BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  TRẦN BÁ HIẾU §¸NH GI¸ KÕT QU¶ ®ãng th«ng liªn thÊt phÇn quanh mµng b»ng dông cô bÝt èng ®éng m¹ch qua ®êng èng th«ng LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  TRẦN BÁ HIẾU §¸NH GI¸ KÕT QU¶ ®ãng th«ng liªn thÊt phÇn quanh mµng b»ng dông cô bÝt èng ®éng m¹ch qua ®êng èng th«ng Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN LÂN HIẾU HÀ NỘI - 2011 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này là trung thực. Những kết quả thu được trong luận văn này chưa từng được công bố. Tác giả Trần Bá Hiếu CÁC CHỮ VIẾT TẮT BAV : Blốc nhĩ thất BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân ĐMC : Động mạch chủ ĐTĐ : Điện tâm đồ EF : Phân số tống máu NYHA : Hội tim mạch New York SÂT : Siêu âm tim APMVSDO : Amplatzer perimembranous ventricular septal defect occluder AMVSDO : Amplatzer muscular ventricular septal defect occluder Qp : Lưu lượng máu qua động mạch phổi Qs : Lưu lượng máu qua động mạch chủ Rp : Sức cản hệ mạch phổi Rs : Sức cản mạch hệ thống TLT : Thông liên thất MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 2 TỔNG QUAN 2 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ SINH LÍ BỆNH CỦA BỆNH THÔNG LIÊN THẤT 3 1.1.1. Giải phẫu ứng dụng của lỗ thông liên thất trong điều trị qua đường ống thông. .3 1.1.2. Sinh lí bệnh của bệnh thông liên thất phần quanh màng 9 1.2. SIÊU ÂM TIM VÀ THÔNG TIM TRONG CHẨN ĐOÁN THÔNG LIÊN THẤT PHẦN QUANH MÀNG 12 1.2.1. Siêu âm tim: 12 1.2.2. Thông tim 13 1.3 TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN TLT PHẦN QUANH MÀNG VÀ CÁC BIẾN CHỨNG 15 1.3.1 Tiến triển tự nhiên TLT phần quanh màng: 15 1.3.2. Các biến chứng: 15 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TLT PHẦN QUANH MÀNG 16 1.4.1. Điều trị nội khoa [7][8] 16 1.4.2. Điều trị ngoại khoa [7], [8] 16 1.4.3. Điều trị thông liên thất phần quanh màng bằng dụng cụ qua đường ống thông: 17 1.5. ỨNG DỤNG ĐÓNG THÔNG LIÊN THẤT PHẦN QUANH MÀNG BẰNG DỤNG CỤ BÍT ỐNG ĐỘNG MẠCH 25 1.5.1 Các dụng cụ bít ống động mạch được sử dụng đóng thông liên thất phần quanh màng qua đường ống thông 25 1.5.2 Cơ sở khoa học đóng thông liên thất phần quanh màng bằng dụng cụ bít ống động mạch 26 1.5.3 Kỹ thuật đóng thông liên thất bằng dụng cụ bít ống động mạch qua đường ống thông: 27 CHƯƠNG 2 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đóng TLT phần quanh màng bằng dụng cụ: 29 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối với bệnh nhân đóng TLT phần quanh màng bằng dụng cụ: 29 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 30 2.2.3. Các bước tiến hành 30 2.2.4. Qui trình tiến hành đóng thông liên thất phần quanh màng bằng dụng cụ bít ống động mạch tại Viện Tim Mạch Việt Nam, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Viện Tim Hà Nội: [2][3] 31 2.3. CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ 33 2.3.1. Các tiêu chí đánh giá trong can thiệp đóng TLT phần quanh màng 33 2.3.2. Các tiêu chuẩn can thiệp thành công 35 2.3.3. Các tiêu chí theo dõi, đánh giá trong quá trình nằm viện 35 2.3.4. Các tiêu chí đánh giá và theo dõi sau 3 tháng can thiệp ĐMV qua da 35 2.4. XỬ LÍ SỐ LIỆU 35 CHƯƠNG 3 37 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm đối tượng nghiên cứu: 37 3.1.2 Một số đặc điểm khác: 38 3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 39 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng: 39 3.2.3 Các đặc điểm trên điện tâm đồ: 39 3.2.3 Đặc điểm trên siêu âm tim qua thành ngực: 40 3.2.4 Các thông số khác thu được trên siêu âm tim trước thủ thuật 41 3.2.5 Đặc điểm lỗ thông liên thất phần quanh màng trên thông tim 42 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CAN THIỆP 43 3.3.1 Tỷ lệ thành công chung của thủ thuật: 43 3.3.2 Các trường hợp thất bại: 44 3.3.3 Đặc điểm shunt tồn lưu trên chụp mạch ngay sau đóng thông liên thất: 45 3.3.4 Đặc điểm dụng cụ can thiệp và mối liên quan với shunt tồn lưu 45 3.3.5 Các thông số huyết động sau đóng TLT 48 3.3.6 Các biến chứng sớm liên quan tới thủ thuật 49 3.3.7 Kết quả can thiệp trên nhóm bệnh nhân trẻ em: 50 3.4 KẾT QUẢ THEO DÕI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG SAU 3 THÁNG 51 3.4.1 Các thông số chung theo dõi theo thời gian 51 3.4.2 Các biến chứng muộn: 52 CHƯƠNG 4 55 BÀN LUẬN 55 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 55 4.1.1 Bàn luận về đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 55 4.1.2 Bàn luận về thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu: 56 4.2 BÀN LUẬN MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 57 4.2.1 Bàn luận về triệu chứng lâm sàng: 57 4.2.2 Bàn luận về các đặc điểm trên điện tâm đồ 57 4.2.3 Bàn luận về các đặc điểm trên siêu âm tim 58 4.2.4 Bàn luận về dạng lỗ thông trên thông tim và mối liên quan với dụng cụ đóng: 60 4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐÓNG TLT 63 4.3.1 Bàn luận về kỹ thuật đóng lỗ TLT: 63 4.3.2 Bàn luận về tỷ lệ thành công của thủ thuật 66 4.3.3 Bàn luận về shunt tồn lưu trên phim chụp mạch sau đóng: 68 4.3.4 Bàn luận về các thông số huyết động sau đóng TLT phần quanh màng 69 4.3.5 Bàn luận về biến đổi van nhĩ thất trước và sau đóng TLT 69 4.3.6 Bàn luận về các biến chứng sớm trong thời gian nằm viện: 70 4.3.7 Bàn luận về kết quả can thiệp trên nhóm bệnh nhân trẻ em 73 4.4. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ SỚM SAU 3 THÁNG 73 4.4.1 Bàn luận về shunt tồn lưu qua thời gian theo dõi 73 4.4.2 Bàn luận về tình trạng hở van nhĩ thất và ĐMC qua theo dõi. 74 4.4.3 Bàn luận về kết quả huyết động sau đóng TLT 74 4.5.3 Các biến chứng muộn trong quá trình theo dõi: 75 KẾT LUẬN 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO 80 PHỤ LỤC 1 90 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại lỗ thông liên thất theo đặc điểm huyết động 11 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo bệnh viện 37 Bảng 3.2: Các thương tổn kèm theo 38 Bảng 3.3: Các dấu hiệu điện tim của bệnh nhân TLT phần quanh màng 39 Bảng 3.4: Đặc điểm lỗ thông liên thất phần quanh màng trên siêu âm qua thành ngực (n=267) 40 Bảng 3.5: Các thông số siêu âm cơ bản trước thủ thuật đóng TLT 41 Bảng 3.6 Mức độ hở van nhĩ thất trước can thiệp (n=267) 41 Bảng 3.7: Đặc điểm lỗ thông liên thất phần quanh màng trên thông tim 42 Bảng 3.8: So sánh kích thước TLT trên siêu âm tim qua thành ngực và qua thông tim (n=267) 42 Bảng 3.9: Đặc điểm gờ động mạch chủ trên thông tim (n=267) 43 Bảng 3.10 Kết quả đóng thông liên thất quanh màng 43 Bảng 3.11: Kích cỡ trung binh của dụng cụ bít ống động mạch 47 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa kích thước TLT, dụng cụ, shunt tồn lưu 47 Bảng 3.13 Sự thay đổi của các thông số trên siêu âm Doppler tim 48 Bảng 3.14: Thay đổi mức độ hở van ba lá trước và sau can thiệp 48 Bảng 3.15. Thay đổi mức độ hở van hai lá trước và sau can thiệp 48 Bảng 3.16 Thay đổi mức độ hở van ĐMC trước và sau can thiệp 49 Bảng 3.17 Các thông số của nhóm BN trẻ em được đóng TLT 50 Bảng 3.18: Số bệnh nhân theo dõi theo thời gian 51 Bảng 3.19 Tỷ lệ bít kín hoàn toàn ở các bệnh nhân đóng TLT qua đường ống thông thành công (n =253) 51 Bảng 3.20: Các thông số siêu âm tim qua thành ngực so với trước can thiệp 51 Bảng 3.21: Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ rối loạn nhịp tim muộn sau đóng TLT phần quanh màng 54 Bảng 4.1: Tuổi trung bình bệnh nhân qua các nghiên cứu 55 Bảng 4.2: Cân nặng bệnh nhân trong một số nghiên cứu trên thế giới 56 Bảng 4.3. So sánh kích thước lỗ TLT của các nghiên cứu khác nhau 59 Bảng 4.4: Tỷ lệ thành công trong các nghiên cứu trên thế giới 66 Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ rối loạn nhịp tim sớm sau can thiệp 72 Bảng 4.7: Các biến chứng muộn ghi nhận trong các nghiên cứu trên thế giới 77 Bảng 4.8: So sánh tỷ lệ RLNT với một số tác giả khác 77 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 38 Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=267) 38 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 38 Biểu đồ 3.3: Shunt tồn lưu trên phim chụp mạch ngay sau can thiệp (n=253) 45 Biểu đồ 3.4 Các loại dụng cụ bít ÔĐM dùng can thiệp (n=253) 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các vị trí khác nhau của lỗ thông liên thất 3 Hình 1.2: Phân loại TLT phần quanh màng trên thông tim 6 Hình 1.3: Tương quan vị trí TLT quanh màng và các cấu trúc lân cận 9 Hình 1.4: Một số mặt cắt thường dùng đánh giá TLT phần quanh màng trên siêu âm 2D 13 Hình 1.5: Dụng cụ Amplatzer phần quanh màng bất đối xứng 20 Hình 1.6: Dụng cụ bít TLT Amplatzer phần cơ 20 Hình 1.7 Dụng cụ MDVO đối xứng và bất đối xứng 21 Hình 1.8. Dụng cụ Amplatzer bít ống động mạch thế hệ 2 22 Hình 1.9: Coil Pfm bít thông liên thất 23 Hình 1.10: Dụng cụ Amplatzer bít ống động mạch 25 [...]... toàn, cũng như kết quả sớm, ngắn hạn của phương pháp này Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả đóng thông liên thất phần quanh màng bằng dụng cụ bít ống động mạch qua đường ống thông với 2 mục tiêu sau: 1 Nghiên cứu tính khả thi và kết quả ngay sau can thiệp đóng thông liên thất phần quanh màng bằng dụng cụ bít ống động mạch qua đường ống thông 2 Theo dõi kết quả ngắn hạn (sau... khi bít TLT phần quanh màng bằng Amplatzer trên 25 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đóng kín hoàn toàn xác định trên siêu âm qua thực quản và 25 chop mạch sau 15 phút là 92%, 2 bệnh nhân còn shunt tồn lưu rất nhỏ sau thủ thuật 24h [12] 1.5 ỨNG DỤNG ĐÓNG THÔNG LIÊN THẤT PHẦN QUANH MÀNG BẰNG DỤNG CỤ BÍT ỐNG ĐỘNG MẠCH 1.5.1 Các dụng cụ bít ống động mạch được sử dụng đóng thông liên thất phần quanh màng qua đường. .. với hệ thống dẫn đường 6F – 10 F *Dụng cụ Searcare bít ống động mạch Đây là dụng cụ do Lifetech sản xuất; có hình dạng, tính năng, tác dụng tương tự dụng cụ ADO Dụng cụ Searcare đóng ống động mạch có cỡ 4/6 tới cỡ 22/24 mm với hệ thống dẫn đường 6F – 10F 1.5.2 Cơ sở khoa học đóng thông liên thất phần quanh màng bằng dụng cụ bít ống động mạch Dụng cụ bít ống động mạch được FDA chấp thuận sử dụng trên... định điều trị đóng TLT phần quanh màng qua đường ống thông 1.4.3.2 Một số dụng cụ thường sử dụng trong đóng thông liên thất phần quanh màng: * Dụng cụ Amplatzer đóng thông liên thất phần quanh màng (Amplatzer Membranous VSD Occluder): Thế hệ 1 là loại có hình dạng 2 cánh đối xứng; cấu tạo hợp kim nitinol Độ dày sợi Nitinol lần lượt 0.004’’ và 0.005’’ đối với dụng cụ dưới 10 mm và dụng cụ có kích cỡ... hạn (sau 3 tháng) phương pháp đóng thông liên thất phần quanh màng bằng dụng cụ bít ống động mạch qua đường ống thông CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ SINH LÍ BỆNH CỦA BỆNH THÔNG LIÊN THẤT 1.1.1 Giải phẫu ứng dụng của lỗ thông liên thất trong điều trị qua đường ống thông Theo y văn, có nhiều cách phân loại lỗ TLT Tuy nhiên về phương diện giải phẫu ứng dụng người ta có thể chia TLT... dụng trong đóng TLT phần quanh màng; chúng tôi nhận thấy dụng cụ bít ống động mạch khả thi trong áp dụng đóng lỗ TLT phần quanh màng qua đường ống thông Viện Tim mạch Việt nam là một trong hai nơi đầu tiên trên thế giới sử dụng dụng cụ bít ống động mạch qua đường ống thông để đóng lỗ TLT phần quanh màng Tuy nhiên đây là kỹ thuật mới được áp dụng lần đầu tiên, trong thời gian chưa lâu; hiện tại chưa có... cơ thể người bệnh Giá thành dụng cụ bít ống động mạch bằng 1/3-1/4 so với các dụng cụ đóng TLT hiện sử dụng Thông liên thất quanh màng có dạng tam giác trong nhiều trường hợp, tương tự như typ A ống động mạch trên phim chụp mạch Sự khác biệt nguyên lý đóng TLT của dụng cụ bít ống động mạch - Dụng cụ cấu tạo từ lưới Nitinol (hợp kim Niken và Titan), có dạng hình nón, eo dài 7 mm, đường kính sợi Nitinol... số lớn đường kính vành rộng và số nhỏ là đường kính thân ống Dụng cụ Amplatzer đóng ống động mạch có cỡ 4/6 tới cỡ 14/16 mm với hệ thống dẫn đường 6F – 8F Hình 1.10: Dụng cụ Amplatzer bít ống động mạch * Dụng cụ Cocoon: 26 Đây là dụng cụ do Vascular Innovations sản xuất; có hình dạng, tính năng, tác dụng tương tự dụng cụ ADO Kích cỡ lớn nhất của dụng cụ 18/20 mm Dụng cụ Cocoon đóng ống động mạch có... phần quanh màng phối hợp với hở van ĐMC cũng cần xem xét để phẫu thuật sớm Hiện nay phần lớn các trung tâm đóng TLT phần quanh màng qua đường rạch nhĩ hơn là qua đường rạch tâm thất diều này làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong sau mổ Tỉ lệ tử vong chung của phẫu thuật là khoảng 3-7% 1.4.3 Điều trị thông liên thất phần quanh màng bằng dụng cụ qua đường ống thông: 1.4.3.1 Lịch sử của phương pháp đóng lỗ thông. .. vừa đóng hiệu 2 quả lỗ TLT quanh màng qua đường ống thông, đồng thời giảm thiểu biến chứng gây rối loạn nhịp tim, hạ được chi phí điều trị hiện là hướng nghiên cứu thu hút được nhiều sự quan tâm Trên cơ sở nghiên cứu các đặc điểm bệnh học, hình thái học thông liên thất phần quanh màng, sự tương thích sinh học của dụng cụ bít ống động mạch áp dụng trong đóng TLT phần quanh màng; chúng tôi nhận thấy dụng . thông liên thất phần quanh màng bằng dụng cụ qua đường ống thông: 17 1.5. ỨNG DỤNG ĐÓNG THÔNG LIÊN THẤT PHẦN QUANH MÀNG BẰNG DỤNG CỤ BÍT ỐNG ĐỘNG MẠCH 25 1.5.1 Các dụng cụ bít ống động mạch. dụng đóng thông liên thất phần quanh màng qua đường ống thông 25 1.5.2 Cơ sở khoa học đóng thông liên thất phần quanh màng bằng dụng cụ bít ống động mạch 26 1.5.3 Kỹ thuật đóng thông liên thất. và kết quả ngay sau can thiệp đóng thông liên thất phần quanh màng bằng dụng cụ bít ống động mạch qua đường ống thông. 2. Theo dõi kết quả ngắn hạn (sau 3 tháng) phương pháp đóng thông liên