ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng cổ sâu (Deep neck infection) là tình trạng nhiễm trùng xảy ra ở các khoang và mạc vùng cổ với biểu hiện viêm mô tế bào giai đoạn đầu, sau đó tạo thành ổ mủ, giai đoạn sau gọi là áp xe. Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân gây ra như: các đường rò bẩm sinh vùng cổ, các chấn thương do dị vật thực quản, các chấn thương của vùng họng, cổ, các biến chứng của viêm Amyđan, viêm VA, các nhiễm trùng vùng đầu mặt cổ hay răng miệng gây ra. Tuy nhiên, cũng nhiều trường hợp không xác định được nguyên nhân của quá trình viêm [1], [2]. Nhiễm trùng cổ sâu khi không được khư trú mà lan rộng ra các mô lỏng lẻo xung quanh, theo các khoang giải phẫu tự nhiên của cổ, sang phía đối diện, thậm chí lan lên mặt hoặc xuống ngực, vào trung thất gây nên bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiễm độc nặng nề. Nhiễm trùng cổ sâu là một cấp cứu trong tai mũi họng [3], việc phát hiện sớm và xử trí kịp thời có ý nghĩa rất quan trọng rút ngắn thời gian điều trị và tránh những biến chứng nguy hiểm. Việc chẩn đoán xác định không chỉ dựa vào lâm sàng mà cũng cần đến các xét nghiệm khác không thể thiếu được như: Xquang, nội soi, siêu âm v.v [4], [5]. Điều đó giúp cho việc xác định bệnh đúng và điều trị kịp thời. Trong những năm gần đây với sự cập nhật của chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm vi trùng và các loại kháng sinh thế hệ mới đã giúp cho chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cổ sâu có nhiều tiến bộ, tiên lượng bệnh được tốt hơn. Tuy nhiên, với những trường hợp có cơ địa đặc biệt như: suy giảm miễn dịch, rối loạn chuyển hóa, thì bệnh thường nặng và nguy cơ tử vong cao. 1 Ở các nước phát triển nhiễm trùng cổ sâu ngày càng ít gặp, còn ở nước ta bệnh vẫn còn thường gặp. Theo thống kê của Lê Văn Sáu gặp 60 trường hợp áp xe vùng cổ trong 3 năm từ 2007 – 2009 tại Bệnh viện TMHTW [6]. Chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cổ sâu vẫn còn là một thách thức đối với các nhà lâm sàng. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vá đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng cổ sâu tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương" Với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm trùng cổ sâu. 2. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng cổ sâu. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên thế giới Viêm tấy vùng cổ đã được nhắc đến từ thời Hipocrate (460- 377 trước công nguyên) và Galen (131- 201) đã mô tả nhiễm trùng cổ sâu bằng các từ như: viêm họng ngạt thở, nhọt độc hoại thư hay viêm họng ác tính [7]. Đến năm 1836 Wilhelm F.Von Ludwig đã mô tả bệnh " viêm tấy sàn miệng" (hay còn gọi là viêm họng Ludwig) [8]. Việc điều trị bằng phẫu thuật cũng được đề cập đến từ những năm đầu thế kỷ XX (Dean 1918, Mosher 1929) [9]. Từ năm 1976 Barlett và cộng sự (CS) đã đề cập tới vai trò gây bệnh của vi khuẩn kỵ khí trong những nhiễm trùng vùng đầu cổ [10]. Năm 1983 Eykyn có nêu kinh nghiệm về sử dụng Metronidazole trong điều trị nhiễm trùng kỵ khí [11]. Năm 1988 Mayers và CS đã nói tới việc sử dụng ma túy tiêm qua đường tĩnh mạch vùng cổ là một nguyên nhân, mới xuất hiện trong xã hội gặp ở nhóm người nghiện ma túy [12]. 1.1.2 Ở Việt Nam Năm 1982, tác giả Đặng Hiếu Trưng khi nghiên cứu 22 trường hợp dị vật kim loại vùng trước cổ đã gặp 4 trường hợp có viêm mô tế bào vùng cổ thành mủ rõ rệt [13]. Năm 1988, tác giả Lê Sỹ Lân đã tổng kết 136 trường hợp áp xe quanh Amyđan gặp tại Bệnh viện TMH Trung ương[14]. Năm 1994- 1995, mối liên hệ giữa viêm tấy tỏa lan vùng cổ với nhiễm HIV được tác giả Nguyễn Hữu Khôi nghiên cứu tại bệnh viện nhân dân Gia Định [15]. 3 Năm 1997, tác giả Vũ Trung Kiên đã tổng kết: Tình hình biến chứng dị vật thực quản từ 1990 - 1997 tại Bệnh viện TMHTW. Trong 188 trường hợp có biến chứng gặp 93 trường hợp viêm tấy quanh thực quản [16]. Năm 1999, tác giả Nguyễn Hoài An và CS báo cáo: Một số nhận xét qua 50 ca rò xoang lê [17]. Năm 2001, tác giả Linh Thế Cường với nghiên cứu lâm sàng và điều trị viêm tấy tỏa lan vùng cổ tại Bệnh viện TMHTW [1]. Năm 2005, tác giả Nguyễn Như Ước có tìm hiểu lâm sàng, vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tấy mủ vùng cổ tại Bệnh viện TMHTW [2]. Năm 2006, tác giả Simkeopich với các biểu hiện lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm tấy và áp xe quanh Amyđan tại Bệnh viện TMHTW từ tháng 11/2005- tháng 11/2006 [18]. Năm 2009, tác giả Lê Văn Sáu với nghiên cứu hình thái lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của áp xe vùng cổ cho thấy áp xe vùng cổ có thể gặp ở nhiều thể loại, trong đó áp xe do các đường rò bẩm sinh là thường gặp nhất [6]. 1.2 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ [19], [20], [21], [22] 1.2.1 Giải phẫu liên quan vùng cổ Cổ nối liền đầu với thân mình, có hình trụ được giới hạn: - Ở trên: bởi một đường vòng dọc theo bờ dưới thân xương hàm dưới, liên tiếp từ góc hàm dưới tới mỏm chũm rồi vòng ra sau tới tận hõm giữa bờ trên đốt đội và lồi cầu xương chẩm. - Ở dưới: là nền cổ, được giới hạn bởi một đường vòng đi qua bờ trên đĩa ức dọc theo xương đòn và tận hết ở ngang mức mỏm gai đốt sống cổ 7. - Mặt phẳng đứng dọc giữa chia cổ thành hai nửa đối xứng: phải và trái. - Mặt phẳng đứng ngang qua mỏm ngang các đốt sống cổ phân chia mỗi nửa thành hai phần: vùng cổ trước bên và vùng cổ sau. 4 - Vùng cổ sau: là phần ở phía sau mỏm ngang các đốt sống cổ, bao gồm chủ yếu các cơ được chi phối bởi ngành sau của các dây thần kinh sống cổ. - Vùng cổ trước bên: là phần ở phía trước cột sống cổ, giới hạn bên ngoài là bờ trước cơ thang. Vùng này chứa tất cả những thành phần quan trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu hóa (thực quản), các tuyến giáp và cận giáp, các bó mạch và thần kinh lớn (bó mạch cảnh, chuỗi hạch giao cảm cổ). Hình 1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên [21] Trong phần cổ trước bên có một mốc cơ chính là cơ ức - đòn - chũm (ƯĐC), đi từ xương ức, xương đòn bắt chéo lên trên, ra sau, tới mỏm chũm và xương chẩm, chia phần cổ trước bên thành 2 vùng: vùng cổ trước hay tam giác cổ trước và vùng cổ bên hay tam giác trên đòn. Riêng cơ ƯĐC cũng che phủ một vùng thứ 3, gọi là vùng ƯĐC. Vậy vùng cổ trước bên gồm có 3 vùng: + Vùng ƯĐC: vùng này rất quan trọng trong các nhiễm trùng vùng cổ, là vùng đi hết chiều dài của cổ, là vùng chứa bó mạch thần kinh cảnh rất quan 5 trọng trong các phẫu thuật đầu cổ như nạo vét hạch cổ, dẫn lưu ổ áp xe. + Vùng cổ trước (tam giác cổ trước): là vùng chứa nhiều khoang TCLK và các thành phần quan trọng của đầu cổ như các tuyến nước bọt, tuyến giáp,thực quản v.v trong tam giác này chứa đựng các khoang TCLK nhão của cổ, mà các viêm tấy, áp xe đã biểu hiện triệu chứng lâm sàng ở đây. + Khu trên đòn (tam giác cổ sau). 1.2.2 Các cân của cổ Cân vùng cổ được tạo bởi các lớp mô liên kết sợi. các lớp cân của cổ là mốc giải phẫu quan trọng phân chia và bao bọc các thành phần quan trọng của cổ như: bao tạng, bao cảnh, bao tuyến và các khoang TCLK của cổ. Nó cũng là mốc và ranh giới cho phẫu thuật và các giới hạn ngăn cách cho các áp xe, viêm tấy ở từng khu vực riêng biệt trong các thể khư trú, nhưng cũng có thể là dãy dọc chiều dài cổ xuống trung thất trong các áp xe lan tỏa. Cân cổ bao gồm: cân bề mặt và cân cổ sâu 1.2.2.1 Cân bề mặt - Trải dài từ chỗ bám phía trên của nó tới gờ xương thái dương xuống dưới liên tiếp với cân của vùng vai, ngực, nách. - Phía trước cân bề mặt mỏng nhưng phía sau dầy hơn và dính vào cân cổ sâu. - Khoảng giữa lớp cân bề mặt với cân cổ sâu chứa vài hạch bạch huyết, TK nhỏ và mạch máu, cả TM cảnh ngoài. Khoang này cũng cho phép các viêm nhiễm lan tràn theo ranh giới về phía trong của nó. Tuy nhiên trong thực tế nó có vai trò không lớn trong việc ngăn chặn sự tỏa lan các viêm và áp xe nặng của vùng cổ. 6 Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 7 [21] 1.2.2.2 Cân cổ sâu Gồm có 3 lớp: * Lớp nông - Ở trên bám từ ụ chẩm. - Ở ngoài đi qua mỏm chũm và ống tai ngoài tới bờ dưới xương hàm. - Ở dưới bám vào xương: ức, đòn, bả vai. ● Lớp nông này tách ra các vách chia cổ thành từng vùng (vùng cổ, vùng gáy) hay từng khu (khu mang tai, khu dưới hàm). ● Lớp cân này tách ra các chẽ bao bọc cơ thang (ở sau) và cơ ƯĐC (ở trước), ở giữa 2 lớp cơ, lớp cân này phủ lên vùng trên đòn. ● Từ lớp nông tách ra một dải cân bám vào quai hàm tạo một cái vách ở giữa tuyến nước bọt mang tai và tuyến nước bọt dưới hàm. ● Ở mặt sâu cân này tách dọc bờ trước cơ thang chia cổ thành 2 vùng: vùng gáy và vùng trước cổ. ● Ở vùng dưới móng: lớp nông tách ra các chẽ để bao bọc TM cảnh ngoài và 1 vài nhánh của thần kinh đám rối cổ. 7 ● Ở vùng trên móng: lớp cân nông dính vào xương móng, nhưng ở 2 bên vì gặp tuyến nước bọt dưới hàm nên phải chia thành 2 lá: lá nông phủ lên tuyến và chạy lên bám vào xương hàm, lá sâu quặt lên trên gân cơ nhị thân rồi bám vào sừng lớn xương móng. * Lớp giữa (cân tạng): Gồm 2 phần là phần bao bọc các cơ dưới móng (vai móng, ức đòn móng, ức giáp) và phần tạo nên bao tạng. Bao tạng là 1 phần lớp giữa của cân cổ sâu nó bao bọc tuyến giáp, khí quản, thực quản. Ở trên bao này được gọi là cân ngoài hầu. Ở dưới bao tạng tách ra làm 2 là bao khí quản và bao giápTM (bao bọc tuyến giáp, tĩnh mạch giáp và thân TM cánh tay đầu) bao này đi xuống tận màng ngoài tim và tạo nên mảnh giáp màng ngoài tim. Bao giáp TM và mảnh giáp - màng ngoài tim tạo nên thành sau của ổ tuyến ngực. * Lớp sâu: Chia thành 2 lá mạc trước cột sống và mạc cánh. + Mạc trước cột sống: Bắt đầu ngay trước thân đốt sống và trải sang 2 bên từ mỏm ngang cột sống tới bao bọc các cơ sâu của tam giác sau. Từ lá trước cột sống có các vách đi vào giữa các cơ và tới bám ở gai sống phía sau, trải từ nền sọ xuống tới xương ức, lá trước cột sống tạo nên thành sau của khoang nguy hiểm (khoang sau họng, khoang bên họng, khoang trước cột sống) và thành trước của khoảng trước sống. 8 + Mạc cánh: Nằm giữa mạc trước cột sống và lớp giữa của cân cổ sâu, nó đi từ mỏm ngang cột sống bên này đến mỏm ngang cột sống bên kia và trải dài từ nền sọ tới đốt sống ngực thứ 2, nơi mà nó hòa nhập với lớp giữa của cân cổ sâu. mạc cánh tạo nên thành sau bên của khoảng sau họng và là thành trước của khoang nguy hiểm. * Bao mạch Cả 3 lớp của cân cổ sâu đều có liên quan trong việc tạo nên bao này, nó chạy dọc từ nền sọ qua khoảng hàm họng theo lớp sâu của cân cổ sâu xuống tới ngực. Trong bao mạch có chứa các thành phần như: động mạch cảnh, TM cảnh trong, TK phế vị, mỗi thành phần này lại được bao bọc bởi 1 lớp vỏ riêng. Tại ngang mức xương đòn bao mạch hòa lẫn với lớp vỏ bọc của các mạch lớn tại nền cổ và màng ngoài tim. Bao mạch được coi là 1 cấu trúc rất quan trọng trong những con đường chính lan tràn viêm nhiễm từ cổ xuống ngực và trung thất. 1.2.3 Các khoang tổ chức liên kết ở cổ Các khoang TCLK là vùng chứa TCLK nhão, khoang đệm giữa các thành phần quan trọng của vùng cổ. Nơi đây là nơi tích tụ dịch mủ trong viêm tấy và áp xe ở vùng cổ. Từ giới hạn viêm nhiễm ở 1 khoang cũng có thể lan tràn ra nhiều khoang hoặc thông thương xuống cả trung thất, chính là do sự liên quan của các khoang TCLK nhão này. Xương móng là một mốc giải phẫu quan trọng để phân chia ra các khoang vùng trên móng (khoang hàm họng: sau trâm, trước trâm, khoang cạnh amyđan, khoang dưới hàm) và các khoang vùng dưới móng, các khoang 9 này thường đi hết chiều dài của cổ và thông thương xuống cả trung thất như: khoang sau họng, khoang mạch tạng. Vùng trên móng liên quan nhiều đến cấu trúc đáy sọ, khoảng hàm họng, tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và amiđan. Vùng dưới móng liên quan nhiều đến amiđan, tuyến giáp, vùng hạ họng thanh quản, thực quản. Cân cổ sâu chia vùng cổ thành nhiều khoang có liên quan với nhau, tùy thuộc vào mối liên quan của chúng với xương móng, ta có thể phân chia các khoang ở cổ như sau: + Các khoang chiếm hết chiều dài của cổ: gồm 2 khoang - Khoang sau họng. - Khoang mạch - tạng (thuộc về tam giác cảnh) + Các khoang giới hạn trên xương móng (thuộc về tam giác dưới hàm và trên móng). - Khoang hàm họng. - Khoang dưới hàm. + Khoang giới hạn dưới xương móng: có khoang trước tạng (thuộc về tam giác cảnh). 1.2.3.1 Các khoang chiếm hết chiều dài cổ * Khoang sau họng: Là khoang được tạo bởi bao tạng của lớp giữa của cân cổ sâu (bao quanh họng và thực quản) ở phía trước và mạc lá của lớp sâu của cân cổ sâu phía sau. Khoang này còn được gọi là khoang sau tạng, khoang sau thực quản. Khoang này trải dài từ nền sọ tới mức đốt sống ngực thứ 2, nơi mà lá phụ sẽ hòa nhập với bao tạng. trong khoang có chứa các hạch bạch huyết, chúng chia thành 2 nhóm: sau họng bên và sau họng giữa của Rouviare ngăn cách nhau bởi vách ngăn ở giữa, nơi mà cơ xiết họng trên tới bám vào lá trước cột sống của lớp cân cổ sâu. 10 [...]... Nội 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích khoa học, để điều trị và nâng cao sức khỏe cho người bệnh, không nhằm một mục đích nào khác - Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí mật 30 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU 3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 3.1.1.1 Tuổi và giới: Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và... được nghiên cứu có 27/33 (81,8%) không tìm thấy có yếu tố thuận lợi 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NTCS 3.1.2.1 Phân bố các thể lâm sàng trong nhiễm trùng cổ sâu: % Biểu đồ 3.2: Phân bố các thể lâm sàng trong NTCS *Nhận xét: Trong 33 trường hợp nghiên cứu có: - NT vùng cổ đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất: 22/33 (66,7%) - NT cổ- mặt chiếm: 8/33 (24,2%) - NT cổ- ngực chiếm: 3/33 (9,1%) - NT cổ- ... lâm sàng của nhiễm trùng cổ sâu Thể lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Sốt Vẻ mặt nhiễm trùng Dấu hiệu nhiễm độc NT cổ đơn thuần NT cổ - mặt NT cổ - ngực n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) 12 16 6 54,5 72,7 27,3 7 7 4 87,5 87,5 50 3 3 2 100 100 66,7 *Nhận xét: - NT cổ đơn thuần: Biểu hiện nhiễm trùng chiếm 72,7% BN có biểu hiện sốt chiếm 54,5% và biểu hiện nhiễm độc chiếm 27,3% - NT cổ mặt: Biểu hiện nhiễm. .. bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu - Tham gia điều trị, phẫu thuật, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị - Điền thông tin vào bệnh án mẫu - Thu thập các thông số nghiên cứu trong bệnh án mẫu 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu: - Bộ khám TMH - Bộ nội soi TMH ống cứng và ống mềm - Bộ phẫu thuật mở cạnh cổ - Bộ phẫu thuật mở khí quản 28 - Các chuyên khoa phối hợp: chẩn đoán hình ảnh, hồi sức cấp cứu, ngoại ổ... tỏa lan vùng cổ mặt, ngực, thường gặp tràn khí dưới da, họng ứ đọng xuất tiết 1.3.5.3 Chẩn đoán nguyên nhân - Các nhiễm trùng vùng trên xương móng thường do các nguyên nhân như: viêm nhiễm của răng, tổ chức quanh răng, các hạch bạch huyết, các viêm nhiễm tai mũi họng - Các nhiễm trùng vùng cổ thường do viêm nhiễm tai mũi họng, tiêm chích, các đường rò bẩm sinh, các chấn thương vùng cổ, viêm nhiễm các... đồng tử, giảm tiết mồ hôi ở cùng 1 phía mặt 1.3.7 Điều trị Việc điều trị nhiễm trùng cổ sâu tùy theo từng giai đoạn: + Giai đoạn đầu chưa có ổ mủ, nhiễm trùng khư trú: có khi chỉ cần điều trị nội khoa và theo dõi 22 + Giai đoạn có mủ hoặc nhiễm trùng vùng cổ lan rộng: phải kết hợp điều trị nội khoa, phẫu thuật dẫn lưu mủ và các phương pháp điều trị hỗ trợ khác 1.3.7.1 Can thiệp phẫu thuật [35],[36],[37],[38]... gia nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp 2.2.2 Các nội dung và thông số nghiên cứu: - Tuổi, giới, địa dư - Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện - Nguyên nhân gây bệnh - Các yếu tố thuận lợi có liên quan - Phân bố các thể lâm sàng 26 - Triệu chứng toàn thân: sốt, biểu hiện nhiễm trùng, biểu hiện nhiễm. .. được ra viện + Xấu: các triệu chứng lâm sàng không thuyên giảm hoặc nặng dần lên, có di chứng hoặc biến chứng nặng nề hơn làm cho bệnh nhân phải được chuyển viện hoặc tử vong 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu: * Nghiên cứu hồi cứu: - Thu thập hồ sơ lưu trữ và điền thông tin vào bệnh án mẫu - Thu thập các thông số nghiên cứu trong bệnh án mẫu * Nghiên cứu tiến cứu: - Khám lâm sàng và làm bệnh án theo... soi gắp dị vật, mở dẫn lưu + mở khí 27 quản + soi gắp dị vật, mở dẫn lưu mủ hoặc trích tháo mủ + soi hạ họng tìm nguyên nhân - Các phương pháp điều tri hỗ trợ :đặt sonde dạ dày, mở thông dạ dày, mở khí quản, điều trị tiểu đường - Thời gian điều trị trung bình - Đánh giá kết quả điều trị: + Tốt: không còn các triệu chứng lâm sàng như: sốt, nuốt đau, nuốt vướng … bệnh nhân ăn uống bình thường qua đường... NGHIÊN CỨU Nghiên cứu của chúng tôi gồm 33 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là NTCS và được điều trị tại Bệnh viện TMH TW từ tháng 1/2012 đến tháng 7/2013 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định NTCS - Hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ và rõ ràng - Điều trị tại Bệnh viện TMH TW bằng nội khoa ± ngoại khoa 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn đã nêu ở trên - Những bệnh . trị nhiễm trùng cổ sâu tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương& quot; Với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm trùng cổ sâu. 2. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng. và điều trị nhiễm trùng cổ sâu vẫn còn là một thách thức đối với các nhà lâm sàng. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài " ;Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vá đánh giá kết quả điều trị. với nghiên cứu lâm sàng và điều trị viêm tấy tỏa lan vùng cổ tại Bệnh viện TMHTW [1]. Năm 2005, tác giả Nguyễn Như Ước có tìm hiểu lâm sàng, vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tấy mủ vùng cổ tại