơ đồ nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại liên tiếp 33 2.1 Cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu 44 2.2 Sơ đồ bước tiến hành nghiên cứu 50 THỨ TỰ TÊN BỆNH NHÂN GIỚI NGÀY VÀO VIỆN SỐ BỆNH ÁN NC117 LÊ THỊ A Nữ 18/03/2012 12009371 NC114 NGUYỄN THỊ H Nữ 21/03/2012 12007210 NC115 LÊ THỊ PH Nữ 23/02/2012 12006376 NC116 NGUYỄN VĂN S Nam 28/02/1012 12006985 NC117 LÊ VĂN CH Nam 25/03/2012 12010188 NC118 NGUYỄN THỊ V Nữ 05/04/2012 12011601 NC119 NGUYỄN VĂN C Nam 12/04/2012 12012514 NC120 TRẦN VĂN M Nam 27/04/2012 12014259 NC121 LÊ VĂN H Nam 08/05/2012 12015531 NC122 NGUYỄN VĂN TH Nam 10/05/2012 12015792 NC123 PHẠM VĂN TH Nam 20/05/2012 12017005 NC124 NGUYỄN VĂN Đ Nam 24/05/2012 12017618 NC125 NGUYỄN THỊ T Nữ 04/06/2012 12019170 NC126 NGUYỄN THỊ X Nữ 10/06/2012 12019777 NC127 TRẦN THỊ N Nữ 11/06/2012 12019875 NC128 BÙI THỊ T Nữ 13/06/2012 12020288 NC129 HUỲNH THỊ N Nữ 15/06/2012 12020635 NC130 PHẠM THỊ D Nữ 11/06/2012 12019961 NC131 VÕ THỊ H Nữ 28/06/2012 12022385 NC132 ĐỖ VĂN T Nam 04/07/2012 12023834 Nữ 17/07/2012 12024834 NC133 NGUYỄN KIM H Ngày 31 tháng 10 năm 2012 Xác nhận quan Người thực Giám đốc BS CKII Hoàng Thọ Mẫn BS Nguyễn Thế Luân Số thứ tự: Số bệnh án: Phụ lục BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU ĐỀ TÀI: NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC I HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân : ……………………………… Năm sinh : ……………………………… Giới tính : ……………………………… Địa : ……………………………… Số điện thoại : ……………………………… Ngày nhập viện : ……………………………… Ngày nhập ICU : ……………………………… II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Chẩn đoán lâm sàng : ……………………………… Rối loạn tri giác : ……………………………… 10 Nhiệt độ: … 0C; Mạch: ……l/ph; Huyết áp: ……mmHg; Nhịp thở: ….l/ph 11 Tổng điểm sức MRC: Lần 1: …… điểm; Lần 2: …….điểm 12 Teo : Có  Khơng  13 Giảm phản xạ gân : Có  Khơng  14 Rối loạn cảm giác : Có  Khơng  15 Thở máy : Có  Khơng  16 Nhiễm trùng huyết : Có  Khơng  17 Suy đa quan : Có  Khơng  18 Sử dụng corticosteroid : Có  Khơng  19 Thuốc chẹn thần kinh : Có  Khơng  20 Bạch cầu : x103/mm3 21 Đường huyết : ……… mmol/L 22 Urê : ……… mmol/L 23 Creatinin : ……… µmol/L 24 AST : ……… U/L 25 ALT : ……… U/L 26 Na+ : …… mol/L 27 K+ : mmol/L 28 CPK : ……… U/L 29 pH : ……… 30 Thời gian điều trị hồi sức : ……… ngày 31 Thời gian nằm viện : ……… ngày 32 Tử vong : Có  Khơng  33 Bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng: Có  Khơng  34 Thể bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng: III ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ 35 Đặc điểm khảo sát dẫn truyền thần kinh lần Dây thần kinh Tên Giữa Trụ Quay Thành Vị trí phần Vận Cổ tay động Khuỷu Cảm giác Cổ tay Vận Cổ tay động Khuỷu Cảm giác Cổ tay Cảm giác Cổ tay Chày Vận Cổ chân sau động Khoeo Mác Cảm nông giác Cẳng chân Biên độ Thời gian tiềm Thời gian Tốc độ dẫn Tần số CMAP (mV) ngắn tiềm (ms) truyền (m/s) sóng F (%) SNAP (µV) sóng F (ms) Phải Trái Phải Trái Phải Trái Phải Trái Phải Trái 36 Đặc điểm khảo sát dẫn truyền thần kinh lần Dây thần kinh Tên Giữa Trụ Quay Thành Vị trí phần Biên độ Thời gian tiềm Thời gian Tốc độ dẫn Tần số CMAP (mV) ngắn tiềm (ms) truyền (m/s) sóng F (%) SNAP (µV) sóng F (ms) Phải Trái Phải Trái Phải Trái Phải Trái Phải Trái Vận Cổ tay động Khuỷu Cảm giác Cổ tay Vận Cổ tay động Khuỷu Cảm giác Cổ tay Cảm giác Cổ tay Chày Vận Cổ chân sau động Khoeo Mác Cảm nông giác Cẳng chân 37 Đặc điểm khảo sát điện kim lần Cơ Delta P Gian cốt I mu tay P Chày trước P Tứ đầu đùi P Delta T Gian cốt I mu tay T Chày trước T Tứ đầu đùi T Điện đâm kim Điện tự phát Điện đơn vị vận động Kết tập 38 Đặc điểm khảo sát điện kim lần Điện đâm kim Cơ Điện tự phát Điện đơn vị vận động Kết tập Delta P Gian cốt I mu tay P Chày trước P Tứ đầu đùi P Delta T Gian cốt I mu tay T Chày trước T Tứ đầu đùi T 39 Nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại Vị trí kích thích Lần Lần Cơ mơ P Cơ mô T Cơ thang P Cơ thang T 40 Rối loạn dẫn truyền thần kinh : Có  Không  41 Bệnh học rối loạn dẫn truyền thần kinh : ………………………………… 42 Bệnh thần kinh qua chẩn đoán điện : ………………………………… _ Phụ lục HÌNH ẢNH MINH HỌA NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ TRONG NGHIÊN CỨU Hình ảnh khảo sát dẫn truyền thần kinh ghi điện kim bình thường (thực mẫu nghiên cứu NC029, Trần Văn B, 1944)                     Dẫn truyền vận động dây thần   kinh giữa, trụ phải bình thường Dẫn truyền vận động dây thần kinh chày sau phải bình thường                     Dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa, trụ, quay bên bình thường Dẫn truyền cảm giác dây thần kinh mác nơng bên bình thường       Kích thích thần kinh lặp lại mơ bên phải đáp ứng bình thường Kích thích thần kinh lặp lại thang bên trái đáp ứng bình thường Điện đâm kim bắp có đáp ứng bình thường Khơng có điện tự phát bắp khảo sát Hình ảnh điện đơn vị vận động bình thường Hình ảnh kết tập bình thường Hình ảnh bất thường dẫn truyền thần kinh điện kim bệnh đa dây thần kinh mắc bệnh trầm trọng (thực mẫu nghiên cứu NC047, Nguyễn Hùng C, 1967 NC 053, Hồ Văn Đ, 1947)                       Dẫn truyền vận động dây giữa, trụ   phải biểu tổn thương sợi trục Dẫn truyền vận động dây chày sau bên biểu tổn thương sợi trục Dẫn truyền cảm giác dây giữa, trụ, quay bên có tổn thương sợi trục Dẫn truyền cảm giác dây mác nơng bên có tổn thương sợi trục                                           Dẫn truyền vận động dây giữa, trụ   phải tổn thương sợi trục có hủy myelin thứ phát   Dẫn truyền vận động dây chày sau bên tổn thương sợi trục có hủy myelin thứ phát                         Dẫn truyền cảm giác dây giữa, trụ,     quay bên tổn thương sợi trục có hủy myelin thứ phát Dẫn truyền cảm giác dây mác nông bên tổn thương sợi trục có hủy myelin thứ phát       Hình ảnh điện đâm kim vào bắp có đáp ứng tăng Hình ảnh điện đâm kim vào bắp có đáp ứng giảm Hình ảnh điện tự phát co giật sợi Hình ảnh điện tự phát sóng nhọn dương Hình ảnh điện đơn vị vận động cao, rộng, đa pha Hình ảnh kết tập giảm đơn vị vận động cao, rộng, đa pha Hình ảnh bất thường dẫn truyền thần kinh điện kim bệnh mắc bệnh trầm trọng (thực mẫu nghiên cứu N023, Võ Thành B, 1930)                       Dẫn truyền vận động dây giữa, trụ   phải có giảm nhẹ biên độ điện   hoạt động toàn phần                                     Dẫn truyền cảm giác dây giữa, trụ, quay bên bình thường Dẫn truyền vận động dây chày sau bên có giảm nhẹ biên độ điện hoạt động toàn phần Dẫn truyền cảm giác dây mác nơng bên bình thường                          Hình ảnh điện đâm kim vào bắp có đáp ứng tăng                              Hình ảnh điện tự phát co giật  sợi với biên độ thấp                         Hình ảnh điện tự phát sóng nhọn dương với biên độ thấp Hình ảnh điện đơn vị vận động thấp, hẹp, đa pha Hình ảnh kết tập sớm với điện đơn vị vận động thấp, hẹp, đa pha     Hình ảnh bất thường dẫn truyền thần kinh điện kim bệnh bệnh đa dây thần kinh mắc bệnh trầm trọng (thực mẫu nghiên cứu N060, Trần Thi Ng, 1957)     Dẫn truyền vận động dây giữa, trụ trái có tổn thương sợi trục Dẫn truyền vận động dây chày sau bên có tổn thương sợi trục Dẫn truyền cảm giác dây giữa, trụ, quay bên có tổn thương sợi trục Dẫn truyền cảm giác dây mác nơng bên có tổn thương sợi trục     Hình ảnh điện đâm kim vào bắp có đáp ứng giảm Hình ảnh điện tự phát sóng nhọn dương Hình ảnh điện tự phát co giật sợi Hình ảnh điện đơn vị vận động thấp, hẹp, đa pha Hình ảnh kết tập giảm với điện đơn vị vận động thấp, hẹp, đa pha Các hình ảnh nhiễu điện từ thiết bị điện khảo sát điện sinh lí thần kinh bệnh nhân hồi sức                                                 _  ... PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THẾ LUÂN NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62.72.21.40 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS... cụ thể thay đổi thông số điện sinh lý thần kinh bệnh nhân hồi sức Hiện tại, cơng trình nghiên cứu tương đối đầy đủ có hệ thống bệnh thần kinh bệnh nhân hồi sức nước cịn Với lí nêu trên, tiến hành... nghiên cứu “Những thay đổi điện sinh lý thần kinh bệnh nhân hồi sức” nhằm cung cấp số liệu cụ thể thay đổi điện sinh lý thần kinh bệnh nhân hồi sức, từ xác định tỉ lệ thể bệnh thần kinh mắc bệnh