B Y T BNH VIN DA LIU TRUNG NG =========== CNG Khảo sát tình hình nhiễm vi nấm Malassezia.spp ở một số bệnh da thờng gặp tại bệnh viện Da liễu TW từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2012 Nhúm nghiờn cu: PGS.TS. Trn Hu Khang BSCKII. Nguyn Th Xuõn Th.S.Trn Mn Chu Th.S. Trn Cm Võn Th.S. Nguyn Minh Thu C vn chuyờn mụn: PGS.TS Trn Lan Anh H NI - 2012 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm nấm là một trong những bệnh khá phổ biến trên thế giới. Nấm tồn tại ở khắp mọi nơi: môi trường đất, nước, không khí, ở thực vật, động vật và trên cả cơ thể người. Khi gặp điều kiện thuận lợi như nóng ẩm, sang chấn, sức đề kháng suy giảm…nấm sẽ phát triển và gây bệnh. Bệnh do nấm gây ra gặp nhiều ở các nước nhiệt đới và ôn đới. Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em [1],[2]. Việt Nam nằm trong vùng nhiệt đới gió mùa có nhiệt độ và độ ẩm cao là điều kiện thuận lợi cho vi nấm phát triển và dễ dàng gây nhiễm nấm ở người. Những năm gần đây, tỷ lệ nhiễm nấm thông thường do ý thức kém và điều kiện vệ sinh thiếu thốn đã giảm nhiều. Tuy nhiên, do sự xuất hiện đại dịch HIV/AIDS cùng với việc ứng dụng những thành tựu mới của y học hiện đại như: Ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hoá trị, xạ trị điều trị ung thư, sử dụng kháng sinh hoạt phổ rộng, corticoid kéo dài, các bệnh rối loạn chuyển hoá Thực tế nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm da trong các bệnh ngoài da trong cộng đồng chiếm tỷ lệ khá cao. Ở Đông Nam Á bệnh da do nấm chiếm 40-60% tổng số bệnh da [3]. Ở Việt Nam, bệnh nấm da đứng hàng thứ 2 trong các bệnh da sau chàm [4]. Trong đó, nhóm nấm men gây bệnh ở da chiếm tỷ lệ khá cao, đặc biệt trong thời gian gần đây người ta đề cập nhiều đến chủng nấm men Malassezia ssp. Nghiên cứu năm 2003 tại Iran, tỷ lệ nhiễm nấm Malassezia ssp chiếm 6% trong số các bệnh da nói chung và 30% bệnh da do nấm da nói riêng [5]. Tại bệnh viện Da liễu TW số bệnh nhân đến khám và làm xét nghiệm tìm nấm rất đông và đa dạng. Trong đó, vi nấm Malassezia ssp gây bệnh ngoài da chiếm tỷ lệ khá cao. Malassezia có rất nhiều loài, mỗi loài có độc tính khác nhau nên khả năng gây bệnh khác nhau vì vậy lâm sàng cũng rất đa 2 dạng. Bệnh biểu hiện các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như: Ngứa, đỏ da, bong vẩy,…Thương tổn có thể gặp bất kỳ vùng nào trên cơ thể nhưng thông thường khu trú vùng tiết nhiều bã nhờn như: da đầu, lưng, ngực, mặt. Ngoài ra, có thể gặp ở nếp kẽ, nang lông, vùng móng…thậm chí vi nấm xâm nhập các cơ quan, bộ phận gây nhiễm nấm nội tạng, nhiễm nấm huyết… Nhiều khi Malassezia.ssp là căn nguyên gây bệnh, nhưng đôi khi chỉ phối hợp làm nặng thêm tình trạng bệnh. Do đó, những trường hợp điển hình thường thuận lợi cho chẩn đoán. Còn những trường hợp không điển hình, nếu thiếu điều kiện xét nghiệm dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm hoặc bỏ qua. Bệnh da do nhiễm Malassezia.spp không tử vong, nhưng gây nhiều phiền toái ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệt nếu không điều trị đúng và kịp thời sẽ diễn biến dai dẳng, tiến triển nặng nề. Ở Việt Nam còn rất ít nghiên cứu đầy đủ và hệ thống về đặc tính vi nấm, đặc điểm lâm sàng các bệnh biểu hiện ngoài da do nấm Malassezia.spp gây nên. Chính vì lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu: 1. Tình hình nhiễm nấm Malassezia spp ở bệnh lang ben, viêm da dầu và viêm da cơ địa. 2. Bước đầu đánh giá mức độ nhiễm Malassezia spp ở một số bệnh da bằng kỹ thuật KOH kết hợp Parker ink. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm nấm gây bệnh ở người 1.1.1 Đặc điểm chung - Nấm (Fungi, Mycetes), là những sinh vật dị dưỡng, thuộc Giới nấm, có cấu tạo đơn bào hoặc đa bào. Nấm không có diệp lục tố nên không tự tổng hợp được chất dinh dưỡng từ ánh sáng mặt trời. Nấm sống hoại sinh trên những cá thể đã chết hoặc ký sinh trên những phần cá thể sống khác. Một số loài có thể sống theo cả hai cách trên. [3,6]. - Đặc điểm sinh thái + Nấm phát triển cần hai điều kiên không thể thiếu là nhiệt độ và độ ẩm thích hợp. Với nhiệt độ tối ưu để nấm phát triển là 28 - 37ºC và độ ẩm môi trường cao, khoảng >70%. + Nấm có thể phát triển môi trường nghèo dinh dưỡng, vì vậy việc phòng tránh nấm gặp nhiều khóa khăn + Nấm sinh sản nhanh, nhiều và dễ dàng nên việc điều trị nấm phải tận gốc + pH: nấm phát triển dải pH rộng (3-10), nhưng thường ưa môi trường kiềm hơn. Tốt nhất là môi trường có pH= 6-6,5. Ở môi trường trung tính hoặc kiềm nhẹ, vi khuẩn phát triển mạnh hơn nấm. Đăc điểm dinh dưỡng + Nấm đòi hỏi chất hữu cơ sẵn có từ môi trường, chúng tiết các men đặc biệt giúp phân giải các chất hữu cơ đó thành những hợp chất đơn giản để hấp thu. 4 + Phần lớn phát triển môi trường đơn giản không cần vitamin, nhưng một số cần thiamine, biotin… để phát triển. Nấm có khả năng gây bệnh cho người và động vật. Đặc biệt ở người nấm gây nhiều bệnh rất nguy hiểm và khó điều trị. Nấm có thể gây bệnh bất kỳ vị trí nào trên cơ thể từ da, lông tóc, móng, thậm chí xâm nhập vào các cơ quan, các mô trong cơ thể [7],[8],[9],[10],[11] 1.1.2 Đặc điểm cấu trúc và sinh sản nấm 1.1.2.1 Bộ phận sinh dưỡng - Nấm men: cấu tạo đơn bào, sinh sản hình thức nảy chồi, hình tròn hoặc bầu dục, kích thước 3-15mn - Nấm sợi: cấu tạo đa bào, có vách ngăn hoặc không. Chúng chia nhánh và xen kẽ với nhau thành từng khúm nấm. Đối với nấm Malassezia spp khi ký sinh cũng có thể tạo sợi nấm thô ngắn. 1.1.2.2 Bộ phận sinh sản - Lớp Actinomycetes không có bộ phận sinh sản. Các lớp nấm khác có bộ phân sinh sản vô tính hoặc hữu tính. + Phương thức sinh sản vô tính: phân chia không có sự phối hợp nhân, đó là loại bào tử vô tính, thường do sợi nấm sinh ra, có nhiệm vụ phát triển hoặc/và dự trữ. + Phương thức sinh sản hữu tính: phân chia có sự phối hợp nhân, đó là bào tử nang, bào tử tiếp hợp, bào tử noãn, bào tử đảm. - Nấm men sinh sản theo phương thức nảy chồi. Từ một cực của tế bào nấm mọc một chồi nhỏ, phát triển lớn dần và tách khỏi tế bào mẹ. Một số loài nấm men có thể hình thành sợi giả. Nấm Malassezia spp là một chi nấm men và sinh sản theo phương thức vô tính. 5 1.1.1.3 Phân loại nấm và bệnh do nấm gây ra 1.1.1.3.1 Phân loại nấm Nấm có khoảng trên một triệu loài, trong đó vi nấm gây bệnh ở người có khoảng trên ba trăm loài. Thông thường vi nấm gây bệnh ở các bệnh phẩm lâm sàng được chia làm ba loài là nấm mốc, nấm men và nấm lưỡng hình [10], [11], [12], [13]. Hình 1.1. Phân loại vi nấm 6 1.1.1.3.2 Phân loại bệnh do nấm gây ra - Nấm có thể gây ra 4 loại bệnh + Dị ứng với nấm (Hypersensitivity): là phản ứng quá mẫn đối với nấm mốc và bào tử nấm. + Nhiễm độc nấm (Mycotoxicoses): người hoặc động vật ăn phải thức ăn nhiễm nấm sinh ra các độc tố gây nhiễm độc. + Ngộ độc nấm (Mycetismus): ăn phải nấm độc gây ngộ độc cấp, có thể dẫn tới tử vong. + Nhiễm nấm (Infection fungus): Hầu hết các loại nấm gây ra nhiễm nấm không sinh ra các độc tố nhưng chúng có khả năng gây ra các rối loạn sinh lý như làm tăng chuyển hóa biến đổi cấu trúc màng. - Trong thực tế việc phân lập nấm còn nhiều tranh cãi, nhưng có một số phương pháp thường được áp dụng trong thực tiễn lâm sàng [12] + Bệnh nấm nông (superficial mycose) gây bệnh ngoài da + Bệnh nấm dưới da (subcuntaneous mycoses) gây các bệnh khu trú vùng dưới da thường chỉ liên quan đến chi dưới, rất ít lan rông… - Ngoài ra dựa và vị trí gây bệnh chia làm hai loại [11] + Nhiễm nấm nông: gồm các loại nấm da và dưới da 1-2 mm + Nhiễm nấm sâu: nấm xâm nhập vào các mô của cơ thể như các loại nấm nội tạng, nấm não, nhiễm nấm máu - Nhiễm nấm phân chia theo căn nguyên + Căn nguyên nội sinh: Một số chủng nấm thường sống ký sinh trên da, đường tiêu hóa và âm đạo, khi sức đề kháng giảm sút hoặc điều kiện sống tại chỗ thay đổi như: mất cân bằng vi hệ, thay đổi pH da…thì chúng gây bệnh cơ hội ở vùng này. 7 + Căn nguyên ngoại sinh: khi hít phải các bào tử nấm trong không khí hoặc ăn phải các thức ăn có nhiễm nấm, gây ra các bệnh nấm đường hô hấp, tiêu hóa… 8 1.2 Lịch sử vi nấm Malassezia Bệnh nấm da nói chung mô tả rất sớm trong lịch sử loài người. Năm 1800, Gruby đã nuôi cấy nấm gây bệnh thực nghiệm trên vùng da ẩm ướt. Năm 1910, Sabouraud là người đầu tiên đưa ra bảng định danh các loài nấm, đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị bệnh nấm. Với công sức này ông được coi là cha đẻ ngành nấm y học hiện đại [14]. Nấm gây bênh trên bề mặt da rất phổ biến vì chúng cs mặt ở khắp nơi và rất dễ lây nhiễm đặc biệt ở các nước khí hậu nóng ẩm nhiệt đới như nước ta. Bệnh có thể gây ra bởi các chủng Dermatophyte, Candida, Malassezia, Trichosporon Trong đó, bệnh do nấm Malassezia nói riêng cũng đã được mô tả từ lâu trong y văn thế giới. Từ những năm 40 – 50 của thế ký 19, các tác giả đã ghi nhận vai trò nấm gây bệnh của nấm với tên gọi Pityrosporum và tác giả nhận thấy sự hiện diện của vi nấm trên một số bệnh như: Lang ben, viêm da dầu, Viêm nang lông, viêm da cơ địa. Cũng trong thời gian đó, Raymond Sabouraud đã xác định vi sinh vật gây hiện tương gầu da đầu cũng có tên gọi là: Pityrosporum. Nhưng mãi đến giữa thế kỷ 20 một số nhà khoa học tìm được 3 loài nấm là: P. oval, P.orbiculair, P.pachydermatis. Trong đó, có hai loài nấm men ưa lipid gây bệnh ở người là P.oval & P.orbiculair. Ngoại trừ một loài không ưa Lipid thường gây bệnh cho động vật đó là P.pachydermatis [15]. Còn Louis - Charler lại mô tả vi nấm này dưới tên gọi Malassezia. Ban đầu một số nhà khoa học cho rằng hình thái Malassezia là tồn tại dưới dạng sợi nấm, còn Pityrosporum là hình thái nấm men. Nhưng sau đó không lâu Sabouraud khẳng định rằng thực chất đó chỉ là sự phân chia biến đổi trong vòng đời của nấm men. Năm 1995- 1996, thành tựu khoa học công nghệ phát triển nhanh chóng đã ứng dụng thành công trong việc giải mã trình tự bộ gen của vi nấm này và tìm được 7 loài Malassezia.spp [16]. Năm 2004 các nhà khoa học Nhật 9 Bản tiếp tục tìm ra thêm 4 loài mới nữa. Hiện nay số loài Malassezia có khoảng hơn 11 loài: M. globosa, M. restricta, M. sympodialis, M. furfur, M. obtusa, M. slooffiae, M. pachydermatis, M. japonica, M. nana, M. dermatis and M. yamatoensis [17]. Các nhà khoa học tiết lộ đã xác định được thêm 3 loài mới và đang tiếp tục tìm kiếm một số loài gây bệnh da nữa, sẽ công bố trong thời gian gần đây [20]. Từ đó các nhà khoa học đã thống nhất dưới tên gọi vi nấm là Malassezia.spp [18],[19]. Gần đây trên thưc tế tại bệnh viện Da liễu TW số bệnh nhân đến khám cung như làm xét nghiệm tìm nấm rất đông và đa dạng. Trong đó, vi nấm Malassezia.spp bội nhiễm trên một số bệnh da thông thường chiếm tỷ lệ khá cao. Theo ICD những bệnh da thông thường gồm rất nhiều bệnh nhưng trong khuân khổ nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập những bệnh da thường gặp liên quan đến Malassezia.spp như: Lang ben, viêm da dầu, viêm da cơ địa. 1.3 Đặc điểm Malassezia.spp Trước đây, Malassezia được biết đến như một vi nấm men thuộc hệ vi sinh vật bình thường trên da người và cả ở động vật. Và lâu nay người ta vẫn cho rằng Malassezia không phải tác nhân gây bệnh cho dù là căn nguyên tiên phát hay bội nhiễm thứ phá bởi con người đã cố chứng minh rằng họ vẫn thích nghi và kiểm soát được loài vi nấm ký sinh này. Nhưng vài thập kỷ gần đây rất nhiều nghiên cứu khác nhau ở nhiều nơi trên thế giới đã cho biết vi nấm này được chú ý rất nhiều trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh da thường gặp như: Viêm da cơ địa, viêm da dầu, gầu da đầu [19], [20], [22], [23] Malassezia là nấm men ưa lipid, đa phần các loài gây bệnh cho người như: M.globosa, M. furfur, M. dermatits, M.sympothealis Chúng thường biểu hiện ở mọi lúa tuổi và trong rất nhiều bệnh lý với nhiều vị trí khác nhau 10 [...]... bệnh của: lang ben, viêm da tiết bã, viêm da cơ địa, viêm nang lông… [20],[30].[31] Trong các báo cáo ở vùng Mexico, Trung và Nam Mỹ gặp tỷ lệ bệnh lang ben do Malassezia là 50% Ở Thái Lan tỷ lệ bệnh lang ben chiếm 4% trong tổng số bệnh nhân khám Da liễu tại bệnh viện Ramathibodi Ở Ý chiếm 45% trong số các bệnh nấm nông Nhiễm vi nấm Malassezia có thể gặp ở mọi lứa tuổi ở các vùng địa lý và khí hậu khác... nhiệt đới [22] 1.7.2 .Viêm da dầu 18 Viêm da dầu (Seborrheic Dermatitis - SD) là bệnh da mạn tính thường gặp Bệnh chủ yếu ở trẻ sơ sinh, tuổi dậy thì và độ tuổi ngoài 50, nam gặp nhiều hơn nữ [42] Tác nhân gây bệnh viêm da dầu còn đang tiếp tục được làm rõ, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy viêm da dầu thường xảy ra trên cơ địa những người tăng tiết chất nhờn kết hợp nhiễm nấm Malassezia ssp [23],... trung vi nấm trên thương tổn 2.4.4 Xử lý số liệu Nhập và xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0 Sau khi xử lý các số liệu chúng tôi đưa ra các tỷ lệ (%) bệnh nhân nhiễm Malassezia spp trong tổng số bệnh da, tỷ lệ (%) bệnh nhân nhiễm Malassezia spp trong tổng số bệnh nhân nhiễm nấm da, tỷ lệ (%) bệnh nhân nhiễm nấm Malassezia spp theo tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, các mùa trong năm, tỷ lệ (%) bệnh. .. tác nhân gây bệnh thực sự ở móng hay không [38] Chowdhary đã cô lập Malassezia furfur từ vẩy móng tay thu được ở tổn thương nấm móng tăng sừng trên bàn tay và bàn chân của nam bệnh nhân 13 tuổi [39] Crespo-Erchiga đã khẳng định rằng họ đã từng gặp phải Malassezia spp và Candida spp gây bệnh ở móng Nhưng bởi vì tỉ lệ nhiễm Malassezia ssp rất thấp trong các mẫu bệnh phẩm, nên họ đã tranh luận và tìm hiểu... trị bằng ketoconazole và sau hơn 12 tuần điều trị liên tục thì kết quả xét nghiệm không thấy nấm và trên lâm sàng móng tay đã trở lại bình thường Nấm móng chủ yếu gặp ở tay chiếm khoảng 18-40% trong số các viêm móng và 39% trong số các bệnh nhiễm nấm bề mặt [38] 1.7.6 Một số biểu hiện khác do nhiễm nấm Malassezia. spp - Malassezia thuộc vi hệ nên vi nấm này có mặt khắp nơi và gây bệnh nhiều vị trí với... chứng lâm sàng của bệnh [30], [42] Zaidi Z và Cs (2002) cho thấy ở người bình thường Malassezia chiếm 40%, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân viêm da dầu là 82% Đặc biệt nghiên cứu của Zaidi Z cho thấy ở những người bình thường mật độ Malassezia có chỉ số 1+, trong khi bệnh nhân viêm da dầu ở mức 2+, 3+ hoặc 4+ và các mức độ này tương đương với mức độ trầm trọng của bệnh là nhẹ, trung bình và nặng [15] Đa... TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tương nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng - Tất cả các bệnh nhân, không phân biệt tuổi, giới trên lâm sàng nghi nhiễm nấm Malassezia. spp đến khám tại phòng khám bệnh viện Da liễu TW - Địa điểm: Khoa Khám bệnh và khoa Xét nghiệm BVDLTW - Thời gian: Từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2012 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân * Một số nhóm bệnh da thông thường có nghi nhiễm nấm Malassezia. spp -... mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục kèm theo) 2.3.3 Mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân đến khám với các biểu hiện như trên nghi nhiễm vi nấm Malassezia. spp 2.3.3.3 Biến số nghiên cứu  Khảo sát tỷ lệ nhiễm Malassezia spp - Khám và làm bệnh án theo mẫu + Tổng số BN đến khám + Số BN nhiễm nấm da + Số BN có các biểu hiên lâm sàng như trên và xét nghiệm có nấm Malassezia spp. .. loại nấm thường sống hoại sinh, chúng phát triển ở thực vật hoặc trong đất, ít khi thích ứng trên cơ thể người Do đó, người khỏe mạnh ít khi bị mắc bệnh nấm [24], [25],[15] Sự xâm nhập diễn ra khi một bào tử nấm nhiễm vào cơ thể ở trạng thái nghỉ không hoạt động, sau đó chuyển hóa trong cơ thể vật chủ, nẩy mầm và sinh sản rồi xâm nhập vào mô Mỗi hình thái nấm như: Sợi nấm, bào tử nấm hoặc tế bào nấm. .. nhiều bệnh cảnh lâm sàng Malassezia có thể gặp trong viêm da cơ địa và thông thường 24 Malassezia làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh Ngoài ra, trong một số bệnh lý khác: Trứng cá thông thường, U nhú thể mảng, Gaiden, Bạch biến - Xâm nhập cơ quan, hệ thống: Người ta đã phát hiện bệnh nhân nằm điều trị hồi sức tích cực bị nhiễm Malassezia. spp huyết Ngoài ra, nhiều nghiên cứu khác đã cùng nhận định Malassezia. spp . này với hai mục tiêu: 1. Tình hình nhiễm nấm Malassezia spp ở bệnh lang ben, viêm da dầu và viêm da cơ địa. 2. Bước đầu đánh giá mức độ nhiễm Malassezia spp ở một số bệnh da bằng kỹ thuật KOH. nhận vai trò nấm gây bệnh của nấm với tên gọi Pityrosporum và tác giả nhận thấy sự hiện diện của vi nấm trên một số bệnh như: Lang ben, viêm da dầu, Viêm nang lông, viêm da cơ địa. Cũng trong. của: lang ben, viêm da tiết bã, viêm da cơ địa, viêm nang lông… [20],[30].[31] Trong các báo cáo ở vùng Mexico, Trung và Nam Mỹ gặp tỷ lệ bệnh lang ben do Malassezia là 50%. Ở Thái Lan tỷ lệ bệnh