1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sụp mi đã được đề cập đến từ những năm trước công nguyên , . Vào khoảng năm 100 sau Công nguyên, những nhà phẫu thuật Hy lạp và La mã đã mô tả kĩ thuật cắt ngắn da mi để điều trị sụp mi trong bách khoa toàn thư De re medica . Cho đến thế kỉ thứ 18 sau công nguyên, nhiều phương pháp điều trị sụp mi đã được đề ra như: cắt da mi và cắt sụn mi, treo cơ trán, cắt cơ nâng mi, di chuyển một phần cơ trực trên lên mi trên. Sau đó, phẫu thuật sụp mi vẫn tiếp tục được nghiên cứu nhằm nâng cao hiệu quả thẩm mĩ với cách tiếp cận cơ nâng mi qua đường rạch kết mạc phía trong của Servat Fasanella (1961) , cắt cơ Müller của Putterman (1972) . Phẫu thuật treo cơ trán đã có nhiều thay đổi với sự ra đời của các chất liệu sinh học mới nhằm thay thế cho lấy cân cơ đùi, vốn là một phẫu thuật phức tạp và có biến chứng. Thời điểm quan trọng là vào những năm 1970, nhiều tác giả cùng thống nhất rằng biên độ hoạt động của cơ nâng mi chứ không phải mức độ sụp mi quyết định vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật , . Mặc dù có một số hạn chế về hiệu quả điều trị đối với sụp mi nặng, can thiệp lên cân cơ nâng mi vẫn là phẫu thuật điều trị sụp mi được nhiều tác giả áp dụng , . Đặc biệt với loại sụp mi có biên độ vận động cơ nâng mi tốt, phương pháp phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi do tác giả Liu (1993) đề ra có nhiều ưu điểm. Phương pháp này vừa an toàn, hiệu quả và có thể điều chỉnh được. Năm 2001, tác giả Meltzer đã cải biên phương pháp gấp cân cơ nâng mi thành phương pháp làm ngắn cân cơ nâng mi có chỉnh chỉ đạt kết quả khả quan . Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về điều trị sụp mi và cho kết quả khả quan. Phương pháp gấp cân cơ nâng mi trên để điều trị sụp mi có chức 2 năng cơ nâng mi còn tốt đã được thực hiện tại Bệnh viện mắt trung ương trong một thời gian, nhưng chưa có đánh giá cụ thể. Từ nhu cầu thực tiễn và để góp phần làm phong phú thêm các phương pháp điều trị sụp mi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kĩ thuật gấp cân cơ nâng mi trên điều trị sụp mi với biên độ cơ nâng mi còn tốt ” với 2 mục tiêu: 1. Đặc điểm bệnh nhân sụp mi với biên độ cơ nâng mi còn tốt 2. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi và định lượng mức độ gấp cân cơ nâng mi điều trị sụp mi 3 Chương 1 TỔNG QUAN Sụp mi theo tiếng Hi lạp là blepharoptosis hay ptosis, đây là thuật ngữ được dùng để chỉ mi trên sa xuống thấp hơn vị trí bình thường của mi. Bình thường bờ mi trên nằm ở vị trí bên dưới rìa trên giác mạc 1 mm. Sụp mi có thể nhẹ, thể nặng hay sụp mi hoàn toàn gây cản trở thị giác. Sụp mi là một bệnh lý mi mắt thường gặp. Phẫu thuật sụp mi nếu được chỉ định đúng sẽ mang lại kết quả cao. Để đạt được kết quả đó cần có những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý cơ nâng mi, cân cơ nâng mi và đặc biệt cơ chế bệnh sinh của sụp mi. 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CƠ NÂNG MI VÀ CÁC BỘ PHẬN LIÊN QUAN 1.1.1. Phôi thai học Cơ nâng mi trên có nguồn gốc từ trung bì cùng với cơ trực trên và cơ chéo trên (vì vậy bệnh lý của cơ nâng mi thường phối hợp với bệnh lý hai cơ này). Trong thời kỳ phôi thai, cơ trực trên xuất hiện trước, rồi đến cơ chéo và sau cùng là cơ nâng mi trên. Theo các nghiên cứu về phôi thai học phần thân cơ nâng mi được hình thành trước. Cân cơ nâng mi phần sát sụn mi được hình thành sau và biệt hóa ngược về phía đỉnh hốc mắt để tạo thành phần cân cơ phía trên và dây chằng Whitnall. Bởi vậy hiện tượng dị sản cân cơ nâng mi hay xuất hiện ở phần sát dây chằng kể trên . 1.1.2. Giải phẫu học Mi trên có 2 cơ có tác dụng nâng mi là cơ nâng mi trên và cơ Müller. Cơ nâng mi có nguyên ủy từ cánh nhỏ xương bướm sát phía trên ngoài của lỗ thị giác. Ngay sát dưới là chỗ bám của cơ trực trên vào vòng Zinn trong đỉnh hốc mắt (Hình 1.1). Cấu tạo phần thân cơ trong hốc mắt là cơ vân. Cơ tỏa ra trước theo hình nan quạt mỏng. Kích thước cơ nâng mi tại nguyên ủy chỉ là 4 mm nhưng khi cơ đi ra đến ngoài trung tâm hốc mắt rộng lên 8 mm. Độ dài 4 của cơ nâng mi từ chỗ bám cho đến dây chằng Whitnall là 36 mm. Bao xơ quanh thân cơ nâng mi dính với bao xơ quanh cơ trực trên. Tổ chức xơ này chia nhánh xuống cùng đồ mi trên và bao Tenon. Chính mối liên kết này giúp mi chuyển động theo nhãn cầu khi bệnh nhân liếc mắt xuống dưới hay lên trên. Đến gần sát bờ trên hốc mắt cơ bám vào dây chằng xơ Whitnall và chuyển thành cân (Hình 1.2). Hình 1.1. Cơ nâng mi (nhìn từ phía trên) Theo Holds Dây chằng Whitnall cấu tạo bởi các sợi collagen và sợi chun. Dây chằng chia thành 2 nhánh, nhánh trên bám lồi củ xương ròng rọc và bao xơ tuyến lệ, nhánh dưới bám vào xương góc trong mắt và màng xương trán phía ngoài. Nhánh dưới hỗ trợ cho mi trên và đóng vai trò như một đòn bẩy để cơ nâng mi, chuyển lực vectơ từ hướng trước-sau thành hướng trên-dưới. Khi cơ nâng mi ở trạng thái nghỉ, dây chằng Whitnall giữ nguyên tại vị trí trong khi 5 cân cơ nâng mi rút vào phía trong hốc mắt, cơ chế này giúp mi nhắm kín hơn. Khi cơ nâng mi hoạt động dây chằng Whitnall cũng chuyển động lên xuống, hỗ trợ mi di chuyển. Vai trò của dây chằng Whitnall là rất quan trọng nên cần tôn trọng không làm tổn thương lúc phẫu thuật. Hình 1.2. Cơ nâng mi, dây chằng ngang Whitnall và cân cơ nâng mi Cơ nâng mi sau khi đi qua dây chằng ngang mi trên (Whitnall) chuyển thành cân cơ nâng mi bám vào sụn mi. Sừng trong và sừng ngoài của cân cơ nâng mi là 2 vị trí bám quan trọng, nếu tổn thương sẽ gây sụp mi. Theo Vaughn Cân cơ nâng mi rộng 18 mm, dài khoảng 14 - 20 mm và tiếp tục tỏa theo hình nan quạt ra trước, phần lớn cân bám vào cơ vòng cung mi, phần ít hơn bám vào mặt trước của 1/3 trên trước sụn mi. Chính vì thế lực kéo của cơ nâng mi chủ yếu vào thành trước của bờ mi chứ không phải sụn mi. Cơ nâng mi còn cho các sợi xơ đi lên bám ngay dưới bề mặt da giúp hình thành nếp mi. 6 Hai phần cân cơ bám vào phía trong và ngoài còn gọi là sừng cơ nâng mi (Hình 1.2). Sau khi đi xuyên qua giữa phần trong và ngoài hốc mắt của tuyến lệ, sừng cơ nâng mi ngoài dính chặt với mặt trong của xương thành ngoài hốc mắt. Sừng trong bám vào gân góc trong. Các sừng cân cơ giúp cơ nâng mi nâng đỡ toàn bộ chiều rộng của mi. Vai trò của sừng cân cơ rất quan trọng. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sẽ sụp mi nặng khi sừng cân cơ bị tổn thương . Tùy từng phương pháp phẫu thuật sụp mi sẽ không cần và tránh làm tổn thương sừng cân cơ nâng mi (phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi), hay phải cắt rời sừng cân cơ ra khỏi chỗ bám và khâu lại (phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi). Cơ Müller ở mi trên có tác dụng hỗ trợ vận động mi mắt. Cơ có tác dụng nâng mi khoảng 2 mm. Cơ được chi phối bằng dây thần kinh giao cảm có nguyên ủy từ đám rối cổ nông. Cơ Müller là cơ trơn, bé, chiều dài 22 mm, chiều rộng của cơ phía trên khoảng 15 mm, phía dưới khoảng 10 mm. Cơ này bắt nguồn từ mặt dưới cân cơ nâng mi ở gần mức dây chằng Whitnall, trên bờ sụn mi trên khoảng 12 – 14 mm. Cơ Müller nằm ngay sau cân cơ nâng mi, và bám chặt vào kết mạc ở phía sau, đặc biệt là ở ngay trên bờ sụn mi trên. Cơ là một tổ chức giàu mạch máu và có màu đỏ xẫm hơn cân cơ nâng mi (Hình 1.3). Do có những liên quan đặc biệt về mặt giải phẫu, cơ dễ bị tổn thương và hay gây chảy máu trong phẫu thuật sụp mi. Phẫu thuật can thiệp rút ngắn cơ Müller cũng được áp dụng để điều trị sụp mi mức độ nhẹ. 7 Hình 1.3. Cơ Müller Cơ Müller là phần cơ màu đỏ sẫm, mỏng có nhiều mạch máu nằm kẹt giữa cân cơ nâng mi và kết mạc. Theo Putterman [4] Cân vách hốc mắt là các sợi xơ, mỏng, được cấu tạo như màng liên kết, bám vào một tổ chức xơ dày sát mép bờ trên hốc mắt có tên là vành xơ bao quanh hốc mắt. Từ đây cân vách hốc mắt có độ dày mỏng khác nhau đi xuống bám vào phần trên cân cơ nâng mi cách mép trên của sụn mi vài milimet (Hình 1.8). Vách hốc mắt ngăn không cho mỡ hốc mắt ra trước và xuống dưới. Khi vách thoái hóa theo tuổi, nhất là ở giữa mi, sẽ gây thoát vị mỡ hốc mắt. Sau cân vách hốc mắt ngăn cách với cân cơ nâng mi là túi mỡ mi giữa, hay còn được gọi là túi mỡ trước cân cơ nâng mi. Túi mỡ này màu vàng, to, nằm ở giữa mi trên, có vỏ bao xơ gắn vào tận mỏm ròng rọc. Túi mỡ thứ hai ở mi trên nằm về phía mũi, màu trắng, nhỏ hơn và bao xơ dày hơn. Trong phẫu thuật sụp mi, cùng với túi mỡ, vách hốc mắt là mốc quan trọng để xác định cân cơ nâng mi (Hình 1.4). 8 Hình 1.4. Cân cơ nâng mi và các tổ chức hốc mắt (A) Phần cân sát sụn mi. (B) Vách hốc mắt. (C) Mỡ hốc mắt. (D) Cân cơ nâng mi. Theo Letter [5] Chi phối mạch máu, thần kinh của cơ nâng mi có một số đặc điểm sau: - Động mạch Các nhánh của động mạch mắt đi vào cơ nâng mi theo bờ trong của cơ, đôi khi còn có một nhánh của động mạch trên hốc đến nuôi vùng này. Ngoài ra ở phía trước cơ nâng mi còn nhận nhánh của động mạch lệ đi vào theo bờ ngoài của cơ (Hình1.5) . - Tĩnh mạch Tĩnh mạch chi phối cơ nâng mi tập trung ở phần trước của cơ. Ở phần hốc mắt của cơ, máu chảy về phía trong theo tĩnh mạch mắt hay rễ trên của tĩnh mạch này, phía ngoài thì theo tĩnh mạch lệ. Ở phần mi, các tĩnh mạch của cơ nâng mi dẫn lưu vào cung tĩnh mạch trên sụn. 9 Hình 1.5. Động mạch hốc mắt Cơ nâng mi do động mạch hốc mắt trên chi phối. Phần cân cơ nâng mi rất ít mạch máu nên không cần thiết phải cầm máu khi phẫu thuật. - Thần kinh chi phối Cơ nâng mi do nhánh vận động trên của dây vận nhãn chung chi phối (dây III). Dây III từ nhân thoát khỏi thân não, đi ra trước ngoài và lên trên rồi chạy vào tầng giữa nền sọ, chạy dọc theo thành ngoài xoang tĩnh mạch hang để tới khe hốc mắt trên. Từ đây dây chia nhánh đi vào thân cơ ở vị trí giữa 1/3 và 2/3 sau của hốc mắt . 10 1.2. CẤU TRÚC MI MẮT NGƯỜI CHÂU Á VÀ CHÂU ÂU Nếp da mi mắt trên (nếp mi) rất quan trọng trong thẩm mĩ và ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Có sự khác biệt lớn giữa người châu Á với người châu Âu. Hình 1.6. Các loại nếp da mi mắt (a) Mắt người châu Á với không có nếp mi mắt trên. (b) Mắt người châu Á với 2 nếp mi mắt trên. (c) Nếp mi mắt người châu Á bị gẫy hay không liên tục. (d) Nếp mi mắt châu Á bị khuyết một phần. (e) Nếp mi mắt châu Á với nhiều nếp da. (f) Nếp mi mắt châu Á ở phía mũi trong thì co hẹp và mở rộng ra ở phía ngoài. (g) Nếp mi mắt với nếp mi mắt song song thẳng với bờ mi. (h) Nếp mi mắt của người châu Âu (bờ khá sắc với nếp mí trung tâm mở rộng). Theo Seiff [...]... hai sừng cơ 20 nâng mi chưa bị tổn thương thì biên độ vận động cơ nâng mi còn tốt Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi rất phù hợp với các trường hợp này Hình 1.18 Sụp mi tuổi già Sụp mi tuổi già hai mắt do cân cơ rời khỏi chỗ bám, nếp mi cao 1.4 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỤP MI CÓ BIÊN ĐỘ CƠ NÂNG MI TỐT Trong lâm sàng, nhiều bệnh nhân sụp mi có biên độ cân cơ nâng mi tốt (10 - 13mm) làm cho chỉ định phẫu thuật rất... vòng cung mi (C) Mở vách hốc mắt (D) Vén mỡ hốc mắt lên (E) Bộc lộ cân cơ nâng mi trên (F) Khâu cân cơ vào bờ trên sụn mi trên bằng chỉ Vicryl 5.0 26 G H I Hình 1.22 Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi (tiếp theo) (G) Khâu tiếp vào cân cơ nâng mi trên (H) Khâu thêm các mũi chỉ hỗ trợ cố định cân cơ nâng mi vào sụn mi và để tạo hình bờ mi (I) Khâu lại da, khâu kèm với cơ vòng mi vào cân cơ nâng mi để tạo... phẫu thuật điều trị sụp mi 14 Hình 1.9 Hội chứng Horner bẩm sinh Mắt trái sụp mi, đồng tử nhỏ, mống mắt nhạt màu Theo Nucci - Sụp mi do nguồn gốc cân cơ: cân cơ có thể bị dị sản thành tổ chức xơ mỡ, không liên tục làm cho biên độ vận động cân cơ nâng mi yếu Phẫu thuật được chỉ định tùy theo mức độ vận động còn lại của cơ nâng mi Có nhiều trường hợp không có biến đổi của cơ nâng mi, vận động cân cơ nâng. .. nâng mi bình thường, không rõ nguyên nhân cân cơ nâng mi bị rời khỏi chỗ bám Một số tác giả cho rằng cân cơ nâng mi có độ dài bất thường nhưng chưa được khẳng định Chỉ định phẫu thuật thường là gấp cân cơ nâng mi, cắt cơ Müller hay cắt ngắn cân cơ nâng mi Hình 1.10 Dị sản cân cơ nâng mi Mắt phải bị sụp mi, không có nếp mi - Sụp mi đi kèm với hội chứng toàn thân 15 + Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh Cân cơ. .. Khâu cơ vòng cung mi vào cân cơ nâng mi để tạo nếp mí Theo John [32] 1.4.3 Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi (có chỉnh chỉ và không chỉnh chỉ) 1.4.3.1 Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi có chỉnh chỉ Phương pháp được Meltzer đề ra năm (2001) Tác giả gấp cân cơ nâng mi bằng một mũi chỉ prolene 5.0 đặt trên chiều rộng 6mm của cân cơ nâng mi và sụn mi trên Tác giả dùng sợi chỉ nylon 6.0 để khóa chỉ rút cân cơ prolene... Có thể phẫu thuật treo cơ nâng mi vào cơ trán điều trị sụp mi nặng A B Hình 1.17 Hội chứng Marcus Gunn (A) Mắt trái sụp mi khi bệnh nhân không cử động cơ hàm (B) Mắt trái hết sụp mi khi cơ hàm vận động - Sụp mi do nguồn gốc cân cơ: Khác với sụp mi bẩm sinh, cân cơ thường bị tổn thương do phẫu thuật, chấn thương Cân cơ cũng có thể bị giãn hay rời khỏi chỗ bám ở người lớn tuổi Nếu cân cơ chưa tách hoàn... mắt và cân cơ nâng mi bám thấp so với bờ trên sụn mi - Mỡ trước cân cơ sa xuống thấp và mỡ dưới da mi dày hơn bình thường nên ngăn cân cơ nâng mi bám vào lớp dưới da - Chỗ bám của cân cơ nâng mi vào cơ vòng mi và lớp dưới da gần bờ mi hơn so với người châu Âu 1.3 PHÂN LOẠI SỤP MI Hiện nay có rất nhiều cách phân loại sụp mi khác nhau , , , nhưng nói chung sụp mi được chia làm 2 loại lớn là : - Sụp mi bẩm... đến các biến chứng khác sau mổ sụp mi Phương pháp này cũng không có khả năng phục hồi nếu cân cơ nâng mi bị cắt ngắn quá mức (Hình 1.19) A B Hình 1.20 Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi (A) Mở vách hốc mắt và mỡ thoát ra, gạt mỡ để bộc lộ cân cơ nâng mi trên (B) Sau khi cắt cân cơ, khâu nối cân cơ nâng mi trên với sụn mi C D Hình 1.20 Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi (tiếp theo) 23 (C) Khâu thêm... Các bệnh nhân sụp mi bẩm sinh có biên độ vận động cơ nâng mi ≥ 10 mm - Các bệnh nhân sụp mi mắc phải có biên độ vận động cơ nâng mi ≥ 10 mm, nguyên phát (tuổi già) hay thứ phát (phẫu thuật hay chấn thương) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Những loại sụp mi không có nguyên nhân cân cơ: sụp mi do thần kinh, sụp mi do bệnh lý toàn thân - Bệnh nhân nhỏ tuổi không đánh giá được biên độ vận động cơ - Bệnh nhân... phẫu thuật có kết quả hay không? 2) Kết quả có ổn định không? 3) Phẫu thuật có biến chứng gì không ? Để trả lời cho các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : Gấp cân cơ nâng mi điều trị sụp mi có biên độ cơ nâng mi còn tốt 28 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân bị sụp mi được khám và chẩn đoán tại khoa Tạo hình thẩm mĩ Bệnh viện mắt trung . điều trị sụp mi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu kĩ thuật gấp cân cơ nâng mi trên điều trị sụp mi với biên độ cơ nâng mi còn tốt ” với 2 mục tiêu: 1. Đặc điểm bệnh nhân sụp. nhân sụp mi với biên độ cơ nâng mi còn tốt 2. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi và định lượng mức độ gấp cân cơ nâng mi điều trị sụp mi 3 Chương 1 TỔNG QUAN Sụp mi theo tiếng. lên cân cơ nâng mi vẫn là phẫu thuật điều trị sụp mi được nhiều tác giả áp dụng , . Đặc biệt với loại sụp mi có biên độ vận động cơ nâng mi tốt, phương pháp phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi do