1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét giác mạc nhiễm trùng là một bệnh lý thường gặp trong nhãn khoa. Bệnh có thể do vi khuẩn, nấm, vius… gây ra. Trong số các nguyên nhân gây VLGM, nấm là một tác nhân gây bệnh rất thường gặp và có xu hướng tăng lên. Ở các nước phát triển như : Mỹ, Tây Âu, tỷ lệ viêm loét giác mạc do nấm chiếm khoảng 3% trong tổng số các nguyên nhân gây viêm loét giác mạc. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển như: Ấn độ, Ne-pal, Bang- la-đet ( dao động từ 20% đến 60%) [1], [2], [3]. Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Mắt Trung Ương trong 10 năm (1998 - 2007) trong số 3210 bệnh nhân viêm loét giác mạc được điều trị nội trú thì viêm loét giác mạc do nấm chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 50,8% [4]. Viêm loét giác mạc do nấm có thể để lại hậu quả nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực trầm trọng, thậm chí phải bỏ mắt, ảnh hưởng đáng kể đến cuộc sống của người bệnh. Điều trị viêm loét giác mạc do nấm rất khó khăn do số loại thuốc chống nấm ít và nấm không đáp ứng tốt với kháng sinh như vi khuẩn. Vì vậy, thời gian điều trị viêm loét giác mạc do nấm thường kéo dài. Ngay cả khi được điều trị tích cực, vẫn có một tỷ lệ nhất định các trường hợp viêm loét giác mạc do nấm điều trị thất bại, phải ghép giác mạc hoặc bỏ nhãn cầu. Theo nghiên cứu hồi cứu 640 bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét giác mạc do nấm tại Bênh viện Mắt Trung Ương, sau điều trị nội khoa có 13% số mắt phải múc nội nhãn và lắp mắt giả, 15% được ghép giác mạc, 72% mang sẹo giác mạc [5]. Việc chọn lựa thuốc điều trị loét giác mạc do nấm rất hạn chế vì chủng loại thuốc điều trị nấm ít, số loại chế phẩm thương mại thuốc chống nấm dạng nhỏ mắt lại càng ít hơn. Trên thị trường, ngoại trừ natamycine, ketoconazole 2 là thuốc có dạng chế phẩm nhỏ mắt, tất cả các thuốc khác đều được pha chế ở dạng dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Natamycine tan kém trong nước, khó ngấm qua biểu mô vào trong tổ chức của nhãn cầu [6], [7]. Bên cạnh đó, nguồn cung cấp thuốc không ổn định, có những thời điểm thuốc không có ở thị trường. Vì vậy, để tăng khả năng điều trị nấm, nhiều tác giả đã nghiên cứu sử dụng các thuốc chống nấm dạng tiêm tĩnh mạch như amphotericin B, fluconazole… dưới dạng thuốc nhỏ mắt hoặc tiêm dưới kết mạc [7], [8], [9], [10]. Amphotericin B có khả năng tan trong nước kém, ngấm kém vào các tổ chức của mắt, có một số độc tính và gây kích thích mắt [6], [7]. Ở nước ta và một số nước khác, amphotericin B cũng đã được sử dụng dưới dạng nhỏ mắt, tiêm nhu mô hoặc tiêm tiền phòng để điều trị viêm loét giác mạc do nấm nhưng không tiêm được thương xuyên và cũng chưa có nghiên cứu nào đề cập amphotericin B tiêm dưới kết mạc [8], [11], [12], [13]. Fluconazole là thuốc chống nấm có protein vận chuyển với trọng lượng phân tử thấp, tan nhiều trong nước vì vậy có khả năng thấm sâu vào nhãn cầu [14], [15]. Thuốc có thể dùng bằng đường toàn thân để điều trị viêm loét giác mạc do nấm. Tuy nhiên khi dùng bằng đường toàn thân có nhiều tác dụng phụ nhất là độc tính với gan. Do đó, trong nhãn khoa người ta dùng fluconazole dạng dịch truyền tĩnh mạch để pha thành dung dịch tra mắt hoặc tiêm dưới kết mạc. Kết quả nghiên cứu cho thấy, fluconazole được coi là một lựa chọn trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm [7], [9]. Để có thêm lựa chọn thuốc điều trị viêm loét giác mạc do nấm trong điều kiện thực hành ở nước ta, chúng tôi thực hiện đề tài “ Đánh giá tác dụng của fluconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm” với mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị của fluconazole tiêm dưới kết mạc trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm. 2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị theo phương pháp trên. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu và sinh lý giác mạc 1.1.1. Cấu tạo giải phẫu Giác mạc chiếm 1/6 trước vỏ ngoài cùng của nhãn cầu, là mô trong suốt, không có mạch máu và có nhiều thần kinh cảm giác. Giác mạc có đường kính dọc 9-11mm, đường kính ngang 11-12mm. Ở trung tâm, giác mạc dày khoảng 0,5mm, ở ngoại vi dày khoảng 0,7mm [16], [17], [18]. Giác mạc được cấu tạo gồm 5 lớp từ trước ra sau, bao gồm: Hình 1.1. Sơ đồ các thành phần tổ chức học giác mạc bình thường 1.1.1.1. Biểu mô Biểu mô giác mạc là lớp ngoài cùng, liên tiếp với biểu mô của kết mạc nhãn cầu và dễ tách ra khỏi màng Bowman ở dưới, dày khoảng 32-50 µm, gồm 5-7 hàng tế bào không sừng hoá, có dạng trụ ở lớp đáy, càng lên phía trước càng dẹt đi [16]. Biểu mô Màng bowman Nhu mô Màng Descemet's Nội mô Giác mạc 4 Biểu mô giác mạc là lớp bảo vệ, ngăn không cho các vi sinh vật xâm nhập vào nhu mô giác mạc. Tuy nhiên, khi biểu mô toàn vẹn, các thuốc cũng rất khó thấm qua biểu mô, nhất là các thuốc không tan trong nước. 1.1.1.2. Màng đáy và màng Bowman Màng đáy là một mạng rất mỏng nằm sát ngay dưới lớp tế bào đáy của biểu mô (thực chất do tế bào đáy tạo thành), dày khoảng 40-60 mm [16]. Màng Bowman là một màng trong suốt, dày khoảng 12µm và khá dai. Mặt trước có giới hạn rõ rệt, mặt sau khó phân cách với nhu mô giác mạc. Màng này khi bị tổn thương thì không có khả năng hồi phục, ở vùng tổn thương sẽ để lại sẹo mỏng [17]. 1.1.1.3. Nhu mô Nhu mô chiếm 90% bề dày giác mạc, cơ bản được tạo thành bởi các lá sợi collagen xếp song song nhau, các giác mạc bào (keratocytes) và các chất ngoại bào. Ngoài ra trong nhu mô giác mạc còn có một số bạch cầu di động giữa các lá collagen và các sợi thần kinh không myelin xuất phát từ thần kinh mi (thuộc nhánh mắt của dây thần kinh số V) đi theo hình nan hoa vào lớp giữa nhu mô ở trung tâm giác mạc, sau đó chia nhánh theo kiểu phân đôi và đi lên các lớp nông giác mạc, qua màng bowman và tận cùng bằng các đầu tiếp nhận cảm giác ở giữa các tế bào biểu mô. Do đó tổn thương giác mạc càng nông thì các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân càng mạnh [16]. Khi nhu mô tổn thương sẽ để lại sẹo dày. 1.1.1.4. Màng Descemet Màng Descemet được cấu tạo bởi các sợi collagen dạng lưới. Màng Descemet chỉ dày 6µm, tách khỏi nhu mô dễ dàng và có thể được tái tạo bởi lớp nội mô, rất dai và có tính đàn hồi cao nên khi bị rách hai mép dễ thun lại tách rời nhau khỏi chỗ tổn thương [17]. Màng Descemet tương đối bền vững, có thể bảo vệ nhãn cầu kể cả khi giác mạc bị hoại tử gần hết nhu mô [16]. 5 1.1.1.5. Nội mô Nội mô gồm một hàng tế bào hình đa giác, đường kính khoảng 20 µm, dày 4- 6µm với một nhân lớn chiếm gần hết tế bào, liên kết với nhau bằng những liên kết chặt và liên kết dạng khe hở [16]. Có sự giảm dần tế bào nội mô theo tuổi tác: lúc sinh mật độ tế bào là 4000 tế bào/mm 2 , số lượng tế bào giảm xuống còn khoảng 1400 - 2500 tế bào/mm 2 ở người trưởng thành. Khi mật độ tế bào chỉ còn 400 - 700 tế bào/mm 2 hoặc thấp hơn thì lớp tế bào nội mô còn lại sẽ mất khả năng bù trừ và khi đó giác mạc sẽ bị ngấm nước và trở nên phù đục làm mất tính trong suốt của giác mạc [19]. 1.1.2. Sinh lý của giác mạc 1.1.2.1. Chức năng sinh lý [20] Giác mạc có 2 chức năng cơ bản: - Chức năng quang học: vùng giác mạc nằm trên trục thị giác ở trung tâm có đường kính khoảng 4mm, tổn thương vùng này có thể làm giảm thị lực. Giác mạc như một thấu kính hội tụ, công suất khoảng 40 - 44 diop. - Chức năng bảo vệ: giác mạc cùng với củng mạc tạo nên lớp vỏ bọc ngoài cùng của nhãn cầu tương đối vững chắc, giữ cho nhãn cầu có hình dạng ổn định và chống lại tác nhân có thể tổn hại cho mắt. 1.1.2.2. Quá trình liền sẹo giác mạc [20]. - Quá trình liền biểu mô: khi tổn thương khu trú ở biểu mô và không có viêm nhiễm phối hợp thì biểu mô sẽ được tái tạo hoàn toàn và rất nhanh chóng. Theo Ranvie, ngay từ ngày đầu đã có tế bào mới sinh sản. Từ 4 – 7 ngày sau toàn bộ bình diện giác mạc đã có biểu mô thay thế, tế bào biểu mô phủ kín cả bờ và đáy ổ loét. - Quá trình liền nhu mô: nếu nhu mô chỉ bị tổn thương ít, sự tái tạo chủ yếu do lớp biểu mô. Khi nhu mô tổn thương sâu hơn thì quá trình liền nhu mô bắt đầu bằng sự tái tạo biểu mô và kết quả tế bào biểu mô phủ kín cả bờ và 6 đáy tổn thương. Quá trình liền nhu mô liên quan đến phục hồi và trao đổi chéo của các sợi collagen. 1.2. Bệnh viêm loét giác mạc do nấm 1.2.1. Tác nhân và yếu tố nguy cơ 1.2.1.1. Tác nhân gây bệnh Viêm loét giác mạc do nấm được báo cáo lần đầu tiên bởi Leber vào năm 1879 [21]. Cho tới hiện nay có khoảng hơn 105 loài nấm gây bệnh ở mắt [22], được chia làm 4 nhóm chính: - Nấm sợi có vách ngăn, không có sắc tố. - Nấm sợi có vách ngăn, có sắc tố. - Nấm sợi không có vách ngăn. - Nấm men. Có khoảng hơn 70 loài nấm gây bệnh trên giác mạc ở người, được phân lập khác nhau tùy theo vùng địa lý, thường gặp là: Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Paecilomyces, Penicillium (nấm sợi có vách ngăn, không có sắc tố); Curvularia, Alterlaria, Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia, Cladosporium, Celletotrichum (nấm sợi có vách ngăn, có sắc tố); Rhizopus (nấm sợi không có vách ngăn); Cadida albicans, Cadida parapsilosis, Cadida tropicalis, Cadida krusei (nấm men) [1], [22], [23], [24]. 1.2.1.2. Yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc do nấm[5], [21], [23], [25], [26], [27], [28]. - Chấn thương: làm tổn thương một phần hay toàn bộ giác mạc. + Chấn thương nông nghiệp: là yếu tố thường gặp nhất, chủ yếu do các tác nhân thực vật (cành cây, gai, mảnh gỗ, hạt thóc, lá lúa, cọng rơm…). + Chấn thương công nghiệp: các dị vật bắn vào giác mạc (phoi tiện, mảnh sắt vụn, đá….). 7 - Các bệnh mạn tính trên bề mặt nhãn cầu (hở mi, lông siêu, lông quặm, viêm giác mạc do herpes…), làm khô giác mạc và xước giác mạc. - Liệt dây thần kinh số V: làm cho giác mạc mất cảm giác vì vậy giác mạc không được bảo vệ bởi phản xạ nhắm mắt. - Các yếu tố nguy cơ khác như: sử dụng kính tiếp xúc, phẫu thuật ở giác mạc và kết mạc, suy giảm miễn dịch, sử dụng thuốc kháng sinh và các thuốc corticoid mà không có sự kiểm soát của các bác sĩ chuyên khoa mắt, bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh nấm ở da, niêm mạc, nội tạng…. 1.2.2. Lâm sàng [21], [25], [29]. Viêm loét giác mạc do nấm có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng. Tuy nhiên, có thể có các triệu chứng đặc trưng, giúp cho gợi ý đến chẩn đoán nguyên nhân. Do đó, phần nào định hướng phương pháp điều trị trong trường hợp chưa có cận lâm sàng. 1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng - Dấu hiệu kích thích mắt: sợ ánh sáng, cộm, chói, chảy nước mắt, co quắp mi. - Đau nhức: đau âm ỉ tại mắt, đau có thể lan ra xung quanh hốc mắt hoặc lan lên đầu. - Nhìn mờ: thị lực giảm nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ tổn thương trên giác mạc. 1.2.2.2. Triệu chứng thực thể Các dấu hiệu thường gặp: - Kết mạc cương tụ rìa hoặc toàn bộ. - Đặc điểm của ổ loét giác mạc: + Vị trí: có thể ở vùng rìa, cạnh trung tâm, trung tâm hoặc toàn bộ giác mạc. + Màu sắc: thường có màu trắng xám và giác mạc xung quanh mờ đục do phù nề. 8 + Kích thước: từ những chấm nhỏ đến toàn bộ giác mạc. + Hình thái: * Bờ ổ loét: thâm nhiễm như lông hoặc dạng sợi, trong nhu mô giác mạc có những đường phân nhánh tỏa theo hình nan hoa từ bờ của ổ loét ra nhu mô xung quanh được gọi là thẩm lậu dạng ngón tay hay dấu hiệu chân giả. * Bề mặt ổ loét: bề mặt gồ cao, toàn bộ hoặc phần lớn đáy ổ loét cao hơn giác mạc xung quanh, không có hoại tử mềm mà thô ráp khô như một miếng màng cứng, dạng vảy. * Áp xe giác mạc: ổ áp xe đặc chiếm hết bề dày nhu mô và tiến triển vào tiền phòng. * Mảng nội mô: là mảng xuất tiết trắng, dày bám mặt sau nội mô, có thể xuất hiện trong trường hợp viêm loét giác mạc không phải do nấm. Một số trường hợp biểu mô đã hàn gắn hoàn toàn nhưng mảng này vẫn còn tồn tại thì nghĩ nhiều đến nấm. * Vòng thâm nhiễm: hay còn gọi là vòng miễn dịch, là vòng trắng bao quanh ổ loét, thường có một khoảng giác mạc lành ngăn cách với ổ loét, có thể đây là đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với tác nhân gây bệnh. * Tổn thương vệ tinh: ở cạnh ổ loét và có vẻ như tách rời ổ loét. + Phản ứng tiền phòng: biểu hiện của một phản ứng viêm nặng ở mắt, thường xuất hiện dấu hiệu Tyndall kèm theo nếp gấp ở màng Descemet. * Mủ tiền phòng: là dấu hiệu thường gặp trong viêm loét giác mạc do nấm. Nấm có thể xuyên qua màng Descemet vào tiền phòng ngay cả khi ổ loét giác mạc nhỏ. Có thể đó là mủ vô trùng do lắng đọng các tế bào viêm. Mủ có thể tái phát, tái xuất hiện nhanh sau khi rửa mủ tiền phòng. Đối với viêm loét giác mạc do nấm men thường có những đặc điểm lâm sàng khác với viêm loét giác mạc do nấm sợi. Viêm loét giác mạc do nấm men hay gặp ở những người mắc bệnh toàn thân như hội chứng Sjogren, hồng 9 ban đa dạng, giảm IgA, suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, nhiễm HIV, bệnh nội tiết (đái tháo đường) Chấn thương hiếm khi là yếu tố khởi phát. Biểu hiện lâm sàng là ổ loét hình oval với mủ trong nhu mô có màu trắng vàng, dày, ranh giới rõ, không có bờ dạng sợi, thường có một vành đai rộng của viêm và phù nhu mô. Viêm loét giác mạc do nấm men có hình ảnh lâm sàng giống viêm loét giác mạc do vi khuẩn Gram(+). 1.2.3. Cận lâm sàng Trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm việc chẩn đoán sớm có ý nghĩa vô cùng quan trọng giúp cho việc điều trị đúng hướng ngay từ đầu, làm tăng hiệu quả của thuốc chống nấm, giảm hình thành sẹo đục gây giảm thị lực, rút ngắn ngày điều trị để đưa bệnh nhân sớm trở lại lao động và sinh hoạt bình thường. Có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng như soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy định danh nấm, ELISA, PCR…nhưng kỹ thuật thường được áp dụng là: soi tươi, soi trực tiếp nuôi cấy định danh nấm. Nguồn bệnh phẩm được lấy từ chất nạo ổ loét giác mạc bằng thì nạo chắp nhỏ hoặc Spatula Kimura hay đầu của kim tiêm trong da. 1.2.3.1. Soi tươi, soi trực tiếp - Soi tươi: nhỏ một giọt nước muối sinh lý lên mảnh bệnh phẩm đã được dàn trên phiến kính và soi trực tiếp dưới kính hiển vi. Với xét nghiệm này chỉ có thể nhận biết trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay nấm. - Soi trực tiếp: + Các phương pháp nhuộm thường dùng như: Gram, Giemsa, xanh methylen, P.A.S không nhuộm được vách tế bào và vách ngăn của sợi nấm nhưng nguyên sinh chất của nấm sợi hấp thu được thuốc nhuộm này vì vậy cho phép xác định loài nấm. + Calcofluor là phương pháp nhuộm huỳnh quang có thể xác định 3 tác nhân gây viêm loét giác mạc do nấm nhất là: Fusarium solani, 10 Aspergillus fumigatus và Candida albicans. Thuốc nhuộm này được sử dụng để làm tăng độ sáng của vách tế bào nấm. Phương pháp này đọc kết quả nhanh sau vài phút [30]. + Gần đây Garcia M. L và cộng sự đã nghiên cứu phương pháp nhuộm Lectin để chẩn đoán viêm loét giác mạc do nấm để phát hiện 3 loại nấm trên thấy độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao từ 95%-100% [31]. 1.2.3.2. Nuôi cấy Đa số các loại nấm gây viêm loét giác mạc khi nuôi cấy thường mọc trong vòng 3 ngày. Nhưng không hiếm những trường hợp phải mất 5 - 7 ngày và có thể đến 14 ngày. Vì vậy tốt nhất nên để môi trường nuôi cấy trong vòng 3 tuần. Thạch Sabouraud cho thêm kháng sinh (gentamycin hoặc chloramphenicol) với 5-10% CO 2 để ở nhiệt độ 25 0 C là môi trường thích hợp để nuôi cấy nấm [32], [33]. Để định danh loài nấm gây bệnh phải dựa vào quan sát đại thể, vi thể và tính chất sinh lý của nấm sau khi được nuôi cấy trên môi trường. - Nấm men: giống như khuẩn lạc của vi khuẩn tạo thành khóm phẳng, mịn, sinh trưởng nhanh chóng từ 2 đến 4 ngày. - Nấm sợi: là những sợi phát triển từ tâm ra xung quanh, có lông mịn mọc trên môi trường thạch và có dạng sợi mọc trong môi trường canh thang. 1.2.4. Điều trị Mục tiêu điều trị viêm loét giác mạc do nấm là loại trừ tác nhân gây bệnh, ức chế phản ứng viêm và phục hồi cấu trúc giác mạc. Thuốc chống nấm là liệu pháp điều trị cơ bản, nhằm loại trừ tác nhân gây bệnh. Ngoài ra các biện pháp điều trị phối hợp có tác dụng điều trị các triệu chứng, thúc đẩy quá trình liền sẹo, hạn chế các biến chứng. [...]... giữa fluconazole tại chỗ và fluconazole uống để điều trị viêm loét giác mạc do nấm Aspergillus trên thỏ sau 20 ngày cho kết luận: cả hai trường hợp khi dùng fluconazole tại chỗ và đường uống điều có hiệu quả làm giảm mức độ nghiêm trọng của viêm loét giác mạc do nấm và cần được xem xét lựa chọn phương pháp điều trị thay thế trong điều trị viêm loét giác mạc do Aspergillus fumigatus [14] 1.5 Điều trị. .. phòng 3 ngày/lần trong điều trị viêm loét giác mạc có mủ tiền phòng do nấm cho 25 ca, có 22 ca khỏi, chiếm 88% [8] Trong vài năm trở lại đây, tại khoa Kết Giác Mạc Bệnh viện Mắt Trung uơng, các bác sỹ đã sử dụng fluconazole tiêm dưới kết mạc nhằm điều trị cho các bệnh nhân viêm loét giác mạc nặng do nấm Kết quả ban đầu cho thấy thấy có fluconazole tác dụng tốt trong điều trị Việc sử dụng fluconazole mới...11 1.2.4.1 Điều trị nội khoa - Kháng sinh chống nấm: Là liệu pháp quan trọng nhất trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm, nhằm loại trừ tác nhân gây bệnh Màng tế bào nấm có tác dụng như một hàng rào trao đổi điện giải, chất hòa tan, điều chỉnh nội môi của tế bào nấm và là nơi tác dụng của thuốc chống nâm Ergosteron trong màng tế bào nấm là vị trí tác dụng của hầu hết các thuốc chống nấm làm phá... thủng giác mạc, viêm mủ nội nhãn) làm bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị như : tiêm thêm Fluconazole đói với nhóm I, ghép giác mạc, bỏ nhãn cầu hoặc bệnh nhân xin về + Khả năng loại trừ nấm trong viêm loét giác mạc + Thời gian điều trị của 2 nhóm: thời gian điều trị được tính từ lúc bệnh nhân điều trị đến lúc bệnh nhân khỏi + Số ngày điều trị Fluconazole kể từ khi bệnh nhân vào viện điều trị cho... cầu, tăng Transaminase trong huyết thanh hơn 8 lần, hội chứng Stevens-Johnson, sốt, phù, tràn dịch màng phổi, tiểu ít, hạ huyết áp, hạ Kali máu, sốc phản vệ 1.4 Các nghiên cứu điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng fluconazole trên thế giới Để có thêm lựa chọn thuốc trong điều trị VLGM do nấm các tác giả trên thế giới đã nghiên cứu tác dụng điều trị của fluconazole trong VLGM do nấm và cho kết quả khả... các bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét giác mạc do nấm, điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa Kết - Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung Ương 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Viêm loét giác mạc khi vào viện quá nặng như: loét giác mạc hoại tử rộng gây phòi tổ chức nội nhãn, loét giác mac thủng có chỉ định múc nội nhãn - Bệnh nhân không dùng được thuốc: dị ứng thuốc chống nấm, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 15 tuổi,... thải trong trường hợp biểu mô giác còn nguyên vẹn ở giác mạc là 22,7 phút, trong thủy dịch là 27,8 phút Nồng độ ức chế tối thiểu là 24 giờ [15] 17 * Phổ tác dụng: Trong kinh điển fluconazole có tác dụng tốt đối với nấm men, ít tác dụng đối với nấm sợi nhưng một số nghiên cứu cho thấy thì fluconazole có tác dụng phổ rộng với cả nấm sợi và nấm men [9], [14], [40] * Tác dụng không mong muốn(ADR) ● Tại... ca viêm loét giác mạc do nấm, có kết quả 38 ca khỏi chiếm 69% [41] Đoàn Cao Minh, Nguyễn Duy Tân (1992), đã nghiên cứu tác dụng của miconazole (nhỏ tại mắt, tiêm dưới kết mạc) phối hợp với phương pháp IKG cho 285 ca nhiễm nấm giác mạc, có kết quả 137 ca khỏi chiếm 48% [42] Đinh Thị Khánh, Trần Vân Anh (1995), đã đánh giá tác dụng của thuốc uống ketoconazole (Nizoral) và itraconazole (Sporal) trong điều. .. liền sẹo [16] 1.2.4.2 Điều trị ngoại khoa Nấm có thể được loại trừ bằng cách gọt giác mạc, rửa mủ tiền phòng Trong trường hợp đã hết tác nhân gây bệnh nhưng ổ loét khó hàn gắn thì có thể ghép màng ối, phủ kết mạc [22], [35], [36] Ghép giác mạc được chỉ định 12 khi bệnh tiến triển nặng, loét giác mạc rộng, thủng giác mạc Với trường hợp nặng hơn, loét gây phòi tổ chức nội nhãn hoặc viêm nội nhãn thì bỏ... mắt viêm loét giác mạc nặng do nấm sợi cho kết quả khỏi 18/33 mắt khỏi (54,5%) [9] - Mahdy RA và cs (2010), khi nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị phối hợp (nhỏ tại chỗ amphotericin B 0,05%, 1 lần/2 giờ và tiêm dưới kết mạc fluconazole 2%, 1 lần/ngày trong 10 ngày và sau 10 ngày thì tiêm 2 ngày 1 lần ) so với điều trị đơn thuần (nhỏ tại chỗ amphotericin B 0,05%) trên 48 mắt viêm loét giác mạc do nấm . trong 10 năm (1998 - 2007) trong số 3210 bệnh nhân viêm loét giác mạc được điều trị nội trú thì viêm loét giác mạc do nấm chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 50,8% [4]. Viêm loét giác mạc do nấm. trong điều kiện thực hành ở nước ta, chúng tôi thực hiện đề tài “ Đánh giá tác dụng của fluconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm với mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị của fluconazole. trọng của viêm loét giác mạc do nấm và cần được xem xét lựa chọn phương pháp điều trị thay thế trong điều trị viêm loét giác mạc do Aspergillus fumigatus [14]. 1.5. Điều trị VLGM do nấm tại